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VÍA BILIAR

I/M Paola Cañarte Baque


Anatomía
Anatomía Vascular
Anatomía

Anatomía y variaciones normales:


 La vesícula biliar está irrigada por la arteria cística,
que suele ser una rama única de la arteria
hepática derecha.
 La arteria cística también se puede originar:

 Arteria hepática izquierda.


 Arteria hepática común
 Arteria gastroduodenal o mesentérica superior.

 La arteria cística suele discurrir paralela y medial


al conducto cístico.
Anatomía Vascular
Anatomía

Anatomía y variaciones normales:


 La arteria cística se divide en las ramas superficiales y
profunda antes de penetrar en la vesícula biliar.
 La perfusión sanguínea de la vía biliar extrahepática se
origina distalmente en las arterias:
 Gastroduodenal.
 Retroduodenal.
 Pancreaticoduodenal posterosuperior.

 Proximalmente en las arterias hepáticas derecha y cística.


Fisiología y Fisiopatología

Fisiología biliar
Vesícula biliar:
 Las funciones principales de la vesícula consisten en
concentrar y almacenar la bilis hepática durante el
ayuno y liberarla al duodeno después de las comidas.
 La capacidad habitual de la vesícula biliar humana tan
sólo representa de 40 ml a 50 ml.
 La concentración de la bilis puede influir en la
solubilidad de los dos componentes esenciales de los
cálculos biliares:
 Calcio.
 Colesterol.
Fisiología y Fisiopatología Composición de la bilis hepática y
vesicular
Características Hepática Vesicular

Na 160 270
K 5 10
Cl 90 15
HCO3 45 10
Ca 4 25
Mg 2 --
Bilirrubina 1,5 15
Proteínas 150 --
Ácidos biliares 50 150
Fosfolípidos 8 40
Colesterol 4 18
Sólidos totales -- 125
pH 7,8 7,2
Fisiología y Fisiopatología

Fisiología biliar
Vesícula biliar:
 Las células epiteliales de la vesícula biliar secretan, como
mínimo glucoproteínas e hidrogeniones.
 El gel de mucina resultante constituye, una parte
importante de la capa no agitada (barrera resistete a la
infusión) que separa la memebrana de la célula vesicular de
la bilis luminal.
 Esta barrera de moco probablemente resulta decisiva para
proteger el epitelio vesicular del enorme efecto detergente
de las sales biliares tan concentradas en la vesícula.
 La acidificación normal de la vesícula reduce el pH de la
bilias que llega del hígado desde un valor de 7,5 – 7,8 hasta
7,1 – 7,3.
Fisiología y Fisiopatología

Motilidad biliar
Vesícula biliar:
 La contracción tónica del esfínter ampollar, que mantiene
una presión constante en el colédoco (de 10 mm Hg a 15
mm Hg), facilita el llenado de la vesícula.

Esfínter de Oddi:
 El esfínter humano de Oddi es una estructura compleja
que opera con independencia de la musculatura
duodenal.
 Genera una zona de alta presión entre el colédoco y el
duodeno.
 Regula el flujo de bilis y jugo pancreático al duodeno,
evita la regurgitación del contenido duodenal al árbol
biliar y deriva también la bilis hacia la vesícula.
Fisiología y Fisiopatología

Bacteriología
 La bilis de la vesícula o de los conductos biliares se encuentran
normalmente estéril si no hay cálculos ni otras lesiones del árbol
biliar.
 La prevalencia de la bacteribilia aumenta en presencia de
cálculos biliares o de obstrucción biliar.
 Colangitis.
 Los gérmenes aerobios gramegativos son los que más veces se
aislan en la bilis de los pacientes con litiasis biliar sintomática,
colecistitis aguda o colangitis.
 Escherichia coli y las especies de klebsiella.
 Microorganismos resistentes Pseudomonas y enterobacter.
 Pacientes con obstrucción maligna de la vía biliar, que han
recibido tratamiento antibiótico previo por una infección de la
vía.
Fisiología y Fisiopatología Microorganismos aislados en la bilis de los
pacientes con colangitis benigna o maligna
Microorganismos Causa benigna (%) Causa maligna %
(n = 42) (n = 54)

GRAMNEGATIVOS
Especies de Klebsiella 31 72
Escherichia coli 43 35
Especies de Enterobacter 17 48
Especies de Pseudomonas 12 33
Especies de Citrobacter 17 24
Especies de Proteus 12 13
GRAMPOSITIVOS
Enterococcus 36 33
Especies de Streptococcus 24 48
Anaerobios
Especies de Bacteroides 17 13
Especies de Clostridium 2 7
Hongos
Especies de Candida 5 28
Otros 19 9
Como mínimo un microorganismo
64 96
Fisiología y Fisiopatología

Fisiología biliar
Selección de los antibióticos:
 La mayoría de los pacientes, que se someten a cirugía
programada de la vía biliar o a otras manipulaciones del tipo de
la colangiografía endoscópica o percutánea, requiere profilaxis
antibiótica.
 El riesgo de complicaciones infecciosas postoperatorias se
corresponde con la presencia de bacteribilia.
 Los antibióticos se utilizan con fines terapéuticos para los
pacientes con colescistitis aguda o colangitis aguda.
 En ambos casos, los gérmenes aerobios gramnegativos
desempeñan una función esencial y se cubren satisfactoriamente
con cefalosporinas de segunda o tercera generación,
aminoglucósidos, ureidopenicilinas, carbapenems y
fluoroquinolonas.
Fisiología y Fisiopatología

Fisiología biliar
Selección de los antibióticos:
 Las ureidopenicilinas, como la piperacina ofrecen la ventaja
de la cobertura de los grampositivos, entre otros los
enterococos, así como de los anaerobios.
 Si se combina con un inhibidor de las B-lactamasas, como el
tazobactam, la pipercilina brinda una cobertura ampliada y
mejorada contra los microorganismos que adquieren
resistencia.
 La mayoría de las fluoroquinolonas, como el ciprofloxacino,
no cubre los anaerobios y se debe combinar con preparados
que tengan esta propiedad (es decir, metronidazol).
 Se han recuperado cada vez más Pseudomonas.
Antibióticos recomendados para su uso en la cirugía
Fisiología y Fisiopatología
del árbol biliar
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA
•Colecistectomía abierta
Cefazolina (dosis única de 1-2 g)
•Colecistectomía laparascópica
Bajo riesgo
Ninguno
Alto riesgo
Cefazolina (dosis única de 1-2 g)
•Otras operaciones abiertas sobre la vía biliar
Piperacilina/tazobactam, ampicilian/sulbactam, ticarcilina/ácido clavulánico
Ciprofloxacino + metronidazol
Cefoperazona, cefotetan, cefotaxima, ceftriaxona
•CPRE: bajo riesgo
Ninguno
•CPRE: alto riesgo / drenaje biliar percutáneo
Piperacilina/tazobactam, ampicilina/sulbactatm, ticarcilina/ácido clavulánico
Ciprofloxacino + metronidazol
Cefoperazona, cefotetan, cefotaxima, ceftriaxona
ANTIBIÓTICOS DE USO TERAPÉUTICO
•Colecistitis aguda
Cefotetan, cefoxitina, ceftizoxima
Ciprofloxacino + metronidazol
•Colangitis aguda
Piperacilina/tazobactam, ampicilina/sulbactatm, ticarcilina/ácido clavulánico
Ciprofloxacino + metronidazol
Imipenem/cilastatina, meropenem
Cefepima
Fisiología y Fisiopatología

Fisiología biliar
Ictericia obstructiva:
 Es una manifestación habitual de los trastornos
del árbol biliar.
 Las cifras séricas normales de la bilirrubina
oscilan entre 0,5 mg/ml y 1,3 mg/dl.
 Cuando superan 2 mg/ml, la tinción bilirrubínica
de los tejidos se manifiesta clínicamente como
ictericia.
 Uno de los primeros cambios que notan los
pacientes es la presencia de bilirrubina conjugada
en la orina.
Fisiología y Fisiopatología

Fisiología biliar
Estudio diagnóstico:
 El diagnóstico diferencial de la ictericia corre paralelo al
metabolismo de la bilirrubina.
 Cuando un médico diagnostique una ictericia, deberá
diferenciar entre los defectos de captación, conjugación o
excreción de la bilirrubina.
 La colelitiasis suele asociarse con dolor en hipocondrio
derecho o indigestión.
 La ictericia por coledocolitiasis suele ser pasajera y se
acompaña de dolor y, a menudo fiebre (colangitis).
 El inicio gradual de ictericia indolora, acompañada de
adelgazamiento hace pensar en una neoplasia maligna.
Fisiología y Fisiopatología

Fisiología biliar
Estudio diagnóstico:
 Si la ictericia sucede después de la colecistectomía, se
sospechará la presencia de cálculos retenidos en el colédoco
o lesines de la vía biliar.
 Las pruebas de laboratorio: Bilirrubina directa e indirecta en
el suero, fosfatasa alcalina, transaminasas, amilasa y un
hemograma completo.
 Los objetivos de estudio de imagen de un paciente con
ictericia comprenden:
 Confirmación de la sospecha clínica de obstrucción biliar
mediante la visualización de una dilatación de los conductos
biliaes intrahepátivos, de los extrahepáticos o de ambos.
 Identificación del lugar y causa de la obstrucción.
 Selección de la modalidad más idónea para tratar la ictericia.
Fisiología y Fisiopatología

Fisiología biliar
Estudio diagnóstico:
 Ecografía.

 La TC.

 CRM.

 CRE.

 CTP.

 La CTP es la técnica preferida para los pacientes con


obstrucción biliar proximal o con imposibilidad, de tipo
técnico, para la CRE.
Fisiología y Fisiopatología
Diagnóstico diferencial de la ictericia
Anomalía en el Hiperbilirrubinemi
metabolismo de la a predominante Ejemplos
bilirrubina
Hiperproducción No conjugada Transfusiones múltiples, reacción
transfusinal, sepsis, quemaduras,
hemoglobinopatías congénitas,
hemólisis.
Alteración en la No conjugada Enfermedad de Gilbert, síndrome de
captación o conjugación Crigler Naljar, icterticia neonatal,
de los hepatocitos hepatitis vírica, inhibición por
fármacos, sepsis
Alteración en el Conjugada Síndrome de Dubin-Johnson,
transporte y excreción síndrome de Rotor, cirrosis,
amiloidosis, cáncer, hepatitis (vírica,
inducida por fármacos o alcohólica)
embarazo
Obstrucción biliar Conjugada Coledocolitiasis, estenosis benigna,
cáncer periampollar,
colangiocarcinoma, pancreatitis
crónica, colangitis esclerosante
Fisiología y Fisiopatología

Fisiología biliar
Tratamiento endoscópico:
 Algunos trastornos causantes de ictericia se pueden
tratar también en el momento de la colangiografía
endoscópica.
 El colédoco se puede limpiar de cálculos introduciendo,
después de la esfinterotomía, catéteres con globo o
cestillos a través del endoscopio.
 Las estenosis biliares malignas que afectan a la porción
central o distal del colédoco también se pueden paliar
colocando prótesis, por vía endoscópica, para
descomprimir la vía biliar por dentro y aliviar la ictericia.
Fisiología y Fisiopatología

Fisiología biliar
Tratamiento percutáneo:
 La vía percutánea también permite el acceso al árbol
biliar y el tratamiento de la ictericia obstructiva.
 Este abordaje se prefiere en las obstrucciones más
proximales de la vía biliar.
 Es posible introducir, a través de la lesión biliar
obstructiva, una prótesis de poliuretano o metálica
hasta el duodeno para el drenaje interno de la bilis.
Fisiología y Fisiopatología Factores de riesgo
quirúrgico
 La endotoxinemia, frecuente en la ictericia obstructiva,
puede contribuir a la insuficiencia renal, cardíaca y
pulmonar de los pacientes con ictericia obstructiva.
 Las alteraciones de la inmunidad celular aumentan el
riesgo de infección, mientras que los trastornos de la
coagulación fomentan los problemas hemorrágicos.
 La desnutrición (hipoalbuminemia), la presencia de
sepsis (colangitis) y la insuficiencia renal se asocian con
una mayor morbimortalidad operatoria en la cirugía de
la vía biliar.
Fisiología y Fisiopatología Factores de riesgo
quirúrgico
Drenaje biliar preoperatorio:

 El alivio preoperatorio de la ictericia y la reversión


de sus efectos generales mediante la
descompresión biliar endoscopio o transhepática se
han propuesto como método pan reducir el riesgo
quirúrgico entre los pacientes ictéricos.
Patogenia de los cálculos
biliares
Colelitiasis

 Los cálculos biliares se deben a la incapacidad para mantener


solubilizados algunos solutos biliares, sobre todo el colesterol y las
sales de calcio.

