UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE CAROL DAVILA BUCURESTI

CURS DE NEUROLOGIE

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

BOALA PARKINSON
A FOST DESCRIS DE JAMES PARKINSON ÎN 1817 SUB NUMELE DE PARALIZIE AGITANT ESTE O ENTITATE ANATOMO-CLINIC ANATOMOCARACTERIZAT PRIN DEZVOLTAREA SA ÎN A DOUA JUM TATE A VIE II, CU EVOLU IE LENT PROGRESIV , A C ROR LEZIUNI ANATOMICE INTERESEAZ DE ELEC IE LOCUS NIGER. Aceasta demonstreaz rolul sistemului dopaminergic nigro-striat nigroin determinismul sindroamelor parkinsoniene.
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

FRECVEN A bolii este evaluat la 1/400 din totalul popula iei i de 1/200 dup vârsta de 40 ani. ani. Afec iunea are o u oar predilec ie masculin . Vârsta de debut este de 55 de ani plus sau minus 11 ani cu extreme mergând de la 17 la 89 de ani. ani. Exist i oarecare dispozi ie ereditar , dar cazurile familiale nu sunt mai frecvente de 10%. Aceast 10% dispozi ie ar putea s explice inciden a relativ crescut a sindroamelor parkinsoniene provocate de neuroleptice în familiile de parkinsonieni. parkinsonieni.
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

CAUZA BOLII
este necunoscut Modul s u evolutiv ca i tipul leziunilor o claseaz între afec iunile degenerative ale sistemului nervos, manifestând incapacitatea dispozitivelor neuronale de a se reînnoi mai ales odat cu vârsta. reînnoi vârsta. În aceast privin este stabilit c forma iunile pigmentate ale trunchiului cerebral (locus niger, locus coeruleus) sufer cu vârsta o depopulare neuronal mai sever decât cortexul cerebral ± num rul neuronilor din locus niger care la na tere este de 400000 ajunge la 25000 la 65 de ani. ani. Aceast descre tere nu poate fi o explica ie suficient deoarece boala Parkinson nu se declan eaz decât atunci când num rul neuronilor dopaminergici este mai mic de 20% 20% din num rul lor ini ial. ial.
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Descre terea ³fiziologic ´ ar putea fi revelatoare dac ea intervine pe o structur anterior alterat printr-o printragresiune toxic sau viral . Un astfel de mecanism apare în unele sindroame parkinsoniene post-encefalitice. În boala post-encefalitice. activ. Parkinson exist un proces degenerativ activ. Reac ia celular asociat leziunilor degenerative ale neuronilor pune în discu ie existen a unui proces imunitar. imunitar. Aceast ipotez nu a fost confirmat iar activitatea glial este considerat mai degrab o consecin decât o cauz a depopul rii neuronale. neuronale. Studiile histo-chimice ale leziunilor din locus niger au histopus în eviden stigmatele unui stress oxidativ. Producerea oxidativ. rapid a radicalilor liberi i insuficienta lor detoxifiere poate s fie responsabil de distrugerea neuronilor. Procesul neuronilor. patogen facilitat de un dispozitiv genetic ar putea fi indus de o intoxica ie endogen .
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Leziunile caracteristice examenul

ANATOMOANATOMO-PATOLOGIE

din locus niger sunt constante i (Tretiakoff-1919), ele sunt vizibile la macroscopic mai ales în zona compact .

Examenul histologic arat dispari ia unui num r mare de neuroni pigmenta i din locus niger i o atrofie a neuronilor restan i. Pigmentul melanic eliberat este fagocitat de glia satelit i exist o glioz reac ional . De asemenea, s-au pus în eviden corpusculi Lewy ± incluzii neuronale citoplasmatice de form rotund , acidofili, având o zon central dens i un halou periferic. Celelalte forma iuni pigmentare ale trunchiului cerebral (locus coeruleus, nucleul dorsal al vagului) sunt de asemenea sediul unor leziuni analoge. Leziuni mai pu in constante pot interesa cortexul cerebral, nucleii cenu ii i în special palidum. Ele sunt pu in specifice. Metodele histochimice completeaz datele histologice clasice ± cantitatea de dopamin din locus niger i striat este sc zut la parkinsonieni. Aceste structuri în mod normal con in 80% din dopamina cerebral .Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

SEMNE CLINICE
DEBUTUL ESTE ÎN GENERAL INSIDIOS PRIN OBOSEAL , DURERI SISTEMATIZATE, I O REDUCERE A ACTIVIT II CARE POT ORIENTA DIAGNOSTICUL C TRE O AFEC IUNE REUMATISMAL SAU O STARE DEPRESIV . TOTU I ÎN 80% DIN CAZURI TREMORUL A ATRAS 80% ATEN IA PACIENTULUI SAU ANTURAJULUI. ANTURAJULUI. ÎN ACEST STADIU TREMORUL ESTE UNILATERAL SAU PREDOMINENT UNILATERAL. UNILATERAL.
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

