PARALYSIE FACIALE PERIPHERIQUE

Définition 

Le VII est un nerf mixte et comprend des fibres à visée motrice, sensitive, sensorielle et végétative. On parle d atteinte périphérique quand la lésion affecte le deutoneurone, du noyau du tronc cérébral où il naît jusqu aux muscles de la face ou il se connecte. On différencie la paralysie faciale périphérique (PFP) de la paralysie faciale centrale Le déficit moteur touchant autant le territoire supérieur que le territoire inférieur de la face Il n y a pas de dissociation automatico-volontaire automatico-  

 

CORTEX

Ny SUP Ny INF

Ny INF

Ny SUP

NY
Moteur facial

Motricité normale

Motricité normale

LESION CENTRALE

CORTEX

Ny SUP Ny INF

Ny INF

Ny SUP

NY
Moteur facial

Motricité normale

PFC prédomine nettement sur le territoire facial inf

CORTEX

Ny SUP Ny INF

Ny INF

Ny SUP

NY
Moteur facial

LESION
PERIPHERIQUE

PFP atteint autant le territoire du facial supérieur que celui du facial inférieur

Motricité normale

ANATOMIE
Le tronc du NF émerge du TC au nv du sillon bulbo protubérantiel entre le VI et VIII. Le NF d¶abord intracrânien l¶APC le CAI avec les autres éléments du pédicule Acousticofacial (VII bis ± VIII). l¶acqueduc de Fallope 3 segments séparés de 2 angulations (genou et coude) et 3 portions : labyrinthique, tympanique et mastoïdienne. Il quitte le crâne par le TSM et pénètre dans la parotide

PHYSIOLOGIE: Nerf mixte
Motrice : en innervant les muscles de la face, Sensitivo-sensorielle : Il transmet la sensibilité gustative des 2/ 3 antérieure de la langue et la sensibilité superficielle de la zone de Ramsay hunt. Végétative car il innerve les glandes lacrymales et salivaires

ETUDE CLINIQUE

L interrogatoire 

L¶âge, la profession et les habitudes. ATCD otitiques, traumatiques, des maladies neurologiques ou métaboliques (diabète) et les ATCD chirurgicaux notamment chirurgie de l¶oreille et de la glande parotide Circonstances de survenue :
± Suite à une exposition au froid, ± un traumatisme, ± le mode de début brutal ou progressif, les modalités évolutives.  

Examen physique
Patient conscient 

Au repos : ± Le visage asymétrique et les traits déviés du côté sain. ± Du côté atteint le visage est atone, la joue flasque, la commissure labiale abaissée : ± SNG effacé ± Fente palpébrale (+) ouverte. ± Rides frontales effacées avec chute du sourcil.

Examen physique 

A la mimique :. Cette asymétrie s¶accentue ± Le sujet ne peut pas fermer l¶ il lors de la fermeture forcée, l¶ il se porte en ht et en dh, :le signe dh, de Charles Bell. Bell. ± s¶il essaie d¶abaisser sa lèvre inférieure le relief du muscle peaucier apparaît du côté sain sous la peau, alors qu¶il est absent du côté paralysé : le signe du peaucier de Babinsky. Babinsky.

La paralysie faciale périphérique (PFP) atteint autant le territoire du facial supérieur que celui du facial inférieur

Examen physique
PF FRUSTE
SIGNE DE SOUQUES Fermeture max de l¶ il ----les cils du coté ----les paralysé +longs 

Signe de clignement de collet Lors du clignement ,l¶ il du coté paralysé se ferme avec retard 

PATIENT COMATEUX Man uvre de Pierre marie et foix

Le reste de l¶examen ORL 

Examen otologique ± vésicule ou d¶inflammation du pavillon et du CAE ± L¶otoscopie 

Examen la loge parotidienne à la recherche d¶une cicatrice, une tumeur parotidienne. 

L¶examen des paires crâniennes V (hypoesthésie trigeminale) VI (Paralysie Oculomotrice) et les N mixtes. L¶examen vestibulaire : Recherchera un nystagmus avec et sans lunettes de Frenzel et une déviation segmentaire. 

Le testing musculaire de Freyss
Chaque muscle est coté de 0 à 3

Evaluation de la gravité de la PF
0 : aucun mouvement 1 : visible à jour frisant 2 : ample, mais faible 3 : normal, analogue au côté sain.

1 ± Soulever les sourcils

2- froncer les sourcils

3 ± Froncer le nez

Evaluation de la gravité de la PF

Fermer les yeux avec force

Rapprocher et comprimer les lèvres

Sourire en montrant les dents

Evaluation de la gravité de la PF

Sourire lèvres jointes

Souffler (en gonflant les joues d¶air)

Protrusion de la lèvre inf

Les tests électrophysiologiques 

Test d¶excitabilité nerveuse : (test d¶Hilger)
Le N est stimulé au nv du TSM, on mesure le courant qui produit la (+) faible contraction musculaire. Une différence de 3,5 mA entre les 2 côtés est considérée comme un signe critique. 

L¶éléctroneuronographie ou test d¶Esslen : avant les 10 jours Il a une valeur PC.
Après stimulation supramaximale du NF au nv du Trou StyloStylo-Mastoidien. On recueille les potentiels myogéniques par des électrodes de surface 

L¶électromyographie (EMG) permet d¶enregistrer

l¶activité musculaire électrique au repos ou lors d¶une stimulation volontaire ou électrique par une électrode de surface

Les tests topographiques
Le test lacrymal de Schirmer

Etude du RS

Etude de la sécrétion Salivaire
25 % entre les 2 côtés pathologique

Gustométrie
Le seuil normal 5 ± 20 UA. Agueusie 300 UA

Quelle place pour l imagerie ?
Une imagerie sera réalisée dans les formes progressives ou récidivantes, les formes graves non régressives, les formes syndromiques (surdité, vertiges, autres atteintes des nerfs crâniens) (TDM et/ou IRM)

Radiologie 


Le scanner permet d¶analyser les limites intra-pétreuses du NF. intraL¶IRM avec Injection de Gadolinium : l¶examen de choix ± lésion du TC, de l¶APC et du CAI ± neurinome du VII. INDICATIONS ± d¶une PF à frigoré atypique ± PF post otitique, post traumatique. ± PF + S. neurologiques ± PF + S. cochléo-vestibulaires cochléo-

Bilan audio-vestibulaire audio

Audiométrie Tonale 

PEAP : type rétro ou endocochléaired¶une surdité de perception 

Vidéonystagmographie VNG

Ces tests permettent de mettre en évidence une atteinte Cochléo ± Vestibulaire associée.

ETIOLOGIES 
 

PF Traumatique Les PF Tumorales PF infectieuses PF post otitiques
± Infections générales 



Une PF congénitale PF A FRIGORE

Paralysie faciale à frigoré idiopathique ou maladie de Bell 
  

la plus fréquente Polynévrite due à l¶herpes, apparition brutale en quelques heures précédée de prodromes viraux. L¶atteinte est généralement unilatérale. Son traitement est la corticothérapie intense et précoce. L¶évolution est favorable dans 90 %. Son pronostic est bénin.
Il s'agit d'un diagnostic d'élimination. L'absence de récupération ou une récidive doit faire réviser le diagnostic et proposer une imagerie. 

PF A FRIGORE

CORTICOIDE VD+VIT B+PROTECTION OCULAIRE +/-ACICLOVIR

SURVEILLANCE

Amelioration

non L'absence de récupération ou une récidive doit faire réviser le diagnostic et proposer une imagerie.

Les paralysies faciales traumatiques Les fractures du rocher 

Une paralysie immédiate et complète doit faire craindre une section ou un écrasement du nerf. La TDM du rocher permet de localiser la lésion nerveuse et de préciser le caractère translabyrinthique (la PFP est alors associée à des vertiges et une surdité totale) ou extralabyrinthique de la fracture. Une intervention chirurgicale exploratrice (simple décompression du nerf, suture ou greffe) est à programmer dès que l état neurologique du patient le permet Une paralysie secondaire, d origine inflammatoire, guérit secondaire, généralement sans séquelle, à la condition d un traitement corticoïde précoce. 

PF Traumatique 

Les traumatismes opératoires : Au niveau de l¶OM : mastoïdectomie, chirurgie de l¶étrier ou ossiculoplastie La constatation d¶une PF au réveil doit conduire à la reintervention à la recherche d¶une section ou une compression du N. Au niveau de l¶APC : chirurgie du Nme du VIII Au niveau de la région parotidienne parotidectomie

Les PF Tumorales
installation progressive, précédée de myoclonies progressive,

Tumeurs de l¶APC :
Rares , le Neurinome, le méningiome le cholestéatome de l¶APC.

Les tumeurs du temporal

Les tumeurs de la parotide

Une tumeur de la parotide associé à une PF est en règle maligne.

IRM :coupe axiale

IRM :coupe coronale

PF infectieuses PF post otitiques 
 

OMA, OMA, elle régresse habituellement après ttt de l'otite. OMC cholestéatomateuse impose une intervention otologique d'urgence. d'urgence.
PF compliquant une OMC sans cholestéatome

une tuberculose

de l'oreille 

Otite nécrosante du diabétique ou le sujet immunodéprimé
grave une ostéite du temporal paralysie faciale + atteinte d¶autres paires crâniennes

Infections générales 

PF Zostérienne Otalgie + Eruption vésiculaire de la région de Ramsay Hunt
± Une atteinte V, VIII (Surdité et vertige) 

L¶IRM montre une hyper fixation après injection de Gadolinium

± Le PC est mauvais % au PF à frigoré 

Maladie de lyme : une méningoméningoradiculite
un spirochète faisant suite à une piqûre de tique ( 3 ± 6 mois) la survenue un érythème migrant

DC

la sérologie - la PL

Une PF congénitale 

malformative isolée ou associée à d'autres malformations.
± . Syndrome de MOEBIUS : diplégie faciale avec atteintes oculomotrices... ± . Syndrome du 1er arc branchial, de FRANCESCHETTI ± . Agénésie du VII 

néonatale par compression du nerf facial à son émergence au cours du travail

Etiologies Points clés  

Une paralysie faciale traumatique immédiate et complète doit être opérée précocement. Une paralysie faciale périphérique progressive avec hémispasme doit faire évoquer une origine tumorale. Le bilan d'imagerie scanographique et IRM apporte des arguments essentiels.

EVOLUTION
SEQUELLES MOTRICES :  Syncinésies : Contractions musc involontaires. type il bouche +++  Spasme hémi-facial :Contraction spasmodique en bloc de toute hémil¶hémil¶hémi-face lors d¶une occlusion palpébrale. SEQUELLES SENSORIELLES  Syndrome de larmes de crocodile : larmoiement unilatéral prandial lors de la stimulation gustative due à une réponse anormale des fibres à destinée salivaire vers la glande lacrymale.  Complications oculaires due à l¶inoclusion palpébrale : Conjonctivite ± Kératite. SÉQUELLES PSYCHOLOGIQUES

Le traitement médical
: Il vise à réduire l¶ dème compressif intra-canalaire et à lutter contre intral¶ischémie. ± Les corticoïdes administrés précocement et à forte dose en dh des CI La dose efficace est 1mg/ Kg / j par voie IV pdt 5 j, puis relais 10 j per Os en doses dégressives (UZIEl). ± Acyclovir : 200 ± 400 mg / per Os 10 mg / Kg / 8 H en IV / 7 J min

± Soins ophtalmologiques : (larmes artificielles, lunettes de soleil). ± La kinésithérapie : au cours de la phase de récupération pour maintenir un tonus musculaire.

Le traitement chirurgical
La décompression : libérer le N de son carcan Ox et aponévrotique inextensible.
Voie otologique ou neurochirurgicale

Sutures nerveuses
Greffe nerveuse  Anastomose avec d¶autres troncs nerveux : VII ± XII 

TTT INDICATIONS  

 

PF + OMA ATB+CORTICOIDE+VD PF +CHOLE CHIRURGIE Mdie de LYME PENI G 20M/J PF TUMORALE CHIRURGIE

LES POINTS FORTS  La paralysie faciale centrale (PFC) prédomine nettement sur le territoire facial inférieur causes : déficit neurologique récent  La paralysie faciale périphérique (PFP) atteint autant le territoire du facial supérieur que celui du facial inférieur

La PF a frigore est la plus fréquente 
installée en quelques heures ou jours, totalement isolée  guérison en quelques semaines dans 90 % des cas  protection de la cornée (+++) Les autres causes de PFP sont plus rares  pathologie ORL (fracture du rocher, parotidite)  zona du ganglion géniculé  méningoradiculite (Lyme)  diabète, vascularite, sarcoïdose

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