TRATAMENTUL SCLEROZEI MULTIPLE RODICA B LA A Clinica Neurologic I dinTârgudinTârgu-Mure

Principii generale
Decizia de tratament a pacientului cu SM trebuie s ia în considerare un algoritm complex cu parcurgerea urm toarelor etape: stabilirea diagnosticului de SM evaluarea formei clinice i evolutive evaluarea severit ii afect rii pe scale clinice pentru aprecierea evolu iei i terapiei identificarea simptomelor ce pot fi tratate individual supravegherea evolu iei, identificarea cert a puseelor bolii stabilirea schemei terapeutice:  tratamentul de fond imunomodulator, de modificare a evolu iei bolii  tratamentul puseelor bolii  tratamentul simptomatic i recuperator identificarea i tratarea eventualelor efecte adverse medicamentoase urm rirea eficacit ii i toleran ei terapiei 

     



1. Tratamente care modific evolu ia bolii În prezent, pe plan interna ional sunt acceptate ca fiind medicamente care modific evolu ia bolii urm toarele: 1.1. Imunomodulatoare: A. Interferonii beta:  interferonul beta la (REBIF), cu administrare s.c. 3 doze pe s pt mân  interferonul beta la (AVONEX), cu administrare i.m. 1 doz pe s pt mân  interferonul beta lb (BETAFERON), cu administrare s.c, 1 doz la 2 zile B. Glatiramerul acetat ( COPAXONE ), cu administrare s.c. câte o doz în fiecare zi

în concordan ca agen i care modific evolu ia bolii. cladribina. metrotexatul. ciclosporina. . etc. Dintre acestea amintim: azatioprina. ciclofosfamida. cu rezultatele studiilor clinice desf urate pân în prezent.Imunosupresoare:  mitoxantrona (Novantrone) Alte forme de tratament imunosupresor care pot fi folosite în tratamentul sclerozei multiple în situa ii particulare nu sunt încadrate i înregistrate de c tre autorit ile na ionale i interna ionale.

un pacient face 2 sau 3 rec deri în 6 luni sau cel pu in 4 rec deri într-un an. într- . afec iuni hepatice grave.Betaferon) b) contraindica ii ale tratamentului imunomodulator:  lipsa criteriilor de certitudine a diagnosticului de SM  SM form primar-progresiv primar tulbur ri psihiatrice. neoplazii  intoleran la imunomodulatoare E ecul terapeutic la o form de tratament imunomodulator este definit când. form recurent remisiv sau form secundar progresiv (aceasta din urm având indica ia înregistrat doar pentru unul dintre medicamentele men ionate mai sus . în special depresia medie sau sever  sarcin în evolu ie  alte afec iuni: afec iuni hematologice grave. Criteriile de indicare a tratamentului imunomodulator sunt: a) diagnostic de certitudine de SM. sub tratament.Tratamentul imunomodulator A fost cea mai de interes arie de cercetare în ultimii 15 ani.

dar i celelalte forme de interferon beta i glatiramerul acetat au în derulare studii clinice avansate pentru aceast indica ie) . clinice). în forma f r recidive.Indica ii ale Interferonului   form recurent remisiv a SM form secundar progresiv a SM (la pacien i cu recidive clinice). eficacitatea interferonuluiinterferonuluibeta este incert  sindroame clinice izolate cu mare risc de a se dezvolta în SM (indica ie înregistrat în prezent doar pentru Avonex.

Efecte:   scade frecven a puseelor (m surate clinic sau prin IRM) scade severitatea bolii (apreciat ca înc rcare" de leziuni în secven a T2 a examenului IRM)  încetine te rata de progresie a invalidit ii .

5. 30 mg (6 milioane UI) intramuscular o dat s pt mân  Interferon beta-1a (Rebif): studiile clinice au demonstrat beta(Rebif): eficien a sa clinic pentru SMRR cu se fac scor EDSS = 0-5. (se recomand ca cu 22 mg 44 mg subcutan de 3 ori pe s pt mân începerea tratamentului s secundare inerente ini ial) în prima lun subcutan de 3 ori pe s pt mân . pentru a minimiza efectele .0.Preparate:  Interferon beta-1a beta- (Avonex): (Avonex): studiile clinice au pe demonstrat eficien a sa clinic pentru SMRR cu scor EDSS = 0-3.

. Interferonul beta-1b ( Betaferon ) beta- IFNb1 IFNb1b are efecte imunomodulatoare prin reducerea reducerea trecerii trecerii celulelor T activate în SNC prin bariera hematoencefalic .

Doar 5% dintre 90% tratament. administrarea de ibuprofen sau acetaminosfen profilactic în primele s pt mâni de terapie i suport (de obicei nursing). administrarea medicamentului seara. sc zute prin cre terea treptat a dozei de la începutul tratamentului (se începe cu o p trime de doz i se cre te treptat la doza complet dup câteva s pt mâni). cu aproximativ 90% dup 1 an de tratament. M suri: a fost introdus un autoinjector care a redus suri: reac iile cutanate. Rata complica iei a sc zut nursing). pacien i au întrerupt tratamentul din cauza efectelor adverse. adverse: cutanate. adverse. .Efecte adverse Efectele adverse ale IFNb1b au sc zut semnificativ de la IFNb1 introducerea sa. efectele adverse pseudogripale au fost cutanate. sa. Efectele adverse: pseudogripale i reac iile cutanate.

IFNb1 IFNb1b poate precipita apari ia depresiei (peste 50% 50% dintre pacien i sufer de depresie f r terapie imunomodulatoare) imunomodulatoare) Orice pacient care face depresie trebuie tratat imediat. imediat. De obicei nu este necesar discontinuarea terapiei cu interferon interferon dac depresia este diagnosticat precoce. Evaluarea pentru sc derea dozei de interferon sau chiar valuarea interferon întreruperea temporar a terapiei. Tratarea acesteia include psihoterapie i tratament medicamentos . Detectarea precoce a depresiei se poate face cu mai mult u urin despre dac pacien ii i familiile lor sunt informa i posibila rela ie între IFN i depresie. depresie. terapiei. precoce.

se verific hemoleucograma i probele hepatice la fiecare 3 luni în primele 6-12 luni i apoi la fiecare 6 luni în urm torii câ iva ani.Discrazii sangvine i modificarea probelor hepatice la pacien ii trata i cu interferon Se recomand teste biologice la intervale regulate de timp pe parcursul terapiei. cât i markerii ani. tiroidieni datorit posibilei asocieri cu disfunc ia tiroidian . protocol standard. De i nu a fost acceptat nici un terapiei.

Dac copilului. Nu este recomandat tere. ca i medicament al c ror efecte teratogene nu au fost demonstrate. . de i nu se tie dac el se elimin sau nu prin laptele matern. acesta este listat în categoria C.În ceea ce prive te folosirea interferonului în timpul sarcinii. r mân îns rcinate pân pacienta r mâne îns rcinat în timpul tratamentului acesta trebuie întrerupt pân la na tere. Oricum e cunoscut ca factor avortiv la animalele de studiu. Femeile ce î i doresc o sarcin trebuie studiu. al ptatul în timpul tratamenutului. matern. demonstrate. trebuie s întrerup terapia cu minimum 3 luni înainte s la na terea copilului.

0 0Efectele terapeutice sunt:  sc derea frecven ei puseelor (m surate clinic sau prin IRM)  sc derea severit ii bolii (apreciat ca înc rcare" de leziuni în secven a T2 a examenului IRM)  încetinirea ratei de progresie a invalidit ii .B. Glatiramer acetat (Copaxone): studiile clinice au demonstrat eficien a sa clinic pentru SMRR cu scor EDSS de 0-5.

în doze de . subcutan. glatiramerul acetat poate fi folosit la pacien ii cu depresie deoarece nu induce. Preparatul Copaxone se administreaz 20 mg zilnic. Nu exist dovezi certe asupra eficacit ii sale în formele progresive de SM. subcutan. Dac cursul tratamentului (precoce sau tardiv) apar reac ii urticariene extinse se recomand oprirea glatiramerului acetat i înlocuirea cu un alt imunomodulator (inclusiv o form de interferon beta). o astfel de reac ie secundar . SM.Spre deosebire de interferonul beta. de regul . beta).

conform criteriilor Mc Donald. Donald.Când se începe tratamentul imunomodulator? Ini ierea terapiei este recomandat a se face cât mai curând dup stabilirea diagnosticului cu certitudine de SM având evolu ie cu recuren e. f r a le influen a îns pe cele vechi terapia precoce reduce num rul recuren elor în primii doi ani terapia precoce cre te intervalul între recuren e tratamentul este mai bine suportat la tineri         . SM: .Argumente PRO terapiei precoce a pacien ilor cu SM: leziunile axonale ireversibile apar precoce eficien a mecanismelor reparatorii în substan a alb se reduce în cursul evolu iei SM tratamentul cu interferon dup primul eveniment clinic de demielinizare întârzie a doua recuren efectul terapeutic al interferonului este mai pronun at la pacien ii cu scor de handicap (EDSS) mic interferonul previne apari ia de leziuni noi.

 Argumente SM: SM: CONTRA terapiei precoce a pacien ilor cu  terapia imunomodulatoare nu s-a dovedit a avea efect pe termen lung asupra handicapului neurologic   aproximativ 20% din pacien i vor avea SM benign 20% leziunile active sau cele în secven a T2 prezic apari ia recuren elor dar nu evolu ia handicapului  experien a de 15-20 de ani de terapie imunomodulatoare a 15ar tat efecte terapeutice par iale i efecte adverse cvasiconstante .

Întreruperea terapiei se face în condi iile în care:     nu s-a v zut un beneficiu net sapar efecte adverse severe apar date noi care s justifice oprirea terapiei apar noi terapii cu efect mai bun . Durata terapiei ani). eficacitatea tratamentului imunomodulator trebuie s fie sus inut pe termen lung (minim 2 ani). cu invaliditate progresiv rezultat ca urmare a acumul rii în timp a leziunilor.Durata terapiei imunomodulatoare Deoarece SM este o afec iune cronic . va fi pe o perioad nedefinit . evolutiv .

SM secundar progresiv i SM progresiv recurent . mg/m2 suprafa corporal . scade frecven a puseelor i/sau invaliditatea SM. cu o doz maxim cumulativ de 140 mg/m2. ani). Doza este de 12 tolerat. dar cu reac ii adverse importante hematologice i cardiotoxicitate sever . În general mitoxantrona este un medicament bine tolerat. imunomodulator. .Tratamentul imunosupresor Indica ii: în forma secundar progresiv a SM sau în cazul ii: e ecului tratamentului imunomodulator. hemogramei i func iei hepatice (în total 8-12 doze în 2-3 ani). clinic i amelioreaz aspectul IRM al leziunilor în formele foarte active de SM recurent . intravenos o dat la 3 luni. sub monitorizarea atent (începând din perioada pretratament) a func iei cardiace. Mitoxantrona (Novantrone) este în prezent singurul imunosupresor demonstrat i înregistrat oficial de c tre FDA în SUA ( i de c tre alte autorit i na ionale) ca modificator al evolu iei SM.

De aceea. a supravegherii siguran ei eficacit ii tratamentului. ciclosporina. eficacitatea în sensul modific rii favorabile a evolu iei SM.v. cladribina. prezent. anticorpii monoclonali-natalizumab) sau monoclonali-natalizumab) imunosupresoare (azatioprina. folosite în cazuri individuale în care medicul î i asum responsabilitatea indica iei. pân în etc. ciclofosfamida. cert. ele pot fi SM. tratamentului. metotrexatul.Alte tratamente imunomodulatoare (imunoglobulina G administrate i. prin studii controlate. i . etc..) nu au demonstrat cert.

este demonstrat c tratamentul cortizonic amelioreaz viteza de recuperare func ional a pacien ilor.v.Tratamentul puseului Glucocorticoizii reprezint indica ia major de tratament al rec derilor în orice form clinico-evolutiv de clinicoSM. diminueaz invaliditatea acumulat prin pusee repetate. sc zând durata i severitatea puseului i num rul de leziuni captante de gadolinium la examenul IRM cerebral. în doze mari administrate i. Folosirea lor îns nu cerebral. repetate. . În acest mod.

la 8-12 ore timp de 3-7 zile. corticoterapia. administrare. doza sau calea de administrare. .v.  Dexametazona: Dexametazona: 8-12 mg i. corticoterapia. brusc. urmat de administrare oral Eficacitatea lor se manifest doar pe termen scurt i nu este influen at semnificativ de tipul preparatului. timp mari: de 3-5 zile.Preparate i doze:  Metilprednisolon în doze mari: 1 gr i. zile. Cele mai multe protocoale întrerup apoi. în 1-2 h zilnic.v.

Tratamentul simptomatic i recuperator  Tratamentul simptomatic i recuperator are ca scop general ameliorarea calit ii vie ii pacien ilor cu SM. disfunc ia sfincterian . El posibil. dificult ile de comunicare. este adaptat în func ie de stadiul clinic al bolii i de gradul de invalidare caracteristic fiec rui pacient i se adreseaz diferen iat fiec rui aspect clinic al bolii: invalidarea bolii: motorie. comunicare. diminuarea handicapului i limitarea dependen ei pacientului prin optimizarea utiliz rii resurselor fizice i psihologice restante  . cu men inerea integr rii lor sociale cât mai mult timp posibil. disfunc iile emo ionale etc Obiectivele acestor m suri sunt: prevenirea complica iilor sunt: bolii. motorie. afectarea cognitiv .

Cele mai frecvente simptome asociate sclerozei multiple sunt:          tulbur rile sfincteriene i de tranzit intestinal oboseal cronic spasticitatea i contrac iile spastice durerea disfunc iile cognitive depresia tremorul i tulbur rile de echilibru disfunc iile sexuale simptomele paroxistice i tulbur rile motorii .

vezic neurogen prin dissinergie între sfinctere i ). urofluxmetrie. vezic mare flasc (necesit drenaj mecanic fie prin autosondare intermitent . determinarea cantit ii urofluxmetrie. sau injectare de toxin botulinic )  . detrusor (dificil de tratat. de urin rezidual )  forme: vezic forme: mic spastic (se amelioreaz la oxibutinin ). sumarul de urina.Tulbur rile sfincteriene necesit un barem minim de investiga ii (anamnez ob inut de la pacient i de la partenerul de via . fie prin sond vezical fix ). prin combina ie între autosondare intermitent i anticolinergice.

la care se asociaz manevrele de îngrijire i igien corespunz toare . eliminarea alimentelor i b uturilor care produc diaree etc).Tulbur rile de tranzit intestinal constipa ie. dimpotriv .de la caz la caz). antidiareice . folosirea medicamentelor i manevrelor medicale adecvate (supozitoare. clisme. incontinen fecal sau diaree: modificarea diaree: tipului de alimenta ie (cre terea cantit ii de fibre vegetale în cazul constipa iei sau.

nu dispare la repaus. nu este declan at de un factor precipitant. de eforturile fizice mai mari. asociat unei depresii. de efectele secundare ale unor medicamente. determinat de o stare de decondi ionare fizic  .Oboseala cronic  primar de mare intensitate. este adesea influen at de c ldur i umiditate. medicamente. apare adesea în cursul zilei i se accentueaz în prima parte a dup -amiezei secundar determinat de o proast igien a somnului. prezenta comorbidit ii.

suplimentarea aportului de cafein (dac nu sunt contraindica ii). (neconfirmate prin studii controlate)  . boli infec ioase intercurente i s se fac un tratament adecvat în consecin  Modific ri ale stilului de via .M suri pentru combaterea oboselii Oboseala secundar . fluoxetin (20 mg o dat pe zi). antiinflamatoare nesteroidiene ii). disfunc ie tiroidian . utilizarea tehnicilor cele mai stilului potrivite apar inând medicinii de recuperare. consilierii medicini psihologice  Medicamentele utilizate în ameliorarea simptomatic a oboselii: modafinilul (neînregistrat oficial în România oboselii: dozele recomandate sunt 100 mg/zi ini ial apoi se cre te pân la 200-400 mg/zi în priz 200unic diminea a).identificarea unei comorbidit i este boseala extrem de important : sindrom anemic. amantadin (100 mg de 2 ori pe zi). 4-aminopiridin (neînregistrat oficial în România).

Spasticitatea   cauzat de afectarea frecvent a c ilor cortico-spinale corticoagravat de o rec dere în evolu ia bolii. prezen a escarelor. ci. de intestinal. uneori. s-a observat c strâmte. de îmbr c minte sau înc l minte prea strâmte. de o infec ie urinar . (orteze nepotrivite etc). de tulbur rile de tranzit intestinal. interferonul beta poate produce o accentuare tranzitorie a spasticit ii mai ales la pacien ii sensibili la c ldur (nu implic oprirea medica iei. asocierea de medicamente care scad spasticitatea i/sau antiinflamatoare nesteroidiene) nesteroidiene) . de tratament ortopedic inadecvat escarelor.

Tratamentul spasticit ii M suri generale identificarea aspectelor men ionate. Medicamentele care diminueaz spasticitatea pot fi grupate în: în:  prim alegere: baclofen 20-100 mg/zi. fizioterapie i instituirea medica iei adecvate. se pot folosi aceste dou medicamente i în asociere)  a doua alegere: benzodiazepine. adecvate. clonidin . tizanidin ini ial alegere: 202 mg/zi apoi se cre te lent pân la maximum 16-20 mg/zi 16(cu pruden . gabapentin alegere:  a treia alegere: toxin alegere: botulinic . dantrolenum (cu pruden în tratamentul cronic datorit hepatotoxicit ii sale) .

sau anxiet ii). papaverina injectabil .Disfunc iile sexuale  rezult din localizarea leziunilor caracteristice bolii la (în cadrul depresiei. efectelor nivel spinal i/sau cerebral. se pot datora unor factori psihologici spasticita ii. oboselii.  . durerilor secundare ale unor medicamente  identificarea cauzei acestor tulbur ri constituie calea pentru o abordare terapeutic Medicamente la b rba ii cu SM: sildenafilul citrat. prostaSM: prostaglandina E. spasticita ii.

Durerea         este un simptom relativ comun la pacien ii cu SM acut sau cronic profund sau sub form de arsur cu localizare greu de delimitat sau segmentar lancinant (nevralgie esen ial de trigemen) sau difuza trigemen) identificarea cauzei identificarea cauzei pentru a corecta condi iile generatoare fiziokinetoterapia joac un rol deosebit în tratamentul acestor simptome. valproatul (500-1500 mg/ zi) (500- . nortriptilina (100(50(100150 mg/zi). procedeele specifice fiind adaptate de la caz la caz medicamentele utilizate in cazul durerii neurogene: in gabapentina ( maximum 3600 mg/zi). carbamazepina (400(4001000 mg/zi). amitriptilina (50-75 mg/zi).

valproatul.Tremorul  se datoreaz cerebral afect rii c ilor cerebeloase i a trunchiului     poate fi postural sau inten ional orice localizare (membre. trunchi. valproatul. carbamazepina. suporturi pentru membre etc. lamotrigina.  . extremitate cefalic ) tratamentul este dificil i cu eficacitate limitat dispozitive medicale (greut i. medicamentele care pot fi indicate: propranololul indicate: propranololul clonazepamul. ondansetrona. primidona. gabapentina.) etc. dispozitive speciale de asisten a mi c rii.

Dizartria si tulburarile de degluti ie degluti  recuperarea vorbirii necesit o evaluare ini ial respiratorii i a nervilor cranieni a func iei  se amelioreaz prin gimnastic respiratorie înso it de stimulare velofaringian . tehnici compensatorii i posturi speciale   . rezonatorie i articulatorie. Tulbur rile cognitiv-lingvistice necesit exerci ii lexicale i cognitivsemantice. articulatorie. atât orale cât i scrise Tulbur rile de degluti ie sunt minore în stadiile ini iale ale bolii i trebuie evaluate precoce pentru a preveni complica ii ulterioare severe se utilizeaz tehnici de activare a reflexelor de mastica ie i de degluti ie.

deficit motor tranzitoriu. se extind în câteva secunde. semnul Lhermitte. au aspecte diferite: distonii paroxistice. Lhermitte. spasme tonice.  tratamentul simptomatic se face în func ie de tipul de simptom  . dureaz secundesecunde-minute. faciale. tranzitoriu. de stimuli senzitivi sau de anumite mi c ri  clinic. prurit paroxistic paroxistice. paroxistice. apar de mai multe ori în cursul unei zile i nu las deficite reziduale  declan ate de c ldur . miokimii tonice. faciale. parestezii paroxistice. nevralgii paroxistice. diferite: paroxistice.Simptomele paroxistice sunt un grup de manifest ri (senzitive sau motorii) care apar brusc.

Tulbur rile cognitive      pot evolua pân la stadiul de demen sunt consecin a leziunilor primare de degenerescen axonal i pierderii neuronale pân la atrofie cerebral rebral calea calea de preven ie a acestor manifest ri este utilizarea cât mai precoce i mai sus inut a terapiei modificatoare a evolu iei bolii evaluarea lor implic examen clinic i neuropsihologic periodic. nevoile emo ionale. precum i o cooperare permanent cu familia pacientului tratament psihotrop prin abordarea neuropsihologic trebuie f cut de specialistul psiholog. cu m surarea riguroas a unor indici de atrofie cerebral . cognitive i sociale ale pacien ilor. care difer în fiecare stadiu de boal . inând cont de psiholog. precum i examen IRM cerebral. începând cu momentul diagnosticului .

combina ia între psihoterapie i medica ia antidepresiv : antidepresivele triciclice (amitriptilina 2525-75 mg/zi. inhibitorii de recaptare a 10noradrenalinei i serotoninei (venlafaxina 75-300 mg/ zi 75administrat în dou doze zilnice)  .Depresia s-a observat la cel pu in jum tate dintre pacien ii cu SM  de obicei în stadiile precoce de boal . când invaliditatea fizic este mic sau aproape absent  asociate se pot observa o iritabilitate crescut . sc derea stimei fa de sine  tratamentul . 10paroxetina 10-50 mg/zi. sertralina 25-200 mg/ zi. recaptare a serotoninei (fluoxetina 10-80 mg/zi. 1025citalopramul 10-60 mg/zi). nortriptilina 50-150 mg/zi). inhibitorii de 50mg/zi). tulbur ri de somn.

posibil. Necesit o echip multidisciplinar . men inerea unor posturi corecte. respiratorie  Terapia ocupa ional se adreseaz tuturor activit ilor vie ii cotidiene a pacientului. prevenirea contracturilor.Fizioterapia are ca scop: men inerea stabilit ii scop: posturale. având ca scop men inerea acestuia angrenat în activit i sociale i independent. cât mai mult timp posibil. conservarea i ameliorarea motilit ii prin exerci ii regulate de cultur fizic medical . bastoanelor etc. care s combine abordarea aspectelor motorii cu cele cognitive i cu integrarea în via a pacientului a diferitelor dispozitive i echipamente care îi asigur un grad crescut de independen la domiciliu i în comunitate  . utilizarea corect a ortezelor.. în îngrijirea propriei persoane. i gimnastic etc.