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Autonomía Hospitalaria

Ricardo Bitrán, Ph.D.


Ursula Giedion, M.S.
Contenido

1. Antecedentes
2. Conceptos
3. Experiencias
4. Conclusiones para Chile

2
Antecedentes

• Los hospitales absorben una proporción importante de los recursos


destinados a salud. Por ejemplo, en los países de la OECD:

Países OECD: Importancia del Gasto Hospitalario (% Gasto


Total Salud)

60

50
Porcentaje

40

30
20

10

Italy

Austria
Australia

Iceland
Spain
Finland
Belgium

United
Germany
Korea

France
Japan

Portugal

Promedio
Turkey

Denmark
Canada

Hungary
Czech

Switzerland

Netherlands
Luxembourg

Fuente: OECD 2002


3
Antecedentes

• Esto también es el caso en los países en desarrollo:


Países en Desarrollo: Importancia del Gasto
Hospitalario (% Gasto Total Salud)

80
70
60
Porcentaje

50
40
30
20
10
0
Zimbabwe

Jamaica
Somalia
Bangladesh

Filipinas

Promedio
Etiopía

Burundi
China
México

Turquía

Chile
d'Ivoire
Côte

Fuente: Barnum y Kutzin 1995


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Antecedentes

• En el mundo, el número de camas


hospitalarias por habitante se ha más que
duplicado entre 1960 y 1980
• La importancia del gasto hospitalario se ha
cuestionado en términos de
– Su equidad (la mayoría de los hospitales se
encuentran en áreas urbanas, por lo general
menos pobres)
– Su eficiencia asignativa (costo-efectividad)
– Su eficiencia técnica (producción a costo
mínimo)

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Antecedentes

• En mayoría de países en desarrollo hay


consenso acerca de necesidad de reformar el
sector hospitalario público
• Pero falta acuerdo acerca de cómo reformar.
• Se ha ensayado con diversas opciones, pero las
evaluaciones son escasas
• Una mayor autonomía financiera y de gestión ha
sido parte de la “receta estándar” recomendada
por expertos y organismos internacionales

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Antecedentes
La situación en Chile...

• Hospitales públicos
– Ha habido iniciativas de reforma (sistemas
de pago, convenios de gestión)
– En lo esencial financiados con
presupuestos históricos
– Con poca flexibilidad en la gestión
– Endeudados
– La situación chilena no es diferente a la de
la mayoría de países en América Latina

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Conceptos
Los tres ámbitos de la reforma hospitalaria
Ejemplo:
Cambio del
sistema
Reformas en la de información
gestión

Deficiencias Ejemplo:
Cambio en la Sustitución
en el concepción Reformas en los
desempeño del presupuesto
acerca del mecanismos de
histórico por un
del sector papel del pago
mecanismo de pago
público Estado por caso

Reformas en la
organización
Ejemplo:
Competencia con
Autonomía el sector privado
hospitalaria
entre en este
ámbito
8
Conceptos
Los 5 componentes de la reforma organizacional

1. Desde un poder centralizado y control total a...

Componente 1:Traslado
de poder en la toma de
decisiones

Proveedor
Gobierno

9
Conceptos
Los 5 componentes de la reforma organizacional

2. Desde un gobierno que expropia ingresos y


asume pérdidas a...

Componente 2: Apropiación
de ganancias pérdidas

Proveedor
Gobierno

10
Conceptos
Los 5 componentes de la reforma organizacional

3. Desde un monopolio público a...

Componente 3: Situación de
competencia, con presiones de
mercados o cuasi-mercados

Proveedor Proveedor
Otros Proveedores

11
Conceptos
Los 5 componentes de la reforma organizacional

4. Desde un control jerárquico a...

Componente 4: La adopción
de contratos

Relaciones Proveedor
Control jerárquico contractuales

12
Conceptos
Los 5 componentes de la reforma organizacional

5. Desde un sistema de beneficencia con


presupuestos erráticos a...
Proveedor

Componente 5: Servicios sociales


explicitados y
adecuadamente financiados

Gobierno

Beneficiarios
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Conceptos
Grado de implantación de reforma organizacional
Las reformas organizacionales pueden implemen-
tarse en diferente grado:
Transferencia del
control