 Se clasifican, según su contenido de colesterol, como cálculos de


colesterol o de pigmento.

 Los cálculos pigmentarios se subclasifican como negros o pardos.

 Los cálculos de colesterol puro son raros (10%); la mayoría de los


cálculos de colesterol contiene sales de calcio en su centro o nido.

 Del 70% al 80% de los cálculos biliares de la mayoría se componen


de colesterol.

 Los cálculos pigmentarios negros llevan casi el 20 y 30% restante.


Patogenia de los cálculos
biliares
Colelitiasis

 La arenilla (barro) biliar es un precipitado biliar que


contribuye decisivamente a la patogenia de la
colelitiasis; se trata de una mezcla de cristales de
colesterol, gránulos de bilirrubinato cálcico y una
matriz gelatinosa de mucina.

 El hallazgo de complejos macromoleculares de


mucina y bilirrubina, parecidos a la arenilla biliar en
el núcleo central de la mayoría de los cálculos de
colesterol, hace pensar que la arenilla puede servir
de nido para el crecimiento de los cálculos biliares.
Patogenia de los cálculos
biliares
Colelitiasis

Cálculos biliares de colesterol:


 Abarca tres etapas:

 Sobresaturación del colesterol en la bilis.


 Nucleación de los cristales.
 Crecimiento del cálculo.

 La clave para mantener solubilizado el colesterol es la


formación tanto de micelios (un complejo entre sales biliares,
fosfolípidos y colesterol) como de vesículas de colesterol y
fosfolípidos.
 Según la teoría actual, en los estados de producción excesiva
de, colesterol, estas grandes vesículas se ven, asimismo,
desbordadas en su capacidad para el transpone del
colesterol, que se precipita como cristales.
Patogenia de los cálculos
biliares
Colelitiasis

Cálculos biliares de colesterol:


 La solubilidad del colesterol depende de la concentración relativa de
colesterol, sales biliares y fosfolípidos.
 Para que los cálculos biliares produzcan síntomas clínicos, deben
alcanzar el suficiente tamaño para ocasionar una lesión mecánica de
la vesícula biliar u obstruir la vía biliar.
 Los cálculos pueden crecer de dos maneras: 1) aumento progresivo
del tamaño de los cristales o de los cálculos por el depósito de nuevo
material insoluble precipitado en la interfaz bilis cálculo o 2) fusión de
los cristales o de los cálculos para dar un conglomerado mayor.
 El cálculo se forma en estados clínicos con estasis vesicular (ayuno
prolongado, uso duradero de nutrición parenteral, vago tomía) y entre
pacientes con tumores productores de somatostatina o que reciben
tratamiento somatostatínico durante mucho tiempo.
Patogenia de los cálculos
biliares
Colelitiasis

Cálculos pigmentarios:
 Sales de calcio los aniones, la bilirrubina, el carbonato,
el fosfato o el palmitato.
 La precipitación de estos aniones en forma de sales
insolubles de calcio sirve de nido para la génesis del
calculo de colesterol.
 El bilirrubinato de calcio y el palmitato.de calcio también
son componentes fundamentales de los cálculos
pigmentarios.
 Los cálculos biliares pigmentarios se clasifican como
negros o pardos.
Patogenia de los cálculos
biliares
Colelitiasis

Cálculos pigmentarios:
 Los cálculos negros suelen tener un color
alquitranado y se acompañan a menudo, de
estados hemolíticos o de cirrosis.
 Los cálculos pigmentarios pardos tienen una
textura férrea y suelen encontrarse en los
conductos biliares, sobre todo de las poblaciones
asiáticas.
 Estos cálculos pardos contienen, casi siempre,
más colesterol y palmitato de calcio.
Evolución natural de la
colelitiasis
Colelitiasis

