CATEDRA DE CIRUGIA DE TORAX Y CARDIOVASCULAR SEMINARIO :Traumatismos de Tórax

HISTORIA CLINICA
NOMBRE: LÓPEZ DÍAZ Dr. : JOE ‡ Centurión Berrios Elmer Felipe INTEGRANTES: Gil Arroyo Graciela María ‡ Céspedes ‡ Chapa Saldaña Julio César  CALDERÓN TERRONES, DEISY DEL CARMEN Chapoñán Espinoza Juniors ‡CARRASCO MUNDACA, JORGE LUIS Chumioque Delgado William ‡CASTILLO MORI,YSABEL MARDYJavier 
CENTURION BERRIOS, ELMER FELIPE CICLO: X  CESPEDES GIL ARROYO, GRACIELA MARIA  CHAPA SALDAÑA, JULIO CESAR

DOCENTE: Dr. Humberto Vera Gálvez.

Enero 2011

TRAUMATISMO TORÁCICO
Las lesiones de tórax fueron descritas por primera vez en detalle alrededor del año 1600 aC en el Papiro Edwin Smith del Antiguo Egipto. Los escritos de Hipócrates en el siglo 5 contiene también una serie de informes de casos de trauma, incluyendo lesiones torácicas.

OBJETIVOS
Identificar e iniciar el tratamiento de las siguientes lesiones durante la revisión primaria : ‡ Obstruccion de la via aérea ‡ Neumotórax a tensión ‡ Neumotórax abierto ‡ Torax inestable ‡ Hemotorax masivo ‡ Tamponamiento cardiaco Identificar e iniciar el tratamiento de las siguientes lesiones durante la revisión secundaria : ‡ Neumotórax simple ‡ Hemotorax ‡ Contusion pulmonar ‡ Ruptura traqueobronquial ‡ Lesión cardiaca por traumatismo cerrado ‡ Ruptura traumatica de aorta ‡ lesion traumatica del diafragma ‡ lesiones que atraviesan el mediastino Establecer una guía del manejo del trauma de tórax que permita la atención oportuna y adecuada de los pacientes que ingresen a la institución

INTRODUCCION 
La 1ra causa de morbimortalidad: grupos de edad económicamente productivos.  Motivo más frecuente de ingreso a los servicios de urgencias de los hospitales.  El trauma de tórax comprende las lesiones producidas en la pared torácica, en órganos o en estructuras intratorácicas.  Producidas: por fuerzas externas de aceleración, desaceleración, compresión, impacto a alta velocidad, penetración de baja velocidad y electrocutamiento.

ANATOMÍA DEL TÓRAX

MEDIANTINO ANTERIOR - Arteria y venas mamarias internas - Ganglios mamarios internos -Niños el timo.

MEDIASTINO SUPERIOR - Ambos troncos venosos braquiocefálico - Vena cava superior - Vena ácigos - Arteria subclavia izquierda - Tráquea - Esófago - Timo - Nervios vagos - Nervios frénicos - Conducto toráxico - Gran vena linfática. MEDIASTINO POSTERIOR - Tráquea - Bronquios - Conducto toráxico - Esófago toráxico - Nervios vagos - Aorta descendente toráxica - Sistema venoso ácigos

MEDIASTINO MEDIO - Corazón y grandes vasos - Nervio frénico

TRAUMA DE TÓRAX

‡ Un traumatismo torácico se define como el conjunto de alteraciones anatómicas y funcionales provocadas por un agente traumático sobre el tórax, produciendo una alteración, bien en sus paredes, bien en su contenido, o en ambos a la vez.

Epidemiologia 
25% muertes por trauma: Lesiones torácicas p1/2 mortalidad general por trauma.  La incidencia de lesiones del tórax por trauma cerrado es de 4% - lesiones penetrantes es del orden de 96%.  Manejo conservador:
Cerrado: < 10% requiere cirugía Abierto: 15 30% requiere cirugía

Epidemiología
‡ En el trauma se presentan tres picos de mortalidad:
± Inicial, se da en los 1ros min.luego del trauma (50%). ± Segundo pico p3 horas sgts. al trauma (20%). ± Tercer pico p mortalidad tardía (30%).

MANEJO INICIAL : ABC
‡ Revisión primaria rápida ‡ Resucitación de las funciones vitales ‡ Revisión secundaria más detallada ‡ Inicio del manejo definitivo y la consideración de transferencia.

Revisión primaria rápida
‡ A: Vía aérea con control de la columna cervical. ‡ B: Ventilación y oxigenación . ‡ C: Tratamiento del shock y control de la hemorragia. ‡ D: Rápida valoración neurológica. ‡ E: Exposición total del paciente con control de la hipotermia

RESUCITACIÓN (RESTITUCIÓN DE LAS FUNCIONES VITALES)

‡ Control VA ‡ Asegurar oxigenación / ventilacion ‡ 5 entidades : Dx Tto. :
± Neumotórax a tensión ± Neumotórax abierto ± Tórax inestable ± Hemotórax masivo ± Taponamiento cardiaco

REVISIÓN SECUNDARIA 
Ex físico /Estudio Dx.  8 lesiones potencialmente letales:
Neumotórax simple Hemotórax Contusión pulmonar Lesiones del árbol traqueobronquial Trauma cardiaco cerrado Ruptura traumática de la aorta Lesión traumática del diafragma Heridas transmediastinales

MANEJO DEFINITIVO Y CONSIDERACIÓN DE TRANSFERENCIA

‡ Inicia el manejo particular de la zona traumatizada ‡ Se considera la necesidad de Qx, de estudios complementarios o de transferencia a un nivel de atención más alto.

ETIOLOGIA
‡ Accidentes de transito (80 85%) ‡ Caídas (10 15%) ‡ Miscelánea: (5%)
± Accidentes laborales ± Lesiones deportivas ± Heridas por arma blanca

CLASIFICACION
TRAUMATISMOS TORÁCICOS ABIERTOS TRAUMATISMOS TORÁCICOS CERRADOS 
No hay solución de continuidad de la pared torácica.  Afectación de las estructuras osteomusculares de la pared torácica y/o de los órganos intratorácicos  Mecanismos de producción:
Contusión directa, Mecanismos de desaceleración y cizallamiento Aumento de la presión intratorácica.

‡ Solución de continuidad de la pared torácica + disrupción de la pleura visceral. ‡ El 7-8% de los TT son abiertos p heridas por arma blanca. ‡ Hemoneumotórax : Colocacion tubo de drenaje

El traumatismo torácico cerrado, es el más frecuente. CLASIFICACIÓN DE WILSON y HALL:

GRADO

I

II Fracturas Múltiples Hemotórax Neumotórax Atelectasia segmentaria Edema en 48-72h 70-80 50 Retención de CO2 Discreta hipoxia

III Inestabilidad parietal Hemotórax Neumotórax Contusión pulmonar Edema en 24h 60-80 45-55 Retención progresiva de CO2 Hipoxia

IV Hemotórax Neumotórax bilateral Contusión pulmonar severa Edema en 6h 50-40 50-60 Cortocircuito pulmonar masivo

Lesión Mecánica

Fractura Única

Estado del parénquima Gasometría PaO2 PaCO2 Función respiratoria

No lesión

80-100 35-45 Normal

TRAUMATISMO DE LA PARED TORÁCICA 
ENFISEMA SUBCUTÁNEO
Presencia de aire en el TSC. Desplazamiento o interrupción de los planos normales de los tejidos. Presencia radiológica de gas en tejidos subcutáneos Puede ser localizado o generalizado

TRAUMATISMO DE LA PARED TORÁCICA 
FRACTURA SIMPLE DE COSTILLA.
Más frecuentes Los arcos posteriores de la 5ª-9ª costillas son las más afectadas. Las fracturas de las 1ras costillas: Traumatismos de alta energía Fracturas bajas: asocian a lesiones intraabdominales. Clínica: dolor, crepitación a la palpación y grado variable de insuficiencia respiratoria en relación al dolor. Dx: se confirma con la radiografía simple de tórax. Tto: AINES / Fisioterapia respiratoria. No vendajes en hemicingulo.

TRAUMATISMO DE LA PARED TORÁCICA 

FRACTURA ESTERNAL:
Impacto directo en la pared anterior del tórax p colisiones de tráfico por golpe directo sobre el volante Clínica: Dolor 15% de las fracturas de esternón: visibles Rx inicial AP de tóraxp Rx Lateral l: Dx 40% asocian fracturas costales

TÓRAX INESTABLE

Definición

Etiopatogenia
El torax inestable ocurre cuando un segmento de la pared toracica pierde continuidad osea con el resto de la caja torácica.

Frecuencia

Movimiento paradójico de un segmento de la pared torácica como consecuencia de un trauma.

Un 10 % de todos los traumatismos torácicos

El segmento inestable se mueve en forma separada y en dirección opuesta del resto de la caja torácica durante el ciclo respiratorio.

Esta lesión se asocia generalmente con fracturas costasles multiples, como la fractura de dos o mas costillas en dos o mas lugares.

y un tercio de las contusiones presentan el síndrome de respiración paradójica.

Es la consecuencia de las fracturas en doble arco de dos o más costillas, lo cual da lugar a un segmento osteomuscular desconectado del funcionamiento del resto de la caja torácica y sometido sólo a la variación de presiones en ella.

durante la inspiración la zona afectada se deprime por efecto de una mayor presión negativa intrapleural y por el contrario se expande durante la espiración, mientras todo el resto de la caja efectúa el movimiento contrario.

Es posible que el mediastino acompañe con un movimiento pendular. Se produce hipoventilación de tipo restrictivo, que lleva a hipoxemia con o sin hipercapnia.

TÓRAX INESTABLE
El segmento afectado puede localizarse en la región posterior, lateral o anterior. Las primeras son las fracturas mejor toleradas pues la posición en decúbito dorsal ayuda a la compresión.

Por otra parte, las condiciones anatómicas propias de las costillas y la masa muscular posterior hacen que sea menos intensa la repercusión funcional. Por el contrario, las fracturas laterales, y peor aún las anteriores, son mal toleradas.

La gravedad del cuadro depende de las lesiones internas, ya que es frecuente que existan concomitantemente daños pulmonares o pleurales.

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