TREMORUL PARKINSONIAN
TREMOR DE REPAUS CARE DISPARE CU OCAZIA MI C RILOR VOLUNTARE, ÎN SOMN I ÎN RELAXAREA MUSCULAR COMPLET . EMO IILE, OBOSEALA I EFORTUL DE CONCENTRARE INTELECTUAL (CALCUL MENTAL) ACCENTUEAZ TREMORUL. APARE ÎN TIMPUL EXECUT RII UNUI EFORT CU MEMBRUL CONTROLATERAL. TREMOR REGULAT CU RITMUL DE 4-8 CICLI/SEC. DEBUTEAZ LA EXTREMITATEA MEMBRELOR SUPERIOARE I ARE UN PATERN CARACTERISTIC: ‡ MI C RI ALTERNANTE DE FLEXIE-EXTENSIE A DEGETELOR, DE ADDUC IE-ABDUC IE A POLICELUI, REALIZÂND GESTUL DE NUM RARE A BANILOR. ‡ TREMORUL DE REPAUS LA MEMBRELE INFERIOARE IMIT MI CAREA DE PEDALARE. ‡ TREMORUL CAPULUI E PU IN FRECVENT ‡ TREMORUL MU CHILOR PERIBUCALI ESTE RELATIV FRECVENT.
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

‡ Diminuarea tremorului în timpul mi c rii voluntare îl deosebe te de tremorul inten ional. ‡ El poate fi mai greu de deosebit de tremorul de atitudine care apare în atitudinea de jur mânt sau în proba indice nas. ‡ Poate fi asociat tremorul care a gest voluntar instantaneu dup tremorului de repaus ± disp rut în timpul unui poate apare aproape adoptarea unei atitudini.

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

AKINEZIA Este un semn fundamental i precoce al tabloului clinic i se caracterizeaz prin diminuarea i lentoarea mi c rilor. Parkinsonianul este un bolnav imobil a c ror expresii gestuale sunt s r cite, care trebuie s gândeasc fiecare gest. La nivelul fe ei se remarc clipitul rar i diminuarea mimicii care dau bolnavului un aspect de masc inexpresiv , impasibil , a a numitul facies fijat, ceros, datorit hipersecre iei glandelor sebacee. Uneori amimia predomin pe o parte a fe ei, dând impresia unei pareze faciale. În timpul mersului se observ o reducere a mi c rilor de balans a bra elor.
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Exist o tulburare important parkinsonianul pare econom cu mi c lente. lente. Examenul pune în eviden o mi c ri rapide succesive puse în marionetelor. marionetelor.

a ini iativei motorii i rile sale care sunt rare, dificultate în a executa eviden prin proba

Aceste perturb ri motorii se reflect precoce în scris, care are tendin a la micrografie i mai târziu în vorbire care este asurzit , monoton , întret iat de acceler ri în cursul tahifemie. c rora devine dificil de în eles ± tahifemie. Sub influen a unei emo ii apare o supresie pasager a akineziei care poart denumirea de kinezie paradoxal . Aceasta demonstreaz c structurile necesare realiz rilor motorii pot r mâne func ionale dar c activarea lor necesit stimul ri aferente excep ionale prin intensitatea i natura lor. lor. Un alt fenomen paradoxal este reprezentat de akatisie, akatisie, când în ciuda akineziei, bolnavii sunt incapabili s r mân imobili i prezint un fel de trop it pe loc. loc.
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

HIPERTONIA PARKINSONIAN hipertonie plastic , care prin distribu ia sa realizeaz o atitudine general de flexie. Rigiditatea parkinsonian opune la întinderea pasiv a mu chilor sau la mobilizarea articula iilor o rezisten constant pe toat durata întinderii, fixând fiecare nou pozi ie. Termenul de rigiditate este folosit pentru maleabil al acestei redori, redorii elastice din ³în eav de plumb´ a descrie caracterul care este opus sindromul piramidal.

În timpul mobiliz rii pasive, rigiditatea cedeaz prin mi c ri succesive dând na tere fenomenului ³de roat din at ´. Caracterele acestei rigidit i se explic nu numai prin punerea în joc a reflexelor miotatice dar indic i o contrac ie simultan a antagonistului mu chiului întins tentând s fixeze noua postur .
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

De asemenea, datorit

hipertoniei parkinsoniene

reflexele de postur sunt exagerate. Acest fenomen apare la nivelul mu chilor flexori fiziologici ± biceps, flexori ai mâinii, gambier anterior ± în timp ce mu chii sunt supu i la o scurtare pasiv . Se observ o contrac ie net printr-o proeminen i durabil a acestor

mu chi (reflex miotatic inversat) care se manifest a tendonului sub piele.

