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PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE

Clínica Campo Grande Residência Clínica Médica R1 Veruska Gomes Atalla Maio/2008

INTRODUÇÃO 
 

  

CONCEITO Infecção aguda do parênquima pulmonar,distal aos bronquíolos; bronquíolos; ManifestaManifesta-se, clinicamente, na comunidade, ou dentro de 48h a 72h de internação hospitalar; 48h 72h hospitalar; INCIDÊNCIA 5 A 11 casos/1000hab/ano; casos/1000hab/ano; Maior em cças e idosos; idosos; Brasil: Brasil: 2ª causa de internação hospitalar; hospitalar; MORBIMORBI-MORTALIDADE EUA: EUA: principal causa de óbito entre as doenças infecciosas; infecciosas;

INTRODUÇÃO  

22 a 51% são internados, sendo 5 a 10% destes 51% 10% encaminhados ao UTI; UTI; Mortalidade geral: 1%; em pacientes internados: 5 a geral: internados: 12% 12%; pacientes em UTI 50%. 50%

patógeno. hospedeiro. Relacionados à virulência do patógeno. Relacionados às defesas locais e sistêmicas do hospedeiro. respiratório.FISIOPATOLOGIA FATORES ENVOLVIDOS NA PATOGÊNESE    Relacionados à chegada do agente ao trato respiratório. .

micoplasma. . por micoplasma. CMV). disfunção da laringe. carinii. Reativação local: imunodeprimidos (TB. aureus) oesteomielite e infecções de partes moles. Inalação de aerossóis: < 5m alcançam os alvéolos. P.aeruginosa). abscessos. intubação traqueal. CMV). traqueostomia. PAC aerossóis: alvéolos. P. local: carinii. transitória de qualquer origem (E. bacteremia moles. tornandotornandose. (E. coli. Disseminação hematogênica: endocardite de válvula hematogênica: tricúspede e tromboflebite séptica (S. aeruginosa). abscessos. aureus). ApresentaApresenta-se como focos múltiplos bilaterais. frequentemente. traqueostomia.FISIOPATOLOGIA     VIAS DE ACESSO DOS PATÓGENOS Aspiração de secreções da orofaringe : SNG. bases pulmonares. pulmonares.

. Fatores humorais do muco. Tosse. Muco brônquico.FISIOPATOLOGIA MECANISMOS DE DEFESA       Fechamento da glote. Atividade ciliar do epitélio respiratório. Macrófagos e Igs alveolares.

fibrose aureus: cística. pós-influenza. em uso de corticóides catarrhalis: Klebsiella pneumoniae: Alcoólatras. bronquiectasia. bronquiectasia. pneumatoceles pósPseudomonas aeruginosa: aeruginosa: Fibrose cística. diabéticos pneumoniae: Streptococcus pyogenes: cça ou adulto jovem com pyogenes: faringoamigdalite supurativa Staphylococcus aureus: Usuários de drogas IV. neutropênico . >65 a influenzae: Moraxella catarrhalis: DPOC.AGENTES ETIOLÓGICOS        BACTÉRIAS PIOGÊNICAS AERÓBICAS: AERÓBICAS: Streptococcus pneumoniae: casos em geral pneumoniae: Haemophilus influenzae: DPOC.

náuseas e vômitos. diarréia. Prevotella sp. adultos jovens(quadro pneumoniae: clínico atípico).. aeruginosa. sp. Fusobacterium nucleatum. 40º himunodepressão celular . GERMES ATÍPICOS: ATÍPICOS: Mycoplasma pneumoniae: > 5 a. hiponatremia.AGENTES ETIOLÓGICOS        BACTÉRIAS ANAERÓBICAS DE CAVIDADE BUCAL: BUCAL: PNEUMONIAS ASPIRATIVAS: ASPIRATIVAS: Peptostreptococcus sp. nucleatum. T> 40º C . sp. relação com aglomeração Chlamidyia pneumoniae: >65 a pneumoniae: Legionella pneumophila: pneumophila: Pneumonia grave. Pseudomonas aeruginosa..

braziliensis.AGENTES ETIOLÓGICOS           VÍRUS RESPIRATÓRIOS: CÇAS. Paracoccidioides braziliensis. Cryptococcus neoformans. Hystoplasma capsulatum. neoformans. capsulatum. (psitacose): hepatoesplenomegalia Coxiella burtnetii (febre Q): contato com material Q): placentário de gado . QUADRO GRIPAL RESPIRATÓRIOS: +INFILTRADO INTERSTICIAL DIFUSO: DIFUSO: Influenza Parainfluenza Adenovirus OUTROS: OUTROS: Mycobacterium tuberculosis. +). tuberculosis. Pneumocystis jiroveci(HIV +). Chlamydia psyttaci (psitacose): Contato com pássaros.

Adinamia. vômitos. purulenta. Dor torácica pleurítica. Tosse. Dispnéia.QUADRO CLÍNICO         SINTOMAS: SINTOMAS: Tosse. alta. sintomas. anorexia. Dispnéia. dor de garganta. . calafrios. Febre alta. diarréia. sensório. alterações de sensório. Expectoração purulenta. Outros: Outros: mialgia generalizada. pleurítica. Adinamia. Atenção para os idosos: febre a alteração de sensório idosos: como únicos sintomas. suores. náuseas.

Ausculta da voz: broncofonia. subAusculta: MV . c/ crepitações e sopro tubário: achado mais ferquente. egofonia e pactorilóquia fônica. Taquipnéia: > 30irpm : gravidade Taquicardia    . Percussão: macicez ou sub-macicez.QUADRO CLÍNICO EXAME FÍSICO:    Palpação: frêmito tóraco-vocal tóraco- .

FTV Submacicez. DERRAME PLEURAL: MV FTV Submacicez Egofonia     . Broncofonia e pectorilóquia fônica.QUADRO CLÍNICO     CONSOLIDAÇÃO PULMONAR: Som bronquial (sopro tubário).

avaliar eficácia tto. tto. gasometria arterial.físico + RX tórax ex. ptns totais e frações. pneumonia. eletrólitos. PACIENTES COM CRITÉRIOS DE GRAVIDADE: > 65 A. complementares: HMG completo. ttpa  PCR : <100: infecção trato respiratório inferior. POSSAM NECESSITAR DE INTERNAÇÃO: INTERNAÇÃO:  Quadro clínico+ ex. função Ex. enzimas hepáticas. > 100 100: inferior.DIAGNÓSTICO PACIENTES SEM CRITÉRIOS DE GRAVIDADE: TTO GRAVIDADE: AMBULATORIAL: AMBULATORIAL:  Quadro clínico+ ex. glicemia. hemoculturas em 2 amostras. complementares: renal.  Ex. sugere pneumonia. GRAVIDADE: OUTRAS DOENÇAS COEXISTENTES.físico + RX tórax ex. .

Ph.20 Glicose < 40 mg/dl LDH > 1000U/L 1000U/L Bacteriologia positiva (Gram ou Cultura) . DERRAME PARAPNEUMÔNICO COMPLICADO = DRENAGEM OBRIGATÓRIA! Ph < 7. DHL. cultura.DIAGNÓSTICO  Derrame pleural (>1cm ao RX em decúbito lateral): (>1 lateral): toracocentese dx: celularidade. glicose. ptn. dx: gram e cultura.

DX: PADRÕES RADIOLÓGICOS Opacidades alveolares .

broncograma aéreo .DX: PADRÕES RADIOLÓGICOS Consolidação (consolidação alveolar homogênea).

DX: PADRÕES RADIOLÓGICOS Opacidades intersticiais .

DX: PADRÕES RADIOLÓGICOS Sinal da silhueta( opacidade homogênea obscurecendo a margem cardíaca)/ lobo médio/ derrame pleural .

