ANESTESIA EN

CIRUGIA
VASCULAR

Dra. Ruht Villarroel Villa

Instituto Nacional Cardiovascular
 PATOLOGIA AORTICA

Histología
 Intima
 Media
 Adventicia
Procesos
Aneurisma
Disección
Enf. Oclusiva

Traumatismo
PATOLOGIA AORTICA
 PATOLOGIA AORTICA

 Aneurismas
Localización y frecuencia: 65% AAA infrarrenal 90%
33% ATx ascendente 25%
arco Ao 30%
descenden 45%
2% A. toracoabdominal
 Disección
Localización y frecuencia: 99%ATx ascendente 70%
arco Ao. 8%
descendent 21%
1% ao. abdominal
Clasificaciones

De Bakey
I aorta ascendente y progresa al resto
II aorta ascendente
III ao. Ascendente que progresa anterograda y retrogradamente
Daily-Stanford
A Aorta ascedente: peor pronostico, tto qx.
B. Aorta descendente distal a la arteria subclavia
 Aneurismas de Aorta
torácica
Son mucho menos frecuentes
que los abdominales
5,9/100000 hab año

 Etiología
*Sd. De Marfan
*Sd. De Ehlers Dantos
*Degeneración quistica
de la Ao. Asdt.
*Traumatismo
*Inflamación
*Infecciones
*Post estenosis
*Post quirúrgicas
 Presentación clínica

1.- Complicaciones vasculares

Insuficiencia aórtica con dilatación de VI.
Falla izquierda con IAM
Rotura de los senos de valsalva con shunt de I-D e IC
Fenómenos tromboembólicos

2.- Compresión de estructuras vecinas

Sd. de VCS, disfagia o ronquera.
Compresión de traquea o bronqio
Dolor toracico anterior o posterior por compresión ósea

3.- Rotura
Dolor súbito, severo y transfixiante
(derrame pleural, taponamiento o hematemesis)
Fisiopatologia y curso clinico
 La suceptibilidad a rotura se
relaciona con la causa
subyacente.
 La supervivencia de los casos
no tratados a 1, 3 y 5 años
esde 65, 36 y 20%
 La rotura es la causa de
muerte mas frecuente: 32 a
68%
 La localización no influye en la
rotura pero si HTD, edad
avanzada, tamaño sup 6cm,
coexistecia de coronariopatia
o enf. cerebrovascular
 CONSIDERACIONES QUIRURGICAS
 El momento quirúrgico
HNE, progresión de la dilatación
Riesgos de la cirugía
Diámetro superior a 5,5 cm.
 La supervivencia perioperatoria se calcula entre 90 a
95% en casos de cirugía electiva.
 La mayor complicación asociada incluye el IAM
(7,2%)ACV, fracaso renal (2.4%), hemorragia
perioperatoria (7,2%) y paraplejia (6%)
 Aumentan el riesgo de complicaciones:
Cirugía de urgencia, edad avanzada, TI prolongado
DBT, Cir. AO previa y HipoTA intraoperatoria.
 Disección Aortica

 Epidemiología

Mas frecuente en hombres

Pico de incidencia 6ta y 7ma década de vida
La mortalidad sin tratamiento va 1% por hora
hasta las 48 horas
Cerca del 65% se originan en la AO ascendente
 CONSIDERACIONES ANESTESICAS

PATOLOGIA ASOCIADA:
-HTA 40-60%
-Cardiopatía 50-70%
Angina 10-20%
IAM 40-60%
ICC 5-15%
-EPOC 25-50%
-DM 8-12%
-IR 5-25%
-Edad mayor de 70 años
-Patología carotidea
 CONSIDERACIONES ANESTESICAS

 Valoración preoperatoria
Determinar los riesgos derivados de:
Patología asociada
Medicación habitual
Diabetes y repercusión sobre
órganos diana
Similar a la del paciente cardiópata para
cirugia no cardiaca
 CONSIDERACIONES ANESTESICAS

 MANEJO ANESTESICO (AAA electivos)

ALR:
En la literatura publicada no hay datos
suficientes para definir si tiene beneficios
sobre la AG.
El mejor control del dolor postoperatorio
justifica la asociación de AG + ALR
Controvertida (dificulta el control
hemodinámica, pacientes anticoagulados
 CONSIDERACIONES ANESTESICAS

 MANEJO ANESTESICO (AAA electivos)