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Atitudinea general în flexie care caracterizeaz parkinsonianul se manifest precoce la nivelul coatelor. Ea se accentuiaz în cursul evolu iei, înteresând capul, trunchiul, membrele superioare care sunt în u oar flexie i adduc ie i într-un grad mai mic membrele inferioare. Bolnavul este fixat în aceast atitudine anormal ³în semn de întrebare´ care se conserv în toate activit ile, în special în mers care se face în bloc, f r suple e, cu pa i mici, accelerându-se uneori pân la pas de curs ³bolnavul alearg dup centrul lui de greutate´. Tendin a de flexie persist i în decubit descriindu-se ³semnul pernei´ ± îndep rtarea brusc a pernei nu duce la c derea capului pe planul patului. Al turi de aceast distonie axial în flexie care este un element fundamental al sindromului parkinsonian se observ de asemenea fenomene distonice distale. La nivelul mâinii exist tendin a de flexie metacarpo-falangian , de hiperextensie interfalangian i de adduc ie a policelui. La nivelul piciorului exist uneori o distonie în grif a degetelor.
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

SEMNE NEUROLOGICE ASOCIATE TULBUR RILE VEGETATIVE ± EXPRIM EXTENSIA LA SISTEMUL NERVOS AUTONOM A LEZIUNILOR TRUNCHIULUI CEREBRAL. ‡Hipersialoreea poate fi un semn precoce i foarte jenant. ‡Hipersecre ia sebacee d un aspect lucios al fe ei. ‡De asemenea, sunt notate accese de hipersudora ie sau de perturb ri vasomotorii. ‡Tulbur ri de motilitate a tractului digestiv i urinar care pot duce la constipa ie i reten ie de urin . ‡Hipotensiunea ortostatic este o manifestare posibil a formelor comune de boal .
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

SEMNE NEUROLOGICE ASOCIATE ‡ Reflexele osteo-tendinoase ± sunt normale, iar cele cutanate osteoplantare r spund în flexie. Reflexul naso-palpebral este flexie. nasoexagerat i inepuizabil i se constat adesea reflexul palmopalmobilateral. mentonier bilateral. Limitarea mi c rilor oculare de convergen întâlne te frecvent. frecvent. i în sus se

‡

‡

Tulbur ri de somn ± dissomnii ± somnul este perturbat ca structur i nu atât ca durat . Crampe musculare nocturne care apar datorit contracturii musculare prelungite i unui grad de acidoz local .
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

‡

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

SEMNE NEUROLOGICE ASOCIATE Starea psihic a parkinsonianului poate da impresia gre it a unei deterior ri intelectuale datorir s r cirii mimicii i reducerii activit ii. Testele pot s arate c inteligen a poate s r mân mult timp normal . În timp apare o reducere a mobilit ii conceptelor i o tendin la perseverare intelectual sau afectiv . Tulbur rile cognitive pot fi minore manifestându-se ca mici tulbur ri de aten ie i memorie sau majore mergând pân la demen ± demen a parkinsonian (subcortical ) care demonstreaz rolul ganglionilor bazali în func iile cognitive. De asemenea, dezvoltarea unei tulbur ri afective ± a unei st ri depresive este frecvent (aproximativ 70% din parkinsonieni) i ea trebuie recunoscut i tratat ca o component a bolii. Tulbur rile psihotice caracterizate printrun sindrom confuzional halucinatoriu sunt mai degrab secundare tratamentului antiparkinsonian.
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

EVOLU IA NATURAL A BOLII PARKINSON trebuie s fie cunoscut pentru a aprecia posibilit ile i limitele terapiei moderne. Evolu ia natural este lent progresiv c tre agravare; durata medie de supravie uire este de zece ani. Cu atât mai lung cu cât debutul este la vârst mai tân r . Prognosticul vital este pus în joc de complica iile datorate decubitului dorsal ± infec ii respiratorii, urinare, escare. În plan func ional boala este redutabil , f când bolnavul mai devreme sau mai târziu s renun e la activitatea sa profesional , reducându-i progresiv toate tipurile de activitate.
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

VARIANTE SEMIOLOGICE DE BOAL PARKINSON (rezult din asocierea variabil a semnelor fundamentale)
Forme tremorigene ± akinezia i hipertonia sunt pe plan secund. Ele sunt jenante func ional i sunt relativ rezistente la tratamentul medical; au un poten ial evolutiv mai sc zut i un prognostic pe lung termen mai favorabil. Forme akineto-hipertonice ± dup o perioad foarte sensibil la tratament. Au un prognostic mai rezervat pe termen mediu. Uneori akinezia i hipertonia sunt disociate. Adesea unilateral la debut semiologia poate persista lung timp pe o singur parte; aceste forme au constituit mult timp indica ia de elec ie pentru stereotaxie. Forme în care semiologia axial este precoce sau predominant tulbur rile posturale se înso esc de o dizartrie, o palilalie ± blocaj iterativ pe o silab ± tulbur ri ale sta iunii verticale sau ale mersului. Acestea pot duce la o astazo-abazie trepidant . Sta iune vertical este fragil , fixat în atitudinea general în flexie; declan area mersului este dificil (imposibilitatea bolnavului de a realiza un dezechilibru controlat în plan antero-posterior). Mersul este trop it, cu pa i mici (incapacitatea de a repartiza tonusul lateral) de factur alternant la fiecare pas.
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