 Cuando se forman los cálculos biliares, pueden permanecer silentes


(asintomático) o bien causar dolor de origen biliar por la obstrucción del
conducto cístico.
 Otras complicaciones relacionadas con la colelitiasis son la colecistitis
aguda, la coledocolitiasis con colangitis o sin ella, la pancreatitis por
colelitiasis, el íleo biliar e incluso el carcinoma de la vesícula.
 La prevalencia de los cálculos biliares depende de una serie de factores,
como la edad, el sexo, el peso, los antecedentes familiares y la etnia.
 Cuanto más tiempo permanecen silenciosos los cálculos, menos
probabilidades hay de que ocurran síntomas.
 Los pacientes con síntomas leves (dolor intermitente en el hipocondrio
derecho) corren más riesgo de padecer o implicaciones relacionadas con
los cálculos o de necesitar una colecistectomía que los pacientes con
colelitiasis asintomática.
Diagnóstico de la enfermedad
vesicular
Colelitiasis

Radiografía de abdomen.
Ecografía.
Sombra acústica.
Gammagrafía biliar:

Ecografía de la vesícula de
un paciente con un cólico
biliar, en la que se aprecian
varios focos ecogénicos en
declive, con un sombrero
acústico posterior,
compatibles con cálculos
biliares.
Diagnóstico de la enfermedad
vesicular
Colelitiasis
Colecistitis litiásica crónica
Colelitiasis

Patogenia:
 Implica un proceso inflamatorio continuo o recidivante
de la vesícula.
 En la mayoría de los casos, el factor causal son los
cálculos biliares que originan episodios recurrentes de
obstrucción del conducto cístico, manifestadas por dolor
o cólico biliares.
 Cicatrización y disfunción vesicular.

 Desde el punto de vista histológico, la colecistitis


crónica se caracteriza por un aumento de la fíbrosis
subepitelial y subserosa y por un infiltrado de células
mononucleares.
Colecistitis litiásica crónica
Colelitiasis

Manifestaciones clínicas:
 Dolor, casi siempre denominado cólico biliar.

 En el hipocondrio derecho, en el epigastrio o em ambos y


suele irradiarse a la parte superior derecha del dorso, la
escápula derecha o la región interescapular.
 El dolor del cólico biliar ocurre después de una comida grasa,
a menudo más de una hora después de comer.
 La duración característica del dolor oscila entre 1 y 5 horas.

 Los episodios rara vez se extienden más de 24 horas y casi


nunca duran más de 1 hora.
 Cuando el dolor se prolonga más de 24 horas hay que pensar
en una inflamación o colecistitis agudas.
Colecistitis litiásica crónica
Colelitiasis

Manifestaciones clínicas:
 Los episodios de cólico biliar generalmente suceden con una
frecuencia mayor que semanal.
 Los demás episodios, como náuseas y vómitos, acompañan, a
menudo, cada episodio (del 60% al 70%).
 Sensación de plenitud posprandial y eructos.

 La fiebre y la ictericia son bastante menos comunes en el cólico


biliar simple.
 La exploración física suele ser totalmente normal en la colecistitis
crónica, sobre todo si no hay dolor.
 Dolor leve con la palpación del hipocondrio derecho.

 Los valores de laboratorio, como la bilirrubina, las transaminasas, la


fosf'atasa alcalina en el suero, son casi siempre normales en la
colelitiasis no complicada.
Colecistitis litiásica crónica
Colelitiasis

Diagnóstico:
 El diagnóstico de la colelitiasis sintomática o de la
colecistitis litiásica crónica exige estos dos elementos:
 Dolor abdominal compatible con cólico biliar.
 Presencia de cálculos biliares.