DX: PADRÕES RADIOLÓGICOS Pneumatoceles: etiologia estafilocócica .

. Pctes graves (internados): controles periódicos devem ser realizados. Resolução completa pode levar até 6 sem. Dx diferenciais forem considerados. Persistência de sintomas ou de achados de ex. físico. Tabagistas.CONTROLE RADIOLÓGICO?       > 50 a.

Estudo microbiológico dos escarro. ETIOLÓGICO Hemocultura. Toracocentese (derrame pleural). Ex.COMPLEMENTARES DX. Aspirado transtraqueal. Pesquisa de antígenos urinários . sorológicos. Lavado broncoalveolar. Punção transtorácica.OUTROS EX.

Hemocultura. Leucopenia. domiciliar. eventualmente lavado broncoalveolar ou escovado brônquico. cavidades. Antígeno urinário p/ pneumococo e legionela Também devem ser realizados em pacientes internados em enfermaria. em pacientes intubados).OUTROS EX. Presença de cavidades. . nas seguintes situações: situações: Internação após falha de tto domiciliar. Cultura de escarro (ou de aspirado traqueal.COMPLEMENTARES       INTERNADOS EM UTI Hemocultura. intubados). Leucopenia.

. Dça hepática crônica grave.OUTROS EX. grave. funcional).COMPLEMENTARES      Etilismo. Dça estrutural pulmonar grave (incluindo DPOC). Etilismo. Viagens recentes para zonas endêmicas podem indicar testes sorológicos específicos ou pesquisa de antígeno urinário para legionela. legionela. Asplenia (anatômica ou funcional). DPOC).

AVALIAÇÃO DA GRAVIDADE TTO DOMICILIAR OU HOSPITALAR? Escore Pneumonia Severity Index (PSI) .

.

AVALIAÇÃO DA GRAVIDADE TTO DOMICILIAR OU HOSPITALAR? CURBCURB-65: Confusão mental 1pt Uréia elevada (> 50mg/dl) 1pt Respiração (FR> 30irpm) 1pt Blood pressure (PAS< 90mmHg e/ou PAD < ou =60mmHg) 1pt 65 anos ou mais 1pt 0 ou 1 pt: tto domiciliar >1 pt: tto hospitalar      .

MENORES (dois ou mais): Pa O2 /FIO2 < 250. 60mmHg. PAS< 90mmHg. mais) /FIO2 250. PAD< 60mmHg. choque séptico. 90mmHg. envolvimento de mais de um lobo.AVALIAÇÃO DA GRAVIDADE TTO EM UTI?   CRITÉRIOS DE EWIG MAIORES (1 ou mais): necessidade de ventilação mais) mecânica. . séptico.

 ContraContra-indicação para fluorquinolona: fluorquinolona: Betalactâmico + Macrolídeo: Cefuroxima ou Amoxicilina + Macrolídeo: Macrolídeo  Influenza + superinfecção bacteriana: bacteriana: Betalactâmico ou Fluorquinolona respiratória . claritromicina por 710dias 10dias ou Telitromicina por 5 dias. dias.  Uso recente de ATB ou doenças associadas: associadas: Fluorquinolona respiratória: Levofloxacina ou Moxifloxacina respiratória: por 7 dias.TRATAMENTO AMBULATORIAL:  Pcte previamente sadio e sem terapia prévia: prévia: Macrolídeo: Macrolídeo: Azitromicina por 5 dias. dias.