ALTE SINDROAME PARKINSONIENE PARKINSONIENE
ALTE AFEC IUNI DEGENERATIVE Atrofia olivo-ponto-cerebeloas ± elementele extrapiramidale sunt foarte frecvente, având tedin a de a estompa semiologia cerebeloas , care reapare sub tratamentul cu L-Dopa. Atrofia strio-nigric ± d na tere la un sindrom extrapiramidal dominat de rigiditate i akinezie. Rezisten a la tratamentul cu LDopa se explic prin asocierea la leziunile din locus niger de alter ri degenerative severe la nivelul neostriatului (putamen i nucleu caudat). Sindromul Shy-Drager ± elementul central al sindromului este hipotensiunea ortostatic datorat atingerii neuronilor simpatici din tractul intermedio-lateral al m duvei. Semnele disautonomice asociate sunt frecvente (impoten , tulbur ri sfincteriene, anhidroz , anomalii pupilare). Semiologia neurologic asociat este adesea discret i tardiv , dar uneori se situeaz pe primul plan al tabloului clinic (sindrom parkinsonian, sindrom cerebelos, tulbur ri oculo-motorii, semne de atingere a neuronului motor periferic). Examenul anatomic arat leziuni complese care intereseaz locus niger, fibrele olivo-ponto-cerebeloase i striatum.
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

ALTE AFEC IUNI DEGENERATIVE Scleroza lateral amiotrofic (SLA) ± i mai ales forma denumit complexul Guam (Parkinson ± demen ± SLA) i unele demen e atrofice din cadrul bolii Pick sau a bolii Alzheimer pot avea o semiologie parkinsonian . Oftalmoplegia supranuclear progresiv (Steel-RichardsonOlszewski) - c deri inopinate revelatoare unei distonii axiale i hipertonie plastic predominant la r d cina membrelor. - oftalmoplegie supranuclear sub forma unei paralizii: mi c rile oculare verticale i în special cele c tre în jos sunt primele afectate. - deficitul prive te mi c rile voluntare i mi c rile de urm rire în timp ce mi c rile reflexe de origine vestibular sunt conservate. Se eviden iaz i: - disartrie marcat i tulbur ri de degluti ie - perturbare a ritmului somn-veghe - deteriorare a func iilor superioare, cu aspect de sindrom frontal (perseverare, comportament de prehensiune, tulbur ri ale secven ei gestuale i ale fluen ei verbale). - leziuni: alter ri neuronale cu degenerescen neurofibrilar la nivelul striatului, substan ei reticulate a trunchiului cerebral, locus niger i nucleilor nervilor cranieni. - evolu ia este progresiv , iar componenta extrapiramidal este inconstant influen at prin L-Dopa.
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

SINDROAME PARKINSONIENE POST-ENCEFALITICE
Encefalita letargic (1918 ± 1924) (Von Economo) - responsabil de un mare num r de sindroame parkinsoniene. Exist , de asemenea, sindroame parkinsoniene dup episoade encefalitice a c ror rela ie cu maladia Von Economo este incert . Semiologia extrapiramidal apare dup o laten variabil putând atinge mai mul i ani. Atingerea locusului niger este mai masiv i mai difuz decât în boala Parkinson dar nu exist corpi Lewy, iar neuronii sunt sediul unei degenerescen e neurofibrilare. Se asociaz o afectare a substan ei reticulate a trunchiului cerebral care duce la o veritabil atrofie a calotei mezencefalice. Vârsta medie de debut este de 40 de ani i este inferioar celei din boala Parkinson. Asimetria tulbur rilor este marcat i durabil , iar semnele vegetative (sialoree, hipersecre ie sebacee) sunt accentuate. O serie de manifest ri arat difuziunea leziunilor la mezencefal: - tulbur ri ale motilit ii pupilare, ale acomod rii - tulbur ri ale vigilen ei (accese narcoleptice) - tulbur ri distonice sub forma- crizelor oculogire, a spasmelor pleoapelor (blefarospasm), a spasmelor de torsiune i chiar a distoniilor axiale permanente
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

SINDROAME PARKINSONIENE DE CAUZ VASCULAR Sindroamele excep ionale. parkinsoniene de cauz vascular sunt

La pacien ii ateromato i sau hipertensivi semiologia parkinsonian are un aspect atipic, disociat, asimetric i poate asocia semne piramidale ca semnul Babinski. Studiile anatomice demonstrez c cel mai adesea exist o asociere fortuit între o adev rat boal Parkinson i leziuni vasculare cerebrale. SINDROAME PARKINSONIENE DE CAUZ TUMORAL Cauzele tumorale sunt rare. Sindroamele parkinsoniene pot surveni în leg tur cu o tumor de ventricol 3, o tumor septal , o tumor frontal i mai ales meningioamele parasagitale. De asemenea, o semiologie parkinsonian uni- sau bilateral poate fi constatat ca manifestare a unei hidrocefalii cu presiune normal .
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

SINDROAME PARKINSONIENE DE ORIGINE TRAUMATIC ‡ ‡ ‡ Originea traumatic trebuie admis cu pruden . În majoritatea cazurilor traumatismul nu joac revelator. revelator. Este admis semiologia extrapiramidal posttraumatic a boxerilor. boxerilor. decât rol

din encefalopatia

SINDROAME PARKINSONIENE DE ORIGINE TOXIC ‡ ‡ Sindroamele parkinsoniene toxice reunesc fapte de natur diferit . Intoxica ia cu monoxid de carbon i mangan ± duc la apari ia unui sindrom extrapiramidal a c rui dominant este akinezia care relev existen a leziunilor necrotice bilaterale ale palidumului. palidumului. Intoxica iile accidentale cu MPTP dau leziuni nigrice sunt asem n toare cu cele din boala Parkinson. Parkinson.
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

‡

SINDROAME PARKINSONIENE IATROGENE Apar ca efect secundar dup administrarea de rezerpin care golesc neuronii dopaminergici de con inut i de neuroleptice care blocheaz receptorii dopaminergici. Dezvoltarea unui sindrom extrapiramidal de tip parkinsonian este aproape inevitabil la pacien ii trata i cu neuroleptice incisive ca: fenotiazine, butirofenone sau sulpirid pentru st ri psihotice. Acest efect secundar nu este influen at de administrarea de medicamente dopaminergice dar este ameliorat de administrarea de anticolinergice. Frecvent se dezvolt un sindrom parkinsonian la pacien ii care primesc neuroleptice minore ca medica ie antiemetic , antivertiginoas sau neurosedativ .
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

DISKINEZIILE
Complica ii legate de ac iunile neurolepticelor asupra sistemelor dopaminergice. Diskineziile acute survin la subiec ii predispu i, dup absorb ia unei prime doze de neuroleptice. Ele dau na tere la un mare acces de distonie la nivelul membrelor i rahisului. Diskineziile post-neuroleptice se produc la oprirea sau reducerea unui tratament neuroleptic. Intereseaz fa a (diskinezii buco-faciale sau oro-mandibulare), membrele dar i laringele sau diafragmul. Asem n toare diskineziilor care complic dopaterapia din boala Parkinson, diskineziile post-neuroleptice se datoresc unei hipersensibilit i a receptorilor la dopamina endogen . Ele pot persista luni sau ani dup oprirea neurolepticelor ± diskinezii tardive. Diskinezii asem n toare sunt observate uneori la subiec ii în vârst f r ca priza de neuroleptic s poat fi afirmat cu certitudine. Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

FIZIOPATOLOGIA SINDROAMELOR PARKINSONIENE BUCLA NIGRO-STRIAT Rolul nucleilor bazali în modularea atitudinii i derularea gesturilor se realizeaz cu ajutorul buclei de control nigrostriate. Ac iunea neuronilor din pars compacta din locus niger se exercit pe ansamblu striatului prin intermediul dopaminei ca neurotransmi tor. Aceast catecolamin nu str bate bariera hemato-encefalic . Dopamina este format de ace ti neuroni plecând de la precursorul s u L-Dopa (L-desoxifenilalanina), care str bate bariera. La parkinsonian dopamina din locus niger i striat este deficitar . Când deficitul este lateralizat apare un hemiparkinson, care nu este pentru toate sindroamele parkinsoniene în rela ie cu leziuni nigrice.
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Unele se explic prin jocul de la nivelul buclei nigro-striate. În sindroamele parkinsoniene iatrogene: rezerpina gole te esuturile de toate monoaminele rezultând o deple ie a neuronilor dopaminergici, iar sindromul este corectat prin administrarea de L-Dopa; în schimb, neurolepticele blocheaz receptorii sensibili la dopamin iar tulbur rile neurologice nu sunt corectate de administrarea de L-Dopa. MPTP (metil-fenil-tetrahidroxipiridina) este un derivat de petidin care este utilizat ca drog i care provoac o distrugere electiv a neuronilor dopaminergici ducând la apari ia unei semiologii tipice de boal Parkinson. Utilizarea experimental a MPTP-ului la primate furnizeaz un model experimental al bolii. Înregistrarea neuronilor palidumului arat o cre tere a mesajelor tonice de ie ire din nucleii gri centrali i o degradare a semnalelor fazice a c ror amplitudine este crescut dar care pierd în selectivitate. Studiile activit ii metabolice prin autoradiografie au ar tat o activitate crescut a neuronilor din palidum intern i a proiec iilor lor talamice ca i a neuronilor din nucleul subtalamic.
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

FIZIOPATOLOGIA SINDROAMELOR PARKINSONIENE AKINEZIA I HIPERTONIA PARKINSONIAN legate dar disocia iile nu sunt excep ionale (exist forme akinetice sau hipertonice de boal ca i ac iune divergent a terapeuticii pe tonus i pe spontaneitatea motorie). motorie) Interven iile stereotaxice pe ansa lenticular sau pe nc. ventro-lat. ventro-lat. ant. talamic fac s regreseze hipertonia f r a ameliora akinezia. nt. akinezia. Sc derea controlului dopaminergic duce la o cre tere a activit ii inhibitorii gabaergice exercitate de neuronii palidumului intern pe nc. ventro-lateral anterior talamic. ventrotalamic. Akinezia nu este un simplu fenomen negativ care rezult din neparticiparea nucleilor gri centrali la execu ia mi c rii ci consecin a inhibi iei tonice exercitate pe nc. ventral ant. i prin ant. intermediul s u pe aria motorie suplimentar . Nc. subtalamic este la originea unei excita ii tonice a efectorilor palidumului intern. El ar interveni în determinismul akineziei. În intern. int akineziei. leziunile experimentale cu MPTP, distrugerea stereotaxic a MPTP corpului Luys duce la dispari ia akineziei. akineziei.
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