Tratamiento:
 El tratamiento preferido para los pacientes con cálculos
biliares sintomáticos es la colecistectomía laparoscópica
programada.
Colecistitis litiásica aguda
Colelitiasis

Fisiopatología:
 Del 90% al 95% de las colecistitis agudas se relacionan
con cálculos biliares.
 La obstrucción del conducto cístico por un cálculo biliar
y constituye la primera etapa de la colecistitis aguda.
 Si el conducto cístico permanece obstruido, la vesícula
se distiende y la pared se inflama y edematiza.
 En los casos más graves (del 5% al 18%), este proceso
se sigue de isquemia y necrosis de la pared.
 En general, el cálculo se desplaza y la inflamación va
remitiendo poco a poco.
Colecistitis litiásica aguda
Colelitiasis

Manifestaciones clínicas:
 El dolor en el hipocondrio derecho representa la complicación más frecuente
de los pacientes con colecistitis aguda.
 El dolor puede parecerse al de los episodios previos de cólico biliar, pero en
la colecistitis aguda persiste durante más tiempo (días frente a horas).
 Náuseas, los vómitos y la fiebre.

 En la exploración física suele observarse dolor localizado con la palpación y


defensa por debajo del borde costal derecho, lo que separa este episodio de
un cólico biliar simple.
 Se detecta una masa en el hipocondrio derecho y signo de Murphy.

 Suele haber una leucocitosis leve (de 12.000 a 14.000 células/mm3).

 La bilirrubina (>4 mg/dl), la fosfatasa alcalina, las transaminasas y la amilasa


pueden aumentar en el suero.
Colecistitis litiásica aguda
Colelitiasis

Diagnóstico:
 Ecografía.

 Gammagrafía.

Ecografía de la vesícula de un
paciente con colecistitis aguda en la
que se observa un engrosamiento de
la pared (4,2 mm, como se señala) y
líquido colecístico. B, TC de abdomen
del mismo paciente, con una vesícula
distendida, de paredes gruesas, y
líquido pericolecístico.
Colecistitis litiásica aguda
Colelitiasis

Tratamiento:
 Hay que restringir la ingesta del paciente por vía oral y
empezar con antibióticos por vía intravenosa.
 Se debe escoger un antibiótico adecuado para los patógenos
habituales de la vía biliar.
 Se administrará analgesia por vía parenteral.

 La colecistectomía abierta ha representado durante muchos


años el tratamiento de referencia.

Complicaciones:
 La colecistitis aguda puede evolucionar hacia un empiema
vesicular, colecistitis enfisematosa o perforación de la
vesícula, a pesar de la antibioticoterapia.
Colecistitis alitiásica aguda
Colelitiasis

 La colecistitis alitiásica aguda justifica del 5% al 10% de todas


las colecistitis agudas y representa el diagnóstico de casi el
1%-2% de los pacientes sometidos a colecistectomía.
 Evolución más fulminante, suele progresar hasta la gangrena,
el empiema o la perforación.
 Afecta a pacientes postrados que han sufrido traumatismos,
quemaduras, nutrición parenteral prolongada o cirugía mayor
fuera de la vía biliar, como reparación de un aneurisma
abdominal o circulación extracorpórea.
 No se conoce bien la causa de la colecistitis alitiásica aguda,
pero casi siempre se ha implicado a factores como la estasis o
la isquemia de la vesícula biliar.
 La estasis es frecuente entre los pacientes en estado crítico
que no han recibido alimentación por vía enteral y favorece la
colonización bacteriana de la vesícula.
Colecistitis alitiásica aguda
Colelitiasis

 La isquemia visceral supone otro denominador común de la colecistitis


alitiásica aguda y explica, la gran incidencia de gangrena vesicular.
 En la colecistitis alitiásica aguda se observa un menor llenado arteriolar y
capilar, a diferencia de la dilatación de estos vasos, que se ve en la
colecistitis alitiásica aguda.
 Los síntomas y los signos de la colecistitis alitiásica aguda se parecen a
los de la colecistitis litiásica aguda: dolor espontáneo y con la palpación
del hipocondrio derecho, fiebre y leucocitosis.
 La TC y la ecografía revelan engrosamiento de la pared vesicular, así
como líquido alrededor de la vesícula, pero ningún cálculo.
 La gammagrafía de la vía biliar pone de manifiesto la ausencia de llenado
de la vesícula en la colecistitis alitiásica aguda.
 La colecistectomía urgente constituye el tratamiento idóneo.
 La incidencia de gangrena, perforación y empiema excede del 50%; por
eso, en estas circunstancias se suele necesitar una colecistectomía
abierta.
Discinesia biliar
Colelitiasis

 Un subgrupo de pacientes con síntomas


característicos de cólico biliar (dolor posprandial en el
hipocondrio derecho, intolerancia a los alimentos
grasos y náuseas) no presenta ningún cálculo biliar
en la ecografía.
 Se solicitan otras pruebas para descartar distintas
lesiones.
 Hay que pensar en discinesia biliar o colecistitis
alitiásica crónica en estos casos.
Indicaciones y técnica de la
Colelitiasis
colecistectomía
 La coagulopatía descontrolada es una de las pocas
contraindicaciones actuales para la colecistectomía
laparoscópica.
 Además, los pacientes con enfermedad pulmonar
obstructiva crónica grave o insuficiencia cardiaca
congestiva quizá no toleren el neumoperitoneo
requerido para la cirugía laparoscópica.
 La dificultad técnica de la colecistectomía
laparoscópica se acentúa en algunas situaciones
clínicas.
Colecistectomía
laparoscópica
Colelitiasis
Colocación del trocar para la colecistectomía laparoscópica. El laparoscopio se introduce a través de un
puerto de 10 mm justo por encima del ombligo. Los demás puertos se aplican en el hipogastrio y en la
región subcostal en las líneas medioclavicular y axilar anterior.

Se ha retraído la vesícula biliar hacia arriba, con


retractor del fondo de la vesícula, y hacia fuera, por
el infundíbulo. El peritoneo que cubre el infundíbulo
y el cuello de la vesícula, así como el conducto
cístico, se divide con un instrumento romo, para
exponer el conducto cístico.
Colelitiasis

Visión obtenida después de la Una vez que se reconoce claramente la


disección del triángulo de Calot en unión del conducto cístico con la
la que se aprecia claramente la vesícula biliar, se colocan clips
entrada del conducto y de la proximales y distales y se procede a
arteria cistica en la vesícula. La una división fina del conducto.
ligadura y división del conducto
cístico por el lugar señalado
resultad seguras.

A. Después de dividir la arteria cística,


se diseca con un cauterio la vesícula
biliar de la fosa cística.
B. Se irriga e inspecciona después la
foca cística.
C. Se extirpa la vesícula biliar a través
de una incisión supraumbilical.
Colecistectomía abierta
Colelitiasis

A. Técnica de la colecistectomía abierta. Se abre la serosa que cubre el triángulo de Calot y se


identifican el conducto y la arteria cística. Se coloca una sutura o ligadura endoscópica vascular
en la unión del conducto cístico con la vesícula para evitar que los cálculos biliares lleguen al
colédoco durante la manipulación quirúrgica.
B. Se liga la arteria cística y se divide después de identificarla con claridad.
Coledocolitiasis
Colelitiasis

 Los cálculos del colédoco se clasifican según su lugar de


origen y el tiempo en el que se descubran, con relación a la
colecistectomía.
 Los cálculos del colédoco se clasifican también como
retenidos, si se descubren en los dos primeros años desde
la colecistectomía, o recurrentes.
Coledocolitiasis
Colelitiasis

Manifestaciones clínicas:
 Del 7% al 15% de los pacientes sometidos a colecistectomía
presentan cálculos en el colédoco.
 Sufren síntomas o anomalías de laboratorio compatibles con
la obstrucción biliar.
 Las manifestaciones clínicas de posible obstrucción biliar por
cálculos en el colédoco comprenden cólico biliar, ictericia,
coloración más clara de las heces y oscurecimiento de la
orina.
 Además, los pacientes con coledocolitiasis y colangitis
pueden manifestar fiebre y escalofríos.
 La bilirrubina sérica (> 3 mg/dl), las aminotransferasas
séricas y la fosfatasa alcalina se elevan casi siempre entre los
pacientes con obstrucción biliar.
Coledocolitiasis
Colelitiasis

Tratamiento endoscópico:
 La esfinterotomía endoscópica y la extracción de los
cálculos se introdujeron hace más de 20 años y
permiten extirpar los cálculos del colédoco sin
necesidad de la cirugía convencional.