Fluorquinolona respiratória: respiratória: Levofloxacina Moxifloxacina 2. prévia.TRATAMENTO INTERNADO EM ENFERMARIA: Sem terapia prévia: prévia: 1. Betalactâmico + Macrolídeo: Macrolídeo: Ceftriaxona Claritromicina ou Azitromicina  Terapia com ATB recente: recente: Semelhante. a depender da terapia prévia.  ou + .

aeruginosa: aeruginosa: Betalactâmico + Macrolídeo ou Fluorquinolona : Ceftriaxona + Claritromicina ou Levofloxacina ou Moxifloxacina  Com risco de P. aeruginosa: aeruginosa: Agente anti-pseudomonas anti+ Ciprofloxacina ou Aminoglicosídeo + Fluorquinolona ou Macrolídeo Ceftazidima ou Cefepime. ou Cefepima. ou Piperacilina-tazobactan. ou Meropenem + Amicacina + Levofloxacina . ou Imipenem.TRATAMENTO INTERNADO EM UTI:  Sem risco de P. ou PiperacilinaImipenem ou Meropenem + Ciprofloxacina + Claritromicina OU Ceftazidima. ou PiperacilinaPiperacilina-tazobactam.

TRATAMENTO       Critérios para conversão de ATB parenteral p/ oral: Deglutição adequada SV estáveis por mais de 24h Critérios p/ alta hospitalar: Critérios acima Estado mental basal Nenhuma evidência de anormalidade aguda na doença de base ou laboratorial que necessite continuar internado Oxigenação adequada em ar ambiente ou < 2L/min de O2 (PaO2> 60mmHg ou Sat O2 > 92%) e a basal para pacientes com hipoxemia crônica .

. do período de internação hospitalar e da mortalidade hospitalar. maiores.: Hidrocortisona em baixas doses: redução significativa da doses: duração da ventilação mecânica.: estudo randomizado: sete dias de al.CORTICÓIDE EM PAC GRAVE randomizado: Confalonieri et al. hospitalar. Necessidade de estudos maiores.

dentes em estado de conservação precário. respiratória.PNEUMONIA ASPIRATIVA Sem fatores de risco para anaeróbios (alcoolismo. metronidazol.   . escarro pútrido. Com fatores de risco para anaeróbios: anaeróbios: PiperacilinaPiperacilina-tazobactan ou Imipenem ou meropenem ou associação de 2 drogas: ceftriaxona ou quinolona drogas: respiratória mais clindamicina ou metronidazol. imagem de abscesso pulmonar ao RX): RX): Ceftriaxona ou quinolona respiratória.

PNEUMONIA EM GESTANTES   Casos leves: macrolídeos leves: Casos graves: macrolídeos + betalactâmicos graves: .

FALHA TERAPÊUTICA CAUSAS:     Seleção inadequada da ATB Infecção por agentes pouco usuais Complicações: Complicações: abscesso. artrite. pneumonia de hipersensibilidade . vasculites pulmonares. Doenças não infecciosas que simulem pneumonia: pneumonia: embolia pulmonar. pneumonias eosinofílicas. meningite. empiema. endocardite. endocardite.

Vacina contra vírus da Influenza: > 60 anos. de co-morbidades. Terapia antiviral: Amantadina. profissionais de saúde. entre 50 e 64 anos c/ co-morbidades médicas e residentes em asilos. moradores em coinstituições com presídios e asilos. coimunodeprimidos (não há eficácia comprovada).PROFILAXIA Vacina anti-pneumocócica: prevenção de dça invasiva anti(bacteremia. portadores Influenza: anos. diminuindo o tempo da dça e o risco de infecção bacteriana secundária. zanamivir. secundária. antiviral: oseltamivir podem tratar a infecção pelo vírus da influenza A. meningite). rimantadina. imunodeprimidos. saúde. . > 65 anos.

OBRIGADA! .

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS    Condutas em clínica médica/ Norma Arteiro Filgueira.2007. ed.. Pneumoatual.2007.) ± 4.(et al.. America. Filgueira.. Pneumoatual. ± Rio de Janeiro: Guanabara ed... Janeiro: Koogan.(et al. . Diretrizes para o manejo de peneumonia comunitáriacomunitáriaAmerican Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America.. 2007. 2007.