Evaluación ASA, Cardiologica,

Pulmonar y neurológica

Dr Juan Alberto Escoto Rivera

R1 Anestesiologia
Definición:
• Proceso clínico que precede a la administración de
anestesia antes de un procedimiento quirúrgico.

• Consiste en la obtención de información de distintas

fuentes (HC, Laboratorios), en la educación y
orientacióndel paciente y eleccióndela anestesia.
Objetivos
1. Reducir la morbimortalidadperioperatoria.
2. Recabarinformación acerca de la historia clínica ysolicitar
pruebas de laboratorio necesarias para la intervención
quirúrgica.
3. Valorar los índices de riesgoanestésico-quirúrgicos.
4. Obtener del paciente el consentimiento informado.
5. Valorar la situación social del paciente.
6. Familiarizar al paciente con informaciónpreoperatoria.
7. Mejorar la calidadasistencial.
 HistoriaClínica
• Datos de Filiación del paciente
• ProblemaActual
• Otros trastornos conocidos
• Antecedentes
 Intervenciones quirúrgicas.
 Anestesias
 Terapéutica actual
 Intolerancia a fármacos.
 Hábitos
 Alergias

• Antecedentes Familiares
• Revisión porSistemas Orgánicos
 ExamenFísico
• La evaluación previa a la anestesia/sedación se centra
principalmente en:
 Signos vitales: PA,FC,FR,T
 Lavíarespiratoria
 Laexploración cardiopulmonar

• Puedeincluir todos los sistemas, dependiendo del estado clínico del

paciente

• La evidencia de infección sobre el sitio en consideración o cerca de

éste, o anormalidades anatómicas significativas puede contraindicar
el procedimiento.
 ClasificaciónASA
• LaclasificaciónASA(American Society of Anesthesiologists) seutiliza para
estimar el estado físico que puede presentar el paciente, clasificándolos
en diferentesgrados
ASA 1 PacienteSano

ASA 2 Paciente con alguna alteraciones sistémicas HTAcontrolada, anemia,

leves a moderadas , que no produce tabaquismo, diabetes
incapacidad o limitaciónfuncional. controlada, asma,embarazo,
obesidad, edad < de 1 año o
>de 70 años.
ASA 3 Paciente con alguna alteraciones sistémicas Angor, HTAnocontrolada,
grave, que produce limitación funcional Diabetes no controlada,
definida y en determinado grado. Asma, EPOC,Historia de
IAM, ObesidadMórbida.
ASA 4 Paciente con enfermedad sistémica grave e Angor inestable,
incapacitante que constituye una amenaza insuficiencia respiratoria,
constante para la vida y que no siempre se insuficiencia cardíacaglobal,
puede corregir por medio de la cirugía hepatopatía, insuficiencia
renal.

ASA 5 Pacientes terminales o moribundos, con unas

expectativas de supervivencia no superior a
24 horas con o sin tto quirúrgico.

ASA 6 Paciente con muertecerebral.

ASA y su Correlación conla
Mortalidad
ASAy su correlación con la
Mortalidad
Evalucion de la funcion cardiaca
VALORACION PREOPERATORIA
NYHA – Clase Funcional
Cardíaca
Clasificación de Goldman
 .
Goldman et al. NEJM 1977;297:845-850
 ÍNDICE DEDETSKY(MODIFIED CARDIAC RISKINDEX)
CRITERIOS PUNTOS
.Infarto de miocardio < 6 meses 10
• Infarto de miocardio > 6meses 5
Angina de pecho clase III, según la Canadian Cardiovascular Society 10
Angina de pecho clase IV, según la Canadian Cardiovascular Society 20
• Angina de pecho inestable en los últimos 6 meses 10
Edema pulmonar hace menos de 1 semana 10
• Antecedentes de edema pulmonar 5
• Estenosis aórtica grave 20

Ritmo no sinusal o extrasístoles supraventriculares 5

• Más de 5 extrasístolesventriculares 5 Clase I: 0-15 puntos;

Clase II: 20-30 puntos;
• Mal estadogeneral 5 Clase III: > 30 puntos.

• Edad > 70 años 5

Cirugía de urgencia 10
 RIESGO
Cirugia general.
· Bajo riesgo
QUIRURGICO
Cirugia menor en < 40 años DE
y sin otros factores de riesgo (FR)

· Moderado riesgo TVP y TEP

Cirugia menor en paciente con otros FR;
Cirugia no mayor en 40-60 años y sin otros FR;
Cirugia mayor en < 40 años sin FRadicionales.

· Alto riesgo
Cirugia no mayor en > 60 años o con otros FR;
Cirugia mayor en > 40 años o con otros FR.

· Muy alto riesgo

Cirugia mayor en > 40 años con ETVprevia, cancer o estado de hipercoagulabilidad.
Artroplastia de rodilla o cadera, cirugia de fracturade cadera, o
Traumatismo mayor, lesión en médula espinal.

Puig-Barbera J. et al .Complicaciones cardiacas en cirugía mayor programada no cardiaca,:incidencia y

factores de riesgo. Rev Esp Cardiol 2006; 59(4): 329-337.
INDICE DE RIESGO CARDIACODELEE
FACTORESDERIESGO
Cirugia de alto riesgo
Historia de ACV/TIA CLASE TASADEEVENTOS
I 0.4(0.05-1.5)
CI II 0.9(0.3-2.1)
Insulina preoperatoria III 6.6(3.9-10.3)
IC IV 11(5.8-18.3)
Creatinina mayor de 2 mg/dl

Lee et al. Circulation 1999;100:1043.

PREDICTORES CLINICOS
1.Mayores.
2.Intermedios.
3.Menores
CAPACIDAD FUNCIONAL
1. Regular - buena.
2. Mala - excelente

TIPO IQ
1. Alto riesgo. American College of Cardiology/

2. Riesgo intermedio. American Heart Association.

Executive Summary of the

3. Bajo riesgo.
ACC/AHATask
Force Report: Guidelines for
Perioperative Cardiovascular
Evaluationfor Noncardiac
Surgery Anesth. JAm Coll
Cardiol 2002;39:542-53
 INTERMEDIOS
INTERMEDIOS
1.1.Angor
Angorestable
estable(I,II)
(I,II)
2.
2.IMIM>>11mes
mesooondas
ondasQQ
3.3.ICCcompensada
ICCcompensada
4.4.DM
DM

MENORES
MENORES
1.1.1.
Edad
EdEdaavanzada.
addaavvaannzzaaddaa.
2.2.2.
ECGanormal.
ECGECGaannorormmaal.
3.3.3.
Ritmo
RRm ti mno oonnosinusal.
ossn i nuussaa.l
4.4.4.
Baja
BBaa capacidad
a
j jaccaappaacciddaadd
funcional.
fufunncciononaal.
5.5.5.
Historia
HHisstoorriadeACV
addeeAAC .V.CV.
American College of Cardiology / American Heart Association. Executive Summary ofthe
6.6.6.
HTAHHTT no
AAnncontrolada.
oococonntrololaaddaa.
ACC/AHATask. Force Report: Guidelines for Perioperative Cardiovascular
Evaluationfor Noncardiac Surgery Anesth. JAm Coll Cardiol 2002;39:542-53
Fig. 1. Estimación de la energía necesaria para distintas actividades.
Basado en Hlatky et al y Fletcher et al.
Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1467.e1-e56
 Rev Esp Cardiol.2009;62(12):1467.
 Exámenes deLaboratorio

“Exámenes deRutina”
• Hb
• Hcto
• Análisi deOrina
• Niveles de electrolitosséricos
• TP
• EKG
• RxTx
 Evaluar las condiciones de base del paciente y factores de
riesgo

 Establecer estado funcional basal y la viabilidad (riesgo-

beneficio) de la intervención quirúrgica.

 Ofrecer intervenciones para disminuir impacto de

enfermedades de base y modificar dichos fact. De riesgo.

 Reducir la incidencia de complicaciones trans-

postoperatorias
QUE PACIENTES DEBEN SER SOMETIDOS A
EVALUACION PULMONAR

Edad mayor de 50 años.

Obesidad.
Habito tabaquista importante.
Enfermedad respiratoria crónica.
Cirugía torácica
Cirugía de abdomen superior
 ETAPAS DE LA EVALUACION.

Historia clínica , Examen físico, Exámenes analítica

Pruebas complementarias de rutina EKG Y RX de tórax

Pruebas Especificas
Evalúan Funcionamiento Cardiorespiratorio

1 PRUEBAS RUTINARIAS DE FUNCION PULMONAR

2 PRUEBAS DE FUNCION PULMONAR SELECTIVAS
3 PRUEBAS HEMODINAMICAS
se debe indagar acerca de historia de intolerancia al ejercicio
tos crónica, disnea no explicada.

Datos clínicos de esputo purulento, hemoptisis…

Hábitos tóxicos; tabaquismo, etilismo, toxicómano.

Ámbito laboral;….
Hallazgo sugestivos de enfermedad pulmonar no
reconocida.

1-Disminución de los ruidos respiratorio.

2-Matidez a la percusión , sibilancias
3Roncus
4Fase espiratoria prolongada.
5- Uso de músculos accesorios
-EKG
-Rx de tórax
RX DE TORAX PA.

Indicaciones:
 Enfermedad cardiopulmonar.

 50 años.

 Cirugía de abdomen superior.

RADIOLOGÍA PREOPERATORIA

DESVIACIÓN DE LA TRAQUEA→dificultad para

intubación o ventilación

MASA MEDIASTÍNICA→ dificultad para

ventilación, síndrome de la vena cava
superior, compresión de la arteria pulmonar

NIVELES AIRE-LIQUIDO→ absceso,

diseminación de la infección.

DERRAMES PLEURALES→↓Capacidad Residual

Funcional y Capacidad Vital
RADIOLOGÍA PREOPERATORIA

CARDIOMEGALIA: anestésicos
que deprimen el corazón.

ATELECTASIAS, EDEMA,
PATRÓN RETICULAR.

BULAS →peligro de rotura,

compresión pulmón adyacente
Clin in Chest Medicine 2007;22 Nº4:703-14
1 Tabaquismo .

2 Estado General de Salud :

-clasificación del ASA
-Índice cardiaco de Goldman.
-Clase funcional

3 Condiciones Coexistentes
-Obesidad
-EPOC
-Asma
-Ancianos
 HUMO DE CIGARRO

EFECTOS CONTRIBUCION EN EFECTOS EN LA

FISIOLOGICOS LA FISIOPATOLOGIA FARMACOLOGIA

AUMENTO DE TONO SIMPATICO ATEROESCLEROSIS INTERFIERE EL EL

INFLAMACION PULMONAR DISFUNCION ENDOTELIAL METABOLISMO DE DROGAS
DISMINUCION DE PO2 TISULAR
 48h : Mejoría Función mucociliar
1-2 sem: Volumen de esputo
4-6 sem: Mejoría función pulmonar

Después de 8 semanas de suspender el

cigarrillo declina el riesgo preoperatorio

Riesgo Relativo : 1.4- 4.3 de complicaciones

pulmonares entre fumadores y no
fumadores.

Curr Opin Anaesth 2003;16:123-132

Clasificación ASA.

Índice cardiaco de Goldman.

Clase funcional.
ESCALA DE TORNIGTON HENDERSON
VARIABLE PUNTOS
1. Espirometria
CVF 1
VEF1 CVF 65% - 75% 1
50% - 65% 2
< 50% 3
2. EDAD 65 ANOS 1
3. OBESIDAD 15 % 1
4. SITIO DE CIRUGIA
A. TORAXICA O ABDOMINAL SUPERIOR 2
B. OTROS. 1
5. TABAQUISMO 1
6. ALTERACIONES RESPIRATORIAS
A. TOS, EXPECTORACION 1
B. NEUMOPATIA ESTABLECIDA. 1
 ESCALA DE
TORNIGTON
RIESGO LEVE 1.7% DE 0 A 3 PUNTOS
RIESGO MODERADO
6.3 %
DE 4 A 6 PUNTOS
RIESGO SEVERO 11.7%

DE 7 A 12 PUNTOS
3-Condiciones Coexistentes

Obesidad.

EPOC.

ASMA.

Ancianos.

Am J Respir Crit Care Med 2007;165:1395-99

3-Condiciones Coexistentes
A- obesidad

 Incrementa el riesgo de
Complicaciones
Pulmonares (CP)

 La mayoría de los
estudios no encuentran
una asociación directa.

 No es factor de riesgo
significativo para CP

Am J Respir Crit Care Med 2007;165:1395-99

3-Condiciones Coexistentes
B- EPOC
Tienen un riesgo incrementado de CP.
Riesgo R. de 2,7 hasta 4,7

Tratar agresivamente al paciente previa

cirugía si existe evidencia de limitación
del flujo aéreo y quienes no tienen
capacidad optima para el ejercicio.

Evaluar uso de B2 agonistas, corticoides

inhalatorios, teofilina y antibióticos

Am J Respir Crit Care Med 2007;165:1395-99

3-Condiciones Coexistentes
C- ASMA
Antes de la cirugía el asmático no
tiene que tener sibilancias

Pico flujo espiratorio tiene que ser

mayor del 80%.

Ciclo corto de corticoides peri

operatorios no incrementa el riesgo
de infección u otras complicaciones
post-operatoria.
3-Condiciones Coexistentes
D- ANCIANOS

La edad no es un predictor de CP postoperatorias demostrado

en dos estudios recientes en pacientes con EPOC

La edad avanzada solamente no es una razón de detener la

cirugía
Escalas de valoracion
neurologica
a)Las escalas neurológicas nos permiten detectar empeoramientos o
mejorías de los déficit en las funciones neurológicas básicas, se
deben aplicar de forma sistemática al ingreso y en intervalos
establecidos. La más conocida para la valoración de pacientes en
estupor o coma es la Escala de Coma de Glasgow, aunque se diseñó
inicialmente para el TCE y no para el ictus. Entre las escalas
neurológicas específicas para el ictus la mas difundida en nuestro
medio es la Escala Neurológica Canadiense. Otras Escalas
neurológicas para el Ictus son la Escandinava, la de Orgogozo y la
NIH Stroke Scale.
b) Las escalas funcionales tratan de medir lo que los pacientes son capaces de
realizar en la vida diaria para compararlo con lo que podían o podrán hacer. En
estas escalas puntúan funciones básicas de cuidado personal y relación con el
entorno, intentan medir por tanto autonomía personal. Debería de consignarse
su puntuación al ingreso, valoración previa al ictus, al alta y en el seguimiento.

b.1)Existen escalas funcionales que valoran actividades de la vida diaria como

el índice de Barthel, de Katz etc.

b.2) Las escalas de evolución global valoran las minusvalías, la mas aplicada
es la de Rankin,; otras son la de evolución de Glasgow y la de handicap de
Oxford.