Apropiación de
pérdidas y ganancias • Unidad presupuestaria
• Autonomización
Presiones de mercado
• Corporatización
Relaciones
contractuales • Privatización

Explicitación y
financiamiento de los
beneficios sociales
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Conceptos
Grado de implantación de reforma organizacional
Unidad Entidades Entidades Entidades
presupuestal Autónomas Corporativas Privadas

Jerarquía Autonomía
Toma de decisiones vertical de gestión

Apropiación de pérdidas Tesorería Propiedad


y ganancias pública privada

Financiación Financiación
Presiones de mercado presupuesto por venta

Control Relaciones
Relaciones contractuales jerárquico contractuales

Financiamiento y explicitación
Implícito Explícito
las funciones sociales
Hospitales públicos en Chile 15
Conceptos
Grado de implantación de reforma organizacional
Unidad Entidades Entidades Entidades
Presupuestal Autónomas Corporatizadas Privadas
Gerente con Venta y
Integración Sector público autonomía total privatización total
vertical compra y concede autonomía respecto a producción de la entidad
provisión, control en una o varias de servicios. pública
jerárquico, el áreas de gestión Organización
tesoro público se (presupuesto, legalmente establecida
queda con las recurso humano, como entidad
ganancias y adquisición de independiente y
pérdidas bienes y servicios) totalmente responsable
por desempeño
financiero

Forma de Tendencia Diseño reforma No hay ejemplos en


organización América Latina Colombia región en sector
tradicional en salud pero sí en
América Latina otras áreas (Ej.:
servicios públicos)
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Experiencia internacional
Panamá: El Modelo HISMA
FINANCIADOR
REGULADOR

CAJA DEL SEGURO MINISTERIO DE


SOCIAL SALUD

Financiamiento de Financiamiento de
CONSALUD CONSALUD
mediante apoyo mediante apoyo
COMPRADOR

presupuestario presupuestario
CONSALUD

Financiamiento del Patronato HISMA mediante


pago por Unidad Básica de Atención basada en
(a) Egresos, (b) Cirugías ambulatorias, (c) Pago por compra de
Atenciones de urgencias servicios a empresas Empresas
externalizadas productoras de
servicios médicos
• Autonomía PATRONATO DEL
finales
HISMA
PRODUCTOR

• Contratos Provisión de servicios


Empresas
productoras de
servicios médicos
• Poca intermedios
competencia Empresas
HOSPITAL INTEGRADO SAN
productoras de
• Responsabilidad MIGUEL ARCANGEL
servicios
financiera generales

limitada
17
Experiencia internacional
Panamá: El Modelo HISMA

• Resultados (Má et al. 2000)


– HISMA con mejores índices de desempeño
que hospitales tradicionales del Ministerio
de Salud y de la Caja del Seguro Social
– HISMA mejor integrado en red de atención
– HISMA con incentivo para sobre-referir
pacientes a hospitales de mayor nivel

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Experiencia internacional
Nicaragua: La Reforma del INSS y las EMPS
Aporte del
empleador
Empleador Aporte del
INSS Gobierno
Gobierno de
Aporte del Instituto Nicaragüense de Seguridad Social Nicaragua
trabajador

Compra de Paquete
Básico por capitación

EMPs privadas EMPs públicas

Sub- Administración Administración


contrato Pueden
retener
ingresos por
Atención de Atención Atención Maternidad Atención Atención Maternidad capitación
especia- Ambula- de y hospitali- Ambula- de y hospitali-
lidad toria especia- zación toria especia- zación
lidad lidad

Entrega de Paquete
Básico de Beneficios

Beneficiarios del INSS

Seleccionan Afiliados del INSS y Dependientes Seleccionan


libremente libremente
EMP EMP
Aporte del
trabajador

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Experiencia internacional
Nicaragua: La Reforma del INSS y las EMPS

• Hospitales públicos compiten con hospitales


privados por contratos para asegurados de
EMPs
• Dichos contratos generan mayores ingresos
para hospitales públicos y aumentan eficiencia
en uso de inversión público
• INSS ha podido explicitar beneficios y contener
costos mediante pago capitado a EMPs
• Riesgo: descuido de pacientes pobres
(beneficios sociales de los pobres no explícitos)

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Experiencia internacional
Colombia: Las ESE de Bogotá

• En 1993 Colombia introdujo la


competencia regulada en su sistema
público de salud Autoridades distritales

• Bajo este sistema:


– Los hospitales públicos son entidades
autónomas con amplios derechos en el Aseguradores
área de negociación de contratos pero privados
limitado espacio de decisión en el área Contratos (EPS)
laboral
– las EPS, financiadas públicamente
compran servicios a los proveedores
Proveedores
– Los hospitales públicos compiten por Públicos (NHS Trusts)
estos contratos con el sector privado Contratos
Proveedores
– A la vez, las autoridades distritales (i) privados
negocian contratos con los hospitales
para la provisión de servicios a los no
asegurados; (ii) implementan convenios
de desempeño
21
Experiencia internacional
Colombia: Las ESE de Bogotá

• Resultados (Giedion et al. 2000)


– Gran heterogeneidad en los resultados con
respecto a la eficiencia, aunque en promedio
ha mejorado la eficiencia técnica.
– Autoridades distritales siguen financiando los
déficit y un desempeño deficiente no implica
riesgo real para los gerentes y sus hospitales
– Limita credibilidad de la Secretaría Distrital de Salud
− Afecta relaciones contractuales
− Limita impacto sobre eficiencia

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Experiencia internacional
Reino Unido-Hospital Trusts
• En 1991 NHS introdujo
“mercado interno” en su Presupuesto salud
sistema público de salud
• Bajo este sistema: Autoridades
distritales
Médicos
– Autoridades de distritos y “GP porteros con Presupuestos Contratos
Contratos
fundholders” compran a presupuesto
hospitales (NHS Trusts) servicios capitado
General
de salud de mayor beneficio Practioners
para comunidad a su cargo
– Los NHS Trusts compiten por Proveedores
estos contratos privados

– Aumenta autonomía, presiones Proveedores


Públicos (NHS Trusts)
de mercado, apropiación de
pérdidas y ganancias, política
contractual

23
Experiencia internacional
Reino Unido-Hospital Trusts

• Resultados (Peacock, 1997)


– Calidad:
 Evidencia no concluyente acerca de calidad en el proceso (tiempos de
espera, limpieza, comunicación entre niveles de atención) y sólo evidencia
anecdótica acerca de la calidad clínica
– Eficiencia
 Impacto en eficiencia limitado debido a (i) existencia de oligopolios (pocos
proveedores con importante poder de mercado --competencia de mercadeo
más bien que competencia de precios; (ii) asimetrías de información; y (iii)
costos de contratación
– Libre Elección
 Consumidores no participan en proceso de selección de proveedores
contratados (Trusts) y no siempre bien informados a la hora de elegir su GP
fundholder (Médico general con presupuesto capitado)
– Equidad
 Preocupación por selección de riesgo de los GP fundholders; énfasis en
atención no hospitalaria puede crear problemas de equidad con respecto a
población de mayor edad

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Lecciones y conclusiones para Chile

• La autonomía en la toma de
Au Política laboral
decisiones por sí sola es t on
om
insuficiente y tiene que ía

acompañarse de otras
reformas para que pueda
tener el efecto esperado Contratos
Voluntad política
sobre la eficiencia
• Mayor autonomía también
exige mayor capacidad de
regulación (calidad, equidad, Regulación

eficiencia, transparencia)

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Lecciones y conclusiones para Chile

• Resultados de la autonomía hospitalaria han sido


decepcionantes o por lo menos no concluyentes debido a que
– En general, no se concedió suficiente autonomía a entidades,
en especial en el manejo de recursos humanos donde hay
muchas restricciones
 De esta manera, los gerentes no pudieron responder
adecuadamente a los incentivos existentes en los contratos
– La implementación de los contratos rara vez implicó castigos
o premios importantes
– Los gobiernos muchas veces terminaron por interferir en las
decisiones de los gerentes
• La coherencia interna de las reformas es clave

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