ESPASTICIDAD: ETIOLOGIA, FISIOPATOLOGIA Y TRATAMIENTO

Por: Choque Mendoza, Elías Enrique UPSJB - 2010

ESPASTICIDAD
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Es un trastorno motor que se caracteriza por el aumento del tono muscular y reflejos exagerados, por hiperexitabilidad del arco reflejo como uno de los componentes del síndrome de neurona motora superior

ESPASTICIDAD
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Puede definirse como la hiperexitabilidad del reflejo de estiramiento muscular cuyo resultado es un aumento del tono muscular dependiente de la velocidad aplicada al movimiento o reflejo tónico de estiramiento, con una exageración de los reflejos osteotendinosos.

ESPASTICIDAD
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El arco reflejo de estiramiento es el circuito neural básico de la espasticidad

ESPASTICIDAD
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El daño a los centros superiores afectará la función de varias vías descendentes, entre las cuales se halla el tracto corticoespinal involucrado en el movimiento voluntario. La parálisis inmediata resultante dejará algunos de los músculos inmovilizados en una posición acortada, que será la primera causa de acortamiento del músculo. El acortamiento del músculo por sí sólo puede ser entonces el primer generador de la espasticidad.

ESPASTICIDAD
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El daño a las vías descendentes también provocará un desequilibrio en la reactividad espinal que sufrirá reestructuraciones, después de un período variable de tiempo. Estas reestructuraciones en la reactividad espinal darán lugar a las reducciones anormales del músculo y respuestas anormales del reflejo, algunos de los cuales cumplirán la definición clásica de espasticidad.

ESPASTICIDAD
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Existe un ciclo vicioso establecido entre la contractura y la espasticidad. Esta potenciación recíproca tiene implicaciones terapéuticas: no puede encararse la espasticidad sin tratar la contractura y no puede encararse la contractura sin tratar todos los tipos de sobre actividad del músculo.

SINDROME DE MOTONEURONA SUPERIOR
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Síntomas positivos: Espasticidad Rigidez Hiperreflexia Reflejos primitivos (babinsky) Clonus

SINDROME DE MOTONEURONA SUPERIOR
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Síntomas negativos: Perdida de destreza (coordinación) Debilidad (hipotonía) Perdida selectiva de control de músculos y/o segmentos corporales.

PATOLOGIAS ESPASTICAS:
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Parálisis cerebral ECV Esclerosis múltiple Síndrome medular

Diagrama esquemático de los componentes del reflejo de estiramiento. . El estiramiento del músculo (1) activará las fibras nerviosas Ia (2) el cual activa monosinápticamente las neuronas motoras. Los axones de las neuronas motoras activadas (3) sinapsarán en las fibras musculares y producirán la contracción.

Cuando un músculo esquelético es elongado, responde invariablemente con una contracción. En este caso el receptor es la terminación ánuloespiral del huso neuromuscular, la cual cada vez que es elongada envía potenciales de acción a lo largo de la vía aferente hacia el centro integrador respectivo

ARCO REFLEJO
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Como contrapartida, se relajan los músculos antagonistas vía neuronas inhibitorias. La moto neurona alfa y el músculo son la vía final común en la expresión de la función motora. Esta vía recibe influencias sinápticas excitatorias e inhibitorias. Si no están bien equilibradas, se produce hiperexcitabilidad en el arco reflejo, que podría ser la base de la espasticidad.

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Se atribuye la híper-excitabilidad de la motoneurona Alfa a una reducción en la inhibición que desciende normalmente de centros más altos y no a un aumento en la actividad excitatoria. Esta ha sido llamada la teoría del "desbalance" entre influencias excitatorias e inhibitorias que reciben normalmente las motoneuronas desde centros superiores no estando aún bien precisadas estas vías.

DISBALANCE DE ESTIMULO INHIBICION

MECANISMO DE LA ESPASTICIDAD
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Hay alteraciones en el arco reflejo Cambian las propiedades del músculo activo (aumenta el torque) Cambian las propiedades del músculo en reposo (disminuye la extensibilidad)

MECANISMO DE LA ESPASTICIDAD
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trastorno motor, que se caracteriza por el aumento del reflejo tónico de estiramiento muscular e hiperexcitabilidad del mismo, que se produce cuando se lesiona la primera neurona motora En los hemipléjicos con lesión de la Cápsula Interna o de la Corteza, la hemiplejía espástica se produce por la pérdida de la influencia del centro inhibitorio, al estar lesionado el tracto reticuloespinal.

IMPACTO DE LA ESPASTICIDAD EN LA CALIDAD DE VIDA
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Movilidad Higiene Auto cuidado Apariencia Autoestima Afectos y ánimo Función Sexual

EVALUACION Y PLAN DE TRATAMIENTO DE LA ESPASTICIDAD El abordaje terapéutico de la espasticidad debe realizarse de forma integral y En muchas ocasiones el efecto del tratamiento es solamente parcial y efímero y Siempre que sea posible debe combinarse el tratamiento medico con el rehabilitador y en caso necesario con los procedimientos quirúrgicos
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EVALUACION DE LA DISCAPACIDAD
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ESCALA DE INTENSIDAD DE TONO Escala de Ashworth 0 : No aumento del tono 1 : Ligero aumento del tono 2 : Incremento moderado del tono. Se completa el arco de movimiento. 3 : Incremento marcado. Difícil completar el arco. 4 : Contractura permanente con fijación en flexión o extensión

EVALUACION DE LA DISCAPACIDAD
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PUNTAJE DE TONO Y FRECUENCIA DE ESPASMO Escala de Penn 0 : No espasmos 1 : Espasmos provocados 2 : Espasmos espontáneos ocasionales (<10 / día) 3 : Espasmos espontáneos frecuentes ( > 10 / día) 4 : Espasmos espontáneos continuos

ESPASTICIDAD PATRONES CLINICO COMUNES

ESPASTICIDAD PATRONES CLINICO COMUNES

TRATAMIENTO DE LA ESPASTICIDAD
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El control de la espasticidad puede retrasar o evitar contracturas y complementar a la rehabilitación en el período de máxima plasticidad cerebral Debe tratarse si interfiere con: La función La posición La higiene El confort (dolor)

TRATAMIENTO DE LA ESPASTICIDAD
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La duración de la espasticidad influye en los objetivos y en la elección del tratamiento La espasticidad leve puede tratarse eficazmente combinando fisioterapia, medicación oral y férulas o material ortoprotésico Pacientes con afectación cognitiva pueden tener más dificultades para seguir un programa terapéutico de la espasticidad

METAS DE TRATAMIENTO
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Mejorar Movilidad Disminuir Dolor Disminuir Espasmos Aumentar Rango de movimiento Mejorar Calce de la ortesis Mejorar Posicionamiento Retraso o prevención de cirugía

No puede tomarse ninguna decisión apropiada de tratamiento sin considerar las metas de la terapia. Solo la presencia de espasticidad no es suficiente para justificar el tratamiento. La espasticidad sólo debe tratarse si está interfiriendo con algún nivel de funcionamiento, posicionamiento, cuidado o comodidad, y si es probable que el tratamiento mejore esta interferencia

TRATAMIENTO DE LA ESPASTICIDAD
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Opciones: Rehabilitación Medicación oral Baclofeno Intratecal Quimodenervación Cirugía Neurológica Cirugía Ortopédica

TRATAMIENTO REHABILITACION
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El tratamiento rehabilitador es fundamental en el abordaje de la espasticidad tanto focal como generalizada, desde su inicio y durante todas las etapas evolutivas. No es un tratamiento estático sino dinámico y debe modificarse en función de los cambios conseguidos en cada paciente. Antes de plantear el tratamiento de la espasticidad hay que realizar un enfoque global del paciente, tipo de lesión, tiempo de evolución y específicamente de los déficit neuromotores.

TECNICAS DE FISIOTERAPIA Y TERAPIA OCUPACIONAL y Tratamiento postural. Debe realizarse procurando preservar la máxima capacidad funcional. Ayudan a evitar las retracciones articulares que aparecen como consecuencia de la espasticidad.} y Estiramientos de la musculatura espástica: La aplicación pasiva puede ser rápida (manual), con efectos facilitadores, o bien lenta (yesos,ortesis, etc.). La duración del tiempo de influencia en el tono muscular oscila entre 30 min y 6 h.

TECNICAS DE FISIOTERAPIA Y TERAPIA OCUPACIONAL y Tratamiento postural. Debe realizarse procurando preservar la máxima capacidad funcional. Ayudan a evitar las retracciones articulares que aparecen como consecuencia de la espasticidad.} y Cinesiterapia de todas las articulaciones afectadas por la espasticidad, varias veces al día, evitando las retracciones tendinosas y rigideces articulares. y Uso de férulas dinámicas, contribuye al estiramiento tendinomuscular. y Bipedestación: disminuye la espasticidad en los miembros inferiores

TECNICAS DE FISIOTERAPIA Y TERAPIA OCUPACIONAL y Crioterapia. Al parecer el estimulo de termoreceptores inhibe el reflejo miotatico La aplicación puede ser local (bolsas de gel frío) o general en bañera. La aplicación es de 15-30 min (1-2 h) y Hidroterapia: disminuye la espasticidad tanto por medio de la hipertermia como por los ejercicios aplicados por el técnico.

TECNICAS DE FISIOTERAPIA Y TERAPIA OCUPACIONAL y Estímulos eléctricos: pasados los 15 minutos, disminuyen la hipertonía y el clonus por varias horas, sobre todo si se usa tanto en músculos agonistas como en los antagonistas. Pueden utilizarse todos los tipos de corrientes terapéuticas, pero los más efectivos son: y Los TENS: en la columna dorsal disminuye la espasticidad tal vez por un mecanismo inhibidor presináptico del reflejo miotático. y El galvanismo descendente: provoca relajación muscular por un mecanismo de contrairritación.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
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Las tres medicaciones orales que se prescriben comúnmente: Baclofen Diazepan Dantrolene Las espasticidades moderadas y severas no son nunca eliminadas mediante medicación oral

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BACLOFEN
estructura química similar a la del GABA, compuesto generado por el organismo que previene la espasticidad. y Px con espasticidad tienen un déficit de GABA. y Rápida absorción VO pero solo una pequeña cantidad difunde hasta la espina dorsal, donde tiene que localizarse para que sea más eficaz. y Inicio (2h) Max efecto (2-3 h) pierde efecto 8h y 5mg día y se aumenta 5mg cada 5 días 1. La espasticidad ha mejorado claramente 2. Se observan efectos secundarios indeseables 3. El paciente recibe una dosis elevada (60-120 mg) sin ninguna mejoría.
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DIAZEPAM
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Es la segunda medicación oral mas empleada. Mejora la espasticidad al mejorar la eficacia del GABA en el cerebro y la espina dorsal. Absorción rápida permanece mas tiempo. 2.5 ² 10 mg día (2 o 3 dosis) dosis se deben aumentar al cabo de unos meses debido a la tolerancia. El diazepam causa somnolencia e inestabilidad de una forma mucho mas acusada que el baclofen

DANTROLENE
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Antagonista del calcio Se lo usa con menos frecuencia por su rara asociación con hepatotoxicidad. Deben realizarse pruebas hepáticas antes del inicio del tratamiento y luego cada 3 a 6 meses. Inicia (25 mg al día) subiendo progresivamente. Max 200 a 300 mg por día Px no responde a las dosis diarias máximas recomendadas, si hay que agregar un segundo agente.

TOXINA BOTULINICA
Toxina Botulínica A y Ha sido utilizada de forma invasiva con buenos resultados, al ser inoculada cerca de las placas motoras (localizadas por EMG) a una concentración de 10 U /0,1ml. y Su mecanismo de acción anula la producción de Ach a nivel presináptico. y Su efecto dura varios meses y resulta eficaz tanto para los hemipléjicos, como para los parapléjicos y PC.

TOXINA BOTULINICA
Toxina Botulínica A y El tto. local es la aproximación más lógica cuando la espasticidad afecta a unos pocos grupos musculares individualizables y El tto. con toxina botulínica es independiente de la etiología de la espasticidad. y El paciente ideal: - Tiene hipertonía que interfiere con la función. - No ha desarrollado contracturas fijas. - Pocos músculos afectados..

TOXINA BOTULINICA
Toxina Botulínica A y Después de la infiltración se debe mantener la fisioterapia con objeto de reforzar los grupos musculares antagónicos y vecinos. y Inmediatamente después de la infiltración puede haber alteraciones en la marcha que reflejan la debilidad de los antagonistas infrautilizados y Inicio del efecto en días. Pico del efecto: 2-6 semanas.
Duración máxima: 3-8 meses. y El efecto clínico suele durar 3 meses. y La decisión de reinfiltrar no debe estar preestablecida sino basada en la evolución
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TRATAMIENTO QUIRURGICO
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Los procederes quirúrgicos más usados para el control de la espasticidad son: 1. La rizotomía posterior selectiva. 2. La neurectomía 3. La colocación de una bomba de Baclofeno intratecal 4. Otros procedimientos como(elongación de músculos y tendones, la plastia articular, las artrodesis, etc.)

TRATAMIENTO QUIRURGICO
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Rizotomía: cirugía donde se descubren los nervios que van hacia los músculos espásticos en brazos y piernas. El cirujano estimula las ramificaciones individualmente y entonces corta las ramificaciones que dan respuestas anómalas ante la estimulación. Baclofeno intratecal. La terapia con baclofeno intratecal es claramente costo-efectiva, segura y un medio eficaz de reducir la espasticidad de origen medular.

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