ALR: (requisitos epidural)
-Nivel de bloqueo hasta T6 (en pinzamiento
suprarrenal lo ideal seria T4)
-No debe hacer disminuir los requerimientos
de monitorización invasiva
-Asociada a anestesia general (Hipnosis,
bloqueo del estimulo simpático en la
intubación)
 CONSIDERACIONES ANESTESICAS

 MANEJO ANESTESICO (AAA electivos)

Objetivos :
Extubación precoz
Buena analgesia
Estabilidad hemodinámica. Htcrito mayor 30%
Monitoreo intraoperatorio adecuado
Control de metabolismo ácido-base, glicemia, temperatura
Evitar respuesta adrenérgica (NTG o esmolol)
Controlar permeabilidad del injerto y pulsos
 MANEJO ANESTESICO (AAA electivos)
Postoperatorio:
Extubación precoz
Buena analgesia
Estabilidad hemodinámica. Htcrito mayor 30%
Mantener monitorización intraoperatoria
Control de metabolismo ácido-base, glicemia, temperatura
Evitar respuesta adrenérgica (NTG o esmolol)
Controlar permeabilidad del injerto y pulsos
 CONSIDERACIONES ANESTESICAS

 MANEJO ANESTESICO (AAA electivos)

Monitorización: Clínica
ECG (V5 y D2)
Temperatura esofágica
Relajación neuromuscular
Et CO2
Diuresis
 CONSIDERACIONES ANESTESICAS

 MANEJO ANESTESICO (AAA electivos)

Monitorización: Cardiovacular invasiva
(T/A cruenta, precarga)
La PVC es útil si no existe: FE menor del 50%,
coronariopatia, ICC, angina e IAM. En estos
casos colocar un Swan-Ganz
Ecocardio transesofagica
Saturación venosa mixta
Doppler transesofagico
 CONSIDERACIONES ANESTESICAS

 MANEJO ANESTESICO (AAA electivos)

-La técnica anestésica cumple los requisitos del
paciente coronario
-Objetivos. Evitar: Taquicardia
Respuestas simpáticas
Depresión miocárdica
Robo coronario
Protección órganos vitales frente a
la lesión isquemica
 CONSIDERACIONES ANESTESICAS

 MANEJO ANESTESICO (AAA electivos)

-Un gran nº de investigaciones, ha demostrado que los

anestésicos halogenados, opioides y propofol protegen frente a
la lesión producida por isquemia-reperfusión miocárdica. Los
halogenados y opioides lo hacen a través de un efecto de
precondicionamiento isquemico-like (capacidad de disminuir
el daño miocárdico cuando se produce un evento isquémico)

CAN J ANESTH 2002/49:8/pp777-791

 CONSIDERACIONES ANESTESICAS

 MANEJO ANESTESICO (AAA electivos)

-Premedicación (opioides + BNZ)
-Mantener medicación habitual y parche
-Preparación respiratoria (espirometría
incentiva)
-Limpieza intestinal
 CONSIDERACIONES ANESTESICAS

 MANEJO ANESTESICO (AAA electivos)

-Mantener la temperatura del hemicuerpo superior
-Los momentos de estimulación simpática deben
protegerse con: Dosis bajas de NTG
Lidocaina intravenosa
-Cuidado con recuerdo intraoperatorio donde la
inestabilidad hace disminuir las dosis de anestésicos
 ONSIDERACIONES ANECSTESICAS

 MANEJO ANESTESICO (AAA electivos)

-Relajación muscular profunda
-El CO2 tiende a disminuir hasta el despinzamiento porque: El
plano de la anestesia es
profundo
Del hemicuerpo inferior
no hay retorno venoso
Disminución progresiva
de la temperatura
Por lo tanto AJUSTAR VENTILACIÓN (la hipo capnea
vasconstriñe los flujos regionales cerebral y coronario)
 CONSIDERACIONES ANESTESICAS

 MANEJO ANESTESICO (AAA electivos)

-Vasodilatadores:
NTG:-Mantiene contractilidad miocárdica
-Redistribuye el flujo endocárdico
-Disminuye el flujo intestinal
NTP:-Mantiene el flujo renal
-Puede dar isquemia miocárdica (si TAS menor de
80 mm./Hg.)
-Robo coronario
-Favorece isquemia de la medula espinal
Fenoldopán: Agonista adrenergico (receptores DA1)
BALANCE FAVORABLE: NTG + DBT DURANTE EL
PINZAMIENTO
 CONSIDERACIONES ANESTESICAS

 MANEJO ANESTESICO (AAA electivos)

-Fluidoterapia. Objetivos:
Pinzamiento:-Mantener PCP de 10-15mm/Hg.
-Diuresis 1,25 ml/Kg./H
Predesclampaje:-Subir PVC 3-5mm/Hg. por
encima de los valores de
preclampaje
-Reponer 2/3 cristaloides + 1/3 coloides
-No administrar glucosa (Acidosis láctica)
 CONSIDERACIONES ANESTESICAS

 MANEJO ANESTESICO (AAA electivos)

Perdidas hematicas: Variables (tipo de
intervención y cirujano)
-Periodos mas sangrantes:
Apertura del aneurisma
Despinzamiento
(heparina, coagulopatia)

VOLVER A CLAMPAR
 CONSIDERACIONES ANESTESICAS

 MANEJO ANESTESICO (AAA electivos)

Perdidas hematicas:
-Transfundir ante perdida superior al 15% de la
volemia
-Plantearse técnicas de ahorro de sangre:
¿Predonación? Limitada por la patología
coronaria
Hemodilución normovólemica
Extracción de 10-12 ml/Kg. de sangre
(hematocrito 25-28%). Prepinzamiento
 CONSIDERACIONES ANESTESICAS

 AAA rotos (manejo anestésico)

-Objetivos: Control de volemia e
hipotensión
-No se heparinizan intraoperatoriamente.
- Paciente normotenso:
Igual que AAA electivo
Considerar broncoaspiración y
rotura inminente
 AAA rotos (manejo anestésico)
Paciente hipotenso o shock:
-Priorizar 1º volemia, 2º monitorización
-Considerar: Translado urgente a quirófano
Vías gruesas
Inducción con ketamina o
etomidato
No relajar hasta que el cirujano
esté dispuesto a abrir
Material de RCP preparado
 Complicaciones PO de la cirugía aortica abierta:
Hipotensión
Mecanismos: -Hipovolemia
-Isquemia miocárdica
-Recalentamiento brusco
-Hipoglicemia
-Alcalosis de rebote
Profilaxis y tratamiento: -Administración de líquidos
-Casual
La acidosis metabólica mantenida no se corrige con administración
de bicarbonato. Responde bien a glucosa mas insulina,
controlando el potasio
 Consideraciones anestesicas
Complicaciones PO de la cirugía aortica abierta:
Respiratorias: patrón restictivo
Mecanismos: -Ileo
-Elevación diafragmática
-Politransfusión
-EPOC previa
Isquemia Miocardica
Ileo, HDA
 Procedimientos Endoscópicos
 ENDOPRÓTESIS AORTICAS
-Ventajas: Cirugía minimamente invasiva
Evita laparotomía y pinzamiento
-En estudio su eficacia a largo plazo
-No está demostrado que disminuya la morbi-
mortalidad periquirúrgica asociada
En la literatura no existe acuerdo sobre la
técnica anestésica y la influencia de la misma en la
evolución y complicaciones
Procedimientos Endoscópicos
Procedimientos Endoscópicos
Procedimientos Endoscópicos
 Procedimientos Endoscópicos
 ENDOPRÓTESIS AORTICAS
-Tener en cuenta la posibilidad de laparotomía
urgente y por tanto:
Quirófano en espera, vía gruesa y
monitorización
-Momentos críticos del procedimiento:
Incisión
Introducción de la prótesis
Insuflación del balón (pinzamiento)
Expansión de la prótesis
 Procedimientos Endoscópicos
 ENDOPRÓTESIS AORTICAS
Postoperatorio:
-El dolor es mínimo
-Ingesta casi inmediata
-Alta a las 24-48h
-Administrar HBPM y antiagregantes
plaquetarios
-Especial atención a la volemia y diuresis
-Un 10% requiere transfusión intra o postoperatoria
-Respuesta inmunoinflamatoria como consecuencia de la
colocación de la endoprótesis (shock endotoxico-
like: fiebre, leucocitosis, ausencia de bacteriemia y
depresión miocárdica)
 Procedimientos Endoscópicos
 ENDOPRÓTESIS AORTICAS
Complicaciones:
-Imposibilidad de colocar la guía
-Migración protésica
-Rotura del aneurima
-Fuga periprotésica
-Isquemia distal, renal, medular.
-Insuficiencia renal por contrastes
-Alergia al contraste