´El justo crecerá como una palmera, se alzará como un cedro del Líbano...

En la vejez seguirá dando fruto y estará lozano y frondoso para proclamar que el Señor es recto y en Él no hay injusticiaµ Salmo 92(91)

INMOVILIDAD. CAMBIOS FISIOPATOLÓGICOS.
Mauricio Moreno Aguilar R1 Geriatría Abril 2010

OBJETIVOS
Definir inmovilidad Generalidades (Epidemiología, Causas y complicaciones) de la inmovilidad Cambios fisiopatológicos asociados a la inmovilidad

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CASO CLÍNICO.

MLCR. Mujer 73 años. Escolaridad: Técnica. Ocupac. Máxima: ama de casa Tiene dos hijos. Uno le brinda escasa ayuda económica; otro vive en USA, no lo ven y no ayuda. Casada con hombre de 73 años ex agente de ventas. Tiene tarjeta del GDF. DM2 desde 1970, en autocontrol; con vejiga neurogénica, IRC DOQI 3, Retinopatía diabética noproliferativa Hidrocefalia normotensa desde 1985 TVP MPD en 12/10 Vejiga neurogénica en 12/10
y

IDx:

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CASO CLÍNICO
Ingresó al INNSZ en Agosto, 2008 para valorar DVP. En Tx con ASA 100mg x 1 y MTF 500mg x 2. Tenía con TC craneal de 2000 y RM de Mayo del 2008 (No contamos con estudios actualmente) Fue valorada por Neurología y Neurocirugía en ese mes. Queja de memoria de 5 años de evolución manif. Por desorientación espacial ocasional, falla en manejo de finanzas y en ocupaciones domésticas. Historia de un año de evolución caracterizado por caídas frecuentes, aprox. 2 por mes e incontinencia urinaria de urgencia y funcional.

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CASO CLÍNICO
EF: marcha con lateropulsión indistinta, base de sustentación amplia (no pudo mantener tandem). Sensibilidad normal. Cerebelosos (-). Impersistencia para seguimiento ocular, sacádicos normales. REM patelar ++, aquileo +. No contamos con peso ni TA en el exp. Sin alteraciones de ánimo. Sueño no explorado. MMSE 25/30 (-1 VE, no especifica otros apartados afectados). En ese momento tenía funcionalidad de ABVD 4/6 (Incontinencia y transferencias); AIVD 1/8 (uso de telefono). No podía subir escaleras, ni caminar 500m. HbA1c 14.8%. Vit b12, PFT y folatos NL s.

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CASO CLÍNICO
Que Sx geriátricos se integran en este momento? Caidas Desnutrición Síndrome demencial Incontinencia urinaria Pérdida de autonomía Trastorno de la marcha

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Annals of Internal Medicine. 1993;118:219-23

DEFINICIÓN Del lat. immobilis y adj. Que no se mueve y adj. Firme, invariable

Disminución de la capacidad para desempeñar actividades de la vida diaria por deterioro de las funciones motoras Síndrome de desuso, ´dismovilidadµ

DICCIONARIO DE LA LENGUA ESPAÑOLA - Vigésima segunda edición

Tratado de Geriatría para residentes. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología. 2006. Madrid.

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CAUSAS
OAD Fractura de cadera EVC Desacondicionamiento físico (Enf. Aguda) Depresión Dolor Medicamentos Otras

Guía de Diagnóstico y manejo. Alteraciones de la movilidad (inmovilidad). OMS/OPS

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EPIDEMIOLOGÍA
El 15% del total de la población mayor de 65 años tiene algun trast. De movilidad 6% alt. Transferencias en casa 12.7% alt. Subir escaleras 12.4% alt. Salir a la calle y Conlleva mortalidad de 50% a los 6 meses
y

Guía de Diagnóstico y manejo. Alteraciones de la movilidad (inmovilidad). OMS/OPS

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CLASIFICACIÓN
Súbita o gradual Leve (Bipedestación o en deambulación) Moderada (en sillón) Severa (encamado)

Depende del estado previo de funcionalidad

Guía de Diagnóstico y manejo. Alteraciones de la movilidad (inmovilidad). OMS/OPS Gutierrez-Robledo LM, d`Hyver C. Geriatría. Ed. MM. México. 2006

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CONSECUENCIAS DIRECTAS

Guía de Diagnóstico y manejo. Alteraciones de la movilidad (inmovilidad). OMS/OPS

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CONSECUENCIAS DIRECTAS

Guía de Diagnóstico y manejo. Alteraciones de la movilidad (inmovilidad). OMS/OPS

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COMPLICACIONES

Guía de Diagnóstico y manejo. Alteraciones de la movilidad (inmovilidad). OMS/OPS

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CICLO DE LA INMOVILIDAD
Inmovilidad

Discapacidad y desacondicionamiento físico

´Desacondicionamientoµ de múltiples sistemas y órganos
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Arch Fam Med. 1993;2:169-78

CASO CLÍNICO
No acudió al instituto en 2009, hasta diciembre de ese año Su familiar refiere que a partir de agosto 09 presentó varias caídas y posteriores así como disminución en fuerza muscular (subjetivo) de predominio en miembros inferiores, con postración. Incontinencia urinaria y fecal. Presentó deterioro progresivo funcional y de la memoria (Datos subjetivos dados por esposo) hasta presentar un Katz de 0/6 conservando la alimentación y un Lawton 0/8.

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CASO CLÍNICO

Que síndromes geriátricos se agregaron? INMOVILIDAD

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CAMBIOS MUSCULOESQUELÉTICOS
Disminución de la fuerza y masa musc. Contracturas miogénicas y de tejidos blandos Disminución de funcionamiento de bomba Osteoporosis Osificación heterotópica

Arch Fam Med. 1993;2:169-78

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Trauma o agresión

Inmovilidad en cama

Hiper cortisolismo

Pérdida de masa muscular

J Clin Endocrinol Metab 2006;91:4836-41

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CASO CLÍNICO

En diciembre 2009 acudió a urgencias por dolor en MPD y aumento de volumen local. Se realizó US con Idx de TVP en MPD; inició con ACO total.

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CAMBIOS CARDIOVASCULARES
Aumento en la frecuencia cardiaca basal Disminuye la reserva cardiaca Cambios en la volemia Hipotensión ortostática Fenómenos embólicos Atrofia de paredes ventriculares Hipertensión arterial

Can Fam Physician 1993;39:1428-1437 J Appl Physiol 2007; 103: 8-16

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HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA

Inmovilidad

Hipovolemia

Aumento en la FC Dism. llenado diastólico de VI

Dism. perfusión cerebral

Can Fam Physician 1993;39:1428-1437

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CASO CLÍNICO
En enero 2010 acudió varias veces a urgencias por episodios de suboclusiones intestinales; en una de ellas presentó cuadro de dolor abdominal severo que requirió TC para diagnóstico diferencial. Idx. Impactación fecal. Requirió desimpactación y enemas evacuantes. Inició lactulosa con lo cual logró tener 1 movimiento intestinal cada 48 ² 72horas aprox.

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CAMBIOS GASTROINTESTINALES
Hiporexia, anorexia Retraso en vaciamiento gástrico Constipación Impactación fecal Dificultad postural para deglutir Dispepsia

BMJ 1947;2:967-68 Arch Fam Med 1993;2:169-78 Crit Care Clin 2002;18(3):695-715

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CASO CLÍNICO
En febrero acudió a urgencias en 3 ocasiones por cuadros de IVU sin requerir hospitalización en ninguno de ellos. Se aisló una E. coli pansensible en un urocultivo e inició tratamiento ambultorio con quinolona oral En una ocasión acudió con RAO por lo que requirió SF a permanencia. Dicho cuadro se atribuyó a vejiga neurogénica sec. a su enfermedad de base.

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CAMBIOS RENO-ENDOCRINOS
Disminución del metabolismo basal Incremento en nivel sérico de PTH Incremento en excreción urinaria de cortisol Hidroxiprolinuria e hipercalciuria Retención urinaria Hipercalciuria e hipercalcemia Infecciones urinarias Formación de litos

J Clin Endocrinol Metab 2006; 91: 4836-41 Arterioscler Thromb Vasc Biol 2007;27(12): 2650²56 Can Fam Physician 1993;39:1428-1437

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INCREMENTO DE LA RESISTENCIA A LA
INSULINA

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Arterioscler Thromb Vasc Biol 2007;27(12): 2650²56

HIPERCALCIURIA Y FORMACIÓN DE LITOS
Pérdida de efecto gravitacional de deseo miccional Stasis en cálices renales Hipercalcemia por desmineralización ósea Hipercalciuria sec. a hipercortisolismemia IVU y sonda urinaria Uso de Bifosfonatos

Postgrad Med J (1990) 66, 918 - 922

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CASO CLÍNICO
A finales de enero permaneció hospitalizada por una semana en medio particular debido a cuadro de suboclusión intestinal. Ahí desarrollo úlceras de presión grado III en sacro, isquion, pabellones auriculares y reg. Escapular bilateral. En febrero al ser valorada en Geriatría se refirió a clínica de HO y a Qx para curaciones y adiestramiento del familiar.

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CAMBIOS EN LA PIEL
Predisposición a úlceras de presión Mayor humedad en áreas específicas Proliferación bacteriana Protuberancias óseas Medidas preventivas

Can Fam Physician 1993;39:1428-1437

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ÚLCERAS DE PRESIÓN
5% de Pax hospitalizados 25% de Pax PosQx de Cadera Presión necesaria > a 32mm Hg 95%: Sacro, isquion, trocánter, talones y tobillos Condiciones ´especialesµ

Mayo Clin Proc 1995;70:789-99

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CASO CLÍNICO
En su siguiente valoración en marzo 2010 en revisión de geriatría se halló con SPP basal izquierdo sec. neumonía asoc. a los cuidados de la salud e inició Avelox por 7 dias con buena respuesta. El único síntoma que presentaba eran vómitos de contenido gastroalimentario y expectoración verdosa.

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CAMBIOS RESPIRATORIOS
Cambios en volumenes pulmonares Atelectasias Alteraciones regionales en ventilación-perfusión Aumento en riesgo de neumonía

Can Fam Physician 1993;39:1428-1437

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J Appl Physiol 2002;92:75-83

NEUMONÍA HIPOSTÁTICA
Atelectasias Alteraciones inmunológicas y físicas en moco Disminución de capacidad de depuración mucociliar Dificultad en la capacidad para toser Cambios posicionales, ejercicios respiratorios e hidratación adecuada

Can Fam Physician 1993;39:1428-1437

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CASO CLÍNICO
El día 12 de febrero en CE de Geriatría fue valorada con queja de sueño y animo depresivo manifestado por anhedonia, apatía, ideas de muerte y alucinaciones visuales (ver a su madre difunta); inversión del ritmo circadiano con sueño excesivo diurno y agitación por la noche (Pb en relación a delirium). Se decidió empezar ISRS (sertralina 25mg) y metilfenidato (10mg). Ambos fueron suspendidos por voluntad propia y sin motivo aparente.

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CAMBIOS EN SNC
Deprivación sensorial Regresión intelectual Depresión Delirium Alteraciones en ritmo circadiano del sueño

Can Fam Physician 1993;39:1440-46

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VIBRACIÓN Y MOVILIDAD
Objetivo Movilidad Global Equilibrio Marcha Fuerza de pierna Desviación Std. (DE)

Muscle Nerve. 2009; 39(6): 754²760

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CASO CLÍNICO
Fue vista la semana pasada por persistencia de vómitos e hiporexia. Impresionó colapso del cuidador. Se planea ingreso próximo para abordaje de este problema y valoración social a profundidad.

Continuará«

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CONCLUSIONES
La inmovilidad representa un síndrome geriátrico con mal pronóstico a corto plazo Es el espectro máximo de la discapacidad y dependencia Existen cambios específicos por aparatos y sistemas Las medidas terapéuticas dan pobres resultados por lo que el trabajo interdisciplinario debe encaminarse a su prevención

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" Teach us to live that we may dread Unnecessary time in bed. Get people up and we may save Our patients from an early grave."

BMJ 1947;2:967-68
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