- este de natur reflex - influen at de sec iunea r d. post. sau de alte metode de dezaferentare d. post. - se distinge de rigiditatea de decerebrare prin: reparti ia hipertoniei, prin: caracterul plastic, absen a hiperreflectivit ii tendinoase La parkinsonieni, reflexele cu laten lung determinate prin întinderea pasiv sunt caracterizate printr-un prag fix i crescut printranormal. anormal. În aceast perturbare a r spunsurilor la întinderea pasiv ar interveni dispozitivul striato-palido-nigric. striato-palido-nigric. Ac iunea medicamentelor dopaminergice se exercit în acela i timp pe: pe: -neuronii dispozitivului striato-luysian responsabil de akinezie striato-neuronii dispozitivului striato-palido-nigric responsabil de hipertonie. striato-palidohipertonie. Aceste disocia ii - deoarece reparti ia receptorilor D1 i D2 este inegal între cele dou sisteme (reparti ia - în cursul evolu iei) iei) Deblocarea electiv a akineziei poate duce la apari ia diskineziilor. diskineziilor. Mi c rile anormale de tip hemibalism ar rezulta din distruc ia corpului Luys. Luys. De partea opus , activarea brusc a circuitului luysian poate contribui la fenomenele de blocaj sau de frânare cinetic .
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Hipertonia parkinsonian

TREMORUL PARKINSONIAN Relativ independent de celelalte elemente ale sindromului (independen confirmat prin ac iunea inconstant , întârziat (independen i întotdeauna imperfect a L-Dopa pe tremorul parkinsonian) parkinsonian) În cursul interven iilor stereotaxice, o activitate ritmic cu frecven a tremorului este înregistrat în partea anterioar a nc. ventroventro-lateral i mai ales în nc. ventral intermediar (VIM). (VIM). Distrugerea acestui nucleu duce la dispari ia tremorului în hemicorpul controlateral. controlateral. Stimularea acestui nucleu constituie tratamentul eficace a unor forme tremorigene de boal Parkinson. Parkinson. Aceast constatare nu clarific mecanismul tremorului parkinsonian, deoarece atât distrugerea cât i stimularea aceleia i inte pune cap t tremorului. tremorului. Nucleul VIM ar apar ine unei bucle a c rei activitate este subiacent diverselor tipuri de tremor, disfunc ia nucleilor gri tremor, centrali având ca consecin o amplificare a oscila iilor în cadrul acestui sistem. sistem.
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

TRATAMENTUL BOLII PARKINSON
Plecând de la conceptele fiziopatologice care demonstreaz o s r cire a dopaminei din locus niger i astfel o dereglare a raportului dopamin /acetil-colin (DA/Ach) în favoarea /acetilacetilcolinei sau experimentat diferite tratamente. ANTICOLINERGICE Alcaloizi naturali ai belladonei ± Atropina ± în doze farmacologice nu str bate bariera hemato-encefalic (BHE), ajungând foarte hematopu in în sistemul nervos. nervos. SNC. Anticolinergice de sintez ± str bat BHE i se concentreaz în SNC. - trihexifenidil ± Romparkin ± Artane Comprimate de 2mg - se administreaz 4-10 mg/zi. mg/zi. Utilizare: Utilizare: limitat la forme u oare sau adjuvante la dopaterapie. dopaterapie. Indica ie: formele tremorigene i atunci când predomin sialoreea. ie: sialoreea. Indica ie de elec ie:sindroamele parkinsoniene post-neuroleptice ie:sindroamele postContraindica ie: deteriorarea func iilor superioare (pot agrava ontraindica ie: tulbur rile mnezice, mnezice, determinând stare confuzional ) Contraindica ie major : glaucomul
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

AMANTADINA

Faciliteaz secre ia de dopamin a neuronilor presinaptici i cre te cantitatea de dopamin eliberat în fanta sinaptic . Are, Are, de asemenea, efecte anticolinergice i neuroprotectoare asemenea, pe excesul de glutamat care apare în neostriat. neostriat. Ac iunea ei nu este durabil i poate da na tere la tulbur ri psihice ± insomnie, anxietate ± sau la edeme la membrele inferioare asociate cu un livedo. livedo. Doza utilizat este de 250-300 mg/zi. 250mg/zi. Denumirea comercial ± Viregyt. Viregyt.
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

TRATAMENTUL SUBSTITUTIV
Scop: corijarea deficitului de dopamin cop: corijarea deficitului constatat la nivelul striatului i locus niger. Dopamina are o form cale general nu trece (DOPA), p trunde în transform în dopamin molecular polar , care administrat pe BHE. Precursorul s u desoxyfenilalanina BHE. esutul nervos unde dopa-decarboxilaza îl dopa.

Deoarece decarboxilaza se g se te în cea mai mare parte a esuturilor organismului sunt necesare doze crescute ± 3-4g/zi ± pentru ca o frac ie suficient s ajung în SNC. SNC. DOPA r mas în afara esutului nervos produce o serie de efecte indezirabile în special digestive i cardiovasculare. cardiovasculare. Activitatea decarboxilazei este crescut de vitamina B6, astfel încât administrarea administrarea preparatelor vitaminice con inând piridoxin constituie una din cauzele de e ec al tratamentului. tratamentului.
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

LEVODOPA (L-DOPA) (L-

Forma levogir a dopaminei este o molecul liposolubil , bine absorbit digestiv putându-se astfel administra oral i putânducare str bate BHE. BHE. Levodopa este rapid metabolizat ± mai ales de decarboxilaz ± astfel încât suntem nevoi i s administr m cantit i mari de L-Dopa care duc la apari ia de efecte adverse cardio-vasculare (hiper- sau hipotensiune) i cardio(hiperdigestive (grea , v rs turi, tulbur ri de motilitate intestinal ). ). Datorit acestor inconveniente s-a trecut la asocierea de inhibitori de decarboxilaz .
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

L-DOPA ASOCIAT CU INHIBITORI DE DECARBOXILAZ Asocierea unui inhibitor incapabil s str bat BHE are un dublu avantaj de a preveni efectele secundare legate de eliberarea dopaminei în întreg organismul i de a rezerva SNC ac iunea LDopei ingerate. Inhibitorii de decarboxilaz pot fi de dou tipuri: benserazida i carbidopa. Asocierea la levodopa duce la apari ia a dou tipuri de produse comerciale MADOPAR în care raportul levodopa/benserazid este de ¼ i SINEMET/NAKOM în care raportul levodopa/carbidopa este de 1/10. Dozele uzuale sunt de 300-600mg/zi pân dificult ile motorii. la 1g/zi, în func ie de

Ac iunea antiparkinsonian a levodopa se manifest în primul rând pe hipertonie. Schimbarea este mai evident când existau perturb ri în activit ile vie ii cotidiene. Paralel se produce un reviriment psihomotor care se manifest în habitusul i comportamentul pacientului. Tremorul este mai pu in sensibil, ameliorarea sa este inconstant i tardiv .
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

DIFICULT ILE I LIMITELE TRATAMENTULUI CU LEVODOPA ‡ Legate mai ales de ac iunile centrale ale medicamentului. ‡ Apar uneori precoce dup câteva s pt mâni sau luni, dar cel mai adesea tardiv dup câ iva ani când eficacitatea terapeutic a fost satisf c toare. ‡ Complica iile iau forma tulbur rilor vegetative, psihice i fluctua iilor motorii. Tulbur rile vegetative ‡ Tulbur rile digestive ± grea , v rs turi, tulbur ri de motilitate intestinal ± sunt rareori atât de severe încât s duc la oprirea tratamentului. ‡ Tulbur rile tensiunii arteriale sunt mai jenante. Excep ional apar pusee hipertensive. În general primeaz hipotensiunea i în special hipotensiunea ortostatic . Tulbur rile psihice ‡ St ri confuzionale cu o important component oniric . ‡ Mai marcate la sfâr itul zilei, iluziile vizuale, sentimentul unei prezen e str ine sau veritabile halucina ii apar când tulbur rile neurologice sunt reduse la minimum. ‡ Mai frecvent observate la subiec ii în vârst i când boala se acompaniaz de o deteriorare cert a func iilor superioare. Dependente de doz , ele pot impune sc derea dozei sub pragul eficacit ii neurologice, ele pot persista câtva timp dup reducerea tratamentului.
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

-

FLUCTUA IILE MOTORII Mi c rile involuntare anormale (diskineziile) ± sunt principalele complica ii ale dopaterapiei. dopaterapiei. Diskineziile intereseaz fa a (grimase, protruzia limbii), membrele (mi c ri coreice, spasme atetozice, secuse mioclonice i accese balice), mu chii rahidieni (torticolis, distonie axial ). ). Pot perturba func ii ca respira ia i degluti ia. ia. Akatisia i mi c rile continui ale membrelor în pat sunt alte aspecte ale hipermotilit ii involuntare. involuntare. Diskineziile pot s fie spontane sau s paraziteze derularea unei mi c ri voluntare. Ele apar la un orar relativ fix, simultan cu o voluntare. diminuare a semiologiei parkinsoniene. parkinsoniene. Fenomenele de blocaj ± sunt caracterizate prin brusca întrerupere a mi c rii într-o postur distonic . Blocajul se întrproduce brusc i cedeaz de aceea i manier ± fenomenul on/off. on/off. El poate fi spontan sau se produce cu ocazia unei mi c ri. ri. Durata sa poate fi prelungit , constituind un handicap sever când pacientul este imobilizat pe loc. Blocajul poate fi loc. generalizat împiedicând toate ac iunile sau limitat la membrele inferioare sau la un singur segment. segment. S-a observat c orarul de absorb ie a medicamentului are influen pe diskinezii i blocaje. blocaje.
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

-

-

-

MI C RILE ANORMALE sunt observate în general la 20-60 20minute dup absorb ie în momentul în care disponibilitatea dopaminei în striat atinge maximum. maximum. Fenomenele de blocaj se produc cel mai adesea cu pu in înainte sau chiar dup administrarea medicamentului. Injectarea de medicamentului. apomorfin elimin imediat blocajul ceea ce confirm existen a unui deficit de dopamin .

-

Complica iile motorii ale dopaterapiei s-ar datora unei sensibilit i dobândite a dispozitivelor dopaminergice la varia iile dopaminei circulante: fie o diminuare a num rului de circulante: neuroni presinaptici care exercit în mod normal un efect stabilizator în recaptarea levodopei, fie o hiperexcitabilitate de denervare a neuronilor postsinaptici. postsinaptici. Tratamentul diskineziilor i blocajelor: blocajelor: - fragmentarea i reparti ia dozelor func ie de orarul tulbur rilor administrarea de forme retard a diverselor medicamente dopaminergice cum ar fi Sinemet CR (control release) administrarea de inhibitori de mono-amino-oxidaz (IMAO) de mono-amino(IMAO) tip B sau de agoni ti dopaminergici (bromocriptin ) care permit reducerea dozelor i a complica iilor. iilor.
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

-

INHIBITORI DE MONO-AMINO-OXIDAZ MONO-AMINODE TIP B (IMAO/B) Au fost recomanda i ca terapie etiologic , vizând s limiteze procesele oxidative din neuronii dopaminergici, având astfel rol neuroprotector. neuroprotector. Intervin în metabolismul dopaminei ducând la încetinirea acestuia. acestuia. Selegiline/Jumex/Deprenil. Denumirea comercial ± Selegiline/Jumex/Deprenil. administreaz în doze de 5-10 mg/zi. mg/zi. Se

Tratamentul monodrog ± este recomandat numai în formele incipiente, u oare. În formele medii i grave se asociaz la oare. terapia standard de substitu ie. ie.
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

AGONI TI DE RECEPTORI DOPAMINERGICI Ei au pe membrana postsinaptic un efect asem n tor cu al dopaminei. Bromocriptina Derivat al alcaloizilor de ergot cu o puternic ac iune agonist dopaminergic . Ac iunea emetizant a medicamentului poate fi prevenit prin cre terea progresiv a dozelor i prin asocierea medica iei antiemetice lipsit de efecte neuroleptice (Motilium). (Motilium). Denumirea comercial ± Parlodel/Pergolide/Lisuride (Dopergine). (Dopergine) Pot fi asociate cu levodopa, permitând reducerea dozei i stabilizarea ac iunii trata-mentului. trata-mentului. Piribedil (Trivastal) La doze relativ crescute (100-300 mg/zi) are o ac iune agonist 100dopaminergic direct . Este un adjuvant la tratament în special când predomin tremorul. tremorul. Apomorfina (Apokinon) (Apokinon) Este un puternic agonist dopaminergic dar ac iunea sa emetizant i dificult ile de administrare îi limiteaz utilizarea la circumstan e excep io-nale. io-nale. Disponibil sub form de sol. 1%, folosit pt. controlul blocajelor. sol. pt. blocajelor.
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

INHIBITORI COMT COMT (catecol-orto-metil-transferaza) este o enzim mai pu in specific , care se g se te i în mucoasa intestinal i care influien eaz metabolismul levodopei. Produ ii comerciali sunt cunoscu i sub denumirea de Enalcapone i Tolcapone. Tratamentul bolii Parkinson trebuie s înceap atunci când semnele bolii constituie o jen func ional pentru pacient. Tratamentul trebuie individualizat de la pacient la pacient. Când semnele sunt minime se recurge la IMAO/B monodrog sau asociat cu levodopa. În formele severe de boal se pot asocia levodopa + selegiline + agoni ti de receptori dopaminergici. .
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

ALTE TERAPII TERAPIA TULBUR RILOR PSIHIATRICE ‡ Se practic de elec ie la pacien ii în vârst . ‡ Se pot folosi antidepresive tri- i tetraciclice de tipul imipraminei tri(Tofranil) i amitriptilinei (Laroxyl). (Laroxyl) ‡ Antidepresivele triciclice au avantajul c sunt: anticolinergice, sunt: sedative, inhibitori minori de MAO, cresc eliberarea de DA în fanta sinaptic i sunt antiserotoninergice. antiserotoninergice. TERAPII CHIRURGICALE ‡ Terapia chirurgical vizeaz ca prin interven ie stereotaxic s creeze o leziune limitat la nivelul palidumului sau în nucleul ventrolateral al talamusului. talamusului. ‡ Aceste leziuni suprim tremorul, atenuiaz rigiditatea dar nu amelioreaz akinezia i tulbur rile posturale. posturale. ‡ Interven iile chirurgicale stereotaxice sunt limitate de plasarea Interven stereotaxic a unor electrozi în nucleul ventral intermediar talamic, care stimuleaz cu o frecven de 100 Hz. S-au ob inut Hz. amelior ri spectaculoase. spectaculoase. ‡ Transplantul de esut de medulo-suprarenal sau de celule din medulosubstan a neagr fetal în striat, care s secrete dopamin .
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

ATAT PENTRU ASTAZI! Cursul urmator: Sindromul neostriat

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful