BOLI TESTICULARE

FIZIOLOGIE TESTICULAR ‡ Dimensiuni: 4,6(3,5-5,5)cm/2,6(2,1-3,2)cm ‡ Volum: 18,6 ml (+/- 4,8 ml) ‡ Doua componente func ionale:
± celulele intersti iale sau celulele Leydig care produc androgeni ± un sistem de tubi spermatogenetici responsabil de producerea i transportul spermei (Celule Sertoli si celule germinale).

Anatomie testicul

‡

Greenspan, 2008

Anatomie testicul

Biosinteza hormonala testiculara

Secre ia i transportul testosteronului
‡ Secretie: 3-10 mg testosteron/zi la b rba ii tineri. ‡ Transport: în sânge - legat de proteine, în special de albumin (50-68%) i de o protein de transport specifica SHBG (Sex-hormone binding globulin) (30-45%). Numai 1-3% din testosteron este liber. ‡ Sintetizat în ficat, SHBG este o glicoprotein cu afinitate mare de legare a testosteronului i estradiolului. Hiperinsulinismul, obezitatea, administrarea de androgeni se asociaz cu concentra ii sc zute ale SHBG; dimpotriv , nivelul cre te în hipertiroidism.

Metabolismul periferic al androgenilor
‡ Testosteronul este un precursor circulant (sau prohormon) pentru formarea a dou tipuri de metaboliti activi:
± Testosteronul poate fi redus în pozi ia 5 E pentru a forma DHT(dihidrotestosteron), cu rol în diferen ierea sexual masculin i virilizarea pubertar ; ± Androgenii circulan i la ambele sexe pot fi converti i în estrogeni în esuturile extraglandulare.

Metabolizare
‡ inactivat în ficat i excreta i predominant în urin ; ‡ Apr. jum tate din produc ia zilnic este excretat sub forma 17-KS (17 cetosteroizi) urinari

Reglarea functiei testiculare

‡

Greenspan, 2008

‡ Func ionarea normal a tubilor seminiferi este dependent de celulele germinale, celulele Sertoli i Leydig adiacente, precum i de gonadotropi. ‡ Concentra iile mari de testosteron intratesticular stimulate de LH sunt esen iale în ini ierea i men inerea spermatogenezei. FSH ac ioneaz pe celulele Sertoli stimulând producerea mai multor molecule cu rol în spermatogenez i reglarea func iei testiculare: proteina de legare a androgenilor (androgen-binding protein ABP, inhibina, activina). ‡ FSH-ul amplific sensibilitatea celulelor Leydig la LH. Rolul FSH este esen ial în momentul pubert ii, în ini ierea spermatogenezei; ulterior spermatogeneza poate fi men inut prin LH sau hCG, rolul FSH fiind numai acela de augmentare a r spunsului spermatogenic la LH.

Ac iunile androgenilor

‡ formarea fenotipului masculin în timpul diferen ierii sexuale; ‡ inducerea caracterelor sexuale secundare la pubertate. ‡ reglarea secre iei LH;

Ac iunile androgenilor
Testosteronul i DHT au roluri fiziologice diferite: ‡ testosteronul regleaz secre ia de LH i stimuleaz diferen ierea ductelor wolfiene. ‡ DHT este responsabil de virilizarea organelor genitale externe (OGE) i de o mare parte din sexualizarea pubertar . Alte efecte androgene: ‡ efect anabolic pe esutul muscular i osos; ‡ stimularea hematopoezei.

Tubii seminiferi i spermatogeneza
Spermatogeneza = procesul de formare a spermatozoizilor din spermatogonii are loc în tubii seminiferi ‡ - include 3 etape: replicarea, meioza i spermiogeneza. 1. diviziuni mitotice ale spermatogoniilor, ultima genera ie a acestui stadiu fiind spermatocitul primar aflat în preleptotenul meiotic, în care ADNul este sintetizat activ. 2. meioza, cu dou diviziuni succesive ale spermatocitului primar diploid, cu o singur duplicare cromozomial ; rezult 4 spermatide cu set haploid de cromozomi. 3. spermiogeneza = modific rile structurale i diferen ierea spermatidei: formarea acrozomului derivat din aparatul Golgi i a flagelului dintr-un centriol înconjurat de citoplasm . Spermatogeneza dureaz 74 de zile; în epididim au loc ulterior, timp de 21 de zile, maturarea deplin i capacitarea spermatozoizilor. În mod obisnuit se produc > 200 milioane spermatozoizi/zi.

Explorarea func iei testiculare I. Func ia celulelor Leydig
1. Anamneza i examenul fizic Evaluarea func iei celulelor Leydig i a statusului androgen trebuie s includ : informa ii despre aspectul OGE la na tere. debutul i evolu ia caracterelor sexuale secundare la pubertate. ritmul cre terii p rului facial (frecven a b rbieritului). prezen a/absen a libidoului. func ia sexual . rezisten a fizic /stenicitatea general .

‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡

‡ Deficitul de androgeni în timpul embriogenezei se poate manifesta prin: hipospadias, criptorhidism, micropenis. ‡ Deficitul androgen prepuberal:
sexualizarea pubertar nu apare; testicule mici, penis mic; p r de tip infantil atât calitativ cât i ca distribu ie; aspect eunucoid: distan a pube-sol mai mare decât cea vertexpube; absen a închiderii cartilajelor de cre tere, ceea ce face ca anvergura bra elor s fie cu peste 5 cm mai mare decât în l imea ± mase musculare slab dezvoltate; ± voce cu timbru înalt. ± ± ± ±

Semne clinice in hipogonadismul adultului
‡ ‡ ‡ ‡ ‡ sc derea progresiv a masei si fortei musculare; sc derea dorintei ( libidoului)si activitatii sexuale; disfunc ie erectil pân la impoten ; infertilitate (oligospermie/azoospermie); valuri de caldur , ocazional (hipogonadismul cu debut acut) ‡ ginecomastie ‡ risc de osteoporoz i fracturi

2. Investiga ii
- Dozarea testosteronului în plasm - 17 cetosteroizilor urinari (17KS) - LH plasmatic - Teste de stimulare cu gonadotropi, GnRH - Nivelul prolactinei - Densitometria osoasa - Studii genetice - Imagistica hipotalamo-hipofizar - Ultrasonografia testicular

II. Func ia tubilor seminiferi 1. Examinarea testiculilor
Tubii seminiferi sunt responsabili de 80% din volumul testiculului. ‡ leziuni prepubertare - testiculii sunt mici i duri; leziuni postpubertare testiculi mici i moi. ‡ palparea testiculului cu pacientul în ortostatism - util pentru diagnosticul varicocelului

2. Spermograma
Este investiga ia de baz a partenerului masculin într-un cuplu infertil. ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ volum = 2-6 mL pH = 7,2-7,8 concentratia spermatozoizilor = > 20 milioane/mL num r total spermatozoizi = > 40-60 milioane motilitate = 60-75% morfologie = 60-75% normal leucocite < 1 milion/ml

Anomalii ale spermatogenezei
‡ ‡ ‡ ‡ ‡ concentratie sc zuta = oligospermie motilitate sc zuta = astenospermie morfologie anormal = teratospermie defect triplu = oligo-asteno-teratospermie leucocite crescute = piospermie/leucocitospermie

Investigatii
FSH-ul plasmatic Se coreleaza invers cu spermatogeneza. De obicei FSH-ul este crescut când leziunile epiteliului germinativ sunt severe. Biopsia testicular Este util la unii pacienti cu oligospermie i azoospermie. De exemplu o biopsie normal i un FSH normal la un b rbat cu azoospermie sugereaz obstruc ia ductului deferent.

III. Func ia estrogenic
1. Examinarea glandei mamare ‡ Prezenta ginecomastiei (consecin a cre terii raportului estrogeni/androgeni în glanda mamar ). 2. Dozarea estrogenilor ‡ Majoritatea E2 i totalitatea E1 sunt formate prin aromatizarea extraglandular a androgenilor circulan i. Prin urmare estrogenii pot fi crescu i prin:
± cre terea concentra iei precursorilor (boli hepatice, adrenale); ± cre terea aromatiz rii extraglandulare (obezitate); ± cre terea produc iei de c tre testicul (tumori, rezisten la androgeni).

INSUFICIENTA TESTICULARA A ADULTULUI
Poate fi primara sau secundara leziunilor hipotalamohipofizare. Rareori, hipogonadismul reflecta defecte duble ale axei hipotalamo-hipofizo-gonadice - hemocromatoza, siclemie, talasemie, alcoolism. Insuficienta testiculara secundara (hipogonadism hipogonadotrop)- cauze ‡ panhipopituitarism (vezi bolile hipofizare) ‡ deficit izolat de gonadotropi ‡ sindrom Cushing ‡ hiperprolactinemie

Deficitul izolat de gonadotrofine = Sindromul Kallmann
Este un sindrom genetic, caracterizat prin absenta migrarii neuronilor secretanti de GnRH de la nivelul placodei olfactive în hipotalamus (nucleul arcuat). Gena KALIG-1 (Kallmann¶s syndrome interval-1) produce o proteina care regleaza migrarea si morfogeneza neuronilor GnRH si olfactivi. - 30-50% din pacienti asociaza anosmie (agenezia lobilor olfactivi); - pacientii au deficit de GnRH; - absenta secre iei pulsatile a LH;
- absenta pubertatii; - eunucoidism; - testicule de obicei criptorhide.

Tratamentul cu GnRH administrat pulsatil este capabil sa induca pubertatea i spermatogeneza la acesti indivizi.

Insuficienta testiculara primara (hipogonadismul hipergonadotrop)
‡ Disgenezii gonadice: Sindromul Klinefelter ‡ Sindroame de rezistenta la androgeni: forme incomplete cu fenotip masculin intersexuat i androgenizare insuficienta. ‡ Boli dobandite
- orhita virala - HIV - traumatisme - iradiere -medicatie antiandrogena (spironolactona, ketoconazol, cimetidina, ciproteron, etc.) - autoimuna - boli granulomatoase

Tratamentul hipogonadismului Obiective:
‡ Restabilirea func iei sexuale, libidoului i comportamentului masculin ‡ Inducerea i men inerea caracterelor sexuale secundare ‡ Optimizarea masei osoase i prevenirea osteoporozei ‡ Restabilirea fertilit ii în hipogonadismele hipogonadotrope

Tratamentul cu testosteron în hipogonadismul adultului
‡ Tratamentul cu testosteron trebuie s asigure concentra ii fiziologice ale testosteronului, DHT i E2 ‡ Sa permit o virilizare i o func ie sexual normale. ‡ Tratamentul cu testosteron este utilizat la pacien ii cu hipogonadism care nu sunt interesa i de fertilitate sau nu pot fi fertili.

Preparate, cai de administrare
‡ Preparatele injectabile ‡ Se folosesc esterii de testosteron (propionat, enantat, cipionat, undecanoat) ‡ Preparatele orale: undecanoat, derivatii alchilati, mesterolon ‡ Preparate transdermice ± plasturi scrotali sau non-scrotali, geluri hidroalcoolice ‡ Preparate bucale

Monitorizarea tratamentului
‡ evaluare clinica - imbunatatirea dispozitiei, stare de bine, cre terea energiei, cre terea libidoului i ameliorarea tulburarilor de dinamica sexuala, cre terea volumului ejaculatului i, intr-o perioada de timp mai indelungata (6 luni-2 ani), la modificarea compozitiei corpului, cre terea fortei musculare, cre terea masei osoase. În hipogonadismul prepuberal administrarea testosteronului are i rolul de a dezvolta caracterele secundare sexuale determinarea testosteronului plasmatic

‡

Pe langa monitorizarea efectelor somatice i comportamentale trebuie urmarite : ‡ cre terea prostatei (examen fizic, nivel PSA la 3, 6, 12 luni, apoi anual). ‡ hematocrit ‡ sindromul de apnee în somn ‡ lipidele sangvine ‡ aparitia ginecomastiei

Contraindicatii absolute: ‡ Cancerul de prostata, san Efecte adverse : ‡ Retentia de sodiu ‡ Afectare hepatica, cu colestaza (compusii alchilati) ‡ Cre terea riscului de pelioza hepatica, hepatoame ‡ Cre terea hematocritului cu posibil sindrom de hipervascozitate, ‡ Alterarea profilului lipidic ‡ Sindromul de apnee în somn ‡ Aparitia priapismului (rar) ‡ Ginecomastie prin aromatizarea în estrogeni

Tratamentul cu gonadotropi pentru inducerea spermatogenezei
‡ B rba ii cu hipogonadism hipogonadotrop postpubertar pot mentine spermatogeneza numai cu hCG. ‡ Barba ii cu hipogonadism hipogonadotrop cu debut prepuberal nu urmeaz o dezvoltare pubertar normal i au de obicei testiculii sub 5 ml. Acesti pacienti necesit de obicei tratament cu hCG i hMG (sau FSH) pentru a induce spermatogeneza.

Tratamentul cu GnRH
‡ La pacien ii cu hipodonadism hipogonadotrop GnRH poate fi administrat pulsatil printr-o pomp , subcutanat la 2 ore.

CRIPTORHIDSMUL
I. Coborarea testiculului embrionar - migrarea transabdominala (saptamanile 10 - 15) i migrarea transinghinala (saptamana 26 - 35). Cel putin trei factori contribuie la coborarea testiculului: hormonul antimülerian (AMH); androgenii, presiunea intra-abdominala II. Criptorhidismul = testiculul nu este coborat în scrot ci situat intr-un loc pe calea normala de migrare: intra-abdominal, intracanalicular, scrotal superior. Ectopia testiculara: testiculul deviaza de la calea normala de coborare Diagnostic - clinic, ultrasonografie sau RMN, laparoscopie. Consecinte ± Sechele: malignizare, sc derea productiei de androgeni, spermatogeneza deficitara, torsiunea Tratament - criptorhidismul trebuie tratat cat mai devreme posibil; - testiculul care nu poate fi coborat în scrot, trebuie scos; - corectia criptorhidismului nu previne toate sechelele. Mijloace: sunt chirurgicale (orhidopexie) i medicale (hCG, GnRH).

GINECOMASTIA
= hipertrofia esutului mamar la sexul masculin, la care orice esut mamar palpabil este considerat anormal cu exceptia a trei situatii: la nou-nascut, la pubertate i la vârstnici. Fiziopatologie Ginecomastia este produsa fie prin cre terea secre iei de estrogeni, fie prin sc derea raportului androgen/estrogen, (hiperestrogenism absolut sau relativ)

CAUZE - Ginecomastia patologica
Deficitul formarii/ac iunii testosteronului ‡ hipogonadism primar (congenital i dobandit); ‡ hipogonadism secundar. Productia crescuta de estrogeni ‡ secre ie testiculara crescuta: tumori testiculare; tumori secretante de hCG; hermafroditism adevarat; ‡ cre terea substratului pentru aromatizare: boli suprarenale; boli hepatice cronice; starvare; tirotoxicoza. ‡ cre terea aromatazei extraglandulare Medicamente ‡ estrogeni sau estrogeni-like (anticonceptionale, cosmetice, digitala, fitoestrogeni) ‡ medicamente care stimuleaza secre ia endogena de estrogeni (gonadotropi) ‡ medicamente care inhiba sinteza/ac iunile testosteronului (ketoconazol, cimetidina, cyproteron, spironolactona, flutamid, etc) ‡ altele (izoniazida, metildopa, blocante de calciu, captopril, etc.) Ginecomastie idiopatica

Diagnostic
- mamografie sau echografie. - anamneza, examenul clinic -semnele unei endocrinopatii sau ale deficitului de testosteron; - evaluarea func iei hepatice - evaluarea endocrina a hormonilor androgeni i estrogeni: LH, testosteron, estradiol, 17-ketosteroizi, hCG

Tratament
Tratamentul chirurgical - ginecomastia veche i voluminoasa. Tratamentul medical ±androgeni, antiestrogeni

Infertilitatea
= incapacitatea unui cuplu de a procrea dup 1 an de raporturi sexuale frecvente neprotejate.

Cauze de infertilitate:
‡ Infertilitatea idiopatica ‡ Insuficienta tubilor seminiferi (boli genetice: sindrom Klinefelter, microdeletii cromozom Y; orhite, iradiere, medicamente) ‡ Obstruc ia/absenta tractului genital (vase deferente, epididim) ‡ Hipogonadismul hipogonadotrop ‡ Tulburari coitale ‡ Varicocelul ± rol inca neclar ‡ Autoimunitate antispermatica ‡ Alte cauze: toxine, boli sistemice (DZ, beta-talasemie), medicamente

Evaluare paraclinica:

‡ Spermograma = investiga a de prima linie în infertilitatea masculina. Un rezultat normal indica o func ie endocrina normala i un sistem de transport intact. ‡ Determinarea FSH, LH i testosteronului plasmatic aduce date asupra tipului i localizarii leziunii ‡ Biopsie testiculara

Tratament
‡ Spermatogeneza poate fi indusa prin administrarea de gonadotropi sau GnRH pulsatil (la 2 ore, sc - pompe portabile) ‡ hCG (human corionic gonadotropin) se obtine prin purificare din urina femeilor gravide i are ac iune predominanta de tip LH; ‡ hMG (human menopausal gonadotropin) este purificata din urina femeilor la menopauza i are o activitate de tip FSH i LH în proportii similiare ‡ Cu activitate FSH pura se foloseste FSH recombinant.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful