Elemente Generale

Defini ie
‡ Boal infecto-contagioas ‡ Boal endemic ‡ Produs de Mycobacterium tuberculosis (bacilul Koch) ‡ Granuloame + inflama ie + distruc ie ‡ Pulmonar , rareori extrapulmonar ‡ Evolu ie cronic , consumptiv i deseori fatal

Etiologie
‡ Complexul Mycobacterium tuberculosis (MTB):
± M. tuberculosis ± M. bovis ± rar (transmitere digestiva) ± M. africanum ± rar (Africa Centrala si Occidentala)

‡ Alte micobacterii:
± patogene: M. leprae (lepra) ± conditionat patogene: M. kansasii, M. scrofulaceum, complexul MAI (M. avium-intracellulare), etc. ± saprofite

Caractere MTB ‡ Rezistent la colorare / decolorare (bacili acidalcoolo-rezisten i = BAAR) ‡ Cre tere lent ± timp de genera ie de 18-24 h (3 s pt mâni pe medii solide de cultur ) ‡ Obligatoriu aerob ‡ Parazit intracelular facultativ ‡ Distrus de radiatiile ultraviolete .

Transmiterea tuberculozei -sursa de infectie‡ Bolnavii cu TB pulmonar . în special cei cu microscopie pozitiv ‡ Contagiozitatea sursei: ± densitatea bK in sputa (M+ >>> M-) ± frecventa tusei .

vorbire picaturi mici nuclei de picatura Gazda sanatoasa .Transmiterea tuberculozei Bolnavi cu TB pulmonara tuse. stranut.

Transmiterea tuberculozei .

Riscul de infectie ‡ densitatea surselor de infectie (TBP/M+) ‡ durata si proximitatea contactului cu sursele ‡ virulenta tulpinilor de bK ‡ rezistenta indivizilor la infectie .

Scaderea riscului de infectie ‡ Tratamentul precoce (= depistarea precoce). corect si complet al surselor de infectie ‡ Ameliorarea conditiilor de locuit si de nutritie .

Ciclul de transmitere a tuberculozei Tuberculoza extrapulmonara MIndivizi infectati Tuberculoza pulmonara M+ Indivizi neinfectati Indivizi infectati .

Riscul de boala la infectati TB Factor de risc infectie TB recenta (< 1 an) infectie TB recenta 1-7 ani infectie HIV Incidenta TB (la 100.000 loc) 2000 ± 8000 200 3500 ± 14000 toxicomanie iv + infectie HIV 4000 ± 10000 toxicomanie iv fara HIV 1000 silicoza anomalii Rx sechele TB insuficienta renala diabet zaharat 3000 ± 7000 200 ± 400 400 ± 900 300 subponderal 200 ± 260 absenta factorilor de mai sus 100 .

Scaderea riscului de boala la infectati ‡ Tratamentul infectiei tuberculoase latente (= chimioprofilaxie) ‡ Vaccinarea BCG .

Infectia tuberculoasa Inhalarea particulei infectante Multiplicarea MTB .

Infectia tuberculoasa meninge varfuri pulmonare ficat. articulatii Diseminare hematogena . splina corticala renala ganglioni oase.

Raspunsul imun in tuberculoza Prezentarea Ag Proliferare clonala LTh1 (CD4+) IL-2 IFN-K M* bactericide pentru MTB LTc (CD8+) Distrugerea M* parazitate .

uneori precedata de necroza cazeoasa ‡ Fibroza si eventual calcificarea focarelor de multiplicare .Evolutia primoinfectiei ‡ Reducerea treptata a populatiei micobacteriene ± eliminare completa ± persistenta unor bacili dormanti ‡ Rezorbtia focarelor inflamatorii.

Tuberculoza boala - mecanisme
‡ Evolutie in continuarea primoinfectiei ± rara ‡ Reactivare endogena = multiplicarea MTB pornind de la bacilii dormanti
± dominant in tarile cu endemie scazuta

‡ Reinfectie exogena = o noua infectie la o persoana anterior infectata, urmata de dezvoltarea bolii
± dominant in tarile cu endemie mare

Metode de diagnostic
‡ Examenul bacteriologic

‡ Examenul histopatologic

‡ Testarea cutanata tuberculinica

Examenul bacteriologic
‡ Microscopie optica (evidentierea BAAR)
± Sensibilitate 10000 bacili / ml

‡ Cultura micobacteriilor si identificarea speciei
± Metoda de electie ± Sensibilitate 100 bacili / ml

‡ Inocularea la cobai
± Costisitoare, lenta, doar in cercetare ± Sensibilitate 1-10 bacili / ml

peritoneal. pericardic Lichid cefalorahidian Lichid articular Urina Fragmente bioptice .Probe clinice ‡ TB pulmonara (contaminate) ± Sputa spontana sau indusa cu aerosoli ± Mai rar alte ‡ TB extrapulmonara (sterile) ± ± ± ± ± Lichid pleural.

Examenul microscopic Coloratia Ziehl-Neelsen ‡ Standard ‡ Relativ laborioasa (in special citirea lamelor) .

.

exact BAAR + ++ +++ Marire 1000x (obiectiv cu imersie) .Rezultate semicantitative Numar BAAR absenti 1-9 BAAR / 100 campuri 10-99 BAAR / 100 campuri 1-9 BAAR / 1 camp u 10 BAAR / 1 camp Rezultat negativ nr.

Examenul microscopic Coloratii fluorescente ‡ Rapide ‡ Rezultatul pozitiv necesita confirmare prin Z-N .

.

Cultura micobacteriilor ‡ Metoda standard de diagnostic al TB ‡ Medii solide. Lowenstein-Jensen ± Standard ± Crestere in 4-6 saptamani ‡ Medii lichide ± Rapide (incepand de la cateva zile) ± Mult mai scumpe . de ex.

.

Testarea sensibilitatii ‡ Dificila. grevata de erori ‡ Rezistenta MTB la antituberculoase este definita cantitativ (> 1% bacili rezistenti) ‡ Este obligatorie: ± Pentru izoniazida si rifampicina ± La retratament sau in suspiciunea de chimiorezistenta initiala . costisitoare.

Examenul histopatologic Probe clinice ‡ Fragment pleural (biopsie pe ac. mai rar toracoscopica) ‡ Ganglion ‡ Fragment pericardic sau peritoneal ‡ Os sau membrana sinoviala ‡ Perete bronsic. plaman ‡ Rar alte . laringe.

.

.

Testarea cutanata tuberculinica
‡ = injectarea strict intradermica de antigene din MTB (denumite PPD = derivat de proteina purificata) ‡ ce provoaca o reactie de hipersensibilitate intarziata ‡ ce consta in acumularea locala de limfocite si macrofage ‡ exprimata macroscopic printr-o induratie la locul injectarii

Intradermoreactia (IDR) la tuberculina .

Rezultate ‡ Pozitiva (infectie tuberculoasa) ‡ u 10 mm ‡ u 5 mm la cei infectati HIV ‡ Negativa (absenta infectiei tuberculoase) ‡ < 10 mm ‡ < 5 mm la infectati HIV .

Rezultate la testari succesive ‡ Viraj tuberculinic = pozitivarea reactiei cutanate la tuberculina ± Diagnostic de infectie tuberculoasa recenta ‡ Salt tuberculinic = cresterea cu minim 10 mm a diametrului reactiei cutanate la tuberculina ± Semnificatie incerta .

boli hematologice maligne. infectii virale acute (oreion).Rezultate false ‡ Fals pozitive ± Vaccinare BCG ± Contact cu micobacterii atipice ‡ Fals negative ± Erori de tehnica ± Sarcoidoza activa. infectia HIV ± Tratamente imunosupresoare de durata (inclusiv corticoterapia) ± Faza initiala a infectiei tuberculoase . vaccinari antivirale cu virus viu.

Tuberculoza copilului .

Tuberculoza la copil ‡ Suspiciune in fata unui context sugestiv: ± copil din focar de tuberculoza ± copil simptomatic ‡ Mai multe fenotipuri clinice ‡ Suspiciune sustinuta de IDR si de examenul radiologic ‡ Confirmata rar prin examen bacteriologic .

Primoinfectia tuberculoasa ‡ Asimptomatica in majoritatea cazurilor ‡ Trece neobservata ‡ Diferita de tuberculoza boala .

Tuberculoza pulmonara primara ‡ Primoinfectie cu manifestari clinico-radiologice ‡ 10% din cazurile de primoinfectie ‡ Mai frecventa sub varsta de 5 ani .

letargie ‡ Manifestari cutaneo-mucoase: ± Eritem nodos ± Conjunctivita flictenulara .Tuberculoza pulmonara primara: simptomatologie ‡ Simptome generale: ± ± ± ± Febra usoara Scadere ponderala Apatie/indiferenta Rar febra inalta.

uneori izolata ‡ Uneori opacitate segmentara sau lobara prin atelectazia produsa de adenopatie (lobul mediu sau lingula) .Tuberculoza pulmonara primara: tablou radiologic ‡ Complex primar tipic: ± Opacitate alveolara acinara (3-10 mm) ± Adenopatie hilara si/sau mediastinala.

Tuberculoza pulmonara primara: diagnostic ‡ ‡ ‡ ‡ Context epidemiologic IDR (eventual cu retestare in caz de test negativ) Anomalii radiologice compatibile Eventual endoscopie: confirma adenopatia Atentie la diagnosticul deferential al adenopatiei cu hipertrofia de timus (la copiii sub 2 ani) si limfomul malign! .

vindecare chiar in absenta tratamentului ‡ Risc de a dezvolta tuberculoza secundara dupa o periada de latenta variabila .Tuberculoza pulmonara primara: evolutie ‡ De obicei evolutie benigna.

Tuberculoza pulmonara primara: complicatii ‡ Complicatii locale imediate: ± Fistulizarea ganglionara intr-o bronsie ± risc de obstructie bronsica acuta la copiii mici ± Tuberculoza pulmonara cavitara primara ± necroza la nivelul condensarii pulmonare ‡ Complicatii locale tardive: ± Bronsiectazii ± Atelactazie cel mai frecvent a lobului mediu (prin compresia adenopatiei calcificate) ± Hemoptizie .

Tuberculoza pulmonara primosecundara ‡ Rar la copilul mic ‡ La adolescent sau copilul mare in conditii de malnutritie ‡ Tablou clinico-radiologic cu cel al tuberculozei la adult ‡ Confirmare prin examen bacteriologic al sputei. aspiratului bronsic sau gastric ‡ Tratament similar cu cel al tuberculozei la adult .

Tuberculoza extrapulmonara: forme grave ‡ Meningita tuberculoasa ‡ Tuberculoza miliara .

ulterior cefalee si varsaturi ± Uneori coma si rigiditate a membrelor ‡ Rx toracica: normala sau aspect de tuberculoza primara sau imagine miliara ‡ Ex. fund de ochi: tuberculi coroizi ‡ LCR: nr.Meningita tuberculoasa ‡ Tablou clinic similar cu cel al meningitei la adult: ± Debut insidios si nespecific. predominenta limfocite. moderat crescut de celule. culturi deseori pozitive pentru BK .

Meningita tuberculoasa ‡ Diagnostic suspectat in: ± Context epidemiologic ± Neconfirmarea altei etiologii a meningitei ± Chiar in prezenta unei IDR negative (frecvent) ‡ Tratament instituit rapid (fara a astepta rezultatul culturilor) .

cianoza. diaree ‡ dispnee. uneori insuficienta respiratorie ‡ Radiografie toracica: aspect de milira s adenopatie ‡ Fund de ochi si LCR: semne de diseminare ‡ IDR rareori pozitiva .Tuberculoza miliara ‡ Simptome: ± Debut in primele saptamani de la primoinfectie ± Forma severa de boala: ‡ febra inalta ‡ varsaturi.

Tuberculoza miliara: diagnostic ‡ Suspiciune in caz de: ± ± ± ± Context epidemiologic Rx toracica: miliara Excluderea altor cauze de miliara febrila IDR pozitiva ‡ Tratament instituit rapid .

Alte forme de tuberculoza extrapulmonara ‡ Tuberculoza ganglionara: peste 50% din cazurile de tuberculoza extrapulmonara la copil ‡ Tuberculoza vertebrala si a articulatiilor ‡ Tuberculoza seroaselor: pleurezia si peritonita .

Concluzii ‡ Suspiciune intr-un context clinic si epidemiologic ‡ Confirmata de IDR si izolarea ocazionala a bacililor ‡ Evolutie frecvent benigna. autolimitativa ‡ Risc de dezvoltare a bolii ulterior ‡ Uneori apar forme diseminate cu prognostic grav in absenta tratamentului .

Tuberculoza pulmonar (TBP) a adultului .

Tuberculoza pulmonar a adultului ‡ Importan : ± Cea mai frecvent manifestare a tuberculozei (5/6 din cazuri) ± Surs de infec ie ‡ Localizare pulmonar izolat . rareori diseminare ‡ Diagnosticul precoce + tratamentul corect i complet = cea mai eficient profilaxie a tuberculozei în comunitate .

Debut Insidios Manifest ri generale Simptome respiratorii Pseudogripal Acut Pseudopneumonic Hemoptizie Asimptomatic Imagine radiologic patologic .Manifest ri clinice .

Manifest ri generale ‡ Astenie fizic ‡ Anorexie ‡ Sc dere ponderal (semnificativ > 10% din masa ini ial ) ‡ Transpira ii ‡ Ascensiune termic variabil (posibil absent ) ‡ Amenoree nejustificat (femei) .

posibil absent ‡ Hemoptizie (uneori inaugural ) ± desori mic (spute hemoptoice) ± rareori masiv (amenin toare de via ) .Simptome respiratorii ‡ Tuse persistent (peste 3 s pt mâni) = simptomul central ‡ Expectora ie mucoas / mucopurulent .

Examen fizic toracic ‡ Frecvent s rac ‡ Raluri localizate (crepitante sau sibilante/ronflante) ‡ Sindrom de condensare ± rar ‡ Suflu amforic ± excep ional (cavern situat superficial) .

Manifest ri clinice ‡ nespecifice ‡ uneori absente ‡ tusea persistent = cel mai important semn de apel pentru tuberculoza pulmonar .

Radiografia toracic ‡ Element central în diagnosticul tusei persistente ‡ NU permite stabilirea diagnosticului pozitiv ‡ Element de orientare diagnostic .

rareori multiple .Leziuni radiologice ‡ Opacit i de tip alveolar (condens ri acinare) ± M rime diferit (subsegmentare p lobare) ± Omogene sau neomogene (zone transparente în interior) ‡ Imagine cavitar ± ± ± ± Pere i relativ sub iri F r nivel lichidian +/-bronhie de drenaj Unic .

Imagine cavitara .

Forma extensiva (³bronhopneumonica´ .

uneori calcificat.Leziuni radiologice nodulare ‡ Micronoduli (<3mm) = diseminare hematogen ‡ Noduli acinari (4-10mm) ± uneori confluen i (dimensiuni de câ iva cm) = diseminare bronhogen ‡ Macronodul (>10mm). stabil în timp (tuberculom) .

Tuberculom .

Alte leziuni radiologice ‡ Sechele: ± Complex primar calcificat ± Fibroz localizat ± Fibroz extins (fibrotorax) ‡ Complica ii ± pneumotorax / piopneumotorax ± pleurezie de înso ire .

Criterii radiografice de suspiciune a tuberculozei ‡ Localizarea leziunii principale cu prec dere în: ± Segmentele apical i posterior ale lobului superior ± Segmentul apical al lobului inferior ‡ Asocierea de leziuni diferite pe aceea i radiografie (cavitati. noduli. leziuni fibroase) ‡ Asocierea de leziuni la distan pl mâni) (doi lobi / ambii ‡ Dinamic lent în timp a leziunilor .

ECG.tuse persistent Rx. normal Astm bron ic Patologie ORL Boala de reflux gastroesofagian Bron iectazii Dispnee progresiv Sindrom obstructiv Bronhoree purulent Exacerb ri infec ioase Tuse > 3 s pt mâni Bron it cronic / BPOC Istoric de fumat Rx +/. imagine Rx Semne clinice. EcoCG Neoplasm bronhopulmonar Pneumoconioz Stenoz mitral / IVS .Dx diferen ial .bronhoscopie sugestive Expunere profesionala.

imagine cavitar Debut insidios Tuse i expectora ie cronic Sput fetid Rx: imagine hidroaeric Istoric de fumat Rx: cavitate cu perete gros Frecvent adenopatii Istoric de vomic cu lichid clar Rx: cavitate cu perete sub ire Membrana proliger Abcesul pulmonar Cancerul pulmonar Chistul hidatic .Dx diferen ial .

Dx diferential condensare acinara Tuberculoza pulmonara trebuie sa constituie diagnosticul diferential al oricarei pneumonii cu evolutie necorespunzatoare sub tratament antibiotic !! .

Diagnostic TB pulmonara Decizia administrarii tratamentului antituberculos ± argumente: ‡ Epidemiologice ‡ Clinice ‡ Radiologice ‡ Microscopia sputei ± u 2 esantioane pozitive ± u un esantion pozitiv cu aspect clinico-radiologic compatibil ± Negativa (3-6 esantioane) cu aspect clinico-radiologic sugestiv (decizia unui pneumolog) .

in absenta unuui diagnostic alternativ .Diagnostic TB pulmonara Confirmarea diagnosticului de TB pulmonara : ‡ Cultura pozitiva a sputei ‡ Evolutie clinico-radiologica favorabila sub tratament.

Evolu ia bolii ‡ In absenta tratamentului corect: ± Agravare progresiva cu extensie lezionala ± Frecvent deces ± Eliminare persistenta de bacili (sursa de infectie) ‡ Sub tratament corect ± ± ± ± Resorb ia lent a infiltratelor Reducerea în dimensiuni i închiderea cavit ilor Fibroz localizat Oprirea eliminarii de bacili .

Complica ii în cursul tratamentului ‡ Hemoptizie (masiv ) ± eroziunea unui perete arterial bron ic ‡ Pneumotorax ± ruperea unei cavit i în spa iul pleural (piotorax) ‡ Pleurezie de vecin tate .

Sechele i complica ii tardive ‡ Hemoptizie ± ruperea anevrismelor cicatriceale ‡ Bron iectazii secundare  Hemoptizii  Infec ii recurente ‡ Insuficien respiratorie cronic  Distruc ie parenchimatoas întins  Fibroz pulmonar secundar ‡ Aspergilom în cavitatea restant (hemoptizii) .

Tuberculoza extrapulmonar (TBEP) .

Tuberculoza extrapulmonar ‡ Reprezint 1/6 din cazurile de tuberculoz (la HIV±) ‡ Cuprinde toate localiz rile ± exceptând pl mânul ‡ Mai frecvent la infecta ii HIV ‡ Origine ± focarele de diseminare hematogen ‡ Leziuni paucibacilare ‡ Diagnostic pozitiv: bacteriologic i/ sau histopatologic .

Tuberculoza diseminat (septicemie TB) ‡ Cuprinde: ± Tuberculoza miliar acut i cronic ± Tuberculoza diseminat areactiv ‡ Form grav de tuberculoz (mortalitate ridicat ) ‡ Frecvent IDR la PPD este negativ ± nu exclude diagnosticul (virajul tuberculinic in cursul tratamentului = argument dg retrospectiv) .

suprarenale ‡ Granulie ± afectare difuz (nu predominent pulmonar ) . seroase. sistem nervos central. rinichi. splin ‡ Uneori: m duv osoas .Tuberculoza miliar ‡ Cea mai frecvent form de TB diseminat ‡ Leziuni active mici (<3mm) r spândite în întregul organism ‡ Frecvent: pl mân. ficat.

Tuberculoza miliar acut ‡ Copil i adult tân r (posibil la orice varsta) ‡ Rapid progresiv ‡ Fatal în absen a tratamentului ‡ Mortalitate crescut (28%) în ciuda tratamentului corect .

anorexie. astenie fizic intens .manifest ri clinice ‡ Simptome generale ± domin tabloul clinic: ± ± ± ± ± febr 38-40°C. hepatomegalie. sc dere ponderal ‡ Tuse seac ‡ Dispnee progresiva detres respiratorie ‡ Examenul fizic: tahicardie. frisoane. splenomegalie .Tuberculoza miliar acut .

Radiologic .

nespecifica ± Biopsie de m duv osoas ± deseori diagnostica ! Prag mic de suspiciune diagnostic ± dat de gravitatea bolii .dificil ‡ Secretiile respiratorii (sputa. LBA) sunt paucibacilare ‡ Examen bioptic: ± Biopsie pulmonar transbron ic ± dificil de efectuat ± Biopsie hepatic .Diagnostic pozitiv .

Diagnostic diferen ial ‡ Alte cauze infec ioase: ± Citomegalovirus ± S. aureus ± Pn. carinii ‡ Carcinomatoza miliar ‡ Pneumonita de hipersensibilitate ‡ Sarcoidoza .

imagine miliar ‡ Diagnostic pozitiv dificil. sindrom consumptiv ‡ Rx. frecvent postmortem ‡ Diagnostic diferen ial ± alte boli cu afectare intersti ial .Tuberculoza miliar cronic ‡ Vârstnici ‡ Form clinic insidioas ‡ Clinic: febr .

fara formare de granuloame ‡ Clinic: evolu ie fulminant sau cronic ‡ Evolu ie nefavorabil in ciuda tratamentului eficient . rara ‡ Frecvent la imunodeprima i ‡ Histologic: arii intinse de necroza pline de bacili.Tuberculoza diseminat areactiv ‡ Form clinic insidioas .

Meningita tuberculoas ‡ Origine: focare de diseminare hematogen din cursul primoinfec iei ‡ Apare in prima copil rie ‡ Deseori in cadrul unei tuberculoze miliare .

iritabilitate/ astenie fizic .+/.febr i alterarea st rii generale .fotofobie .alterarea st rii de con tien .semne de paralizie a nervilor cranieni ‡ Tardiv: .redoarea cefei .com .cefalee .v rs turi ‡ Ulterior: .pozi ie antalgic fetal .Manifest ri clinice ‡ Debut subacut ‡ Ini ial: .

aspectul leziunii primare ‡ IDR la PPD negativ (se pozitiveaz in cursul tratamentului = argument dg retrospectiv) ‡ Ex. fund de ochi: tuberculi coroizi .imagine miliar .Investigatii ‡ Rx variabila: .normal .

Examenul LCR (punctie lombara) ‡ Clar/ opalescent ‡ Presiune crescut ‡ Glucoz sc zut (< 40 mg/dl) ‡ Proteine crescute (0. deseori + în cultur ‡ Diagnostic molecular (PCR) .în microscopie.6-2 g/dl) ‡ Celularitate crescut . predominen a limfocitelor ‡ BAAR -.

Diagnostic pozitiv ! De probabilitate ± tratamentul se instituie rapid ‡ Vârsta < 5 ani ‡ Copii nevaccina i BCG ‡ Contact cu pacient cu tuberculoz pulmonar activ ‡ LCR ± lichid clar cu limfocitoz i proteine crescute .

6 d/dl <0.5 g/dl Crescute >300/mm3 Limfocite <10/mm3 Neutrofile Limfocite . culturi Negativ Negativ Parazi i în colora ii specifice 30-300/mm3 >0.5 g/l <0.6 d/dl Limfocite Sute-mii/mm3 Neutrofile >0.Diagnostic diferen ial Examenul LCR Etiologie TB Bacterian Viral Meningism Criptococic Celule Proteine Bacteriologie BAAR (-) Culturi bK (+). PCR Frotiu Gram.

adolescent ‡ Origine: ± rar diseminare hematogen ± ruperea in pleura a unui nodul pulmonar subpleural ‡ Mecanism ± reactie inflamatorie granulomatoasa intensa la prezenta Ag micobacteriene ‡ Poate apare ca o complica ie a tuberculozei pulmonare .Pleurezia tuberculoas ‡ Forma cea mai frecvent de TB extrapulmonar ‡ Adult tân r.

Manifest ri clinice ‡ ‡ ‡ ‡ Debut acut Durere intensa cu caracter pleural (junghi) Ascensiune termic Tuse seac +/.polipnee s Semne generale anterioare ‡ Astenie fizic ‡ Inapeten ‡ Sc dere ponderal .

deplasabil ‡ Abolirea vibra iilor vocale ‡ Abolirea murmurului vezicular ‡ +/.Examen fizic Sindrom lichidian pleural: ‡ Matitate bazala intensa.suflu pleuretic la marginea superioar a matit ii ‡ În pleurezii mici semnul Hirtz pozitiv .

se pozitiveaz în cursul tratamentului = argument dg retrospectiv 3. Rx: opacitate de tip lichidian 2. randamentul creste cand se asociaza cultura fragmentelor bioptice . Ex. histopatologic ± biopsie pleural (+) în 80% din cazuri. LDH > 2/3 din LDH plasmatic) Numeroase limfocite (> 90%) ADA crescut 4. IDR la PPD negativ. lichidului pleural: ± ± ± ± Serocitrin Exsudat (proteine > 3g/dl. Ex.Paraclinic 1.

Radiologic

Diagnostic diferen ial
Etiologie
TBC

Clinic
Febr , tuse, junghi mialgii

Lichid
Serocitrin,exsudat limfocite Serocitrin,exsudat monocite Serocitrin,exsudat mononucleare Serocitrin,exsudat PMN neutrofile Seros/hemoragic exsudat Seros/hemoragic exsudat Seros/hemoragic exsudat Tulbure, exsudat

Diagnostic +
Granulom TB (pleur ) culturi + lichid sau fragment Cultur + Resorb ie rapid Lichid purulent Citologie + Histologie din fragment pleural Celule lupice FR prezent

Mycoplasma Tuse, cefalee, Viral Bacterian Neoplazic Mezoteliom LES Reumatoid
Durere toracic , dup IACRS Pneumonie ini ial /concomitent Impregnare neoplazic Durere toracic , dispnee LES cunoscut Durere toracic Artrit , noduli subcutana i

Evolu ie
‡ Spontana:
± Resorb ie spontan , vindecare f r sechele; ± Risc de TB pulmonara in urmatorii 5 ani

‡ Sub tratament antituberculos
± Vindecare completa in toate cazurile ± Fara riscul apari iei TB pulmonare

‡ Corticosteroizi ± fara efect

Tuberculoza ganglionar ‡ Copil i adult tân r ‡ Mecanism ± diseminare limfohematogen ‡ Frecvent ganglioni laterocervicali i supraclaviculari ‡ Clinic: ± adenopatie nedureroas . elastic . neaderente ± rar apar manifest ri generale ‡ IDR la PPD frecvent + .

fragment ggl ± Histologic: fragment ggl ‡ Diagnostic diferen ial ± adenopatii abcedate ± sarcoidoza. limfoame maligne ± Alte micobacterii: M.Tuberculoza ganglionar ‡ Diagnostic: ± Cultura bK: punctat ggl. M. neoplazii. uneori necesit tratament chirurgical . intracellulare ‡ Evolu ie variabila sub antituberculoase. scrofulaceum.

diseminare hematogen în cursul primoinfec iei.Spondilita tuberculoas (morb Pott) ‡ Copii i adul i ‡ Mecanism . rar diseminare limfatic ‡ Vertebre toracale/ lombare ‡ Leziuni: ± Ini ial: eroziune anterioar a corpilor vertebrali ± Ulterior: tasare vertebral cifoz angular ± Ruptura leziunilor în esuturile paravertebrale abces ³rece´ .

dependente de localizare ± Durere în punct fix.Spondilita tuberculoasa Manifest ri clinice . metastaze osoase . influen at de palpare ± Rareori manifest ri generale ± Tardiv ± gibozitate Rx. profil: ± Eroziunea anterioar a corpurilor vertebrale ± Tasare vertebral Diagnostic pozitiv: ± Examen bacteriologic din cazeumul exteriorizat ± Biopsia osului afectat Diagnostic diferen ial: spondiloz . spondilite infec ioase.

: leziunie epifizare + m rirea spa iului articular ‡ IDR la PPD + ‡ Diagnostic: cultura bk din lichidul sinovial .Tuberculoza articular ‡ Articula ii mari. frecvent monoarticular ‡ Obiectiv: tumefac ie nedureroas progresiv distruc ie articular amiotrofie ‡ Rx.

disurie. hematurie ± rar manifest ri generale ‡ IDR la PPD frecvent + ‡ Diagnostic: culturi bK din urin ‡ Complica ii: stricturi ureterale. tumefac ie.Tuberculoza renal ‡ Mecanism: reactivarea focarelor de diseminare hematogen ‡ Afectarea ulterioar a ureterelor. insuficien cronic renal . vezicii urinare ‡ Clinic: ± durere lombar .

dublu contur ‡ ECG: modific ri difuze de faz terminal ‡ Diagnostic: biopsie pericardic ‡ Complica ii: tamponad cardiac . q zgomotelor cardiace. dispnee progresiv ‡ Obiectiv: frec tur pericardic . tergerea arcurilor.Pericardita tuberculoas ‡ Rar . ‡ Rx: largirea siluetei cardiace. de obicei asociat cu infec ia HIV ‡ Mecanism: reactivarea focarelor hematogene din cursul primoinfec iei ‡ Simptome: febr . durere toracic .

Alte localizari Tuberculoza peritoneala ‡ Evolu ie insidioas ‡ Clinic: ascit . rareori abdomen acut ‡ Diagnostic: laparotomie exploratorie cu examen histologic + bacteriologic al fragmentelor peritoneale Tuberculoza laringiana ‡ Form rar ‡ Intens contagioas ‡ Se asociaz cu TB pulmonar extins ‡ Clinic: disfonie. uneori obstruc ie laringian .

Localiz ri foarte rare
‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Tuberculoame cerebrale TB cutanat TB intestinal TB hepatosplenic TB auricular TB ocular TB tiroidian TB suprarenalian (insuficien corticosuprarenal )

Tuberculoza si infectia HIV

MTB ± HIV
‡ Infectia HIV: cel mai puternic factor de risc pentru aparitia tuberculozei la o persoana infectata in prealabil cu M. tuberculosis ‡ Tuberculoza + infectie HIV = SIDA ‡ Tuberculoza = cea mai frecventa infectie oportunista in infectia HIV in tarile cu endemie mare

Circumstante de diagnostic ‡ Pacient cunoscut cu infectie HIV: ± Tuse persistenta ‡ Tuberculoza ca prim semn al infectiei HIV: ± La persoane cu risc de infectie HIV ± Pacienti cu tratament antituberculos care prezinta scadere ponderala sau dezvolta semne clinice de SIDA .

absenta leziunior cavitare ± Prezenta adenopatiilor mediastinale .Tuberculoza pulmonara ‡ CD4 > 200/mm3: ± Semne clinico-radiologice similare pacientilor fara infectie HIV ± Predomina cazurile BAAR (+) ± Frecventa in tarile cu endemie mare a tuberculozei ‡ CD4 < 200/mm3: ± Forme atipice clinic: diseminate (miliara).

Diagnosticul tuberculozei pulmonare ‡ Necesara confirmarea bacteriologica ‡ Excluderea altor cauze de pneumonii la imunodeprimati .

peritonita. pericardita) ‡ Meningita Mai frecventa la indivizii HIV-pozitivi! .Tuberculoza extrapulmonara ‡ Ganglionara ‡ Seroase (pleurezie.

Evolutia tuberculozei ‡ Sub tratament evolutie similara cazurilor HIV (-) ‡ Reactii adverse mult mai frecvente ‡ Mortalitate mai mare prin complicatii legate de prezenta SIDA ‡ Nu se administreaza: ± Rifampicina (in caz de administrare concomitenta de antiretrovirale) ± Thioacetazona: reactii cutanate severe .

Preventia tuberculozei .

Preventia tuberculozei ‡ Primara: izolarea si tratarea cazurilor de tuberculoza pulmonara activa ‡ Secundara (prevenirea dezvoltarii bolii tuberculoase): ± Depistarea si tratarea infectiei tuberculoase latente ± Vaccinarea BCG .

etc ‡ Marginalizati social (penitenciare. limfoame. diabet zaharat. azile.Grupe de risc ‡ Persoane expuse surselor de infectie ± Contacti familiali ± Institutii medicale (pacienti. personal) ‡ Imunodeprimati ± Infectie HIV ± Silicoza. transplant de organ. imigranti) . fara locuinta.

300 mg) timp de 6 luni .Infectia tuberculoasa latenta ‡ Depistare: testare tuberculinica (diagnostic dificil in tarile unde vaccinarea BCG este obligatorie) ‡ Tratament (chimioprofilaxie): izoniazida 5 mg/kgcorp/zi (max.

indicatii ‡ Contacti familiali < 5 ani indiferent de rezultatul testarii tuberculinice ‡ Infectati HIV cu testare tuberculinica pozitiva (> 5 mm) ‡ Eventual alte categorii: ± Alti contacti familiali ai bolnavilor cu TBP/M+ (in special cu viraj tuberculinic si/sau < 35 ani) ± Alte categorii de imunodeprimati cu testare tuberculinica pozitiva .Chimioprofilaxie .

meningita TB) ‡ Indicatii: nou-nascuti la nastere. sau in primul an ‡ Contraindicatii: imunodeficiente congenitale (nu infectia HIV ci doar SIDA) .Vaccinarea BCG ‡ Vaccin viu atenuat (bacilul Calmette-Guerin provenit din M. bovis) ‡ Efect: ± Protectie partiala (20-60%) impotriva dezvoltarii tuberculozei boala ± Prevenirea formelor grave de tuberculoza la copil (TB diseminata.

ce apare la imunodeprimati) . in final cicatrice usor retractila cu diametru de 5 mm ‡ Complicatii locale: adenopatii satelite uneori fistulizate. similara tuberculozei diseminate. uneori cu ulcerare.Evolutie postvaccinala ‡ Evolutie normala: induratie rosie (3-4 saptamani). ulceratie locala prelungita ‡ Complicatie generala: BCG-ita (= infectie diseminata.

Tratamentul tuberculozei .

Tratamentul tuberculozei = Administrarea de antibiotice cu efect asupra MTB (chimioterapie antituberculoasa) ‡ Decizia administrarii tratamentului ± argumente: ± ± ± ± epidemiologice clinice radiologice examenul microscopic al sputei .

Populatiile micobacteriene ‡ Localizate ± intracelular ± extracelular ‡ Ritm de multiplicare ± rapida ± lenta ± intermitenta .

± trebuie administrate de la inceput .pe populatii cu X lenta/intermitenta ± preventia recidivelor ± contribuie la duratei trat.Efectul medicamentelor antiTB ‡ Efect bactericid .pe populatii cu X rapida ± rapid populatiilor micobacteriene (dispare contagiozitatea) ± durata tratamentului ± favorizeaza trecerea in faza de X lenta/intermitenta ‡ Efect sterilizant .

Efectul medicamentelor antiTB ‡ Dinamica lenta a multiplicarii micobacteriene + ‡ Postefectul antibiotic al medicamentelor antiTB ¡ ‡ Administrare medicamentelor ± in priza unica zilnica ± intermitenta (de 2-3 ori pe saptamana) .

108-109   populatie micobacteriana insuficienta pentru aparitia spontana a mutantilor multirezistenti .Chimiorezistenta ‡ apare prin mutatie genica spontana in populatiile micobacteriene salbatice (1 la 105-108) ‡ mutant rezistent la 2 antiTB ± 1 la 1010-1013 (mutatii independente intre ele) ‡ leziunile cavitare .

Chimiorezistenta ‡ Chimiorezistenta dobandita ± monoterapie cu un medicament antiTB ‡ Chimiorezistenta initiala ± infectare cu o tulpina deja rezistenta .

Cerinte tratament antituberculos Asociere de minim trei antituberculoase eficiente + Efect bactericid + Efect sterilizant + Durata suficienta ¡ Sterilizarea organismului   prevenirea recidivelor .

Medicamente antiTB ‡ De prima linie ± eficienta o ± toxicitate ± utilizate in regimurile standard ‡ De rezerva ± eficienta ± toxicitate o ± utilizate in regimuri individualizate in TB multichimiorezistenta (MDR) .

Izoniazida (INH. R) ‡ Intens bactericida ‡ Efect sterilizant potent ‡ Activa pe toate populatiile micobacteriene . I) ‡ Activitatea bactericida cea mai intensa ‡ Actioneaza in special pe populatiile ± cu multiplicare rapida ± extracelulare Rifampicina (RMP.

INH + RMP ‡ Antituberculoase majore ‡ Asocierea lor timp de 9 luni ± vindecarea TB cu germeni sensibili ± previne aparitia chimiorezistentei si recidivelor RMP INH RMP INH RMP INH RMP INH RMP INH RMP INH RMP INH RMP INH RMP INH RMP .

Z) ‡ Modest bactericida ‡ Efect sterilizant potent ‡ Actioneaza pe populatii intracelulare.Pirazinamida (PZM. la pH acid ‡ Asocierea PZM in primele 2 luni de tratatament permite scaderea duratei la 6 luni .

INH + RMP + PZM INH RMP INH RMP INH RMP INH RMP INH RMP INH RMP INH RMP INH RMP INH RMP ¡ INH RMP PZM INH RMP PZM INH RMP INH RMP INH RMP INH RMP .

E) ‡ Efect bacteriostatic modest ‡ Nu are efect sterilizant . S) ‡ Efect bactericid modest ‡ Nu are efect sterilizant Etambutol (EMB.Streptomicina (SM.

INH + RMP + PZM + EMB/SM INH RMP PZM INH RMP PZM INH RMP INH RMP INH RMP INH RMP ¡ INH RMP PZM INH RMP PZM INH RMP INH RMP INH RMP INH RMP EMB/SM EMB/SM .

(mg) intermitenta (3/7) Doza uzuala (mg/kC/priza) Doza max.Dozele medicamentelor antiTB Administrare zilnica (6/7 sau 7/7) Doza uzuala (mg/kC/priza) Doza max. (mg) H R Z E S 5 10 30 25 20 300 600 2000 1500-1600 1000 10 10 40 30 20 600 600 2500 2000 1000 .

a jeun .Principii de tratament antiTB ‡ Asociere de medicamente antiTB active ‡ 2 faze ± initiala (intensiva) ± reducerea rapida a populatiei micobacteriene ± de continuare ± distrugerea micobacteriilor restante ‡ Durata tratamentului ± lunga (sterilizeaza organismul + previne recidivele) ‡ Ritm de administrare: ± zilnic/intermitent ± priza unica.

Principii de tratament antiTB ‡ H + R (6 luni) + Z (in primele 2 luni) ± vindeca > 95% din TB cu germeni sensibili ± constituie baza regimurilor de tratament antiTB ‡ Asocierea de S/E ± protejeaza fata de monorezistenta initiala .

Regimuri terapeutice Reg Tipuri de cazuri TBP BAAR+ (caz nou) TBEP severa TBP BAAR+ (retratament) Regim terapeutic INH INH INH INH INH INH RMP RMP RMP RMP RMP RMP PZM PZM EMB/SM EMB/SM INH INH RMP RMP PZM PZM EMB EMB SM SM INH INH INH INH INH INH RMP RMP RMP RMP RMP RMP PZM EMB EMB EMB EMB EMB EMB 1 2 3 4 TBP BAARTPEP nonsevera TBP BAAR+ cu esecul unui retratament INH INH INH INH INH INH RMP RMP RMP RMP RMP RMP PZM PZM Individualizat .

Z. anticoagulante orale) ± Boli asociate: ‡ ‡ ‡ ‡ diabet zaharat insuficienta renala cronica hepatita cronica infectie HIV/SIDA . extrapulmonara ‡ Tratamente antiTB anterioare ‡ Alti factori: ± sarcina (H.E se pot adm.) ± medicatie concomitenta (anticonceptionale.R.Evaluarea initiala a pacientului ‡ Localizarea TB: pulmonara.

Eficienta tratamentului 3. Aderenta la tratament 2. Monitorizarea efectelor adverse .Monitorizarea tratamentului 1.

mai ales in faza intensiva ‡ Comprimate cu combinatii fixe de medicamente (HR /HRZ) ± impiedica monoterapia antiTB .Aderenta la tratament ‡ DOT (directly observed therapy) ± de electie.

Eficienta tratamentului ‡ Monitorizare clinica ± ± ± ± scaderea/disparitia febrei reducerea/disparitia tusei revenirea apetitului alimentar cresterea in greutate ‡ Monitorizare bacteriologica .cea mai importanta !!!!! .

Tratament eficient ‡ Negativarea sputei in microscopie la sfarsitul fazei intensive (absenta negativarii p prelungirea fazei intensive la 3 luni) ‡ Negativarea persistenta in culturi a sputei in cursul tratamentului. chiar in absenta examenelor bacteriologice . incepand de la sfarsitul a 4 luni de tratament ‡ Completarea certa a intregului tratament.

Tratament ineficient ‡ Examen bacteriologic al sputei pozitiv (microscopie / cultura) incepand de la sfarsitul a 4 luni de tratament ‡ Oprirea prematura a tratamentului ‡ Reluarea tratamentului (retratament) ± confirmare bacteriologica obligatorie ± antibiograma obligatorie (suspiciune mare de chimiorezistenta) .

TGP) la cei cu factori de risc sau cu enzime crescute la debutul tratamentului ‡ depistare: clinica (simptome) sau prin citoliza hepatica ‡ atitudine: o5x   oprirea H. R si/sau Z ‡ mai frecventa la cei cu alcoolism cronic.Monitorizarea efecte adverse Hepatita medicamentoasa ‡ principalul efect advers ‡ determinata de H.R. boli hepatice cronice ‡ monitorizarea enzimelor hepatice (TGO.Z (sSE la cei gravi sau foarte contagiosi) urmata de reluarea secventiala pentru identificarea medicamentului incriminat care va fi oprit definitiv .

anemie hemolitica. vertij (S) ‡ Nevrita optica retrobulbara (E) ‡ Purpura trombocitopenica. insuficienta renala acuta (R) . E) ‡ Neuropatie periferica (H) ± piridoxina ‡ Surditate.Monitorizarea efecte adverse ‡ Eruptii cutanate (S.

± meningita TB ± pericardita TB  Nu are efecte in TB pulmonara.5mg/kC/zi. pleurala.Tratamente adjuvante ‡ Corticoterapia 0. primara ‡ Tratament chirurgical ± complicatiile TB ± TB cu germeni polichimiorezistenti . 5-6 sapt.

Epidemiologia tuberculozei .

antituberculos . Rx sau bacteriologice ‡ Tuberculoza activa (boala) = prezenta manifestarilor clinice si/sau Rx determinate de multiplicarea MTB si de raspunsul organismului ‡ Cazul de tuberculoza = pacientul cu TB activa confirmata bacteriologic / dg.Definitii ‡ Infectia tuberculoasa = infectia latenta cu MTB. la care se decide initierea trat. de un medic. fara manifestari clinice.

10% dintre persoanele infectate fac boala in decursul intregii lor vieti (max. in primii 2 ani) ± perioada de latenta indelungata .Epidemiologie ‡ Tuberculoza = boala infecto-contagioasa ± cea mai raspandita la om ± cea mai persistenta ‡ Endemie ± infectiozitate redusa ± imunitate relativa .

Epidemiologie ‡ 1/3 din populatia globului este infectata cu MTB (~1.9 miliarde in 1997) ‡ 8 milioane cazuri noi de TB activa pe an ‡ 3 milioane de decese pe an .

Morbiditatea TB ‡ Incidenta = numarul de cazuri de TB nou diagnosticata in decurs de un an raportat la 100.000 locuitori ‡ Mortalitatea = numarul de decese datorate TB in decurs de un an raportat la 100.000 locuitori .000 locuitori ‡ Prevalenta = numarul de cazuri de TB existente in comunitate la un moment dat raportat la 100.

Incidenta TB in lume in 2002 .

4 152.1 110 61 55.9 134.6 121.8 53 70 102.1 14 135.6 .7 400 300 200 100 0 1950 1965 1970 1975 1980 1985 1987 1990 1995 2000 2001 2002 2003 184.Incidenta TB in Romania %000 600 500 492.

Romania ocupa locul 3 in regiunea Europa. dupa Kazakstan si Kyrgystan ‡ Incidenta este mai crescuta la: ± barbati ± grupele de varsta 25-29 ani pana la 60-64 ani .Incidenta TB ‡ Conform OMS.

2 150 100 44.9 11.2 6.7 4.9 50 0 1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 35.1 24 18.7 3.5 2000 .5 6.Mortalitatea prin TB in Romania %0 0 0 200 180.3 9.

Co-infectia HIV-MTB ‡ Infectia HIV ± cel mai mare factor de risc pentru progresia infectiei latente spre TB activa ± Infectati MTB ce se infecteaza HIV ± risc de 8-10% pe an de a face TB activa ± Infectati HIV ce se infecteaza MTB ± risc si mai mare de a face TB activa .

Controlul tuberculozei in comunitate .

Vindecarea a 85% din cazurile cu frotiu pozitiv. 2.Controlul tuberculozei in comunitate ‡ ‡ Elaborarea unor strategii in cadrul unui Program National de Control Obiective: 1. Diagnosticul a minim 70% din cazurile de tuberculoza din comunitate .

4.Componentele programului de control 1. 2. Rolul autoritatilor guvernamentale Rolul diagnosticului bacteriologic Organizarea tratamentului antituberculos Asigurarea necesarului de medicamente Evaluarea periodica a eficientei acestui program . 5. 3.

Organizarea tratamentului ‡ Regimuri standardizate de scurta durata ‡ Sub directa observare ‡ Folosirea combinatiilor medicamentoase Programele DOTS .

fara control bacteriologic ‡ ‡ ‡ ‡ Esec terapeutic: BK pozitiv dupa luna 4 de tratament Deces: deces prin orice cauza Abandon: intrerupere a tratamentului min. 2 controale bacteriologice negative ‡ Tratament incheiat: tratament corect.Evaluarea individuala a tratamentului ‡ Vindecat: tratament corect. 2 luni Pierdut: nu poate fi evaluat .

Evaluare periodica a programului Evaluare prin analiza de cohorta ‡ Proportia de cazuri confirmate bacteriologic ‡ Proportia de cazuri vindecate ‡ Proportia de cazuri negativate la 2 luni de tratament (indicator precoce de eficienta) .

Organizarea depistarii ‡ Depistare pasiva: printre simptomatici ± Ex. bacteriologic: minim 3 spute ± Examen radiologic ‡ Depistare activa: in grupurile populationale cu risc .

Preventia tuberculozei si a infectiei tuberculoase ‡ Administrarea gratuita a tratamentului ‡ Administarea chimioprofilaxiei: ± contacti cu varsta sub 5 ani ± selectiv pentru cei cu varsta 5-35 ani ± Infectati HIV ‡ Vaccinare BCG .

Alte obiective ale programului de control a tuberculozei ‡ Supravegherea rezistentei bacteriene ‡ Supravegherea prevalentei infectiei HIV ‡ Controlul de calitate a laboratoarelor de bacteriologie .

Concluzii ‡ Tuberculoza: problema de sanatate publica ‡ Necesitatea unui program national de control ‡ Implicarea intregului personal in indeplinirea obiectivelor ‡ Necesitatea evaluarii periodice .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful