1

Trastornos bipolares
M. Bousoño M. T. Bascarán G. Flórez C. Arango M. P. G.-Portilla P. A. Sáiz J. Bobes

2

Índice
1. 2. 3. 4. 5. Concepto... .......................................................... 3 Epidemiología .................................................... 24 Factores etiológicos y/o de riesgo ........................ 36 Criterios diagnósticos .......................................... 64 Formas tempranas..............................................

3

1. Concepto

Antigüedad........................................................ 4, 5 Edad Media............................................................ 6 Siglos XIVXVIII....................................................... 7 Siglo XIX............................................................ 8-11

Antigüedad: hipótesis humoral
Hipócrates (siglos V y IV a.C)
FUEGO Bilis amarilla Manía

4

TIERRA Bilis negra Enfermedad melancólica

Causa fundamental de la enfermedad: alteraciones en el equilibrio de los humores Para «vaciar el cuerpo de humor desequilibrado» se prescribía un régimen de ejercicio y dieta

AGUA Flema Enfermedad flemática AIRE Sangre Enfermedad sanguínea

5

Antigüedad: siglo II

Areteo de Capadocia: el primero en relacionar manía y melancolía: «…ο ι δ ε µ α ι ν ο ν τ α ι , α υ ζ η τ η ς ν ο υ σ ο υ µ α λ λ ο ν ,η α λ λ α γ η π α θ ε ο ς » «El desarrollo de la manía es realmente un empeoramiento de la enfermedad (melancolía) más que un cambio a otra enfermedad.»

6

Edad Media

La enfermedad mental se percibía como un castigo por la maldad — En consecuencia, los pacientes fueron muchas veces encadenados, flagelados y torturados Tratamiento centrado sobre la idea de catarsis (p. ej., sangrado de los afectados para producir crisis)

7

Siglos XIV-XVIII: Bedlem

El Hospital de Bethlehem, fundado en Londres en 1247 por Enrique II, se utilizó como asilo para dementes desde el siglo XIV en adelante — A partir de 1377 acogió a enfermos mentales, aunque hasta 1473 no se recibía en él asistencia propiamente médica — Durante el siglo XVIII, había la costumbre de visitar «Bedlam» como entretenimiento El Hospital de Bethlehem ha destacado por su modelo de cuidados de la enfermedad mental

8

Siglo XIX: Benjamin Rush

En EE.UU., Benjamin Rush fue uno de los primeros defensores del tratamiento humano para los pacientes con enfermedad mental — Su obra, Medical Inquiries and Observations upon Diseases of the Mind, publicada en 1812, fue el primer libro de psiquiatría americano Inventor de la silla tranquilizante, efectiva para calmar a pacientes maníacos

9

Siglo XIX: psiquiatría francesa

Philippe Pinel (1745-1826) fue de los primeros en declarar la importancia del tratamiento humano de los dementes — Se opuso a los tratamientos de catarsis, favoreciendo el tratamiento moral (primer intento de psicoterapia individual) Jean Etienne Esquirol (1772-1840) sucedió a Pinel y trabajó para establecer un funcionamiento adecuado de los manicomios — En 1838 publicó Des maladies mentales, uno de los primeros libros de texto en psiquiatría

El concepto moderno de trastorno bipolar

10

En 1851, Jean-Pierre Falret (1794-1870) fue el primero en describir el trastorno bipolar como una entidad independiente — De la folie circulaire ou forme de maladie mentale caracterisée par l’alternative réguliere de la manie et de la mélancholié — Caracterizó la folie circulaire como un ciclo continuo de depresión, manía e intervalos asintomáticos

Continúa

El concepto moderno de trastorno bipolar (cont.)

11

En 1854, Jules Baillarger (1809-1890) presentó su teoría de la folie à double forme — Manía y melancolía cambian de una a otra Ambos conceptos, folie circulaire y folie à double forme, fueron ampliamente difundidos por Europa — La folie circulaire tuvo gran aceptación en Europa y EE.UU. a finales del siglo XIX

12

Emil Kraepelin
    

1913: Psychiatrie (8.a ed.) Descripción clínica más completa y matizada Introdujo el concepto de locura maníaco-depresiva Delimitó la esquizofrenia y el trastorno bipolar Argumentaba que las variables sociales y psicológicas influyen en el inicio de las recaídas

Supuso la apertura de un nuevo campo nosológico: Psicosis del humor (psicosis maníacodepresiva Psicosis de la razón (esquizofreniaparanoia)

Desarrollo del concepto de Kraepelin de «estados mixtos»
1893 1899 1904 1913
Manía depresiva o ansiosa

13

Estupor Estado maníaco maníaco con
inhibición Estado depresivo con excitación

Violencia maníaca Excitación depresiva Manía improductiva con escasez de pensamiento Estupor maníaco Depresión y desorden de ideas Inhibición maníaca

Depresión excitada o agitada Manía con escasez de pensamiento Estupor maníaco Depresión con desorden de ideas Manía inhibida

14

Sigmund Freud

1915: S. Freud: Duelo y Melancolía Describe la infraestructura metapsicológica de la manía y la melancolía

Siglo XX: tratamientos somáticos

15

Terapia del coma insulínico: — La introducción de mejores terapias para la esquizofrenia conllevó el declive de esta difícil terapia Lobotomía: — Popular durante la década de 1930 — Utilizada para trastornos afectivos, trastorno obsesivo-compulsivo y estados de ansiedad Terapia electroconvulsiva: — Utilizada como tratamiento para todo tipo de psicosis — Actualmente es un tratamiento para la depresión, en especial para la depresión grave — Continúa siendo una opción para los casos de manía

16

Siglo XX: avances

Litio, primer fármaco introducido como antimaníaco (1949); posteriormente utilizado como estabilizador del humor Descubrimiento de la clorpromazina como el primer neuroléptico (1952); precursora de una nueva era para la psiquiatría: — Fármaco poderoso y fácilmente manejable para la esquizofrenia y las psicosis maníacas

Continúa

17

Siglo XX: avances (cont.)

Descubrimiento de la imipramina (1957), otro gran paso en el tratamiento de la depresión Desarrollo de hipótesis biológicas modernas de trastornos funcionales (p. ej., esquizofrenia, manía y depresión) — Dopamina para esquizofrenia — Noradrenalina/serotonina para depresión Los resultados positivos obtenidos con las terapias farmacológicas iniciaron un movimiento de desinstitucionalización

Concepto de trastorno bipolar: desarrollo moderno
Locura maníacodepresiva 1890 1883-1927 Kraepelin Distinción unipolar/bipol ar 1910 1930 1900-1957 Wernicke, Kleist, Leonhard 1950 1960 Angst, Perris, Winokur 1970 1990 1980 CIE-10, DSM-III

18

De síntomas Distinción propuesta Evidencia temprana Distinción afectivos leves en oposición provista para la incorporada a trastorno psicótico a Kraepelin distinción en criterios extremo diagnósticos

Goodwin y Jamison, 1990; Angst y Marneros, 2001

Evolución de la distinción unipolar/bipolar
Constructo clínico Enfermedad maníaco-depresiva

19

Sistema diagnóstico DSM-I y DSM-II CIE-6 a 9 RDC DSM-III-R CIE-10

Unipolar

Bipolar

Trastorno ciclotímico de la personalidad (RDC y CIE9) (DSM-III-R)

Bipolar I

Bipolar II (Bipolar no especificado) mD md

RDC (DSM-III-R)

D

MD

Md

íntomas que conllevan hospitalización escritos en mayúsculas (p. ej., D, MD)

Goodwin y Jamison, 1990

20

El espectro bipolar
Manía

Hipomanía

Normal

Depresión Depresión grave Variación Personalidad CiclotimiaTrastorno de ánimo ciclotímica bipolar II normal

Manía unipolar

Trastorno bipolar I

Goodwin y cols., 1990

Continúa

21

El espectro bipolar (cont.)
Manía

Hipomaní a Norma l Depresió n Depresión grave

Depresió n mayor

Depresión breve recurrent e

Distimi a

Personalid ad distímica

Ánimo norma l

22

Trastorno bipolar: fases

Fase maníaca — Hiperactividad — Euforia — Conducta desordenada — Ideas delirantes Fase depresiva — Apatía — Sensación de tristeza o de vacío — Deseo de morir — Inhibición social
Continúa

23

Trastorno bipolar: fases (cont.)

Fase mixta — Hostilidad — Cambios rápidos de humor — Comportamiento descontrolado — Insomnio

24

2. Epidemiología

Incidencia y prevalencia................................... 25-27 Cambios en la conceptualización............................ 28 Edad de inicio................................................. 29, 30 Sexo.................................................................... 31 Marcadores de riesgo............................................ 32 Factores genéticos................................................ 33

Incidencia del trastorno bipolar

25

Crecimiento en los últimos años debido a: — Anticipación genética: aparición de enfermedades genéticas con precocidad creciente en cada generación — Extensión generalizada del uso de antidepresivos y del trastorno bipolar III — Refinamiento de los criterios diagnósticos para el trastorno bipolar

26

Prevalencia-vida

Trastorno bipolar I — 0 – 1,7% Trastornos del espectro bipolar — 2,6 – 6,5%

Angst, 1998

Prevalencia en pacientes con depresión mayor
6% 22%

27

72% Depresión Trastorno bipolar I Trastorno bipolar II

Hantouche y cols., 1998

Cambios en la conceptualización del trastorno bipolar
Pasado Presente

28

Prevalencia-vida en la comunidad Diagnóstico Resultados Tratamiento farmacológico Psicoterapia

Baja: 1-1,6% Fácil y fiable Buenos

Relativamente alta: 3-6,5% Difícil a veces A menudo malos

Fácil, directo y efectivo Complejo e inconsistente Sin papel Distintos tipos son útiles

Maj, 2004

29

Edad de inicio

Cada vez hay más indicios de inicio del trastorno bipolar en la pubertad o antes, aunque de forma inespecífica y sutil Edad de inicio más frecuente: 20 años — Edad de inicio mayor para el trastorno bipolar II respecto del trastorno bipolar I

Trastorno bipolar infantojuvenil
 

30

Prevalencia-vida de trastorno bipolar: 1% Prevalencia-vida de trastorno bipolar subsindrómico: 5% Caracterizado por: — 55% episodios mixtos — 60% síntomas psicóticos — 87% cicladores rápidos — Elevadas tasas de comorbilidad con trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) Mejores resultados en los adolescentes que en los prepúberes

DelBello, 2004

31

Sexo

Las mujeres presentan episodios depresivos, episodios mixtos y ciclación rápida con más frecuencia que los hombres En los episodios depresivos, las mujeres experimentan síntomas atípicos con más frecuencia que los hombres Dentro del trastorno bipolar, en las mujeres predominan los episodios depresivos, mientras que en los hombres los episodios maníacos igualan o superan a los depresivos

Rasgon, 2004

Marcadores de riesgo de bipolaridad

32

 

Presencia de episodios hipomaníacos inducidos por antidepresivos Inicio en la etapa puerperal o juvenil Presencia de hipersomnia y retardo psicomotor en los episodios depresivos Historia familiar de trastorno bipolar

Akiskal y cols., 1995

33

Factores genéticos
14

Riesgo para la enfermedad (%)

12 10 8 6 4 2 0 Población general
Trastorno bipolar Trastorno unipolar

Familiares de primer grado con trastorno bipolar
Esquizofrenia Enfermedad de Alzheimer

Fañanás, 2002

34

Historia natural

Tiempo transcurrido hasta el diagnóstico desde la primera visita a psiquiatría: — Trastorno bipolar I: 7 años — Trastorno bipolar II y sin especificar: 12 años El 57% había recibido el diagnóstico de trastorno depresivo unipolar — El 37% de los pacientes seguían estando mal diagnosticados de depresión unipolar tras haber presentado un primer episodio maníaco o hipomaníaco Los episodios de depresión mayor aparecen 5 años antes que los de manía y son más frecuentes Los pacientes están deprimidos el 50% de su vida, y el 11% con síntomas maníacos o hipomaníacos

Ghaemi y cols., 1999

35

Variabilidad clínica

En general los trastornos bipolares I (TBP-I) y II (TBP-II) son estables a lo largo del tiempo — El 5% de TBP-II se convierte en TBP-I1 La mayor parte de las variaciones se producen en el trastorno bipolar III y en las variantes temperamentales — El 25% de ciclotimias se transforma en TBP-II y el 6% en TBP-I2

1

Coryell y cols., 1995; 2Akiskal y cols., 1977

36

3. Factores etiológicos y/o de riesgo

Factores etiológicos......................................... 37, 38 Comorbilidad................................................... 39-46 Genética......................................................... 47-63

37

Etiología del trastorno bipolar
General Sensibilización conductual y por kindling

Disfunción de la neurotransmisión

Anomalías en los canales iónicos voltaje-dependientes (Na+, + Ca+ ) Específico

Factores genéticos comunes en los trastornos bipolares y del control de los impulsos
Cromosoma X X p

38

MAO-A MAO-B

11.23-11.4

Gen de la enzima monoaminooxidasa A X q

Trastornos comórbidos en los trastornos bipolares
       

39

Abuso y dependencia de sustancias Trastornos de ansiedad Trastornos de la conducta alimentaria Psicosis no afectivas Trastornos del control de los impulsos Trastornos de la personalidad Trastorno de Gilles de la Tourette Trastorno por déficit de atención con hiperactividad

IMPULSIVIDAD

Trastorno bipolar y comorbilidad
Trastornos comórbidos Prevalencia-vida (%)

40

Abuso/dependencia de alcohol Abuso/dependencia de sustancias Trastorno obsesivo-compulsivo Migraña Trastorno del control de los impulsos Trastorno de pánico Bulimia nerviosa

39-61 18-60 18-35 29 13-23 17-16 12-15

Strakowski y cols., 1992; McElroy y cols., 1995; Regier y cols., 1990; Kruger y cols., 1995

Impulsividad y fase de la enfermedad

41

Estudio de impulsividad, utilizando la Escala de Impulsividad de Barratt, en pacientes bipolares eutímicos (n = 39) comparados con controles (n = 35) Las puntuaciones de los pacientes bipolares eutímicos y más recientemente maníacos fueron idénticas y significativamente superiores a las del grupo control En este estudio la impulsividad no pareció relacionarse con los síntomas depresivos de los pacientes bipolares

Swann y cols., 2003

Trastorno bipolar y comorbilidad del eje I
Trastorno comórbido en el eje I % pacientes con trastorno bipolar (n = 288)

42

Cualquier abuso de sustancias Alcohol Trastornos de ansiedad Trastornos de la conducta alimentaria

42 33 42 46

McElroy y cols., 2001

Prevalencia del abuso/dependencia de alcohol
50 40 30 46,2 39,2 33,7 28,7 24,0 21,0 16,5 13,8

43

%

20 10 0
de ob an se gu siv st ia oco m pu ls iv o (T O C) Es qu izo fre ni a I Bi po la r D ist im ia Bi po la r II

Regier y cols., 1990; Goodwin y Jamison, 1990

Tr as to rn o

Tr as to rn o

Comorbilidad y género en el trastorno bipolar
Mujeres Hombres

44

↑ Trastornos de ansiedad

↑ Trastornos por consumo de alcohol

↑ Trastornos de la conducta alimentaria ↑ Trastornos por consumo de sustancias

Trastorno bipolar y uso de sustancias
TBP-I % OR % TBP-II OR

45

Uso de cualquier sustancia Dependencia de alcohol Abuso de alcohol Dependencia de drogas Abuso de drogas

60,7 31,5 14,7 27,6 13,0

17,9 15,5 13,0 11,1 15,9

48,0 21,0 18,4 11,7 19,3

4,7 3,1 3,9 3,7 3,9

Frye, 2004

Abuso de sustancias y trastorno bipolar
TBP-I y drogas 15% TBP-II y drogas TBP-II y 9% alcohol 28%

46

TBP-I y alcohol 20%

TBP-I solo 39%

TBP-II solo 51%

TBP-I y alcohol + drogas 26%

TBP-II y alcohol + drogas 12% Bipolar II con abuso de sustancias

Bipolar I con abuso de sustancias

Weissman y cols., 1991

¿Es el trastorno bipolar una enfermedad genética?

47

Epidemiología genética — Estudios familiares — Estudios de gemelos — Estudios de adopción Genética molecular — Estudios de ligamiento — Estudios de asociación

afectivos en familiares de primer grado de pacientes bipolares
Riesgo mórbido (%) Probandos bipolares Número Bipolar Unipolar

48

Perris (1966) Winokur y Clayton (1967) Goetzl y cols. (1974) Helzer y Winokur (1974) Mendlewicz y Rainer (1974) James y Chapman (1975) Gershon y cols. (1975) Smeraldi y cols. (1977) Johnson y Leeman (1977) Petterson (1977) Angst y cols. (1979, 1980) Taylor y cols. (1980) Gershon y cols. (1981, 1982)

627 167 212 151 606 239 341 172 126 472 401 601 598

10,2 10,2 12,8 14,6 17,7 16,4 13,8 15,8 15,5 13,6 12,5 14,8 18,0

10,5 20,4 13,7 10,6 22,4 13,2 18,7 17,1 19,8 17,2 17,0 14,2 14,9

Nurnberger y Berrettini, 1998

afectivos en familiares de primer grado de pacientes unipolares
Riesgo mórbido (%) Probandos unipolares Número Bipolar Unipolar

49

Perris (1966) Gershon y cols. (1975) Smeraldi y cols. (1977) Angst y cols. (1979, 1980) Taylor y cols. (1980) Weissman y cols. (1984) (graves) Weissman y cols. (1984) (moderados) Gershon y cols. (1981, 1982)

684 196 185 766 196 242 414 138

0,3 2,1 0,6 0,1 4,1 2,1 3,4 2,9

16,4 14,2 18,0 15,9 18,3 17,5 16,7 16,6

Nurnberger y Berrettini, 1998

afectivos en familiares de primer grado de controles
Riesgo mórbido (%) Probandos control Número Bipolar Unipolar

50

Gershon y cols. (1975) Weissman y cols. (1984) Gershon y cols. (1981, 1982)

518 442 217

0,2 1,8 0,5

0,7 5,6 5,8

Nurnberger y Berrettini, 1998

Riesgo de trastorno bipolar y unipolar en familiares de primer grado y población general
Riesgo para la enfermedad (%)
16 14 12 10 8 6 4 2 0 Población general Familiar de Familiar de paciente bipolar paciente unipolar

51

Trastorno bipolar

Trastorno unipolar

Estudios en gemelos: tasas de concordancia
Autor Muestra Tasa de concordancia (%)

52

Kringlen (1967) Allen y cols. (1974) Bertelsen y cols. (1977) Torgersen (1986) Kendler y cols. (1993) Cardno y cols. (1999)

6 MZ 5 MZ, 15 DZ 34 MZ, 37 DZ 4 MZ, 6 DZ 13 MZ, 22 DZ 22 MZ, 27 DZ

BP-BP: MZ 67 BP-BP: MZ 20, DZ 0 BP-BP: MZ 62, DZ 8 BP-BP/UP: MZ 79, DZ 19 BP-BP: MZ 75, DZ 0 BP-BP/UP: MZ 100, DZ 0 BP-BP: MZ 39, DZ 5 BP-BP/UP: MZ 62, DZ 14 BP-BP: MZ 36, DZ 7

BP, bipolar; UP, unipolar; MZ, monocigótico; DZ, dicigótico.

Jones y cols., 2002

Riesgo-vida de trastorno bipolar en familiares de probandos bipolares
Relación con probando Riesgo de trastorno bipolar (%) Riesgo (adicional) de depresión unipolar (%)

53

Gemelo monocigótico Familiar de primer grado Población general (sin relación)

40-70 15-10 0,5-1,5

15-25 10-20 15-10

Jones y cols., 2002. 2002

54

Estudios de adopción

Riesgo de trastornos afectivos en familiares biológicos vs. adoptivos de pacientes bipolares adoptados: 31% vs. 2% (Mendlewicz y Rainer, 1977) Aparte del componente genético existe una influencia ambiental

Heredabilidad de distintos trastornos mentales
Trastorno Heredabilidad (%)

55

Trastorno de ansiedad generalizada Fobias Depresión mayor Trastorno de angustia Suicidio Alcoholismo Esquizofrenia Trastorno bipolar

30 35 30-40 40 45 60 60-80 70-80

Enfermedades genéticamente complejas
 

56

Claro componente genético No presentan un patrón de herencia que se ajuste al modelo mendeliano

Genes de susceptibilidad + Factores ambientales Enfermedad

  

No existe correspondencia genotipo-fenotipo — Mismo genotipo: distintos fenotipos — Diferentes genotipos: mismo fenotipo Edad de inicio variable Posibilidad de cambio diagnóstico Validez de categorías diagnósticas

Umbral de susceptibilidad: modelo poligénico multifactorial
Umbral de susceptibilidad Umbral de susceptibilidad

57

Riesgo en población general

Riesgo en familiares

Mecanismos genéticos complejos del trastorno bipolar
Mecanismo genético Autores

58

Heterogeneidad de locus Heterogeneidad alélica Epistasis Mutación dinámica Imprinting Herencia mitocondrial

Hodgkinson y cols. (1987) Sandkuyl y Ott (1989) Craddock y cols. (1995) McInnis y cols. (1993) McMahon y cols. (1995) McMahon y cols. (1995)

Jones y cols., 2002

Estudios de ligamiento: regiones de interés
Localización cromosómica Autor (año) Comentarios

59

4p16

Blackwood y cols. (1996) Asherson y cols. (1998)

Linaje único RU. Max. Lod = 4,8 Linaje único RU. Max. Lod = 1,9 Linaje único RU en que cosegregan enfermedades de Darier y trastorno bipolar Max. Lod = 2,1

12q23-q24

Craddock y cols. (1994)

Dawson y cols. (1995) 29 linajes RU. Max. Lod = 2,0 No evidencia en 16 familias alemanas Barden y cols. (1996) Linaje único francocanadiense. Max. Lod = 4,9 Ewald y cols. (1998) Jones y cols. (2002) 2 linajes daneses. Max. Lod = 3,4 Linaje único en que cosegregan trastorno afectivo y haplotipo en región de gen de enfermedad de Darier. Max. Lod = 3,6

RU, Reino Unido.

Jones y cols., 2002

Continúa

Estudios de ligamiento: regiones de interés (cont.)
Localización cromosómica Autor (año) Comentarios

60

18 centrómero

Berrettini y cols. (1994) Stine y cols. (1995)

22 linajes EE.UU. Max. evidencia no paramétrica p < 0,0001 28 linajes EE.UU. Max. evidencia no paramétrica p < 0,0001 28 linajes EE.UU. Max. sib pair evidence p < 0,001

18q22 18q22-q23 21q22

Stine y cols. (1995)

Freimer y cols. (1996) 2 linajes Costa Rica. Max. Lod = 4,1 Straub y cols. (1994) Detera-Wadleigh y cols. (1996) Detera-Wadleigh y cols. (1997) Smyth y cols. (1997) Aita y cols. (1999) Morisette y cols. (1999) Linaje único EE.UU. Max. Lod = 3,4 22 linajes EE.UU. Max. sib pair evidence p < 0,001 97 linajes EE.UU. Max. sib pair evidence p < 0,001 23 linajes RU e Islandia. Max. Lod = 2,2 40 linajes EE.UU. Max. Lod = 3,4 1 rama de 1 linaje francocanadiense. Max. Lod = 1,6

RU, Reino Unido; Max. sib pair evidence, máxima evidencia en pares de hermanos.

Jones y cols., 2002

Transmisión de la esquizofrenia y el trastorno bipolar
Trastorno Cromosoma Esquizofrenia bipolar Ligamiento Asociación Gen candidato

61

Xp24-28, p11 3p 4p16 q35 5q31-35 p1315 6p22-24 q2122 8p21-22 9p q34 10p11-14

¿? ¿? Sí Sí

Sí ¿? Sí Sí

Sí Sí Sí Sí

Sí Sí Sí Sí

5-HT2C , MAO D3 D5, α
2 C

D1, 5-HT1, GABRA Transportador y dopamina HLA

Sí Sí ¿? Sí

Sí ¿? ¿? Sí

Sí Sí Sí Sí

Sí Sí

Dopamina-β hidroxilasa

Vallés y cols., 2001

Continúa

Transmisión de la esquizofrenia y el trastorno bipolar (cont.)
Trastorno Cromosoma Esquizofrenia bipolar Ligamiento Asociación Gen candidato

62

11p15, q22-23

D2, D4, tirosina hidroxilasa, triptófano hidroxilasa 5-HT2A GABRA3 Haptoglobina Transport. 5-HT D1

12q22-24 13q14-21, 32 15q11, p15 16p, q22 17q11-12 18p11, q22 20p 21q22 22q11

¿? ¿?, Sí Sí ¿? ¿? Sí ¿? ¿? Sí

Sí Sí ¿?, Sí Sí Sí Sí ¿? Sí Sí

Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí COMT Sí Sí Sí Sí Sí

Vallés y cols., 2001

Genes candidatos de relevancia en el momento actual

63

A pesar de que la mayoría de los trabajos se han realizado en pacientes esquizofrénicos, estudios recientes sugieren la posible implicación de los siguientes genes: — DISC 1 — BDNF

64

4. Criterios diagnósticos

CIE-10............................................................ 65-67 DSM-IV................................................................ 68 Dificultades del diagnóstico............................... 69-79

65

Trastorno bipolar: CIE-10

Se caracteriza por 2 o más episodios en los cuales el humor y los niveles de actividad del paciente están alterados — Hipomanía o manía: humor elevado y aumento de la energía y la actividad — Depresión: humor bajo y disminución de la energía y la actividad Los episodios se delimitan por el paso de un episodio a su opuesto o de tipo mixto, o por una remisión

Continúa

66

Trastorno bipolar: CIE-10 (cont.)

Incluye: — Enfermedad maníaco-depresiva — Psicosis maníaco-depresiva — Reacción maníaco-depresiva Excluye: — Episodio maníaco único (F30.-) — Ciclotimia (F34.0)

Continúa

67

Trastorno bipolar: CIE-10 (cont.)
 

 

  

F31.0 T. bipolar, episodio actual hipomaníaco F31.1 T. bipolar, episodio actual maníaco sin síntomas psicóticos F31.2 T. bipolar, episodio actual maníaco con síntomas psicóticos F31.3 T. bipolar, episodio actual depresivo leve o moderado F31.4 T. bipolar, episodio actual depresivo grave sin síntomas psicóticos F31.5 T. bipolar, episodio actual depresivo grave con síntomas psicóticos F31.6 T. bipolar, episodio actual mixto F31.7 T. bipolar, actualmente en remisión F31.8 Otros trastornos bipolares — T. bipolar II — Episodios maníacos recurrentes F31.8 T. bipolar sin especificación

68

Trastornos bipolares: DSM-IV

Trastorno bipolar I — Al menos un episodio de manía — Posible mixto, episodios hipomaníacos y depresivos Trastorno bipolar II — Episodios hipomaníacos y depresivos solamente Ciclotimia — Numerosos períodos de síntomas depresivos y síntomas hipomaníacos sin cumplir los criterios de episodio de manía, mixto o depresivo, durante al menos 2 años Trastorno bipolar no especificado — No reúne criterios para ningún trastorno bipolar específico — Síntomas depresivos y períodos de elevación del humor

Limitaciones de los criterios diagnósticos actuales

69

Muchos pacientes con enfermedad subclínica presentan rasgos de trastorno bipolar Los síntomas no son lo bastante graves para cumplir criterios CIE-10 y DSM-IV La precisión del diagnóstico debería mejorar: — Con medios más finos para la detección o evaluación de los síntomas — Incluyendo un rango más amplio de síntomas

Evidencias de la dificultad de diagnóstico

70

Actualmente, se cree que aproximadamente el 50% de los pacientes con trastorno bipolar I en EE.UU. no están en tratamiento1 El tiempo entre la aparición de los primeros síntomas y el inicio del primer tratamiento es de aproximadamente 10 años2

1

Kessler y cols., 1997; 2 Lish y cols., 1994

Criterios para definir trastornos del espectro bipolar
TBP-I TBP-II Trastorno depresivo mayor DSM-IV
0,5% 0,4%

71

Hipomanía + ciclotimia TBP menor Distimia Zurich (duros) Zurich (blandos)

Depresión leve

0,5% 5,3%

0,5% 11,0%

21,3% 17,1%

Mayor Menor

1,2% 1,3% 3,3% 3,2% 1,3% 19,4%

11,4% 3,3% 9,4% 0,7% 13,2%

Angst y cols., 2003

Reclasificando el episodio depresivo mayor en el espectro bipolar
50 40 30 20 10 0

72

Pacientes (%)

38% espectro bipolar

Bipolar I (n = 25)

Bipolar II (n = 107)

Bipolar III (n = 5)

Depresivo recurrente (n = 174)

Episodio único (n = 94)

Reclasificación usando la Entrevista Semiestructurada para Depresión (SID)

Cassano y cols., 1989

Problemas diagnósticos del espectro bipolar

73

El uso de clasificaciones como el DSM-IV y la CIE-10 ha conducido al infradiagnóstico La importancia de síndromes subclínicos como la hipomanía no debería infraestimarse El aumento del conocimiento de síntomas subclínicos se refleja en el incremento de la prevalencia estimada en la población general: — De <1,0 al 6,5%

Cassano y cols., 1999

Factores que contribuyen al 74 infrarreconocimiento de la manía leve
 

Síntomas con buen funcionamiento, no angustiosos Raramente tratados, excepto con historia de manía grave Los pacientes suelen ser testarudos y rechazar la farmacoterapia Síntomas persistentes interpretados como personalidad anormal Frecuentemente sin diagnosticar, como el TDAH en niños Síntomas clínicos y estacionales pasan desapercibidos

Cassano y cols., 1999

Tasas elevadas sin diagnosticar
Estudio Bipolar 2000 NDMDA de 600 pacientes bipolares: 69% Inicialmente sin diagnosticar

75

Diagnóstico previo más frecuente Depresión unipolar 60%

35% eran sintomáticos durante más de 10 años antes del diagnóstico correcto +10 años

National Depressive and Manic-Depressive Association (NDMDA), Constituent Survey, 2001; Hirschfeld y cols., 2003

76

El espectro bipolar

Casos típicos — Bipolar I: episodios maníacos (con humor eufórico o irritable) y episodios de depresión mayor Casos atípicos y complicados — Episodios mixtos (manía disfórica o depresión agitada) — Curso continuo circular o cicladores rápidos — Con síntomas psicóticos incongruentes con el humor
Continúa

77

El espectro bipolar (cont.)

Fases seudounipolares — Bipolar II: episodios de depresión mayor y episodios de hipomanía — Bipolar III: episodios de depresión mayor y episodios de hipomanía secundarios a antidepresivos — Bipolar IV: episodios de depresión mayor superpuestos a temperamento hipertímico Casos subclínicos — Ciclotimia, hipertimia

78

Objeciones al espectro bipolar

 

Carencia de denominador común consistente a las distintas condiciones que se incluyen Falta de validación científica convincente Puede disminuir la fiabilidad del diagnóstico de trastorno bipolar Puede diluir el concepto de trastorno bipolar, afectando al progreso de la investigación Puede conducir al sobrediagnóstico de trastorno bipolar y la sobreutilización de fármacos eutimizantes

Maj, 2004

Trastornos con límites difíciles con el trastorno bipolar
 

79

 

Trastorno esquizoafectivo Trastorno por déficit de atención con hiperactividad Trastorno límite de la personalidad Abuso de sustancias

80

5. Formas tempranas

Generalidades................................................. 81, 82 Diferencias con el trastorno en adultos.............. 83-85 Epidemiología................................................. 86-88 Manifestaciones clínicas................................... 89-98 Diagnóstico...................................................

Trastorno bipolar en niños y adolescentes
  

81

  

0,5%: 5-9 años; 7,5%: 10-14 años (Lish y cols., 1994) Efecto cohorte: anticipación (Ryan y cols., 1992) Un episodio depresivo en la adolescencia se asocia con un riesgo tres veces mayor de trastorno bipolar que en la población adulta (20-30% vs. 10%) (Lewis, 2002) Mayor carga genética (bidireccional) Clínica menos evidente No existen categorías diagnósticas específicas en los criterios diagnósticos actuales Las diferencias entre las psicosis del adolescente y las del adulto son principalmente cuantitativas; el diagnóstico se basa en los mismos síntomas Presentan peculiaridades en la detección, el tratamiento, el pronóstico, las complicaciones, etc.
Continúa

Trastorno bipolar en niños y adolescentes (cont.)
 

82

  

Curso insidioso Puede comenzar con un episodio maníaco o con depresión Mayor riesgo de trastornos de comportamiento Mayor riesgo de abuso de sustancias Factores de riesgo: — Episodio depresivo con inicio rápido — Retardo psicomotor — Síntomas psicóticos — Historia familiar de trastorno afectivo — Historia de manía o hipomanía tras él — Tratamiento con antidepresivos

Formas tempranas: diferencias con los adultos
  

83

  

Síntomas inespecíficos (desarrollo del SNC) Diagnóstico diferencial con TDAH Inicio como la esquizofrenia y el trastorno disocial Cicladores rápidos hasta el 80% Mayor prevalencia de fases mixtas Clínica: — Irritabilidad: TOC, TDAH, depresión mayor, autismo, síndrome de Asperger — Hiperactividad: TDAH (comorbilidad hasta en el 90% de los menores de 12 años1)

1

Geller y cols., 2002

Prevalencia de trastornos comórbidos
<10 años 12-25 años >25 años

84

Varones (%) Comunidad (%) Trastorno bipolar clásico (sin comorbilidad) Trastornos de conducta Abuso de sustancias Euforia prominente Inhibición psicomotriz

75 0 <10%

55-35 0,1-1,1 1/3

26 1,4 50%

>90% No No No

60-25% Muy frecuente Sí En ocasiones

<10% Frecuente Sí Frecuente

Carlson, 2002

Continúa

Prevalencia de trastornos comórbidos (cont.)
<10 años 12-25 años >25 años

85

Confusión con esquizofrenia Educación especial Graduado escolar Antecedentes familiares Cronicidad Respuesta a litio

Raro >90% <75% +++ ++ Pobre

Frecuente 60-25% 87% ++ + +

En ocasiones <10% 94% + +/– ++

Carlson, 2002

Carlson 2002

Trastorno bipolar pediátrico: epidemiología
 

86

 

Muestras clínicas: 0,6-15% Muestras de la comunidad (adolescentes): 1,0% (mayoría ciclotimia y trastorno bipolar II) Síntomas por debajo del umbral diagnóstico en adolescentes en la comunidad: 5,6% Casos diagnosticados con 4 años de edad Estudios de adultos: el 20-40% empieza antes de los 20 años

Continúa

Trastorno bipolar pediátrico: epidemiología (cont.)

87

Los trastornos psicóticos representan aproximadamente un 5% de todos los trastornos psiquiátricos del adolescente y un 20% de los casos de adolescentes de las unidades de hospitalización Aparecen síntomas hipomaníacos hasta en un 13% de los adolescentes (Carlson y Kashani, 1988) Es posible que se infravalore la frecuencia del trastorno bipolar en la adolescencia, ya que el 70% de los casos comienzan como un episodio depresivo (Robertson, 1994)
Continúa

Trastorno bipolar pediátrico: epidemiología (cont.)

88

Diagnósticos psiquiátricos más frecuentes: — Esquizofrenia de inicio temprano 30% — Trastorno bipolar de inicio temprano 20% — Trastorno esquizoafectivo de inicio 10% temprano — Episodios depresivo grave con síntomas 15% psicóticos — Trastorno relacionado con abuso de 20% sustancias — Trastorno psicótico agudo polimorfo 15%

American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 1997

Trastorno bipolar de inicio precoz: presentación clínica
100% 80% 60%

89

Casos

40% 20% 0% Episodio mixto Ciclación rápida Psicosis Suicidabilidad

Edad media = 10,9 ± 2,6 años

Geller y cols., 1998

Trastorno bipolar en estudiantes de secundaria
Intentos de suicidio
50 45 40

90

Funciomaniento global (GAS)
90 88 86 84 82 80 78 76 74 72

44,4

87,5*** 83,6***

Casos (%)

35 30 25 20 15 10 5 0

22,2*

74,9

1,2*** Trastorno Depresión bipolar mayor Nunca enfermo s

70 68

Trastorno bipolar

Depresión mayor

Nunca enfermos

Lewinsohn y cols., 1995

Trastorno bipolar I: síntomas prodrómicos
0-6 años (n = 13) 7-10 años (n = 24) 11-12 años (n = 10)

91

Llanto: 23% Exceso de energía: 23% Exigencias: 23% Impulsividad emocional: 15% Ansiedad: 15%

Irritabilidad: 29% Hipersensibilidad: 25% Llanto: 21% Exigencias: 21% Impulsividad emocional: 21% Exceso de energía: 17%

Ánimo depresivo: 50% Anergia: 30% Exceso de energía: 30% Labilidad emocional: 30% Ansiedad: 30% Llanto: 30%

Egeland y cols., 2000

Trastorno bipolar: síntomas prodrómicos
 

92

Los síntomas se inician en la adolescencia, entre los 13 y los 18 años El inicio de los síntomas prodrómicos se adelanta en aquellos pacientes con antecedentes familiares positivos Los síntomas prodrómicos más frecuentes son: — Alteraciones bruscas y episódicas del sueño, estado de ánimo, niveles de energía y capacidad de tolerancia a la frustración — Estos episodios se producen sobre una situación emocional basal alterada, que se caracteriza por nerviosismo, alerta atencional exagerada, preocupaciones excesivas e hipersensibilidad emocional Los síntomas prodrómicos se diagnostican con frecuencia como: — Trastorno por déficit de atención con hiperactividad — Trastorno de ansiedad

Egeland y cols., 2003

Trastorno bipolar versus esquizofrenia

93

No se han detectado factores precipitantes o predisponentes específicos para cada entidad, las diferencias son más cuantitativas que cualitativas: — Los antecedentes familiares de esquizofrenia y las alteraciones en el neurodesarrollo se relacionan con inicios insidiosos, con la clínica negativa y con alteraciones cognitivas — Los antecedentes familiares de trastorno afectivo y los sucesos vitales negativos se relacionan con inicios agudos y predominio de clínica afectiva

Trastorno bipolar: primeros episodios (DUP)

94

La DUP del trastorno bipolar es claramente inferior a la de la esquizofrenia, no superando su mediana el mes de duración
Estudio DUP (mediana) bipolar DUP (mediana) esquizofrenia

Craig (2000) Beiser (1993)

N = 139 DUP = 9 días N = 39 DUP = 1,4 semanas

N = 219 DUP = 98 días N = 72 DUP = 8,2 semanas N = 102 DUP = 294 días

Mojtabai (2000) N = 72 DUP = 13 días

DUP, duration of untreated psychosis.

95

Estados mixtos
    

Disforia, agitación, hipomanía1 En estudios transversales, 55-65%2 Cicladores «ultradianos»: 77% Síntomas psicóticos no congruentes Eficacia del tratamiento farmacológico no demostrada

1

DeLong y Aldershof, 1987; 2Geller y cols., 2000

Estudios familiares: padres con trastorno bipolar
 

96

Riesgo 4 veces mayor de padecer un trastorno bipolar Mayor riesgo de padecer depresión mayor, trastornos de ansiedad, TDAH y trastornos de conducta Problemas metodológicos de los estudios (muestras pequeñas, instrumentos, falta de grupo control, no se es ciego al diagnóstico de los padres, no hay evaluaciones directas de los niños) Pocos estudios de seguimiento (un total de 20 niños durante un período de 1-3 años)

Chang y cols., 2001; DelBello y Geller, 2000; LaPalme y cols., 1994

Estudios en adultos con trastorno bipolar
 

97

El trastorno bipolar de inicio precoz ocurre en familias con carga genética para trastornos afectivos Cuanto antes comience el trastorno bipolar, mayores posibilidades de episodios mixtos, ciclación rápida, psicopatología no afectiva asociada y peor funcionamiento psicosocial y sociolaboral La edad de inicio en adultos con trastorno bipolar y TDAH es menor que la edad de inicio de adultos con trastorno bipolar sin TDAH Los trastornos de conducta y atencionales durante la infancia implican un alto riesgo de aparición de trastorno bipolar en la adolescencia y trastornos afectivos en la edad adulta Muchos adultos con trastorno bipolar tienen trastornos atencionales persistentes durante las remisiones sintomáticas

Carlson y Weintrub, 1993; Cavanaugh y cols., 2002; Mendlewicz y cols., 1972; Lych Continúa

Estudios en adultos con trastorno bipolar (cont.)
 

98

Entrevistas a 500 adultos con trastorno bipolar I y II El 60% presentaron primeros síntomas antes de los 20 años Síntomas prodrómicos: — Depresión/desesperanza (33%) — Manía/hiperactividad (32%) — Problemas del sueño (24%) — Cambios del humor (13%) — Hostilidad/irritabilidad (9%)

Lish y cols., 1994

Predictores de trastorno bipolar

99

Aumenta el riesgo si el menor tiene depresión mayor con: — Psicosis — Retardo psicomotor — Manía/hipomanía inducida por psicofármacos — Historia familiar de trastorno bipolar

Trastorno bipolar pediátrico: dificultades diagnósticas

100

 

Variabilidad en la presentación clínica: — Gran número de fases mixtas, cicladores rápidos, distinta gravedad Gran comorbilidad con otra patología psiquiátrica (TDAH) Efecto del neurodesarrollo en la expresión de la enfermedad Problemas de los niños en la expresión de su afecto en síntomas Efectos de la medicación El contexto en el que se presenta el trastorno bipolar difiere del adulto

Primeros episodios de trastorno bipolar: estabilidad diagnóstica

101

Los primeros episodios de trastorno bipolar presentan una gran estabilidad diagnóstica, con valores predictivos positivos entre el 70 y el 90% en los estudios realizados En el estudio de Fennig (1994) a los 6 meses la estabilidad diagnóstica del trastorno bipolar era del 86%

Fennig y cols., 1994

Primeros episodios psicóticos afectivos: estabilidad diagnóstica
CIE-10 Número

102

Valor predictivo positivo

Psicosis afectivas Psicosis no afectivas

146 115

83 88

Amin y cols., 1999

Continúa

Primeros episodios psicóticos afectivos: estabilidad diagnóstica (cont.)
Diagnóstico inicial Número

103

Valor predictivo positivo a los 3 años (%)

Esquizofrenia F20 Trastorno delirante F22 Trastorno esquizoafectivo F25 Depresión F32/3 Manía F30/1 Psicosis agudas F23 Psicosis tóxicas F1– Otras F21, 24, 28, 29

54 13 15 20 21 30 13 15

82 39 20 65 91 37 69 20

Amin y cols., 1999

Psicosis en la adolescencia: evolución diagnóstica (a los 4 años)
Diagnóstico final Diagnóstico inicial Esquizofreniforme (N = 7) Esquizoafectivo (N = 7) Depresión psicótica (N = 8) Manía psicótica (N = 12) Trastorno bipolar mixto (N = 2) Trastorno Trastorno Esquizofrenia esquizoafectivo bipolar (N = 4) (N = 12) (N = 18) Trastorno unipolar (N = 2)

104

2 1 0

3 5 2

2 1 4

0 0 2

0 1

2 0

10 1

0 0

Paillère-Martinot y cols., 2000

Trastorno bipolar pediátrico: comorbilidad
 

105

Es la regla más que la excepción Aproximadamente el 50-90%: — Trastornos de conducta — Trastornos de ansiedad — Abuso y dependencia de sustancias (adolescentes)

Trastorno bipolar pediátrico: diagnóstico diferencial
 

106

 

Humor y comportamiento normal Comportamientos recurrentes explosivos, agresivos e irritados: bipolar vs. depresivo mayor unipolar recurrente agitado vs. TDAH + oposicionista desafiante Síndrome de Asperger TDAH vs. bipolar — Inicio brusco del TDAH — Inicio tardío del TDAH — TDAH intermitente — Empeoramiento intermitente de los síntomas de TDAH (tolerancia a los estimulantes) En adolescentes: trastorno límite de la personalidad

107

TDAH: diagnóstico diferencial
  

Edad media de inicio: 7,3 años Seguimiento de 6, 12, 18, 24 meses Grandiosidad, fuga de ideas, disminución del sueño e hipersexualidad: trastorno bipolar Irritabilidad, falta de juicio, logorrea, distraibilidad, energía: trastorno bipolar y TDAH Concurrencia de irritabilidad y expansividad: 80%

Geller y cols., 2002

Trastorno bipolar versus déficit de atención
Manía Déficit de atención

108

Euforia, elevación del ánimo Irritabilidad Aumento de la autoestima/grandiosidad Disminución de la necesidad de dormir Más hablador/verborreico Fuga de ideas Aumento de la actividad intencionada Implicación excesiva en actividades placenteras y de riesgo Distraibilidad

No Se asocia con frecuencia No Puede estar presente Criterio DSM-IV No Criterio DSM-IV Se asocia con frecuencia Criterio DSM-IV

100

120

20

40

60

80

0

Geller y cols., 2002
Eu fo ria
Gr an di os id a id ea d s/ pe Fu to ns ga s a m de rá p i i en do s Tr de asto l s rn ue o ño

Euforia/grandiosidad n = 93 TDAH n = 81

Pr ob l as em j u de ici o Irr ita bil ida d
Le ng ua

je

Dis

Trastorno bipolar en niños con euforia/grandiosidad vs. TDAH

tra ibi l

ida d
Au me n de to en erg la ía

109

Trastorno bipolar: curso natural
  

110

Aproximadamente el 40-70% se recuperan Aproximadamente el 60-70% recaen Los pacientes con episodios mixtos y cicladores rápidos tienen peor pronóstico Peor pronóstico del trastorno bipolar que de las depresiones unipolares El trastorno bipolar comporta peor funcionamiento y más intentos de suicidio, ansiedad comórbida, trastornos de conducta y utilización de servicios de salud mental que las depresiones unipolares Los pacientes suelen tomar múltiples medicaciones (eutimizantes, antidepresivos, estimulantes) y utilizan más los servicios sanitarios El trastorno bipolar produce conflictos familiares (p. ej., problemas de relación entre progenitores y problemas económicos en la familia)

111

Estudio COBY

Estudio multicéntrico (UPMC, UCLA, Brown University) 210 niños y 210 adolescentes con trastorno bipolar I, II y no especificado Evaluaciones del afecto, la conducta, los acontecimientos vitales y el funcionamiento familiar y escolar (entrevistas con jóvenes y padres) Seguimiento cada 6 meses durante 5 años

112

Estudio COBY: primera visita
Trastorno bipolar no especificado (n = 45)

42%
Trastorno bipolar II (n = 13) Trastorno bipolar I (n = 49)

46% 12%

Continúa

Estudio COBY: primera visita (cont.)
Bipolar I Bipolar II Bipolar NE

113

KSADS-MRS (Mania Rating Scale) CGI-S (depresión) CGAS (actual) CGAS (más grave en el pasado)

18,5 ± 12,1 2,9 ± 1,3 59 ± 12 31 ± 12

19,3 ± 12,1 2,8 ± 1,4 65 ± 15 39 ± 90

20,9 ± 11,5 * 3,1 ± 1,2 * 60 ± 13* 40 ± 11*

*TBP-I < TBP NE (p = 0,001)

Estudio COBY: datos demográficos
18 50 45 15 12 9 6 3 0 TBPI 13,4 TBP-II 14,5 TBP NE 12, 7

114

Mujeres (%)

30 25 20 15 10 5 0 TBPI 31 TBP-II 39

TBP NE 42

Edad (años)

40 35

Estudio COBY: presencia de 115 trastornos psicóticos a lo largo de la vida
Bipolar I (%) Bipolar II (%) Bipolar NE (%)

TDAH Oposicionista desafiante Trastorno de la conducta Ansiedad (TAG, fobia social) Psicosis Episodio depresivo mayor

63 57 08 47 38 67

039 031 008 054 023 100

61 42 23 51 25 67

TAG, trastorno de ansiedad generalizada.

The McLean–Harvard First– Episode Mania Study

116

166 pacientes con diagnóstico de trastorno bipolar y un primer episodio de manía o mixto fueron evaluados tras dos años de evolución El 98% se recuperaron plenamente de ese primer episodio. Un 50% se había recuperado al cabo de 5,4 semanas A los dos años un 72% se mantenían asintomáticos, pero sólo un 43% había conseguido una recuperación sociolaboral completa El 20% experimentaron un nuevo episodio de manía, otro 20% un episodio depresivo y un 19% un curso con varios episodios y sin recuperación

Tohen y cols., 2003

Continúa

The McLean–Harvard First– Episode Mania Study (cont.)

117

Factores asociados a una rápida recuperación en el primer episodio: sexo femenino, ingreso hospitalario más breve, clínica depresiva inicial menos grave Factores asociados a una recuperación sociolaboral completa: edad más avanzada, ingreso hospitalario más breve Factores predictores de recaída maníaca: síntomas psicóticos congruentes, nivel ocupacional premórbido más bajo, presentación inicial maníaca Factores predictores de una recaída depresiva: nivel ocupacional más alto, presentación inicial mixta y comorbilidad

118

Trastorno bipolar: pronóstico
Meses N Recuperación Recaída

6 12 18 24

91 84 84 84

14,1 37,1 56,2 65,2

15,5 27,3 40,0 55,2

 

Media de recuperación: 36 semanas Media de recaída: 28 semanas Variable pronóstica: vivir con familia normalizada

Geller y cols., 2002

Trastorno bipolar pediátrico: aspectos diferenciales

119

 

Importancia de una buena derivación e información tras el alta Hospital de día o seguimiento continuo tras el alta. Interferencia con la educación La reincorporación al colegio produce gran estrés Consumo de tiempo por demandas continuas Programas específicos de psicosis de inicio temprano

Trastorno bipolar pediátrico: tratamiento farmacológico
 

120

Menos estudiado que en adultos Más efectos secundarios y de mayor importancia Mayor rechazo a la medicación por los padres. Presión para la retirada prematura Mayor incumplimiento terapéutico

121

Algoritmo terapéutico
Manía clásica Litio Manía disfórica o clásica Ácido valproico Ciclación rápida Ácido valproico o carbamazepina

Si agitación + benzodiazepinas Si psicosis + antipsicótico No respuesta en 4-5 semanas

Litio + ácido valproico o Litio + carbamazepina/oxcarbazepina o Ácido valproico + carbamazepina/oxcarbazepina James y Javaloyes, 2001; APA, 2002 Continúa

122

Algoritmo terapéutico (cont.)
No respuesta

3 eutimizantes

Terapia electroconvulsiva

Clozapina

James y Javaloyes, 2001

Trastorno bipolar pediátrico: ensayos doble ciego aleatorizados
Litio N.º de ensayo s
Orinas positivas para tóxicos cada semana (%)

123

Valproato Carbamazepina Atípicos 0 0 0

1

60 50 40 30 20 10 0

Children Global Assessment Scale n = 25
60 50

Positivo (%)

C-GAS
3 4 5 Semana del estudio Litio Placebo 6

40 30 20 0 1 Litio 2 3 4 5 6 Placebo

Geller y cols., 1998

124

Trastorno bipolar: litio

Estudio doble ciego controlado con placebo de 6 semanas — Adolescentes (n = 25) — Comorbilidad con abuso de drogas — Eficacia: • Estudio por intención de tratar (ITT): 46% litio vs. 8% placebo • Acaban el estudio: 60% litio (n = 10) vs. 9% placebo (n = 11) — Medidas principales de eficacia: CGAS ≥ 65 y análisis toxicológico de orina

Litio en adolescentes con manía aguda

125

85 adolescentes (12-18 años) con manía o fases mixtas — La mayoría hospitalizados que acabaron el estudio de forma ambulatoria — Por lo menos 4 semanas abiertas de tratamiento con litio — Los pacientes psicóticos recibieron antipsicóticos al menos durante 4 semanas — Respuesta en el 59,2% de los casos (45/85) — Con psicosis: 28,6% (8/28) — Sin psicosis: 64,9% (37/57) — No eficacia en: • Síntomas depresivos • TDAH comórbido • Abuso de sustancias

Kanfataris y cols., 2000

Trastorno bipolar: administración de litio

126

  

Ambulatoriamente: — Inicio en adolescentes: ½-0-½ (comp. 400 mg) Dosis: 10-30 mg/kg de peso/día Valorar niveles a los 5 días (tras 12 horas) Efecto evidente a los 10-14 días de alcanzar niveles terapéuticos (se alcanzan a las 4-6 semanas de iniciar su administración)

Trastorno bipolar: ácido valproico

127

Población pediátrica: sólo casos clínicos — 30 adolescentes — Explosiones de agresividad y ánimo lábil: 10 casos en un estudio abierto, seguidos durante 5 semanas. Mejora en los accesos de agresividad y el estado de ánimo — 20 en ensayo controlado con placebo y cruzado — 8/10 frente a 1/10 respondieron en la primera fase — 6/7 respondieron en la segunda fase

Donovan, 1997

Trastorno bipolar: ácido valproico

128

Estudio multicéntrico (5 centros) — 40 niños y adolescentes (7-17 años) — 69% (16) diagnóstico comórbido — Primer estudio abierto (2-8 semanas) — Respondedores aleatorizados a ácido valproico o placebo Fase abierta: — 61% mejoría: ≥ 50% en la Escala de Manía de Young (YMRS) — 58% (23) abandonan el estudio (ausencia de respuesta, efectos secundarios)

Wagner y cols., 2000

Trastorno bipolar: ácido valproico + litio
  

129

N = 102 (edad media 10,8 años) (5-17 años) Duración 20 semanas Remisión completa 44% (el doble que en adultos)
Cambios en escalas del humor
70 60 50 40 30 20 10 0 I nicio Semana 4 Semana 8

Niveles

Dosis

mg/kg/día

Li 0,87 937,5 mg/día VPA 80 876 mg/día

22,5 21,3

YMRS

CDRS-R

C-GAS

Findling y cols., 2000

Trastorno bipolar: litio vs. ácido valproico vs. carbamazepina

130

 

42 pacientes ambulatorios (edad media: 11,4 años) con trastorno bipolar tipo I y II Aleatorización abierta durante 6 semanas a litio, ácido valproico o carbamazepina Análisis por intención de tratar (ITT) Medidas primarias de eficacia: — Escala de Manía de Young (≥ 50%) — Escala de Impresión Clínica Global (ICG)

Kowatch y cols., 2000

Continúa

Trastorno bipolar: litio vs. ácido valproico vs. carbamazepina (cont.)

131

 

Respuesta: — 38% litio (≥ 0,8 mEq/l) — 53% ácido valproico (≥ 80 µ g/l) — 38% carbamazepina (≥ 7,0 µ g/l) Pobre adherencia: 30% >50% necesitaron otros tratamientos (antipsicóticos de nueva generación y/o estimulantes)

Kowatch y cols., 2000

Trastorno bipolar: ácido valproico vs. carbamazepina
35

132

Escala de Manía de Young

30 25 20 15 10 5 1 Aleatorización Litio 0 2 3 4 Semanas 5 6 7 8

Ácido valproico

Carbamazepina

Ensayo de eutimizantes en niños y adolescentes
Tratamiento CGI-I de 1 o 2, % (n) ≥ 50% cambio YMRS, % (n)

133

Respuesta (%)

Carbamazepina Litio Ácido valproico

31 (4/13) 46 (6/13) 40 (6/15)

38 (5/13) 38 (5/13) 53 (8/15)

34 42 46

Kowatch y cols., 2000

Eutimizantes: respuesta y tamaño del efecto
 

134

N = 42 adolescentes con trastorno bipolar 6-8 semanas de monoterapia aleatorizada
Ácido valproico 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Litio Carbamazepina

46

Respuesta (%)

42 34

Ácido valproico

Litio

Carbamazepina

Tamaño del efecto

1,63

1,06

1,00

p = 0,66 NS

Kowatch y cols., 2000

Litio vs. ácido valproico vs. carbamazepina
Efectos secundarios Litio (n = 14) Carbamazepina (n = 13) Ácido valproico (n = 15)

135

Náuseas Sedación Exantema Mareo Aumento del apetito Poliuria Diarrea

21% (3) 10% (3) 10% (3) 10% (3) 14% (2) 17% (1) 17% (1)

46% (6) 15% (2) 18% (1) 18% (1) 10% (3) 10% (3) 10% (3)

20% (3) 20% (3) 10% (3) 10% (3) 10% (3) 10% (3) 10% (3)

Quetiapina: terapia coadyuvante
Ácido valproico + placebo (n = 15) (%) Ácido valproico + quetiapina (n = 15) (%)

136

Mujer Edad, años (±DE) Caucasiano Episodio maníaco Episodio mixto Características psicóticas TDAH

17 (47), 14,5 ± 2 13 (87) , 12 (13) , 13 (87) , 17 (47) , 18 (53) ,

17 (47) , 14,1 ± 2 12 (80) , 15 (33) , 10 (67) , 17 (47) , 10 (67) ,

DelBello y cols., 2001

Cambio en la puntuación de la YMRS
40 35 30 25 20 15 10 5 0 Inicial Final

137

*
Ácido valproico + placebo Ácido valproico + quetiapina

**

Remisión

***p = 0,002 ***p = 0,0001

DelBello y cols., 2001

Puntuación en la YMRS a lo largo 138 del tiempo (de los que completaron)
35 30 25 YMRS 20 15 10 5 0 0 7 14 21 Día 28 35 42 VPA + placebo VPA + quetiapina

*

*

*

*p < 0,02 ANOVA F Global (1, 19) = 5,0, p = 0,05 DelBello y cols., 2001

Trastorno bipolar pediátrico: antipsicóticos atípicos

139

Olanzapina  N = 7 (12-17, media: 15 ± 1 años), 2 cicladores rápidos, 4 psicóticos — Hospitalizados, resistentes a otros tratamientos, olanzapina asociada. Estudio abierto — 71% respuesta. Dosis: 11 + 6 mg/día  N = 23, media: 10 años — 8 semanas, abierto — 74% respuesta. Dosis: 9,6 mg/día
Soutullo y cols., 1999; Frazier y cols., 1999 Continúa

Trastorno bipolar pediátrico: antipsicóticos atípicos (cont.)
Olanzapina  N = 23, 5-14 años — Abierto, 8 semanas. Monoterapia — 61% respuesta (≥30% mejoría en YMRS) — Bien tolerada. Mínimos síntomas extrapiramidales — Aumento de peso (media = 5 kg)  N=3 — Asociado a eutimizante — Mejoría en los 3 casos en 3-5 días — Efectos secundarios: sedación y aumento de peso
Frazier y cols., 2001; Chang y Ketter, 2000

140

Continúa

Trastorno bipolar pediátrico: antipsicóticos atípicos (cont.)
Risperidona  N = 28 — Dosis media 2 ± 1 mg/día, 6 meses — Mejoría = CGI-M ≤2 • 82% en síntomas maníacos y agresivos • 69% en psicosis • 8% en TDAH — Aumento de la prolactina, síntomas extrapiramidales, ansiedad, síndrome neuroléptico maligno
Fras y Major, 1995; Mandoki, 1995; Frazier y cols., 1999

141

Efectos secundarios de los antipsicóticos por edad
70 60 50 40

142

%

30 20 10 0 10-19 años 20-29 años 30-39 años 40-49 años Parkinsonismo 50-59 años Acatisia Distonía

Nisse y cols., 1998

Tratamiento: primeros episodios

143

El litio es el eutimizante de elección en primeros episodios de trastorno bipolar. Carbamazepina/oxcarbazepina y ácido valproico deben considerarse en las siguientes situaciones: — Ausencia de respuesta o intolerancia al litio y/o a los antipsicóticos — Presencia de síntomas psicóticos graves, de disforia o de estados afectivos mixtos — Historia familiar de trastorno bipolar negativa — Presencia de alteraciones en el EEG — Presencia de abuso de sustancias comórbido (usar ácido valproico) — Función renal alterada

Aitchison y cols., 1999; APA, 2002

Continúa

Tratamiento: primeros episodios (cont.)

144

Profilaxis y mantenimiento: — El tratamiento con un eutimizante debe mantenerse al menos durante un año — El tratamiento profiláctico permanente con eutimizantes en primeros episodios de trastorno bipolar debe recomendarse a pacientes con antecedentes familiares positivos o que hayan presentado un primer episodio grave y prolongado (especialmente los que inmediatamente después de un episodio de manía han virado a un episodio depresivo grave) — La descontinuación del tratamiento debe ser gradual y lenta (15-30 días como mínimo)

Aitchison y cols., 1999

Continúa

Tratamiento: primeros episodios (cont.)

145

Causas clínicas que motivan una respuesta inferior al litio: — Formas no prototípicas de la enfermedad — Patrón cíclico de depresión, seguido de manía, seguido de estabilización — Inicio tardío del eutimizante, más allá del primer episodio — Psicopatología comórbida (trastorno de personalidad, abuso de sustancias, etc.)

Goldberg y cols., 1996

Continúa

Tratamiento: primeros episodios (cont.)

146

Los primeros episodios bipolares con sintomatología maníaca precisan de un nivel de cuidados médicos que con frecuencia sólo puede alcanzarse mediante la hospitalización Por esto, la sintomatología maníaca es el principal predictor de la necesidad de realizar con urgencia un ingreso psiquiátrico, para manejar un primer episodio de una enfermedad psiquiátrica grave

Sipos y cols., 2001

147

Objetivos de la intervención
   

  

Comprensión de la naturaleza de la enfermedad Desestigmatización Identificación de posibles factores desencadenantes Identificación precoz de los síntomas prodrómicos de recaídas Planificación de estrategias de afrontamiento — Ante los síntomas prodrómicos — Ante los episodios agudos — Ante los síntomas subclínicos Contribución familiar al cumplimiento terapéutico Prevención y manejo del estrés familiar Fomento del bienestar y de la calidad de vida

Terapia psicoeducacional familiar

148

La psicoeducación familiar es un tratamiento eficaz cuando se utiliza de forma conjunta con la farmacoterapia en adultos con trastorno bipolar I Los factores familiares se correlacionan con la recurrencia de trastornos afectivos en adultos y menores Los trastornos afectivos y de conducta de inicio en la infancia se asocian con carga genética familiar para trastornos afectivos Los eutimizantes pueden presentan complicaciones cuando se prescriben a pacientes con familias caóticas

Supervivencia a un año: 149 tratamiento psicoeducacional vs. estándar
1 Supervivencia acumulada 0,8 0,6 0,4 0,2 0 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55

FFT, N = 31

CM, N = 70

Pretratamiento

Tratamiento

Seguimiento

Test de Wilcoxon, c2 (1)=3.99, P = 0,046 FFT, family focused treatment; CM, case management. Miklowitz y cols., 2000

150

6. Manifestaciones clínicas

Características clínicas.................................. 151-154 Solapamiento de síntomas .................................. 155 Síntomas psicóticos...................................... 156-160 Trastorno esquizoafectivo.................................... 161 Trastorno límite de la personalidad...............

Trastorno bipolar: una enfermedad común

151

  

Prevalencia estimada del 1-3% (dependiendo de los criterios diagnósticos) Hombres = mujeres Aparece en todas las culturas y etnias Fuertemente heredable

Trastorno bipolar: características clínicas
 

152

 

Al menos un episodio de manía, hipomanía o mixto Generalmente, asociado con episodio de depresión mayor Cambio cíclico del humor En episodios de manía y depresión, pueden estar presentes síntomas psicóticos Como media, se producen 4 episodios cada 10 años — Algunos pacientes experimentan más (p. ej., cicladores rápidos ≥4 episodios al año) Trastorno crónico que afecta de forma importante la vida diaria y la calidad de vida del paciente Prevalencia: 0,5-7,5%1

1

Montgomery y Cassano, 1996

Continúa

Trastorno bipolar: características clínicas (cont.)

153

Bipolar I: al menos un episodio maníaco con o sin episodio depresivo — Típicamente se presenta como manía aguda, que requiere hospitalización o control equivalente Bipolar II: al menos un episodio hipomaníaco más depresiones; ausencia de manía — Típicamente se presenta como episodios recurrentes de depresión e hipomanía

DSM-IV, 1994; Montgomery y cols., 1996; Post. Clinician, 1999.

Tipos de episodios y curso longitudinal
Bipolar tipo I «clásico»: manía y depresión secuencial

154

Bipolar I con manía mixta

Bipolar I ciclador rápido

Manía y manía mixta: síntomas dominantes
Humor y comportamiento maníaco
Euforia Grandiosidad Habla acelerada Impulsividad Libido excesiva Conducta imprudente Necesidad de sueño disminuida

155

Disforia o humor y comportamiento negativo  Depresión
   

      

Ansiedad Irritabilidad Hostilidad Violencia o suicidio

Síntomas cognitivos 
 

Síntomas psicóticos
  

Delirios Alucinaciones Hiperactividad sensorial

  

Taquipsiquia Distraibilidad Escasa conciencia de enfermedad (insight) Desorganización Inatención Confusión

Síntomas psicóticos en el trastorno bipolar

156

Esquizofrenia Trastorno delirante Trastorno esquizoafectivo

Trastorno bipolar

Depresión unipolar

Trastorno bipolar I: síntomas psicóticos
60 50 Casos (%) 40 30 20 10 0 Alucinaciones auditivas Delirios Catatonía Síntomas de primer rango de Schneider 8 23 47 53

157

Taylor y cols., 1975

Trastorno bipolar: síntomas psicóticos

158

El 58% de los pacientes tiene al menos un síntoma psicótico1 El 90% de los pacientes informa de al menos 1 síntoma psicótico2 En el trastorno bipolar tipo I pueden aparecer todo tipo de síntomas psicóticos, incluyendo humor incongruente, síntomas de primer rango, trastornos del pensamiento y catatonía3

1

Goodwin y Jamison, 1990; 2Keck, 1998; 3Pope y Lipinski, 1978

Trastorno bipolar y esquizofrenia: síntomas comunes
Síntomas Trastorno bipolar Esquizofrenia

159

Psicóticos Depresivos Maníacosa Neurovegetativos Cognitivos Negativosb
a b

+ + + + + +

+ + + + + +

Síndrome maníaco relativamente específico del trastorno bipolar. Síndrome negativo relativamente específico de la esquizofrenia.

Primer episodio psicótico: estabilidad diagnóstica

160

Primer episodio de psicosis: — 10-15% cambio con grupos diagnósticos amplios — Hasta el 30% cambio con diagnósticos específicos Primer episodio de manía1 — 12% progresa hacia trastorno esquizofrénico o esquizoafectivo Trastorno esquizofreniforme2 — 60% desarrolla esquizofrenia — 30% desarrolla trastorno afectivo — 10% mantiene el diagnóstico

1

Strakowski, 1999; 2Strakowski, 2000

161

Trastorno esquizoafectivo
Esquizofrenia Trastorno bipolar

Trastorno esquizoafectivo

Trastorno esquizoafectivo

Trastorno esquizoafectivo

¿Continuum?

Trastornos bipolar II y límite de la 162 personalidad: variables diferenciales
Trastorno bipolar II  Cambios de humor espontáneos  Síntomas psicóticos  Taquipsiquia  Hipomanía por antidepresivos  Buena respuesta a litio  Toleran antipsicóticos atípicos  Respuesta a estímulos internos  Síntomas depresivos matutinos  Intentos de suicidio graves  Cambios psicomotores  Ideas de culpa

Trastorno límite de la personalidad  Cambios de humor reactivos  Síntomas disociativos  Contradicción  Respuesta parcial a antidepresivos  Respuesta pobre a litio  Mala tolerancia de antipsicóticos  Hiperreactividad interpersonal  Sin variación diurna del humor  Autolesiones  Sin síntomas psicomotores  Extrapunición

Continúa

Trastornos bipolar II y límite de la 163 personalidad: variables diferenciales (cont.)
Trastorno bipolar II  Consumo de drogas errático  Trastorno de conducta sin objetivo  Antecedentes familiares de trastorno bipolar  Infancia no traumática  Trastorno del deseo sexual  Alteraciones del sueño y polisomnográficas  Disfunción cognitiva frecuente  Indefinición ideológica  Disforia  Hipotiroidismo subclínico  Respuesta al CRF alterada

Trastorno límite de la personalidad  Adicciones  Trastornos de conducta  Antecedentes familiares de adicciones y trastorno unipolar  Abusos sexuales y malos tratos  Trastorno de la identidad sexual  Sin alteraciones polisomnográficas  Sin disfunción cognitiva  Fanatismo/sectarismo  Ira  Eutiroidismo  Respuesta al CRF normal

Vieta y cols., 2002

Riesgo relativo de comorbilidad con abuso de alcohol en el TBP
7 6

164

RR comparado con población general

5 4 3 2 1 0

Hombres

Mujeres

Frye y cols., 2000

Trastorno bipolar y abuso de sustancias
    

165

Más episodios mixtos y ciclación rápida1 Recuperación más lenta1 Más hospitalizaciones2 Edad de inicio precoz Más intentos de suicidio3

1

Keller y cols., 1986; 2Brady y Sonne, 1995; 3Vieta y cols., 1997

Trastorno bipolar y abuso de sustancias: Estudio ECA
60 50 40 % 30 20 10 0 No abuso Alcohol Drogas Alcohol + drogas

166

Trastorno bipolar I

Trastorno bipolar I I

Weissman y cols., 1991

Trastorno bipolar y abuso de sustancia: impacto
        

167

Suicidabilidad Manías mixtas o disfóricas Deterioro cognitivo/ejecutivo mayor Ciclados rápidos Mayor tasa de recaídas y hospitalización Cumplimiento terapéutico pobre Mayor riesgo de violencia Remisión sintomatológica más lenta Resultados del tratamiento subóptimos

Goldberg, 2003

168

7. Trastorno bipolar y género

Diferencias en función del género.................. 169-172 Ciclo menstrual........................................... 173, 174 Embarazo.................................................... 175-177 Posparto............................................................ 178

Trastorno bipolar y género: diferencias fenomenológicas

169

Las mujeres respecto de los hombres: — Mayor representación en el subtipo II y ciclación rápida — Episodios más frecuentemente depresivos y mixtos El trastorno bipolar I afecta en la misma proporción a mujeres y hombres

Rasgon, 2004

Trastorno bipolar y género: diferencias en el curso clínico

170

En las mujeres: — Predominan los episodios de depresión mayor en el curso del trastorno bipolar — En los episodios depresivos, experimentan con mayor frecuencia síntomas atípicos — Menos trastornos por uso de sustancias En los hombres: — Los episodios de manía igualan o superan a los episodios de depresión mayor

Benazzi, 1999; APA, 2000; Viguera, 2004

Trastorno bipolar y género: diferencias en el trastorno pediátrico

171

A diferencia del trastorno bipolar en adultos, en el trastorno bipolar pediátrico no se observan diferencias significativas en función del género en: — Número o tipo de síntomas — Tasa de psicosis o trastorno por uso de sustancias — Tasa del primer episodio como depresivo — Presencia de estados mixtos / cronicidad — Tipo de tratamiento — Impacto educacional y sociofamiliar

Wozniak, 2004

Trastorno bipolar: trastornos afectivos y hormonas reproductivas

172

Las mujeres con trastorno bipolar presentan mayor vulnerabilidad a padecer episodios afectivos durante el embarazo, el período premenstrual y la menopausia

Blehar y cols., 1998

Trastorno bipolar y ciclo menstrual

173

Las mujeres con trastorno bipolar en tratamiento farmacológico presentan: — Elevada tasa de ciclos menstruales largos (59%) • 18% oligomenorrea — Cambios de humor significativos en relación con la fase del ciclo menstrual (65%) • Las que toman anticonceptivos orales no experimentan cambios de humor significativos

Rasgon y cols., 2003

Trastorno bipolar: prevalencia de trastornos menstruales

174

Previo al tratamiento (%) Tratamiento actual (%)

Sin trastornos Menorragia Polimenorrea Sangrado intermenstrual Oligomenorrea Amenorrea

40 26 06 06 18 08

28 39 12 15 20 08

Rasgon, 2004

175

Trastorno bipolar y embarazo

El embarazo no es un factor protector de recaídas en el trastorno bipolar — Elevadas tasas de recaídas en mujeres con trastorno bipolar recurrente que han discontinuado el litio durante el embarazo La decisión de utilizar psicofármacos durante el embarazo debe sopesar el riesgo relativo de la exposición fetal y los riesgos para la madre y el feto de las recaídas del trastorno bipolar durante el embarazo Las pautas-guía varían en función de la gravedad del trastorno bipolar

Cohen, 2004; Viguera y cols., 2000

Trastorno bipolar: opciones terapéuticas durante el embarazo

176

Trastorno bipolar leve-moderado: — ¿Discontinuar el tratamiento profiláctico antes del embarazo? — ¿Discontinuarlo una vez se conoce el embarazo? • Problemático en el caso del ácido valproico — Reintroducir el eutimizante cuando sea preciso o durante el segundo trimestre Trastorno bipolar grave: — En mujeres con enfermedad altamente recurrente considerar continuar con el eutimizante durante el embarazo

Cohen, 2004

Continúa

Trastorno bipolar: opciones terapéuticas durante el embarazo (cont.)

177

El litio se posiciona como la alternativa más segura para los casos que precisan eutimizantes en ausencia de episodios mixtos Si no hay respuesta al litio, considerar: — Monoterapia con lamotrigina — Lamotrigina + antipsicóticos típicos/atípicos — Monoterapia con antipsicóticos atípicos (?)

Cohen, 2004

178

Trastorno bipolar y posparto

Las pacientes con trastorno bipolar (I y II) presentan un elevado riesgo de recaída durante el posparto — Episodios depresivos/disfóricos más frecuentes — Riesgo de psicosis: 20-30% La presencia de trastorno afectivo durante el embarazo se relaciona con un peor curso en el posparto

Viguera, 2004

179

8. Evaluación psicométrica

Evaluación psicopatológica............................ 180-200 Evaluación neuropsicológica.......................... 201-221 Evaluación del impacto de la enfermedad....... 222-230 Recomendaciones............................................... 231

180

Evaluación psicopatológica

Depresión: — Escala de Hamilton para la Depresión (HDRS) — Escala de Depresión de Montgomery-Asberg (MADRS) Manía: — Escala de Young para la Evaluación de la Manía (YMRS) — Escala para la Valoración de la Manía por Clínicos (EVMAC) — Escala de Manía de Bech-Rafaelsen (MAS) General: — Escala de Impresión Clínica Global para el Trastorno BipolarModificada (CGI-BP-M) Constructos relacionados: — Escala para las Alteraciones de la Conducta Alimentaria en el Trastorno Bipolar (BEDS)

Escala de Hamilton para la Depresión (HDRS)
 

181

17 ítems que evalúan el perfil sintomatológico y la gravedad del cuadro depresivo Cuatro subescalas: — Melancolía: ítems 1, 2, 7, 8, 10 y 13 — Ansiedad: ítems 9 a 11 — Sueño: ítems 4 a 6 — Vitalidad: ítems 1, 7, 8 y 14 Heteroaplicada: — Criterios operativos de puntuación Marco de referencia temporal: — Momento de la entrevista, excepto para los ítems de sueño (los 2 días previos) Criticada por su contaminación con síntomas de ansiedad y somáticos La más utilizada en la actualidad
Continúa

Escala de Hamilton para la Depresión (HDRS) (cont.)
 

182

Proporciona una puntuación global, suma de las puntuaciones en los 17 ítems, y puntuaciones en cada una de las subescalas Puntos de corte de la puntuación global: — 0-7: compatible con no depresión — 8-12: compatible con depresión menor — 13-17: menos que depresión mayor — 18-29: depresión mayor — 30-52: más que depresión mayor Puntos de corte de la subescala de melancolía (Bech, 1996) — 0-3: no depresión — 4-8: depresión menor — >8: depresión mayor Puntos de corte de la subescala de vitalidad (Judge y cols., 2000) — <8: enlentecimiento bajo — ≥ 8: enlentecimiento elevado
Continúa

Escala de Hamilton para la Depresión (HDRS) (cont.)

183

La versión de 6 ítems (Bech y cols., 1981) incluye los siguientes: — Humor deprimido (ítem 1 versión de 17 ítems) — Sentimientos de culpa (ítem 2) — Trabajo y actividades (ítem 7) — Inhibición (ítem 8) — Ansiedad psíquica (ítem 10) — Síntomas somáticos generales (ítem 13)

Continúa

Escala de Hamilton para la Depresión (HDRS) (cont.)

184

Hamilton M. A rating scale for depression. J Neurol Neurosurg Psychiatr 1960; 23: 56-62 Ramos-Brieva JA, Cordero Vilafáfila A. Validación de la versión castellana de la Escala de Hamilton para la Depresión. Actas Luso Esp Neurol Psiquiatr Cienc Afines 1986; 14: 324-334. Bobes J, Bulbena A, Luque A, Dal-Ré R, Ballesteros J, Ibarra N. Evaluación psicométrica comparativa de las versiones en español de 6, 17 y 21 ítems de la Escala de valoración de Hamilton para la evaluación de la depresión. Med Clin (Barc) 2003; 120: 693-700.

Escala de Depresión de Montgomery-Asberg (MADRS)
 

185

10 ítems que evalúan la gravedad de la depresión Ventaja respecto a la HDRS: no está contaminada por síntomas de ansiedad Heteroaplicada: — Criterios operativos de puntuación — Escala de intensidad de 6 grados (0: normal; 6: extremadamente grave) Puntuación global, suma de las puntuaciones en los 10 ítems Puntos de corte propuestos: — 0-6: no depresión — 7-19: con depresión menor — 20-34: depresión moderada — 35-60: depresión grave
Continúa

Escala de Depresión de Montgomery-Asberg (MADRS) (cont.)

186

Montgomery SA, Asbert MA. A new depression scale designed to be sensitive to change. Br J Psychiatry 1979; 134: 382-389. Lobo A, Chamorro L, Luque A, Dal-Ré, Badía X, Baró E. Validación de las versiones en español de la Montgomery-Asberg Depression Rating Scale y la Hamilton Anxiety Rating Scale para la evaluación de la depresión y de la ansiedad. Med Clin (Barc) 2002; 118: 493-499.

Escala de Young para la Evaluación de la Manía (YMRS)

187

11 ítems que evalúan la gravedad de los síntomas maníacos — Euforia, aumento de la actividad motora / energía, interés sexual, sueño, irritabilidad, discurso (ritmo y cantidad), trastorno del lenguaje y del pensamiento, contenido del pensamiento, conducta alterada-agresiva, apariencia, insight Heteroaplicada en el contexto de la entrevista clínica (15-30 min) — Escala de intensidad entre 0 (ausencia del síntoma) y 4 (gravedad extrema) • En los ítems 5 (irritabilidad), 6 (discurso), 8 (contenido del pensamiento) y 9 (conducta alterada/agresiva), la escala oscila entre 0 y 8 para compensar la cooperación escasa de estos pacientes

Continúa

Escala de Young para la Evaluación de la Manía (YMRS) (cont.)
  

188

Criterios operativos de puntuación Marco de referencia temporal: últimas 48 horas Puntuación total que oscila entre 0 y 60 puntos — ≤ 6: eutimia — 7-20: episodio mixto — >20: episodio maníaco — A mayor puntuación, mayor gravedad del episodio maníaco

Continúa

Escala de Young para la Evaluación de la Manía (YMRS) (cont.)

189

Young RC, Biggs JT, Ziegles VE, Meyer DA. A rating scale for mania: reliability, validity and sensitivity. Br J Psychiatr 1978; 133: 429-435 Colom F, Vieta E, Martínez-Arán A, GarcíaGarcía J, Reinares M, Torrent C, Goikolea JM y cols. Versión española de una escala de evaluación de la manía: validez y fiabilidad de la Escala de Young. Med Clin (Barc) 2002; 119: 366-371

Escala para la Valoración de la Manía por Clínicos (EVMAC)

190

Derivada de la Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia (SADS) para valorar la gravedad de la sintomatología maníaca y psicótica. Sigue los criterios DSM-III-R 15 ítems que se agrupan en 2 factores: — Manía (10 ítems): humor elevado/euforia, irritabilidad/agresividad, hiperactividad motora, presión del habla, fuga de ideas, distraibilidad, grandiosidad, necesidad de dormir, excesiva energía y juicio empobrecido — Psicoticismo (5 ítems): pensamiento desorganizado, ideación delirante, alucinaciones, orientación y conciencia de enfermedad Heteroaplicada — Intensidad de 0 (ausencia del síntoma) a 5 (gravedad extrema)
Continúa

Escala para la Valoración de la Manía por Clínicos (EVMAC) (cont.)

191

 

Criterios operativos precisos de los ítems y de las puntuaciones. Sugiere preguntas para la evaluación Marco de referencia temporal: última semana Proporciona 2 puntuaciones — Manía: • 0-7: no manía o manía cuestionable • 8-15: sintomatología maníaca leve • 16-25: sintomatología moderada • ≥ 26: sintomatología grave — Psicosis/desorganización — A mayor puntuación, mayor gravedad
Continúa

Escala para la Valoración de la Manía por Clínicos (EVMAC) (cont.)

192

Altman EG, Hedeker DR, Janicak PG, Peterson JL, Davis JM. The clinician-administered rating scale for mania (CARS-M): development, reliability, and validity. Biol Psychiatry 1994; 36: 124-134 Livianos L, Rojo L, Guillem JL, Villavicencio D, Pino A, Mora R, Vila ML, Domínguez A. Adaptación de la escala para la valoración de la manía por clínicos (EVMAC). Actas Esp Psiquiatr 2000; 28: 169-177.

Escala de Manía de Bech-Rafaelsen (MAS)

193

11 ítems que evalúan la presencia e intensidad de los síntomas maníacos, según los criterios operativos DSM-IV y CIE-10 (excepto el criterio B8) — Estado de ánimo elevado, presión del habla, intrusividad, actividad motora incrementada, alteraciones del sueño, actividad social, hostilidad, actividad sexual incrementada, autoestima incrementada, fuga de ideas, nivel de ruido Heteroaplicada en una entrevista clínica semiestructurada — Intensidad de 0 (ausencia del síntoma) a 4 (gravedad extrema)

Continúa

Escala de Manía de Bech-Rafaelsen (MAS) (cont.)
  

194

Existe una versión autoaplicada (Bech, 1993) Criterios operativos de puntuación Marco de referencia temporal: al menos los 3 días previos — En el caso de pacientes ambulatorios: hasta los 7 días previos Proporciona una puntuación global: — 0-5: no manía — 6-9: hipomanía (leve) — 10-14: probable manía — ≥ 15: manía definitiva
Continúa

Escala de Manía de Bech-Rafaelsen (MAS) (cont.)

195

Bech P, Rafaelsen OJ, Kramp P, Bolwig TG. The mania rating scale: scale construction and inter-observer agreement. Neuropharmacology 1978; 17: 430-431

Escala de Impresión Clínica Global 196 para el Trastorno Bipolar Modificada (CGI-BP-M)

Modificación de la CGI-BP (Spearing y cols., 1997), a su vez adaptación de la CGI de Guy (1976) Evalúa: — Gravedad actual — Curso del trastorno a corto y largo plazo 3 subescalas, compuestas por 1 ítem, que evalúan la gravedad de la sintomatología aguda de: — Depresión — Manía — General (referida a la gravedad longitudinal del trastorno) Heteroaplicada — Intensidad de 7 grados (1: normal; 7: muy grave)
Continúa

197 Escala de Impresión Clínica Global para el Trastorno Bipolar Modificada (CGI-BP-M) (cont.)

Marco de referencia temporal — Subescalas de depresión y manía: la semana anterior — Subescala general: el año previo Dependiendo del tipo de episodio agudo, la medida principal será: — Episodios maníacos e hipomaníacos: subescala de manía — Episodio depresivo: subescala de depresión — Episodio mixto: subescala que más puntúe (manía o depresión) Proporciona medida de: — Gravedad actual — Cambio experimentado • Resta entre la puntuación basal y la evaluación actual • Puede ser positivo o negativo

Continúa

198 Escala de Impresión Clínica Global para el Trastorno Bipolar Modificada (CGI-BP-M) (cont.)

Vieta Pascual E, Torrent Font C, Martínez-Arán A, Colom Victoriano F, Reinares Gabnepen M, Benabarre Hernández A, Comes Forastero M, Goikolea Alberdi JM. Escala sencilla de evaluación del curso del trastorno bipolar; CGIBP-M. Actas Esp Psiquiatr 2002; 30: 301-304 Spearing MK, Post RM, Leverich GS, Brandt D, Nolen W. Modification of the Clinical Global Impression (CGI) scale for use in bipolar illness (BP): the CGI-BP. Psychiatry Res 1997; 73: 159171

Escala para las Alteraciones de la 199 Conducta Alimentaria en el Trastorno Bipolar (BEDS)

 

10 ítems que evalúan las disfunciones alimentarias: — Regularidad de hábitos (ítems 1 y 10) — Influencia del estado de ánimo (ítems 2, 5, 6) — Alteraciones de la conducta alimentaria (ítems 3, 7) — Mecanismo regulador de la saciedad (ítem 4) — Compulsión por la comida (ítem 9) — Ansia de hidratos de carbono (ítem 8) Autoaplicada — Frecuencia de 4 grados (0: nunca; 3: siempre) No especifica marco de referencia temporal Puntuación global suma de las puntuaciones en los 10 ítems: — 0-12: conducta alimentaria normal — 13-30: conducta alimentaria patológica
Continúa

200 Escala para las Alteraciones de la Conducta Alimentaria en el Trastorno Bipolar (BEDS) (cont.)

Torrent C, Vieta E, Crespo JA, González-Pinto A, del Valle J, Olivares JM, Rodríguez A, de Arce C, Sánchez-Planell L, Colom F. Una escala autoaplicada para las alteraciones de la conducta alimentaria en el trastorno bipolar: Bipolar Eating Disorders Scale (BEDS). Actas Esp Psiquiatr 2004; 32: 127-131.

201

Evaluación neuropsicológica

Gran importancia pronóstica: — Más relacionada con el funcionamiento del paciente que la sintomatología positiva. Al cabo de 1 año: • El 90% de los primeros episodios no presentan síntomas psicóticos • Sólo una tercera parte muestran buen nivel de funcionamiento Centrada en las funciones cerebrales dorsales: — Funciones ejecutivas, lenguaje, memoria de trabajo, etc. Falta de evaluación de las funciones cerebrales ventrales: — Respuestas a los cambios del entorno en el contexto social, inhibición de respuestas, etc.

Funcionamiento cognitivo y evolución de la psicosis

202

Demencia precoz (Kraepelin) 20 30 años Síntomas psicóticos

Funcionamiento cognitivo

Evaluación neuropsicológica: dificultades metodológicas
 

203

Heterogeneidad de los grupos Estandarización de los instrumentos de evaluación Evaluación de funciones globales y no de los subprocesos intermedios Valoración inexistente/difícil de la motivación y el esfuerzo Efectos indirectos de los secundarismos

Instrumentos de evaluación neuropsicológica
WAIS-R; Stroop Test; Trailmaking Test; Wisconsin Card Sorting Test; Continuous Performance Test; Reaction Time Test; Digit Span Test; Verbal Category and Letter Fluency Test; Rey Complex Figure; WMS Immediate and Delayed Verbal Memory; Rey Verbal Learning Test; Finger Tapping and Alternation Test; K-Test of Selective Attention; Word Recognition Test; Perceptual Maze Test; National Adult Reading Test; Standard Progressive Matrices

204

¿Qué evalúan los instrumentos neuropsicológicos?
Organización perceptiva y ejecutiva general Memoria y aprendizaje verbal Digit span, WCST, fluencia verbal (categorías, letras), diseño de bloques, reproducción visual (inmediata y retardada) Memoria lógica (inmediata y retardada), test de aprendizaje verbal de Hopkins (inmediato y retardado)

205

Velocidad de procesamiento Trail making test A y B, dígitos y símbolos y atención Funcionamiento motor simple Finger tapping test (mano derecha e izquierda)

Bilder y cols., 2002

Escala de Inteligencia de Wechsler para Adultos, 3.ª ed. (WAIS-III)

206

Estructura jerárquica de 4 niveles — I: CI total — II: CI verbal y CI manipulativo — III: Índices de: • Comprensión verbal • Memoria de trabajo • Organización perceptiva • Velocidad de proceso — IV: 13 tests Proporciona puntuaciones (X: 100; DE: 15) de: — CI total (CIT) — CI verbal (CIV) — CI manipulativo (CIM) — Índice de Comprensión Verbal (CV) — Índice de Memoria de Trabajo (MT) — Índice de Organización Perceptiva (OP) — Índice de Velocidad de Proceso (VP)

207

WAIS-III: CI verbal

 

Índice de Comprensión Verbal (CV) — Vocabulario (V) — Semejanzas (S) — Información (I) Comprensión (C) Índice de Memoria de Trabajo (MT) — Aritmética (A) — Dígitos (D) — Letras y números (L)

208

WAIS-III: CI manipulativo

 

Índice de Organización Perceptiva (OP) — Figuras incompletas (FI) — Cubos (CC) — Matrices (MA) Historietas (HI) Índice de Velocidad de Proceso (VP) — Clave de números (CN) — Búsqueda de símbolos (BS)

209

WAIS-III: resumen
CIT
CIV CIM

CV

MT

OP

VP

V

S

I

C

A

D

L

FI

CC MA

HI

CN

BS

Wisconsin Card Sorting Test (WCST)

210

Desarrollado originalmente por Berg y Grant (1948) para evaluar el razonamiento abstracto y la capacidad para cambiar estrategias cognitivas en respuesta a los cambios del entorno — Medida de las funciones ejecutivas (Luria, 1973; Shallice, 1982) • Planificación de estrategias • Búsqueda organizada • Utilización del feedback ambiental para cambiar las pautas cognitivas • Conducta dirigida a obtener un objetivo • Modulación de las respuestas impulsivas

Continúa

Wisconsin Card Sorting Test (WCST) (cont.)

211

 

4 tarjetas con 3 estímulos — Forma: triángulos, estrellas, cruces y círculos — Color: rojo y verde, amarillo y azul — Número de figuras: 1, 2, 3 y 4 2 juegos de 64 tarjetas de respuesta, también con las formas, colores y números, y numeradas en el reverso No hay tiempo límite Finaliza cuando se han completado 6 categorías o agotado los 2 juegos de tarjetas de respuesta

Continúa

Wisconsin Card Sorting Test (WCST) (cont.)

212

Versión estandarizada y revisada con pautas de puntuación precisas (Heaton y cols., 1993) — Puntuaciones directas, típicas y percentil — Tablas normativas en función de: • Edad: de año en año hasta los 20, de 10 en 10 desde los 20 hasta los 60, y de 5 en 5 a partir de los 60 años • Nivel de estudios completado: desde ≤ 8 años hasta ≥ 18 años de educación — Tablas de diferentes poblaciones con daño cerebral Aplicable desde los 6,5 hasta los 89 años

Continúa

Wisconsin Card Sorting Test (WCST) (cont.)

213

C F N O

STROOP, Test de Colores y Palabras

214

   

 

Diseñado por Stroop (1935); versión normalizada de Golden (1975) Administración: — Preferentemente individual — Población: entre 7 y 80 años Tiempo de aplicación: 5 minutos Baremos de población general española (TEA, 1994) 3 láminas DIN-A4 Estímulos: — Palabras (nombres de colores) — Colores (rojo, azul y verde) Cada lámina: 5 columnas de 20 elementos Puntuación: N.o de elementos realizados en 45 segundos
Continúa

STROOP, Test de Colores y Palabras (cont.)
 

215

Lámina 1: lectura de las palabras «ROJO», «VERDE» y «AZUL» ordenadas al azar e impresas en tinta negra Lámina 2: identificación de colores: «XXXX» impresas en tinta azul, verde o roja Lámina 3: interferencia color-palabra: las palabras de la lámina 1 impresas en los colores de la lámina 2, mezclados 1 a 1 Los estímulos afectan a la capacidad del sujeto para clasificar información de su entorno y reaccionar selectivamente a ella — Mide la capacidad del individuo para separar los estímulos de nombrar colores y palabras: • Suprimir la respuesta de lectura • Concentrarse en la tarea de nombrar colores Factores correctores en función de la edad — Niños de 7 a 15 años — Adultos de 45 a 64 años — Adultos mayores de 65 a 80 años
Continúa

STROOP, Test de Colores y Palabras (cont.)

216

Puntuaciones directas (PD) y típicas (PT):
PD P C PT

— — — —

Palabra (P) PC PxC Color (C) = PC ’ P+C Palabra-color (PC) PC – PC ’ = INTERF. Interferencia (resistencia a la interferencia) (PC – PC’)

217

STROOP: lámina 1

218

STROOP: lámina 2

219

STROOP: lámina 3

220

Trail making test A y B
 

Evaluación de la atención y la flexibilidad mental Trail making test A — Relacionar alternativamente en orden numérico 25 números dispersos en una hoja (1-2-3-4...) Trail making test B — Relacionar alternativamente en orden numérico y alfabético 13 números y 12 letras (A-L) dispersas en una hoja (1-A-2-B-3-C-4...) Los resultados se expresan en función del tiempo

Trail making test A y B: láminas
Final

221

Inicio

Inicio

Final

Evaluación del impacto de la enfermedad

222

Discapacidad — WHODAS-II Calidad de vida — Cuestionario de salud SF-36 — EuroQoL-5D

World Health Organization 223 Disability Assessment Schedule II (WHODAS-II)

 

Conceptualmente compatible con la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF) (OMS, 2001) http://www.who.int/icidh/whodas Evalúa el funcionamiento diario en 6 áreas de actividad desde una doble perspectiva, cuantitativa y de interferencia con la vida — Comprensión y comunicación — Capacidad para moverse en su entorno — Cuidado personal — Capacidad de relacionarse con otras personas — Actividades de la vida diaria — Participación social
Continúa

World Health Organization Disability 224 Assessment Schedule II (WHODAS-II) (cont.)

 

Existen distintas versiones — Heteroaplicadas, autoaplicadas y para informantes — 36 y 12 ítems Marco de referencia temporal: último mes Proporciona un perfil de funcionamiento global y en las 6 áreas — Las puntuaciones oscilan entre 0 y 100

225

Cuestionario de Salud SF-36
 

 

Evaluación de la calidad de vida relacionada con la salud 36 ítems que se agrupan en 8 escalas: funcionamiento físico (FF), rol físico (RF), dolor (D), salud general (SG), vitalidad (V), funcionamiento social (FS), rol emocional (RE), salud mental (SM) Las 8 escalas se agrupan, a su vez, en 2 medidas sumarias: — Salud física: FF, RF, D, SG y V — Salud mental: SG, V, FS, RE y SM Autoaplicado Marco de referencia temporal: momento actual

Continúa

Cuestionario de Salud SF-36 (cont.)

226

Proporciona un perfil de calidad de vida — Puntuaciones en las 8 escalas: • Rango de 0 a 100 • A mayor puntuación, mejor calidad de vida • Existen puntuaciones normativas españolas — Puntuaciones en las dos medidas sumarias: • Rango de 0 a 100 • Media 50 y DE 10
Continúa

Cuestionario de Salud SF-36 (cont.)

227

Ware JE, Sherbourne CD. The MOS 36-item Short-Form Health-Survey (SF-36): I. Conceptual framework and item selection. Med Care 1992; 30: 473-483 Alonso J, Prieto L, Antó JM. La versión española del SF-36 Health Survey (Cuestionario de Salud SF-36): Un instrumento para la medida de los resultados clínicos. Med Clin (Barc) 1995; 104: 771-776

Cuestionario de Salud EuroQoL-5D

228

 

Evalúa la calidad de vida relacionada con la salud: — Evaluación de 5 dimensiones: movilidad, cuidado personal, actividades cotidianas, dolor/malestar y ansiedad/depresión • Para cada dimensión se describen 3 estados: ausencia de problemas, problemas moderados y problemas graves — Evaluación del estado de salud global actual • Escala analógico visual de 0 (peor estado de salud imaginable) a 100 (mejor estado de salud imaginable) Autoaplicado Marco de referencia temporal: el día de la entrevista
Continúa

Cuestionario de Salud EuroQoL-5D (cont.)

229

Proporciona información: — Cualitativa sobre el estado del paciente en las 5 dimensiones (243 estados de salud posibles, combinación de 3 elementos tomados de 5 en 5) — Cuantitativa sobre el estado de salud global percibido por el paciente (de 0 a 100)

Continúa

Cuestionario de Salud EuroQoL-5D (cont.)

230

EuroQoL Group, EuroQoL – a new facility for the measurement of health-related quality of life. Health Policy 1990; 16: 199-208 Badía X, Roset M, Montserrat S, Herdman M, Segura A. The Spanish version of EuroQoL: A description and its applications. European Quality of Life scale. Med Clin (Barc) 1999; 112 (supl. 1): 79-85

Evaluación psicométrica: recomendaciones

231

Psicopatología — Fase maníaca: Escala de Young para la Evaluación de la Manía — Fase depresiva: Escala de Hamilton para la Depresión — Impresión clínica global: Escala de Impresión Clínica Global para el Trastorno Bipolar Modificada (CGI-BP-M) Resultados — Funcionamiento/discapacidad: WHODAS-II — Calidad de vida: SF-36

232

9. Evolución y pronóstico

Problemas de la evolución................................... 233 Problemas diagnósticos....................................... 234 Prevalencia en la comunidad................................ 235 Variables predictoras........................................... 236 Estudios de seguimiento...............................

Trastorno bipolar: problemas de la evolución y pronóstico

233

Diversos trastornos acaban evolucionando hacia un trastorno bipolar — Trastorno afectivo estacional — Trastorno depresivo breve recurrente — Trastornos bipolares inicialmente mal diagnosticados El trastorno bipolar tiene en ocasiones un curso maligno, de agravamiento progresivo, con pérdida de respuesta a los eutimizantes (litio, carbamazepina etc.), aparición de ciclado rápido, desaparición de los períodos de eutimia, afectación cognitiva, etc.

¿Cuantas «depresiones mayores» son en realidad bipolares?

234

70 60 50

40 30 20 10 0
Ak is ka l Be na zz i Al lila ire An gs t

En torno al 50% de los diagnósticos de «depresión mayor» son en realidad trastornos bipolares Los hipomaníacos no consultan. Es muy importante preguntar por antecedentes de hiperactividad, etc.

Angst, 2002

Casos (%)

Prevalencia de bipolaridad en la comunidad
35 30 25

235

20 15 10 5 0 MDQ + Bipolar MDQ – Depresión mayor
 

Sólo un 20% de los bipolares (Mood Disorder Questionnaire positivo) han sido diagnosticados previamente por un psiquiatra como bipolares Un 31,2% han sido diagnosticados de depresión mayor Gran parte de los bipolares no son adecuadamente diagnosticados ni tratados

Hirschfeld, 2002

Casos (%)

Variables predictoras de evolución a la bipolaridad
      

236

Hipomanía farmacógena Historia familiar de bipolaridad Hipersomnia y enlentecimiento motor Depresión psicótica Transmisión familiar multigeneracional Inicio en el posparto Inicio precoz (antes de los 25 años)

Akiskal, 1983

Mala evolución del trastorno bipolar 237 en estudios naturalísticos de más de 1 año
Gitlin (1995) Coryell (1993) Tohen (1990) Goldberg y cols. (1995) Harrow (1990) Tsuang (1979) 0 10 20 30 40

Pacientes con mal funcionamiento global (%)

Estudio de Seguimiento de Bipolares de Chicago

238

Permitió definir tres subgrupos en cuanto a la evolución: — Buena evolución o remisión completa (1520%): tienden a estabilizarse con el tratamiento de litio y tienen pocas o ninguna recidiva — Evolución variable (50-60%): presentan cierto grado de alteración, síntomas subsindrómicos o rehospitalizaciones — Evolución pobre (10-15%): presentan múltiples episodios, frecuentes rehospitalizaciones y deterioro de su funcionamiento premórbido

Goldberg y cols., 1995; Goldberg y cols., 1996; Harrow y cols., 1990

Factores que influyen en el pronóstico
 

239

A mayor número de episodios, peor pronóstico (Goldberg y cols., 1995) La necesidad de tratamientos combinados implica peor pronóstico que en los que toman sólo litio (Goldberg y cols., 1996) El ciclado rápido se asocia con peor respuesta al litio y mayor riesgo de suicidio (Fawcett y cols., 1987) El inicio tardío del tratamiento con litio, tras múltiples episodios, es menos eficaz que el tratamiento precoz (Gelemberg y cols., 1989; Tondo y cols., 1998) La comorbilidad con alcoholismo o abuso de sustancias empeora el pronóstico, quizás al predisponer a la manía disfórica (Brady y Sonne, 1995)
Continúa

Factores que influyen en el pronóstico (cont.)

240

Los estados afectivos mixtos tienen peor pronóstico (Goldberg y Harrow, 1999) El cumplimiento errático, la dosificación inadecuada o la falta de apoyo psicosocial suponen una peor evolución (Goldberg y Harrow, 1999) La suspensión del tratamiento con litio aumenta el riesgo de suicidio y precipita las recidivas (Faedda y cols., 1993; Suppes y cols., 1991) Nuevos ensayos con litio pueden ser menos eficaces (Post y cols., 1992; Majet y cols., 1995; Tondo y cols., 1997; Coryell y cols., 1998)

241

10. Terapéuticas biológicas

Eutimizantes................................................ 242-283 Antidepresivos............................................. 284-295 Antipsicóticos............................................... 296-314 Conclusiones............................................... 315, 316 Consenso Internacional: pautas para el

242

Eutimizantes

Generalidades.............................................. 243-256 Litio............................................................ 257263 Topiramato y risperidona.............................. 264-269 Oxcarbazepina............................................ 270, 271 Lamotrigina.................................................

243

Eutimizante ideal

   

Corrige las alteraciones fisiopatológicas subyacentes Es de acción rápida (el litio es eficaz pero lento) Bien tolerado No induce depresión ni hipomanía No empeora el curso de la enfermedad (ciclado rápido) Eficaz en todas las fases (manía, depresión) y en la prevención de recurrencias, tanto maníacas como depresivas

Tratamiento de los trastornos bipolares: la seguridad es lo primero
 

244

Hay muchas formas de tratar el trastorno bipolar El litio, los eutimizantes y los antipsicóticos son eficaces, pero... Los pacientes bipolares son muy sensibles a los efectos secundarios Y entonces dejan los tratamientos y recaen Deben tratarse los episodios sin dejar de prevenir y tener en cuenta la posibilidad de recidivas a largo plazo Por eso lo primero es el binomio SEGURIDAD-TOLERANCIA

245

Eutimizantes
Tipo 1

Tipo 2 Tipo 1: preferentemente antimaníacos: litio, valproato, carbamazepina/oxcarbazepina, antipsicóticos atípicos, etc. Tipo 2: preferentemente antidepresivos: lamotrigina

Eutimizantes en el trastorno bipolar

246

Clásicos (acción preferentemente antimaníaca): — Litio — Valproato — Carbamazepina Nuevos: — Lamotrigina (acción preferentemente antidepresiva) — Topiramato (acción preferentemente antimaníaca) — Oxcarbazepina (acción preferentemente antimaníaca)

Eutimizantes: eficacia comparada
Manía aguda Depresión bipolar Profilaxis

247

Litio Valproato Carbamazepina Oxcarbazepina Lamotrigina Topiramato

+++ +++ +++ + – –

++ –/+ + ? ++ –/+

+++ +++ +++ + ++ +

Eutimizantes: mecanismos de acción
Sustancia Canal Na+
+ Canal Ca+

248

Lamotrigina

Gabapentina

Topiramato

Oxcarbazepina

White, 2003

Influencia de los canales iónicos sobre el estado de ánimo
Canales de Na y Ca

249

Regulación de la liberación de 5-HT, NA y DA

Los medicamentos que regulan los canales voltaje-dependientes + de Na+ o Ca+ : — Normalizan la liberación de neurotransmisores en la manía — Previenen los episodios estabilizando la liberación de

Regulación del estado de ánimo

+ Concentraciones de Ca+ intracelular en el trastorno bipolar
60 50
+ Ca+ en plaquetas

250

40 30 20 10 0

Control Manía

Depresión Eutimia

+ Aumento de Ca+ intracelular Los eutimizantes reducen el Ca++ y la hipersensibilidad de los receptores del glutamato

Problemas en el tratamiento con eutimizantes clásicos

251

Los tratamientos clásicos del trastorno bipolar tienen una eficacia parcial, sobre todo en la fase depresiva Presentan numerosos efectos adversos y riesgo de incumplimiento (sobre todo por la sedación y la ganancia de peso) Es conveniente monitorizar los fármacos por su estrecho margen terapéutico y posible toxicidad

Escasa eficacia del valproato y del 252 litio en la profilaxis del trastorno bipolar I
1,0

Proporción de pacientes que se mantienen en el estudio

Tiempo hasta cualquier episodio (curvas de supervivencia)

0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 0 4 8 12 16 20 24 28 32 Semanas 36 40 44 48 52

Valproato (n = 187)

Litio (n = 90)

Placebo (n = 92)

Bowden y cols., 2000

P = 0,33 valproato vs. placebo; p = 0,31 litio vs. placebo; p = 0,06 valproato vs. litio

Eutimizantes: efectos secundarios
 

253

Valproato: pérdida de pelo, problemas gastrointestinales, sedación, temblor, ganancia de peso, teratogenicidad Carbamazepina: sedación, incoordinacion, leucopenia, fatiga, problemas gastrointestinales, exantema, teratogenicidad Topiramato: parestesias, pérdida de peso, dificultades cognitivas, inestabilidad, ataxia, cefaleas, miopía, cálculos renales Lamotrigina: exantema, cefaleas, ataxia, diplopía, temblor, dispepsia e inestabilidad Oxcarbazepina: inestabilidad, diplopía, ataxia, cefaleas, debilidad, exantema e hiponatremia

Tsuchiyama y Fujii, 1994; Macritchie y cols., 2001; Wong y cols., 2001; Strakowski y cols., 2001; Vieta, 2003

Eutimizantes: opción terapéutica importante

254

Los — — —

anticonvulsivantes son medicamentos de elección cuando: No hay respuesta al litio Hay intolerancia al litio Hay respuesta parcial al litio • Reaparición de síntomas maníacos (combinar con valproato u oxcarbazepina) • Reaparición de síntomas depresivos (combinar con lamotrigina) El valproato se recomienda como agente de primera línea para la manía — Mayor espectro de eficacia, incluyendo los estados mixtos y el ciclado rápido — Mayor rapidez de acción que el litio — Algunos efectos secundarios se atenúan comenzando con dosis bajas La lamotrigina es eficaz para la depresión bipolar y para la prevención de las recaídas depresivas en los pacientes bipolares

APA, 2002

255

Eficacia de los eutimizantes: evidencia científica
Profilaxis Depresión bipolar

Litio Lamotrigina Valproato Carbamazepina Topiramato Gabapentina Oxcarbazepina

A+ A+ A– B– E E C

A A D D D D C

A+ = >1 estudio doble ciego vs. placebo. A– = Ídem pero resultados positivos en alguna pero no en todas las medidas. B = Doble ciego contra sustancia activa. C = Estudios abiertos. D = Resultados ambiguos. E = No hay evidencias publicadas.

Sachs y cols., 2003

Recomendaciones APA (2.ª ed. , 2002)

256

Profilaxis: — Litio o valproato; como alternativa: lamotriginia DEPRESIÓN: — Litio o lamotrigina; como alternativa: TEC MANÍA: — Litio o valproato + antipsicótico atípico; como alternativa: carbamazepina/oxcarbazepina Ciclado rápido: — Litio o valproato; como alternativa: lamotrigina El litio sigue siendo el medicamento de referencia

El litio no es eficaz en todos los pacientes
Pacientes con buena respuesta (%)
100 80 60 40 20 0

257

Totala

Manía Manía clásica mixta Mínima Máxima

Ciclado rápido

Mejoría moderada Bowden, 1998; Calabrese y Woyshville 1995; Soares, 2000; Maj y cols. 1989; Nemeroff, 2000
a

Curso del trastorno bipolar en tratamiento con litio
100

258

Pacientes sin episodios (%)

80 60 40 20 0

1 año

5 años

10 años

Década de 1970 (n = 60) Profilaxi s: Rybakowski y cols., 2001

Década de 1980 (n = 49)

259

Litio: falta de adherencia
 

Problema frecuente (18-53%) Hay múltiples factores implicados pero el perfil de efectos secundarios es un factor clave determinante: — Las alteraciones cognitivas y el aumento de peso son los más significativos Representa una limitación importante para un tratamiento eficaz El abandono del tratamiento con litio conduce con frecuencia a su pérdida de eficacia con el tiempo

Calabrese y Woyshville, 1995; Brady, 2000; Bowden, 1998

Litio: efectos secundarios y tóxicos
Agudos:  Temblor  Poliuria  Diarrea  Náuseas  Polidipsia Crónicos:  Renales  Obesidad  Hipotiroidismo  Alteraciones cognitivas  Toxicidad neurológica

260

Chen y Silverstone, 1990; Nemeroff, 2000; Strakowski y cols., 2001; APA,

261

Litio vs. placebo
1,0 0,8

Supervivencia

0,6 0,4 0,2 0,0 0

Tiempo hasta la intervencion para cualquier tipo de episodio

6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 78
Litio (n = 164) Placebo (n = 188)

Semanas

p < 0,001 litio vs. placebo Datos para el grupo de lamotrigina no presentados Goodwin y cols. (enviado)

El litio reduce la mortalidad por suicidio
Tratamiento Actos suicidas por 100 años de paciente

262

Antes del tratamiento Después del tratamiento Tras discontinuar el tratamiento

2,30 0,36 4,86

Baldessarini y cols., 1999

263

Litio: problemas adicionales
   

 

Necesidad de litemias periódicas Dificultad de ajuste de la litemia Interferencia en el embarazo Tendencia a la pérdida de eficacia con el paso de los años y las interrupciones del tratamiento Ausencia de investigaciones recientes Menor eficacia en subtipos más graves de trastorno bipolar (ciclado rápido, manía disfórica, prevención de fases depresivas, etc.)

Topiramato: uso en el trastorno bipolar

264

Es uno de los fármacos antiepilépticos que han demostrado cierta eficacia en el tratamiento de la manía y en la prevención de nuevos episodios Mecanismo de acción múltiple: + — Bloqueo de los canales de Na+ y Ca+ voltajedependientes. Es un débil inhibidor de la anhidrasa carbónica — Potencia el GABA y antagoniza el glutamato A diferencia de otros eutimizantes no induce ganancia de peso o incluso lo reduce Tiene propiedades antiimpulsivas que le hacen útil en otras patologías frecuentemente comórbidas (alcoholismo, bulimia, trastorno límite de la personalidad)

265

Topiramato: farmacocinética
 

   

Absorción oral rápida Biodisponibilidad alta (90%), no afectada por los alimentos Farmacocinética lineal Metabolismo predominantemente renal Semivida plasmática de 20-30 horas Baja unión a proteínas plasmáticas (aprox. 15%)

Combinación de risperidona y topiramato
75

266

Peso corporal medio (kg)

74,5 74 73,5 73 72,5 72

74,4 73,6* 73,4* 72,9 * 73,3*

Puntuación YMRS Peso
30 25 20

73,4

15 10 5 0

73,3*

YMRS

Inicio

Semana 2

Mes 1

Mes 3

Mes 6

Mes 9

Mes 12

Evita la ganancia de peso inducida por antipsicóticos atípicos *p < 0,05, Wilcoxon

Vieta y cols., 2003

Risperidona y topiramato: tratamiento a largo plazo de la manía
6 5 Permite reducir la dosis de risperidona
5,6 228 170 4,6 3,7 2,7 2,3 2,0 226 238 245 245

267

300 250

Risperidona (mg)

Topiramato (mg)

4 3 2 1 0 Inicio
0

200 150 100 50 0

Sem 2

Sem 4

Mes 3

Mes 6

Mes 9 Mes 12 Topiramato

Risperidona

Dosis medias de risperidona y topiramato durante un estudio observacional de 12 meses con 58 pacientes maníacos

Vieta y cols., 2003

Tratamiento combinado con atípicos: recaídas
N = 56 p < 0,01

268

Número de episodios

Risperidona + topiramato

Año previo

Año de estudio

Vieta y cols., 2003

Topiramato: efectos secundarios
        

269

Litiasis renal Alteración de la agudeza visual Pérdida de peso Alteraciones cognitivas Somnolencia Estos efectos secundarios Fatiga Estos efectos secundarios son transitorios y, Disnomia de aparecer, lo hacen durante hacen el período de escalada Parestesias Sequedad de boca

270

Oxcarbazepina

Probable eficacia similar a la de la carbamazepina, mejorando el perfil de efectos secundarios, y especialmente el de seguridad Efectos secundarios más frecuentes: inestabilidad, diplopía, ataxia, cefaleas, debilidad, exantema e hiponatremia. No afecta al peso de los pacientes Actualmente se está realizando un ensayo clínico aleatorizado en España

271

Oxcarbazepina
Ventajas
  Acción similar a la carbamazepina  Es posible un titrado más rápido Aprobado por la FDA como antiepiléptico a partir de 4 años  — Usado en Europa desde 1990 Perfil de efectos adversos más  suave que la carbamazepina — Menor efecto sobre médula ósea e hígado — Menor sedación No requiere controles (excepto para el sodio) Menores interacciones

Limitaciones

 

 

Limitación de datos en trastorno bipolar Riesgo de interacción aún presente — Reduce la eficacia de contraceptivos orales de dosis bajas Perfil de efectos adversos similar al de la carbamazepina — ~ 1/3 de la incidencia — Mareo, somnolencia, diplopía Hiponatremia — Mayor incidencia (~ 2,5%) que con carbamazepina — No suele ser clínicamente relevante, salvo que sea muy baja — Corregir lentamente para prevenir complicaciones neurológicas

Schachter y cols., 1999

Lamotrigina en ratas con kindling amigdalar

272

¿No podrían experimentar con otras especies?

Lamotrigina y valproato previenen la convulsión inducida por kindling amigdalar en ratas

Otsuki, 1998

Lamotrigina: eficacia y tolerancia
 

273

  

Datos firmes de eficacia (varios estudios doble ciego) Se puede combinar con litio, antidepresivos, antipsicóticos y otros eutimizantes Interacciones con valproato: escalar más lentamente y usar la mitad de la dosis (exantema) Efecto antidepresivo claro Eficacia en profilaxis sola o asociada Efectos secundarios: — En escalado rápido: exantema (10%). Riesgo de síndrome de Stevens-Johnson (grave: 1/1.000) — Alteraciones hepáticas leves y transitorias — Mareo, cefalea, diplopía, somnolencia Incrementos de dosis muy graduales (riesgo de exantema)

Tiempo hasta la intervención por un episodio depresivo
1,0

274

Curvas de supervivencia

Supervivencia estimada

0,8

0,6
82% 82%

0,4
40% 40%

0,2

0,0 0 10 20 12 meses Placebo (n = 69) 30 40 50 18 meses Lamotrigina (n = 58) 60 70 Litio (n = 44)

Semanas

p = 0,015 lamotrigina vs. placebo, p = 0,167 litio vs. placebo; p = 0,355 lamotrigina vs. litio

Bowden y cols., 2003

Lamotrigina: depresión bipolar
0

275

Mejoría en la MADRS

Estudio doble ciego multicéntrico vs. placebo durante 7 semanas

–5 –10 –15 –20 Placebo (n = 65) * * Semanas (0-7) Lamotrigina 50 mg (n = 64) Lamotrigina 200 mg (n = 63)

*p < 0,05 Calabrese y cols., 1999

Lamotrigina: depresión bipolar
60 50 p = 0,113 p = 0,34 29% 48% 56% p = 0,003 p = 0,026 p = 0,005 p = 0,088

276

Pacientes (%)

40 30 20 10 0 HDRS 17 Placebo MADRS Lamotrigina 50 mg CGI Lamotrigina 200 mg

Calabrese y cols., 1999

Lamotrigina vs. litio vs. placebo: recaídas maníacas
1 100 0,8

277

80 60 40 20 0 0

65% 48% 38%

Casos (%)

0,6 0,4 0,2

Placebo (n = 69)

Lamotrigina (n = 58)

Litio (n = 44)

Lamotrigina vs. placebo, p = 0,280; litio vs. placebo, p = 0,006; lamotrigina vs. litio, p = 0,092 Tratamiento de mantenimiento a 18 meses Calabrese y cols., 2001

Lamotrigina vs. litio vs. placebo: recaídas depresivas
100% 10 90% 0 80% 70% 80 60% 50% 40% 60 30% 20% 40 10% 0% 60%

278

Casos (%)

30% 18%

20 Placebo (n = 69) 0

Lamotrigina (n = 58)

Litio (n = 44)

Lamotrigina vs. placebo, p = 0,015; litio vs. placebo, p = 0,167; lamotrigina vs. litio, p = 0,355 Tratamiento de mantenimiento a 18 meses Calabrese y cols., 2001

Lamotrigina vs. litio vs. placebo: recaídas depresivas y maníacas
100 80

279

Casos (%)

60 40 20 0 Placebo Lamotrigina Litio

Tratamiento de mantenimiento a 18 meses

Calabrese y cols., 2001

Mantenimiento con lamotrigina vs. placebo en ciclado rápido
Pacientes estables durante los 6 meses
50 40

280

Casos (%)

30 20 10 0 Lamotrigina Placebo

p = 0,03

Estudio doble ciego de mantenimiento de 6 meses, en 324 cicladores rápidos Calabrese y cols., 2000

281

Lamotrigina: interacciones

El valproato inhibe la glucuronización de la lamotrigina, reduce el aclaramiento en un 21% y alarga la vida media de 29 a 59 h Debe usarse la mitad de la dosis de lamotrigina cuando se asocia a valproato Carbamazepina o fenitoína reducen la vida media de lamotrigina de 29 a 15 h por inducción enzimática. La asociación produce mayor incidencia de efectos secundarios del SNC

282

Lamotrigina: toxicidad

El riesgo de exantema (Steven-Johnson, Lyell) se reduce con un escalado paulatino: — 0-0-25, 2 primeras semanas — 0-0-50, 2 semanas siguientes — Incremento de 50-100 mg cada 1-2 semanas hasta llegar a la dosis de mantenimiento (100-500 mg/día) Con valproato: reducir las dosis y el escalado a la mitad Con carbamazepina u otros inductores enzimáticos puede aumentarse al doble

Recomendaciones para prevenir el exantema
 

283

Lamotrigina 10% vs. placebo 5% (grave 1/1.000) Grave: asociado a fiebre, lesiones en palmas, plantas y mucosas, con ampollas o doloroso Su aparición se asocia a: — Dosis inicial mayor de la recomendada (25 mg) — Ajuste rápido (25 mg/15 días, primeras semanas) — Uso asociado a valproato — Uso en niños — Antecedentes de exantema

284

Antidepresivos

Generalidades.............................................. 285-287 Determinantes genéticos de respuesta........... 288-291 IMAO................................................................. 292 ISRS.................................................................. 293 Heterocíclicos y otros...................................

Tratamiento del trastorno bipolar: uso de antidepresivos

285

Su — — —

empleo es polémico: Pueden inducir cambio de fase a manía Pueden inducir ciclado rápido Tienen efectos secundarios a veces problemáticos

Antidepresivos: riesgo de inducción de ciclado rápido
  

286

Mujer Joven* Diagnóstico de trastorno bipolar II

*Discrimina significativamente entre los grupos que desarrollan o no ciclado rápido (p = 0,02)

Altshuler y cols., 1995

Antidepresivos: razones para su uso en el trastorno bipolar

287

En la mayor parte de los pacientes, las fases depresivas suponen el mayor riesgo para la vida (suicidio) El litio y la mayor parte de los eutimizantes (salvo la lamotrigina) son muy poco eficaces para prevenir o tratar los episodios depresivos Su empleo juicioso y combinado con eutimizantes mejora los síntomas y la calidad de vida de los pacientes, sin añadir demasiados riesgos

Genotipo 5-HTTLPR y respuesta a fluvoxamina
Puntuación HDRS
40 35 30 25 20 15 10 5 0 0 1 2 LL 3 Ls 4 ss 5 6

288

Semanas

Genotipo

Smeraldi y cols., 1998

Genotipo TPH (A218C) y respuesta a fluvoxamina
35

289

Puntuación HDRS

30 25 20 15 10 5 0 0 1 2 CC 3 CA 4 AA 5 6

p= 0,001

Semanas

Genotipo

Serreti y cols., 2001

Genotipo 5-HTTLPR y manía inducida por antidepresivos
60 50

290

Pacientes (%)

40 30 20 10 0 Virajes LL Ls ss No virajes

p= 0,002

Genotipo

Mundo y cols., 2001

Genotipo 5-HTTLPR y efectos adversos de fluoxetina en depresión mayor
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Insomnio ss Ls / LL

291

Pacientes (%)

p = 0,005 p = 0,001
Agitación

Genotipo

Perlis y cols., 2003

292

IMAO: ventajas y limitaciones
 

Ventajas: elevada eficacia Limitaciones: — Riesgo de viraje a manía — Necesidad de dieta libre de tiramina — La moclobemida ha presentado un bajo rendimiento en su utilización en clínica — Perfil de efectos secundarios

Altshuler y cols., 1995

293

ISRS: ventajas y limitaciones
 

 

Ventajas: menor riesgo de viraje a manía Limitaciones: — Menor eficacia que otros antidepresivos de acción dual — Efectos secundarios: descenso de la libido, aumento de peso, astenia Son los antidepresivos de elección: — Baja toxicidad — Facilidad de empleo — Bajo riesgo de viraje a manía Combinar siempre con eutimizantes Retirar tras 6 semanas sin síntomas depresivos

Yatham y cols., 1997

Antidepresivos heterocíclicos: ventajas y limitaciones
 

294

Ventajas: eficacia Limitaciones: — Mayor riesgo de viraje a manía que otros antidepresivos — Mayor riesgo de inducción de ciclado rápido — Mayor toxicidad (cardíaca) y efectos secundarios (ganancia de peso, temblor, hipotensión, anticolinérgicos, etc.)

Otros antidepresivos: ventajas y limitaciones
 

295

Venlafaxina, mirtazapina, reboxetina, etc. Ventajas: han sido poco estudiados — ¿Mayor eficacia? — Menor toxicidad y mejor tolerancia que los tricíclicos Limitaciones: posible mayor tendencia de viraje a la manía e inducción de ciclado rápido. En caso de usarse, siempre asociados a eutimizantes

296

Antipsicóticos

Generalidades.............................................. 297-299 Adherencia al tratamiento............................. 300-302 Eficacia........................................................ 303-306 Efectos secundarios...................................... 307-314

297

Antipsicóticos clásicos

Han sido muy utilizados pero muy poco estudiados en el trastorno bipolar El haloperidol es eficaz en reducir más rápido que el litio los síntomas de la manía, pero presenta numerosos efectos secundarios: — Extrapiramidalismo, disfunción sexual, ganancia de peso, hiperprolactinemia, disforia, discinesia tardía, acatisia, afectación cognitiva La mala tolerancia lleva frecuentemente a su abandono Pueden inducir viraje a un episodio depresivo

Kane, 1999; Licht, 1998

El haloperidol muestra una eficacia similar al valproato en la manía
Cambio medio en la escala de Young (YMRS)
-18 -15 -12 -9 -6 -3 0

298

Haloperidol (15,5 mg/día) (n = 15)

Valproato (1.625,8 mg/día) (n = 21)

Puntuación basal media YMRS: haloperidol 37,2; valproato 36,1 Estudio prospectivo, aleatorizado, simple ciego, comparativo McElroy y cols., 1996

Los antipsicóticos son eficaces como tratamiento asociado en la manía
-20

299

Cambio medio en la Escala de Young (YMRS)

-15 -10 -5 0 0 1 2 3 Litio/valproato + haloperidol (n = 53) Litio/valproato + risperidona (n = 52) Litio/valproato + placebo (n = 50)

semanas

p < 0,03 haloperidol vs. placebo; p = 0,76 haloperidol vs. risperidona al final Estudio aleatorizado, de 3 semanas, doble ciego Sachs y cols., 2002

Consecuencias del abandono del tratamiento
  

300

  

 

Recaídas Rehospitalizaciones Pérdida de eficacia de los tratamientos Peor evolución Comorbilidad Deterioro en las relaciones personales Conflictos familiares Problemas en el trabajo

   

  

Crisis financieras Suicidios Violencia/agresividad Incremento de los costes para la sociedad Problemas legales Problemas judiciales Mayor carga sanitaria

Pacientes bipolares eutímicos: adherencia al tratamiento
Seguimiento de 2 años de 200 pacientes bipolares I y II
12,5%

301

27,0% 60,5%

Buena

Media

Pobre

Colom y cols., 2000

Tratamiento: razones de abandono

302

   

SEP
Ginecomasti a

Efectos extrapiramidales Ginecomastia/aument o de prolactina Obesidad Impotencia/frigidez Sedación Montaña rusa emocional

Inestabilidad emocional

SEDACIÓN
OBESIDAD

Nuevos antipsicóticos en el trastorno bipolar

303

Su empleo ha permitido superar la polémica asociada al uso de neurolépticos clásicos, que al estar ligados a una mayor tasa de efectos extrapiramidales que en la esquizofrenia, eran muy mal tolerados y abandonados con frecuencia Constituyen hoy día una primera línea en el tratamiento y la profilaxis de los episodios agudos de manía

Quetiapina: mejoría sostenida de los síntomas maníacos
Cambio en la escala YMRS
-20 -18 -16 -14 -12 -10 -8 -6 -4 -2 0

304

*** *** ** *

***

***

***

***

***

Mejoría

4 7

1 4

Quetiapina

2 1

2 8

4 2

Placebo (n = 195)

5 6

7 0

8 días 4

Datos de un análisis combinado de dos estudios aleatorizados Puntuación basal YMRS: quetiapina 33,3; placebo 33,5 *p < 0,05; **p < 0,01; ***p < 0,001 vs. placebo

Jones y Huizar, 2003

Nuevos antipsicóticos: mejoría de los síntomas maníacos
Quetiapina 0 Olanzapina Risperidona Aripiprazol Ziprasidona

305

(n = 403)

(n = 136)

(n = 259)

(n = 262)

0

(n = 197; n = 202)

Cambio medio desde la basala

-5

-5

-10

-10

** * *** ***
-15

-15

** **

Datos de 6 estudios de monoterapia Ziprasidona: SADS-C MRS, otros: YMRS; las columnas son el fármaco activo vs. placebo L *p < 0,05; **p < 0,01; ***p < 0,001 vs. placebo Jones y Huizar, 2003; Tohen y cols., 1999; Hirschfeld y cols., 2002; Keck y cols., 2003; Segal y cols., 2003
a

Nuevos antipsicóticos en combinación: tasas de respuesta
80 60

306

Estudios de 3 semanas
* *

80 60 40 20 0

Estudio de 6 semanas
*

Pacientes (%)

40 20 0 Quetiapina Risperidona

Olanzapina

Respuesta definida como descenso > 50% de la basal en YMRS; las columnas son el fármaco activo vs. placebo en combinacion con litio o valproato (o carbamazepina en el caso de risperidona) *p < 0,05 Mullen y Paulsson, 2003; Tohen y cols., 2002; Yatham y cols., 2003

Antipsicóticos: efectos secundarios

307

Los pacientes bipolares son más vulnerables a los síntomas extrapiramidales y a la discinesia tardía que otros pacientes El riesgo de síntomas extrapiramidales puede estar incrementado en los pacientes que toman un eutimizante y un antipsicótico Los pacientes bipolares tienden a abandonar los tratamientos que producen efectos secundarios que reducen su calidad de vida: — Síntomas extrapiramidales, ganancia de peso o disfunción sexual Los antipsicóticos convencionales tienen un impacto negativo en el curso de la enfermedad: — Causan disforia — Incrementan la frecuencia de episodios depresivos

Zarate, 2000

Síntomas extrapiramidales en el trastorno bipolar (incluido acatisia)
40 30 20 10 0

308

Datos de 4 estudios independientes

Pacientes (%)

Quetiapina

Risperidona

Quetiapina + eutimizante (litio o valproato) Placebo

Risperidon a+ eutimizant e

Jones y Huizar, 2003; Mullen y Paulsson, 2003; Sachs y cols., 2002; Vieta y

Síntomas extrapiramidales en el trastorno bipolar
40 35 30

309

SEP (> 5%) con 35 risperidona o placebo

37,9

SEP inducidos por antipsicóticos

Pacientes (%)

25 20 15 10 5 0 6

23,3

Risperidona 1-6 mg/día (n = 146)

Placebo (n = 144)

Bipolar

Esquizofrenia

Vieta y cols., 2002; Ahlfors y cols., 1981

Acatisia en el trastorno bipolar
15

310

Datos de estudios independientes en monoterapia

Pacientes (%)

10

5

0

Quetiapina (n = 407)

Aripiprazol (n = 254) Placebo

Ziprasidon a (n = 210)

Jones y Huizar, 2003; Keck y cols., 2003

Tratamiento antipsicótico: disfunción sexual
80 60

311

Pacientes (%)

40

*** *

***

20 0 Libido (n = 238) Convencional Clozapina Risperidona Orgasmo (n = 240) Olanzapina Quetiapina

Datos de pacientes con esquizofrenia *p < 0,05; ***p < 0,001 vs. quetiapina Knegtering y cols., 2003

Metaanálisis de los efectos de los312 antipsicóticos atípicos sobre el pesoa
7

Cambio medio (CI 95%) de peso (kg)

10 semanas

7 3,99 6 5 4

12 semanas

6 5 4 3 2 1 0 0,04 2,0 3,51

3 2 1 0 1,28

-1
a

Ziprasidona RisperidonaOlanzapina Clozapina

Quetiapina

Datos de esquizofrenia Allison y cols., 1999

Impacto de la obesidad sobre las recaídas
1,0

313

Proporción que permanece bien

0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 0 20 40 60 80 100 Semanas en tratamiento preventivo No obesos (n = 79) Obesos (n = 46) 120

Los obesos tuvieron un menor tiempo hasta la recurrencia que los no obesos (Log rank χ 2= 7,33, df = 1, p < 0,007) Fagiolini y cols., 2003

Nuevos antipsicóticos: tolerabilidad
Medicación (dosis) Objetivo

314

Ganancia CardioDosis de peso toxicidad Prolactina SEP Sedación

Risperidona (2-8) <6 mg Olanzapina (5-30) 10 mg Ziprasidona (20-100) 80 mg Quetiapina (150-800) 600 mg

1/día 1/día 2/día 2/día

++ +++ º +

(±QTc) QTc º º

+ + º º

+ +++ + ++

+ Mínima/rara; ++ suave/ocasional; +++ moderada/frecuente; º ninguna. SEP, síntomas extrapiramidales

Dunayevich y McElroy, 2000; Gunaskekara y cols., 2002

Nuevos antipsicóticos: conclusiones

315

Constituyen una alternativa de primera línea para el tratamiento agudo de la manía (Texas Consensus Conference Panel, 2002) Hay datos que sugieren su eficacia en la prevención de nuevos episodios Su empleo en profilaxis puede y debe hacerse en combinación con eutimizantes como litio, lamotrigina u otros En su empleo continuado deben elegirse aquellos con mejor perfil de tolerancia

Creencias erróneas acerca de la depresión bipolar I

316

El trastorno bipolar sólo requiere tratamiento durante los episodios agudos El tratamiento de primera elección son los antidepresivos en monoterapia — La potenciación con un eutimizante se realizará si aparecen síntomas maníacos La combinación antidepresivo + eutimizante tiene un inicio de acción más rápido que el eutimizante solo

Grupo de Consenso Internacional - Calabrese y cols., 2004

Tratamiento de la depresión bipolar I

317

Tratamientos de primera elección
Litio o lamotriginaa Olanzapina u olanzapina + fluoxetinab

Respuesta

Viraje a manía

Continuar con el tratamiento a largo plazo

 

Optimizar el tratamiento de primera elección Considerar añadir litioa, olanzapinab, valproatob, risperidonab, quetiapinab, aripiprazolb, ziprasidonab o clozapinac

Grupo de Consenso Internacional - Calabrese y cols., 2004

Continúa

Tratamiento de la depresión bipolar I (cont.)
Litio o lamotriginaa Olanzapina u olanzapina + fluoxetinab No respuesta síntomas depresivos No ciclador rápido

318

Ciclador rápido

Psicótico

Optimizar tratamiento de primera línea Combinar 2 tratamientos de primera línea Añadir 1 antidepresivo

 

Combinar 2 tratamientos de primera línea Añadir valproato Añadir olanzapina

Añadir olanzapina, olanzapina + fluoxetina o TEC

Pautas basadas en pruebas clínicas procedentes de ensayos aleatorizados controlados con placebo

Para el tratamiento de la depresión bipolar aguda (o viraje a manía) y tratamiento a largo plazo de ambos polos de la enfermedad en pacientes recientemente deprimidos o maníacos b En la fase aguda por la que el paciente está siendo tratado o para el tratamiento a largo plazo de un polo de la enfermedad que no sugiere desestabilización del humor c En el Consenso Internacional Calabrese y cols., Grupo detratamiento de cualquier fase -del trastorno bipolar 2004
a

Algoritmo de tratamiento de la depresión bipolar I
Fase 1 Iniciar u optimizar ( dosis) Medicaciones eutimizantes Respuesta Respuesta parcial o sin respuesta AD1 o LTG Respuesta Respuesta parcial o sin respuesta Añadir litio o cambiar a otro AD (AD1, LTG o AD2) o Añadir AD adicionales (AD1, LTG o AD2) Respuesta Respuesta parcial o sin respuesta Combinación de dos antidepresivos (escoger entre AD1, LTG o AD2) Respuesta Respuesta parcial o sin respuesta

319

CON T CON T

Fase 2 Fase 3

CON T CON T

Fase 4

J Clin Psychiatry 2002; 63: 4

Continúa

Algoritmo de tratamiento de la depresión bipolar I (cont.)
Fase 5 Fase 6 Cambiar el AD por un IMAO o añadir medicación APA Respuesta Respuesta parcial o sin respuesta Utilizar la alternativa no utilizada en la fase 5 o TEC u otras (inositol, agonistas dopaminérgicos, estimulantes, hormonas tiroideas, antipsicóticos convencionales, antidepresivos tricíclicos, ácidos grasos omega-3, acupuntura, terapia hormonal)

320

CON T

Algoritmo para ser utilizado conjuntamente con el algoritmo de tratamiento primario para la manía/hipomanía APA = antipsicóticos atípicos AD1 = bupropión de liberación lenta o AD = antidepresivos inhibidores selectivos TEC = terapia de la recaptación de serotonina electroconvulsiva AD2 = venlafaxina o nefazodona IMAO = inhibidores de la LTG = lamotrigina monoaminooxidasa CONT= continuar

J Clin Psychiatry 2002; 63: 4

Algoritmo de tratamiento de la manía/hipomanía en bipolares I
Manía eufórica/ hipomanía Fase 1 Monoterapi a Li o VS u OLZ Manía disfórica o mixta/hipomanía VS u OLZ Respuest a CON T Manía psicótica Li o Vs u OLZ Respuest a

321

Fase 2 Combinación de dos fármacos

Fase 3 Combinación de dos fármacos

J Clin Psychiatry 2002; 63: 4

Respuesta parcial o sin respuesta ([Li o AC] + AC) o ([Li o AC] + APA Escoger entre: Li, VS, OXC, OLZ, RIS Respuest a Respuesta parcial o sin respuesta ([Li o AC] + AC) o ([Li o AC] + APA Escoger entre: Li, VS, OXC, OLZ, RIS Respuest a Respuesta parcial o sin respuesta

CON T

CON T

CON T

Respuesta parcial o sin respuesta

Continúa

Algoritmo de tratamiento de la manía/hipomanía en bipolares I (cont.)
Fase 4 Combinación de dos fármacos Fase 5 Combinación triple (Li +AC) + APA — Escoger entre: Li, VS, OXC, OLZ, RIS, QTP, Respuest ZIP a Respuesta parcial o sin respuesta Li +AC + APA — Escoger AC entre VS u OXC Escoger APA entre OLZ, RIS, QTP o ZIP Respuest a Respuesta parcial o sin respuesta TEC o añadir clozapina Respuest a Respuesta parcial o sin respuesta Otros (TPM, APA + APA, antipsicóticos, LTG)
OXC TPM APA OLZ = = = = oxcarbazepina topiramato antipsicóticos atípicos olanzapina RIS QTP ZIP TEC CONT = = = = = risperidona quetiapina ziprasidona terapia electroconvulsiva continuar

322

CON T

CON T

Fase 6

CON T

Li AC VS LTG

Fase 7 litio =

= anticonvulsivos = valproato sódico = lamotrigina

J Clin Psychiatry 2002; 63: 4

323

11. Impacto de la enfermedad

Consecuencias del infradiagnóstico....................... 324 Problemas personales y calidad de vida.......... 325-332 Mortalidad y riesgo suicida............................ 333-342 Impacto económico............................................. 343

Consecuencias del infradiagnóstico y la ausencia de tratamiento

324

 

Suicidio — el 25-50% de los pacientes realizan tentativas1 Mayor morbilidad y mortalidad física2 Inducción de manía y ciclación rápida (antidepresivos) Inducción de depresión (antipsicóticos convencionales)

1

Goodwin, 1990; 2Angst, 1998

Problemas personales persistentes
50 40

325

Pacientes (%)

30 20 10 0

Ocupacional Relaciones Expresar Sentimiento Disfrutar Relaciones familiares opiniones de ridículo de con amigos actividades de ocio

Área de dificultad personal Resultados del estudio pan-Europea BEAM: pacientes con trastorno bipolar (n = 1.041) Morselli y Elgie, 2003

Trastorno bipolar: deterioro psicosocial
25

326

Puntuaciones ≥ 8 en la Sheehan Disability Scalea (%)

20 15

*** ***

10 5 0

***

Bipolares (n = 1.167)

Controles (n = 1.283)

Trabajo / estudio

Vida social / ocio

Vida familiar

Estudio de 2.450 pacientes en una muestra de población de EE.UU. a Escala de 10 puntos, donde 8 = interfiere notablemente y 10 = interfiere extremadamente ***p < 0,001 vs. sujetos control Calabrese y cols., 2003

Trastorno bipolar: problemas laborales y legales
Pacientes con problemas laborales o legales (%)
60 50 40 30 20 10 0

327

*** ***

***

Despedido Supervisor descontento Encarcelado, alguna vez= 1.167) con su trabajo, (n = 1.283) arrestado Bipolares (n o Controles en el paro comportamiento y actitud o convicto a

Estudio de 2.450 pacientes en una muestra de población de EE.UU. a No se incluyen los convictos por conducir bajo los efectos del alcohol Calabrese y cols., 2003

Trastorno bipolar: impacto en la familia y el estilo de vida
Afirmaciones sobre el impacto de la enfermedad bipolar

328

Pacientes (%)a

Mi relación con mi familia es buena Mi familia y amigos entienden bien la enfermedad bipolar Mi familia ha disminuido sus expectativas sobre mi éxito Tengo dificultad para mantener amigos a largo plazo Tengo dificultad para mantener relaciones íntimas a largo plazo Mi enfermedad afecta negativamente a mis relaciones con mis hijos
Resultados de la Depression and Bipolar Support Alliance. Estudio 2000 de individuos con trastorno bipolar (n = 600). a Porcentaje de pacientes que están de acuerdo o muy de acuerdo.

67 41 73 60 65 64

Hirschfeld y cols., 2003

Incremento de peso y calidad de vida tras tratamiento con olanzapina
Estudio de 12 semanas
Cambio medio en puntuación desde el inicioa Variable Pacientes con incremento Pacientes sin incremento p

329

Salud física Sentimientos subjetivos Actividades de ocio Relaciones sociales Actividades generales Satisfacción con la medicación Satisfacción con la vida global

–13,60 1–8,80 1–4,40 1–2,30 –11,40 1–1,00 1–1,20 1–6,60

–1,0 –0,4 –5,0 –2,0 –0,8 –0,4 –0,2 –5,3

0,01 0,08 0,03 0,48 0,03 0,23 0,06 0,90

Revicki y cols., 2003 a

Calidad de vida global

Tratamiento anterior vs. actual: 330 cambio en la satisfacción y efectos adversos
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Alta

Pacientes (%)

*** ***

Moderada

Escasa

Efectos adversos informados

Tratamiento anterior

Satisfacción con el tratamiento

Tratamiento actual

***p < 0,001 vs. tratamiento anterior Morselli y Elgie, 2003

Estigma de los pacientes con trastorno bipolar

331

«Sería difícil exagerar el grado de estigmatización que supone a aquellos que padecen una enfermedad mental: está omnipresente en la sociedad, muy extendido en los medios de comunicación y es común dentro de la profesión médica.» JAMISON, 199800

El Estudio GAMIAN-Europa/BEAM, un cuestionario detallado basado en el paciente, de 1.041 individuos con trastorno bipolar, ha observado que: — Más del 55% de los pacientes con trastorno bipolar experimentan estigmatización — El estigma fue identificado como un problema, familiar y socialmente • 18% se sienten estigmatizados en la familia • 14% se sienten estigmatizados en el lugar de trabajo

Morselli y Elgie, 2003

El deterioro cognitivo persiste en pacientes eutímicos
Resultados del test ± DE Tests neuropsicológicos Controles (n = 15) Bipolares (n = 15)

332

Aprendizaje verbal y memoria Test de Memoria de Pares Asociados de Wechsler Función ejecutiva Test de Elección de Tarjetas de Wisconsin Respuestas correctas Respuestas perseverativas Velocidad psicomotriz Test de Imitación Manual 1 56 ± 10 39 ± 17** Examinados varios dominios de función cognitiva en pacientes eutímicos con trastorno bipolar y sujetos sanos **p < 0,01 comparado con controles 51,1 ± 5,1 1 6,7 ± 2,6 41,3 ± 12,4** 20,1 ± 12,2** 20,0 ± 2,6 15,1 ± 4,9**1

Zubieta y cols., 2001

333

Trastorno bipolar y suicidio
Ideas de suicidio

50%

Tasa de suicidio

15%
Tentativa suicida

25%
0 10 20 30 40 50 60

Pacientes (%)

Goodwin y Jamison, 1990; Dilsaver y cols., 1994

Mortalidad por suicidio en los trastornos del humor
Subgrupo Observada Esperada RME (CI 95%)

334

Depresión Trastorno bipolar Distimia Trastorno del humor (otros) Trastornos mentales funcionales (todos)
RME, ratio de mortalidad estandarizada

0.351 0.093 1.436 0.377 5.787

117,30 116,18 118,50 123,41 478,53

20,35 (18,3-22,6) 15,05 (12,3-18,4) 12,12 (11,5-12,8) 16,10 (14,5-17,8) 12,09 (11,8-12,4)

Harris y Barraclough, 1997

Estudios de seguimiento en pacientes bipolares
Autor (año) Años % de seguimiento suicidio Relación unipolar (UP)/ bipolar (BP) (%)

335

Week y Vaeth (1986) Berglund y Nilsson (1987) Black y cols. (1987) Fawcett y cols. (1987) Newman y Bland (1991) Angst y Preisig (1995)
De, depresión; Ma, manía

06 14-27 02-13 04 01-10 27

13,5 18,0 12,6 12,6 12,3 11,0

Sin diferencia UP 9/BP 4 UP 3,4/BPDe 3,2/BPMa 0,5 Sin diferencia UP 2,9/BPDe 2,0/BPMa 0,9 Sin diferencia

Nieto y Vieta, 1997

Trastornos bipolares: riesgo suicida
Riesgo alto Riesgo medio Riesgo bajo

336

Subtipo Fase

Bipolar II Depresiva

Psicótico Mixta 2-10 años de evolución + fases mixtas Ciclador rápido Intermedio

Afectivo estacional Maníaca >10 años de evolución + fases maníacas Tardío

Curso temporal 2 años iniciales 1 año tras alta hospitalaria Curso fásico Inicio + fases depresivas Cambios de fase Precoz

Nieto y Vieta, 1997

Trastorno bipolar y riesgo suicidia
100

337

Pacientes (%)

80 60 40 20 0

*** *** ***

***

Deprimido

Maníaco

Depresión

Manía

Manifestaron No intento de suicidio (n = 429)

pensamientos suicidas

Aumento (n la gravedad Intento de suicidio de= 219)

a lo largo de la enfermedad

Estudio retrospectivo del 34% (219/648) de pacientes en la Red Bipolar de la Fundación Stanley que informa de historia de intento de suicidio ** * p < 0,001 comparado con los que no realizaron intentos Leverich y cols., 2003

Comportamiento suicida en 338 pacientes bipolares: factores de riesgo
           

Ausencia de un tratamiento adecuado Episodio depresivo Episodio mixto Ideación suicida Ansiedad, agitación Alteraciones del sueño Desesperanza Impulsividad Agresividad Gravedad de los síntomas depresivos Abuso o dependencia de alcohol u otras drogas Trastorno de personalidad concomitante
Continúa

Reinares y cols., 2004

Comportamiento suicida en pacientes bipolares: factores de riesgo (cont.)
      

339

    

Historia familiar de suicidio Historia personal de intentos de suicidio Trastorno bipolar II Edad joven Inicio temprano de la enfermedad Primeros años de la enfermedad Período posterior (1-2 años) al ingreso hospitalario Estresores negativos Aislamiento social Estado civil no casado Falta de cumplimiento terapéutico Acceso fácil a métodos letales

Reinares y cols., 2004

Factores de riesgo suicida en la 340 fase depresiva de los trastornos afectivos
Unipolares Bipolares

Antecedentes familiares de suicidio

Todos (+)

Todos (+/++) Todos (+/++) Mujeres (++) TS violenta (+++) > n.o TS previas (+++) 1 año post-TS (+++) Jóvenes (++) Edad media (+) Varón-suicidio (+) Mujer-TS (++) No casado (+)

Antecedentes personales de tentativa Todos (++) suicida (TS) Mujeres (++) TS violenta (+++) > n.o TS previas (+++) 1 año post-TS (+++) Edad Ancianos (++) Edad media (+) Sexo Varón-suicidio (+) Mujer-TS (++) Estado civil No casado (+) Viudo (++)

Riesgo aumentado: +, moderadamente; ++, considerablemente; +++ intensamente.

Nieto y Vieta, 1997

Continúa

Factores de riesgo suicida en la fase 341 depresiva de los trastornos afectivos (cont.)
Unipolares Bipolares

Acontecimientos Todos (+) de la vida diaria Varón + problema conyugal (++) Aislamiento social Comorbilidad Todos (+) Varones (++) Cualquiera (+/++) Alcohol/drogas en varones (++) Trastorno de personalidad (+) Enfermedad orgánica en ancianos (+ +) Síntomas Ideas suicidas (++) Desesperanza (++) Anhedonía/reactividad (+) Insomnio/agitación/ansiedad (+)

Todos (+) Varones (++) 1 año post-TS (+++) Todos (+) Cualquiera (+) Alcohol/drogas en varones (++) Trastorno de la conducta en adolescentes (++)

Ideas suicidas (++) > puntuación HDRS (+) Anhedonía/reactividad (+) Insomnio/agitación/ansiedad (+)

Riesgo aumentado: +, moderadamente; ++, considerablemente; +++ intensamente.

Nieto y Vieta, 1997

RME de pacientes bipolares tratados vs. no tratados
No tratado O RME O Tratado RME p

342

Neoplasia Cardiovascular Cerebrovascular Accidentes Suicidio Otras causas Total Enfermedad circulatoria No suicidas

10 21 28 22 11 12 64 29 53

21,39* 22,23* 21,62* 21,59* 29,19* 21,94* 22,18* 22,02* 21,83*

12 38 13 26 27 18 94 51 87

0,63* 1,68* 1,25* 1,98* 6,43* 1,25* 1,33* 1,54* 1,25 *

<0,001* <0,001* <0,05*0 NS <0,001* <0,001* <0,001* <0,001* <0,001*

Angst y cols., 2002

NS, diferencia no significativa; O, n.o de muertes observadas. * Diferente de 1,0 (p < 0,05; dos colas). ** p < 0,05 una cola.

Trastorno bipolar: discapacidad e impacto económico

343

6.ª causa de discapacidad a nivel mundial (1990) Coste total (EE.UU.): $45,2 billones (1991); estimación >$60 billones (1999) La pérdida de productividad ($29.8 billones), es el mayor componente (66%) de los costes totales

Murray y Lopez, 1994; Wyatt y Henter, 1995

344

Costos del trastorno bipolar

8 años de funcionamiento

Riesgo de muerte por suicidio x29 vs. población general

>60 billones de dólares

345

12. Aspectos psiquiátricolegales

Generalidades............................................. 346, 347 Aspectos penales.......................................... 348-350 Valoración de imputabilidad.......................... 351-354 Jurisprudencia.................................................... 355 Aspectos civiles............................................

346

Delitos y trastorno bipolar

En EE.UU. el 6% de los pacientes con trastorno bipolar están en la cárcel, frente al 1% de la población general Los pacientes bipolares tienen el doble de probabilidades de ser arrestados que los pacientes depresivos Los síntomas maníacos (grandiosidad, impulsividad, agitación, psicosis) son los responsables del mayor riesgo de arresto

Quanbeck, 2004

Trastorno bipolar: aspectos psiquiátrico-legales

347

Ante la presencia de: — Un hecho anormal, patológico y delictivo — Repercusiones legales (civiles, laborales o administrativas) Es importante determinar, con la mayor precisión posible, en el momento determinado que corresponda valorar, en relación con uno o más hechos: — Tipo de trastorno — Estado evolutivo Importancia dada en la distinta repercusión psicopatológica que surge desde un episodio con máxima actividad a la nula de período interepisódico

Episodio depresivo: aspectos penales

348

Conducta suicida frecuente (15%) — Solitaria — Acción violenta homicida en los seres queridos, previa al suicidio. Se denomina de «suicidio ampliado» o de «homicidio por compasión» Actos de inhibición u omisión, autoinculpaciones de delitos, dejar o abandonar funciones, absentismo laboral sin justificar, despidos por disminución del rendimiento laboral, etc.

Episodios maníacos o hipomaníacos: aspectos penales

349

Disminución o abolición de las inhibiciones normales y frecuente consumo de alcohol → riesgo (p. ej., conductas imprudentes: elevado riesgo de implicación en accidentes de tráfico por conducción temeraria) Aumento de actividad e impulsividad y pocas horas de descanso y sueño → conflictos con familiares, vecinos, viandantes, etc. Ideación de superioridad y grandeza → — Suplantación de funciones o identidades — Enfrentamiento o resistencia a las autoridades o fuerzas de seguridad Crisis o estados de agresividad → — Lesiones u homicidios

Continúa

Episodios maníacos o hipomaníacos: aspectos penales (cont.)

350

Crisis o estados de violencia → — Falta de preparación, rapidez en su ejecución, falta de motivación y, en ocasiones, respuestas a provocaciones mínimas — Violencia irreflexiva, inesperada y expresión de descarga de gran tensión patológica Aumento de la libido y disminución o pérdida de las inhibiciones → — Agresiones sexuales en el hombre — Ofrecimiento, facilidad, condescendencia y comercio sexual en la mujer • Con riesgos de – Embarazos – Contagio de enfermedades

351

Valoración de la imputabilidad

Tanto los episodios depresivos como maníacos han de ser considerados trastornos cuyos cuadros clínicos graves originan profundas perturbaciones psíquicas Hay que plantearse siempre la posible incidencia sobre: — Los elementos cognitivos de percepción y valoración de la realidad — Las respuestas comportamentales

Continúa

Valoración de la imputabilidad (cont.)

352

Si el hecho ocurre en un episodio (depresivo mayor o maníaco), la incidencia de la alteración o anomalía puede ser: — Anulación de la capacidad de comprender la ilicitud del hecho — Imposibilidad de adecuar la conducta al conocimiento — Anulación de la capacidad de consentir Si el hecho ocurre en un período libre de síntomas, no hay que suponer (salvo en algunos casos de mala evolución y pronóstico) ninguna incidencia sobre la imputabilidad ni sobre la capacidad de obrar jurídica
Continúa

Valoración de la imputabilidad (cont.)

353

En las formas atenuadas (cuadros de hipomanía, trastorno ciclotímico) la valoración debe hacerse atendiendo a: — La intensidad del trastorno — La relación con un hecho determinado El episodio hipomaníaco, derivado de la menor incidencia del trastorno, puede tener menor incidencia en la imputabilidad, aunque en interacción con consumo de alcohol u otras sustancias puede llegar a perturbar más seriamente el funcionamiento psíquico
Continúa

Valoración de la imputabilidad (cont.)

354

En otros tipos de trastornos depresivos, dependiendo de la manifestaciones clínicas, existirá una mayor, menor o nula incidencia de la imputabilidad — Se debe a que la influencia sobre los elementos cognitivos no es tanta como para perder la capacidad de conocer el alcance o ilicitud de un hecho — El estado de ánimo deprimido puede ser suficiente para que, a pesar de ese conocimiento, no existan los frenos necesarios para evitar conductas anormales

355

Jurisprudencia

La jurisprudencia, atendiendo a las características clínicas y evolutivas de estos trastornos, ha estimado desde antiguo (1966, 1970) la concurrencia de — Eximente — Atenuante Hay numerosas sentencias del Tribunal Supremo y de diferentes Audiencias Provinciales que la estiman Por el contrario, otras Resoluciones niegan incluso cualquier efecto atenuatorio al trastorno bipolar

Trastorno bipolar: aspectos civiles

356

En el polo maníaco surgen los actos que tienen mayor trascendencia: — Estafas — Emisión de cheques sin fondos — Fiar proyectos que luego se reconocen ruinosos — Compras exageradas e innecesarias — Compromisos o matrimonios precipitados — Prodigalidad que llega a poner en peligro el patrimonio Algunos depresivos también pueden cometer estafas por tener vivencias de fracaso económico real o imaginario, etc. Los actos, al margen de la responsabilidad penal, pueden plantear problemas sobre la capacidad civil y el consentimiento — Para lograr la incapacitación — Para considerar nulos negocios jurídicos realizados durante los episodios graves

357

Incapacidad civil

La evolución favorable y los períodos libres de síntomas desaconsejan plantear la incapacitación civil plena Si el curso no es muy favorable, será prudente plantear medidas parciales como: — La curatela — Otras medidas de prevención para los períodos de actividad, que son realmente los únicos en los que el sujeto y sus bienes precisan protección

Trastorno bipolar: aspectos laborales y sociales

358

Los trastornos bipolares pueden originar, a consecuencia de las deficiencias psíquicas, situaciones de discapacidad evidente con serias limitaciones de: — Actividades personales — Relaciones sociales Normas generales para la valoración de la discapacidad derivada de los trastornos bipolares: Real Decreto 1971/1999, de 23 de diciembre, del Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales

359

13. Bibliografía

Aitchison KJ, Meehan K, Murray RM. Prescribing for a first episode of affective psychosis. En: First Episode Psychosis. Londres: Martin Dunitz 1999: 43-66. Akiskal HS, Djenderedjian AM, Rosenthal RH, Khani MK.Cyclothymic disorder: validating criteria for inclusion in the bipolar affective group. Am J Psychiatry 1977; 134: 1227-1233. Akiskal HS, Maser JD, Zeller PJ, Endicott J, Coryell W, Keller M, Warshaw M, Clayton P, Goodwin F. Switching from 'unipolar' to bipolar II. An 11-year prospective study of clinical and temperamental predictors in 559 patients. Arch Gen Psychiatry 1995; 52: 114-123. Alonso J, Prieto L, Antó JM. La versión española del SF-36 Health Survey (Cuestionario de Salud SF-36): Un instrumento para la medida de los resultados clínicos. Med Clin (Barc) 1995; 104: 771776. Altman EG, Hedeker DR, Janicak PG, Peterson JL, Davis JM. The clinician-administered rating scale for mania (CARS-M): Development, reliability, and validity. Biol Psychiatry 1994; 36: 124Continúa

360

Bibliografía (cont.)
 

American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. DSM-IV. Washington DC: APA, 1994. Amin S, Singh SP, Brewin J, Jones PB, Medley I, Harrison G. Diagnostic stability of first episode psychosis. Br J Psychiatry 1999; 175: 537-543. Angst F, Stassen HH, Clayton PJ, Angst J. Mortality of patients with mood disorders: follow-up over 34-38 years. J Affect Disord 2002; 68: 167-181. Angst J, Clayton PJ. Personality, smoking and suicide: a prospective study. J Affect Disord 1998; 51: 55-62. Angst J, Marneros A. Bipolarity from ancient to modern times: conception, birth and rebirth. J Affect Disord 2001; 67: 3-19. Angst J. The emerging epidemiology of hypomania and bipolar II disorder. J Affect Disord 1998; 50: 143-151. Badía X, Roset M, Montserrat S, Herdman M, Segura A. The Spanish version of EuroQoL: A description and its applications. European Quality of Life Scale. Med Clin (Barc) 1999; 112(supl. 1): 79-85. Continúa

361

Bibliografía (cont.)
 

Baillarger JGF. Folie à double forme. Annales médico-psychologiques du système nerveux, 1854. Bech P, Rafaelsen OJ, Kramp P, Bolwig TG. The mania rating scale: Scale construction and inter-observer agreement. Neuropharmacology 1978; 17: 430-431. Beiser M, Erickson D, Fleming J, Iacono WG. Establishing the onset of psychotic illness. Am J Psychiatry 1993; 150: 1349-1354. Berg EA. A simple, objective technique for measuring flexibility in thinking. J Gen Psychol 1948; 39: 15-22. Bilder RM, Goldman RS, Volavka J, Czobor P, Hoptman M, Sheitman B, Lindenmayer JP, Citrome L, McEvoy J, Kunz M, Chakos M, Cooper TB, Horowitz TL, Lieberman JA. Neurocognitive effects of clozapine, olanzapine, risperidone, and haloperidol in patients with chronic schizophrenia or schizoaffective disorder. Am J Psychiatry 2002; 159: 1018-1028. Bobes J, Bulbena A, Luque A, Dal-Ré R, Ballesteros J, Ibarra N. Evaluación psicométrica comparativa de las versiones en español de 6, 17 y 21 ítems de la Escala de valoración de Hamilton para la evaluación de la depresión. Med Clin (Barc) 2003; 120: 693-700. Continúa

362

Bibliografía (cont.)

Calabrese JR, Hirschfeld RM, Reed M, Davies MA, Frye MA, Keck PE, Lewis L, McElroy SL, McNulty JP, Wagner KD. Impact of bipolar disorder on a U.S. community sample. J Clin Psychiatry 2003; 64: 425-432. Carrasco Gómez JJ, Maza Martín JM. Manual de psiquiatría legal y forense. 2.a ed. Madrid: La Ley, 2003. Colom F, Vieta E, Martínez-Arán A y cols. Versión española de una escala de evaluación de la manía: validez y fiabilidad de la Escala de Young. Med Clin (Barc) 2002; 119: 366-371. Coryell W, Endicott J, Maser JD, Keller MB, Leon AC, Akiskal HS. Long-term stability of polarity distinctions in the affective disorders. Am J Psychiatry 1995; 152: 385-390. Craig TJ, Bromet EJ, Fennig S, Tanenberg–Karant M, Lavelle J, Galambos N. Is there an association between duration of untreated psychosis and 24-month clinical outcome in a first-admission series. Am J Psychiatry 2000; 157: 60-66. DelBello M. Balancing efficacy and tolerability in pediatric bipolar disorder. 2004 Annual Meeting of the American Psychiatric Association. Nueva York, mayo, 2004. Continúa

363

Bibliografía (cont.)

Dilsaver SC, Chen YW, Swann AC, Shoaib AM, Krajewski KJ. Suicidality in patients with pure and depressive mania. Am J Psychiatry 1994; 151: 1312-1315. Domínguez A. Adaptación de la escala para la valoración de la manía por clínicos (EVMAC). Actas Esp Psiquiatr 2000; 28: 169-177. Egeland JA, Shaw JA, Endicott J y cols. Prospective study of prodromal features for bipolarity in Well Amish children. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2003; 42: 786-796. Esquirol JE. Des maladies mentales considérées sous les rapports médical, hygiènique et medico-légal. París: Baillière, 1838. EuroQoL Group. EuroQoL – a new facility for the measurement of health-related quality of life. Health Policy 1990; 16: 199-208. Falret JP. Mémoire sur la folie circulaire, forme de la maladie mentale caractérisée par la reproduction successive et régulière de l’état maniaque, de l’état mélancolique, et d’un intervalle lucide plus ou moins prolongé. Bulletin de l'Académie Impériale de Médecine, París, 1854. Continúa

364

Bibliografía (cont.)
 

Fañanás L. Genetic foundations of vulnerability to depression. An Sist Sanit Navar 2002; 25(Suppl. 3): 21-42. Fennig S, Kovasznay B, Rich C. Six-month stability of psychiatric diagnoses in first admission patients with psychosis. Am J Psychiatry 1994; 151: 1200-1208. Freud S. (1917 [1915]) Duelo y Melancolía T. XIV, Obras Completas. Amorrortu, 1976. Frye MA. The challenge of treating bipolar disorder and substance abuse. 2004 Annual Meeting of the American Psychiatric Association. Nueva York, mayo, 2004. Ghaemi SN, Berv DA, Klugman J, Rosenquist KJ, Hsu DJ. Oxcarbazepine treatment of bipolar disorder. J Clin Psychiatry 2003; 64: 8. Ghaemi SN, Sachs GS, Chiou AM, Pandurangi AK, Goodwin K. Is bipolar disorder still underdiagnosed? Are antidepressants overutilized? J Affect Disord 1999; 52: 135-144. Goldberg JF, Harrow M, Sands JR. Lithium and the longitudinal course of bipolar illness. Psychiatric Ann 1996; 26: 651-658. Continúa

365

Bibliografía (cont.)
 

Golden JC. The measurement of creativity by the Stroop Color and Word Test. J Personality Assess 1975; 39: 502-506. Goodwin FK, Jamison KR. Medication compliance. En: Manicdepressive illness. Nueva York: Oxford University Press, 1990. Goodwin FK. From the Alcohol, Drug Abuse, and Mental Health Administration. JAMA 1990; 264: 1389. Hamilton M. A rating scale for depression. J Neurol Neurosurg Psychiatr 1960; 23: 56-62. Hantouche EG, Akiskal HS, Lancrenon S, Allilaire JF, Sechter D, Azorin JM, Bourgeois M, Fraud JP, Chatenet-Duchene L. Systematic clinical methodology for validating bipolar-II disorder: data in midstream from a French national multi-site study (EPIDEP). J Affect Disord 1998; 50: 163-173. Harris EC, Barraclough B. Suicide as an outcome for mental disorders. A meta-analysis. Br J Psychiatry 1997; 170: 205-228. Heaton RK, Chelune GJ, Talley JL, Kay GG, Curtiss G. The Winsconsin Sorting Card Test. Psychol Assess Res 1993. Continúa

366

Bibliografía (cont.)

Hirschfeld RM, Lewis L, Vornik LA. Perceptions and impact of bipolar disorder: how far have we really come? Results of the national depressive and manicdepressive association 2000 survey of individuals with bipolar disorder. J Clin Psychiatry 2003; 64: 161-174. Hummel B, Walden J, Stampfer R y cols. Acute antimanic efficacy and safety of oxcarbazepine in an open trial with an on-off-on design. Bipolar Disorders 2002; 4: 412-417. Kraepelin, E. Psychiatrie. Ein Lehrbuch für Studierende un Ärtze, von Dr. Emil Kraepelin, 8.a ed., III. Band. II. Teil. Leipzig, Verlag von Johann Ambrosius Barth, 1913. Leverich GS, Altshuler LL, Frye MA, Suppes T, Keck PE Jr, McElroy SL, Denicoff KD, Obrocea G, Nolen WA, Kupka R, Walden J, Grunze H, Perez S, Luckenbaugh DA, Post RM. Factors associated with suicide attempts in 648 patients with bipolar disorder in the Stanley Foundation Bipolar Network. J Clin Psychiatry 2003; 64: 506-515. Lobo A, Chamorro L, Luque A, Dal-Ré R, Badía X, Baró E. Validación de las versiones en español de la Montgomery-Asberg Depression Rating Scale y la Hamilton Anxiety Rating Scale para la evaluación de la depresión y de la ansiedad. Med Clin (Barc) 2002; 118: 493-499.

Continúa

367

Bibliografía (cont.)

Luria AR. The frontal lobes and the regulation of behavior. En: Pribin KH, Luria AR (eds.). Psychophysiology of the frontal lobes. Nueva York: Academic Press, 1973; 3-26. Maj M. Diagnóstico y manejo del trastorno bipolar: progreso y controversias. Avances en Psiquiatría. Madrid, febrero, 2004. Mojtabai R, Bromet EJ, Harvey P, Carlson GA, Craig TJ, Fennig S. Neuropsychological differences between first – admission schizophrenia and psychotic affective disorders. Am J Psychiatry 2000; 157: 1453-1460. Montgomery SA, Asberg MA. A new depression scale designed to be sensitive to change. Br J Psychiatry 1979; 134: 382-389. Morselli PL, Elgie R, GAMIAN-Europe. GAMIAN-Europe/BEAM survey I–global analysis of a patient questionnaire circulated to 3450 members of 12 European advocacy groups operating in the field of mood disorders. Bipolar Disord 2003; 5: 265-278. Muñoz RA. Oxcarbazepina for the treatment of bipolar disorder. APA Poster. Continúa

368

Bibliografía (cont.)
 

Murray CJ, Lopez AD. Quantifying disability: data, methods and results. Bull WHO 1994; 72: 481-494. Nasr SJ, Casper ML. Oxcarbazepine use in the treatment of mood disorders. APA poster. Organización Mundial de la Salud. Clasificación Internacional de Enfermedades. Trastornos Mentales y del Comportamiento. Madrid: Meditor, 1992. Paillère – Martinot M, Aubin F, Martinot J, Colin B. A prognostic study of clinical dimensions in adolescent – onset psychosis. Schizophr Bull 2000; 26: 789-799. Quanbeck CD. Bipollar illness, substance abuse comorbidity and the legal system. 2004 Annual Meeting of the American Psychiatric Association. Nueva York, mayo, 2004. Ramos-Brieva JA, Cordero Villafáfila A. Validación de la versión castellana de la Escala de Hamilton para la Depresión. Actas Luso Esp Neurol Psiquiatr Cienc Afines 1986; 14: 324-334. Continúa

369

Bibliografía (cont.)

Rasgon N. Bipolar disorders in women: clinical and metabolic correlates. 2004 Annual Meeting of the American Psychiatric Association. Nueva York, mayo, 2004. Regier DA, Farmer ME, Rae DS, Locke BZ, Keith SJ, Judd LL, Goodwin FK. Comorbidity of mental disorders with alcohol and other drug abuse. Results from the Epidemiologic Catchment Area (ECA) Study. JAMA 1990; 264: 2511-2518. Rush B. Medical inquiries and observations, upon the diseases of the mind. Filadelfia: Kimber & Richardson, n.o 237, Watkins Alley, 1812. Shallice T. Specific impairments of planning. Philosophical transactions of the Royal Society of London, 1982; 298: 199-209. Sipos A, Harrison G, Gunnell D, Amin S, Singh S. Patterns and predictors of hospitalization in first-episode psychosis. Br J Psychiatry 2001; 178: 518-523. Spearing MK, Post RM, Leverich GS, Brandt D, Nolen W. Modification of the Clinical Global Impression (CGI) scale for use in bipolar illness (BP): the CGI-BP. Psychiatry Res 1997; 73: 159-171.

Continúa

370

Bibliografía (cont.)

 

Strakowski SM, DelBello MP, Adler CM. Comparative efficacy and tolerability of drug treatments for bipolar disorder. CNS Drugs 2001; 15: 701-718. Stroop JR. Studies of interference in serial verbal reactions. J Exp Psychology 1935; 12: 643-662. Suppes T, Dennehy EB, Swann AC y cols. Report of the Texas Consensus Conference Panel on Medication Treatment of Bipolar Disorder 2000. J Clin Psychiatry 2002; 63: 4. TEA. Stroop. Test de colores y palabras. Madrid: TEA, 1994. Tohen M, Zarate CA, Hennen J, Kaur Khalsa HM, Strakowski SM, GebreMedhin P, Salvatore P, Baldessarini RJ. The McLean-Harvard FirstEpisode Mania Study: Prediction of recovery and first recurrence. Am J Psychiatry 2003; 160: 2099-2107. Torrent C, Vieta E, Crespo JA, González-Pinto A, del Valle J, Olivares JM, Rodríguez A, de Arce C, Sánchez-Planell L, Colom F. Una escala autoaplicada para las alteraciones de la conducta alimentaria en el trastorno bipolar: «Bipolar Eating Disorders Scale» (BEDS). Acta Esp Psiquiatr 2004; 32: 127-131. Continúa

371

Bibliografía (cont.)

Vieta Pascual E, Torrent Font C, Martínez-Arán A, Colom Victoriano F, Reinares Gabnepen M, Benabarre Hernández A, Comes Forastero M, Goikolea Alberdi JM. Escala sencilla de evaluación del curso del trastorno bipolar; CGI-BP-M. Actas Esp Psiquiatr 2002; 30: 301-304. Ware JE, Sherbourne CD. The MOS 36-item Short-Form Health-Survey (SF-36): I. Conceptual framework and item selection. Med Care 1992; 30: 473-483. Wozniak J, Biederman J, Kiely K y cols. Mania-like symptoms suggestive of childhood-onset bipolar disorder in clinically referred children. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1995; 34: 867-876. Wyatt RJ, Henter I. An economic evaluation of manic-depressive illness– 1991. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 1995; 30: 213-219. Young RC, Biggs JT, Ziegler VE, Meyer DA. A rating scale for mania: reliability, validity and sensitivity. Br J Psychiatr 1978; 133: 429-435. Zubieta JK, Huguelet P, O'Neil RL, Giordani BJ. Cognitive function in euthymic bipolar I disorder. Psychiatry Res 2001; 102: 9-20.

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