ANTIBIOGRAMA

Análise e detecção de mecanismos de resistência

Carlos Eduardo Siqueira

Antibiograma
Funções: 
 

Terapia antimicrobiana Epidemiologia Identificação bacteriana

Antibiograma 

Métodos 

Quantitativo Qualitativo 

EUCAST (EUROPA) .Antibiograma  Padronização  NCCLS (EUA).

informe seletivo. Grupo B: Agentes potentes. infecções hospitalares. Grupo U: Uso em infecções urinarias. menores custo e reações adversas.Grupos de Antibióticos  (NCCLS) Grupo A: Agentes de primeira escolha. informe alternativo. Grupo C: Agentes suplementares.    .

Grupo A Enterobactérias Ampicilina Cefalotina Gentamicina Amicacina Amox-cavulanato Cefepime Cefotaxima Ciprofloxacina Imipenem Sulfazotrin Aztreonam Ceftazidima Cloranfenicol Tetraciclina Norfloxacina Nitrofurantoína Sulfazotrin Pseudomonas Ceftazidima Gentamicina Piperacilina Aztreonam Cefepime Ciprofloxacina Imipemem Tobramicina Staphylococcus Penicilina Oxacilina Eritromicina Clindamicina Sulfazotrin Vancomicina Grupo B Grupo C Netimicina Cloranfenicol Ciprofloxacina Gentamicina Tetraciclina Norfloxacina Nitrofurantoína Sulfazotrin Grupo U Carbenicilina .

Resistência Bacteriana .

Resistência Bacteriana  Natural (intrínseca)  Cromossomal  Adquirida (Extrínseca)  Plasmídeos e transposons .

Mecanismos de Resistência  Inativação enzimática Alteração da Permeabilidade Alteração do Sítio Alvo   .

Bacilos Gram Negativos  Alteração do Sítio alvo Alteração de permeabilidade Enzimas (Betalactamases)   .

Cefalosporina . Penicilina 2.Betalactamases  Betalactâmicos: 1.

Betalactamases  Resistência Intrínseca ou adquirida Crosmossomais ou Plasmidiais Induzíveis ou não   .

Betalactamases       TEM-1. TEM-2 e SHV-1 ESBL Amp-C Amp-C like Metalo-Betalactamases Carbapenases .

Não atuam sobre cefalosporinas de 2ª.TEM-1. carbapenêmicos e combinações com inibidores de betalactamases   . Degradam apenas penicilinas e cefalosporinas de 1ª geração. TEM-2 e SHV-1  Betalactamases comuns. 3ª e 4ª geração.

TEM-1. TEM-2 e SHV-1      1ª Geração: 2ª Geração: 3ª Geração: 4ª Geração: Carbapenen: FALHA OK OK OK OK OBS: 2ªgeração Cefamicinas .

Escherichia coli. TEM-2 e SHV-1.ESBL (Betalactamase de Espectro Estendido)  Klebsiella pneumoniae. Degrada todos Betalactâmicos exceto cefamicinas e carbapens Sensível (in vitro) a inibidor de betalactamase    . Enzimas mutantes das TEM-1. Proteus mirabilis e outras enterobactérias.

Importância Infecções hospitalares. Dificuldade de detecção.ESBL . Falha no Uso de Cefens de 3ª geração.    .

ESBL      1ª Geração: 2ª Geração: 3ª Geração: 4ª Geração: Carbapenen: FALHA OK FALHA FALHA OK OBS: 2ªgeração Cefamicinas .

ESBL .Detecção  Triagem:   Disco Difusão Microdiluição  Confirmação Fenotípica:     Etest Adicão de Clavulanato Dupla difusão (aproximação de disco) Microdiluição com clavulanato .

Antibiótico Aztreonam Ceftazidima Cefotaxima Ceftriaxona . para Klebsiella spp e Eschericia coli.ESBL  Triagem Enterobactérias 22 18 23 21 Klebsiella E.coli 27 22 27 25 Uso de halos diferentes de cefens de 3ªG.

ESBL .Confirmação  Adição de Clavulanato   Cefotaxima e Cefotaxima + ác Clavulânico Ceftazidima e Ceftazidima + ác Clavulanico Diferença de halo 5mm confirma ESBL  .

Etest  Fita contendo Ceftazidima e ceftazidima + Clavulanato Positivo Redução de 3x no MIC da droga com o clavulanato.  .

Etest 



MIC PM: 3 g MIC PML: 0,64 g



Dupla difusão ou Aproximação de disco 

Comparação e análise do halo do betalactâmico em combinação com inibidor de betalactamase. Centro: AMC; ao redor: ATM, CTX e CAZ Fusão de halo ou presença de halo fantasma confirma ESBL.  

Dupla difusão

Dupla difusão .

Dupla difusão .

independente do resultado in vitro . exceto cefamicinas.ESBL  Como Liberar Laudo Resistente para todos betalactâmicos. Nota:   Os resultados sugerem produção de ESBL e a terapia com cefalosporinas de amplo espectro e aztreonam pode resultar em falha terapêutica. .

Amp C e Amp C like  Enzima Induzivel Gene ampC Cromossomal (grupo CESP) Plasmidial (Amp C like) Degrada todos betalactâmicos exceto cefalosporinas de 4ª geração e carbapenêmicos     .

Amp C  Grupo CESP  Apresentam o gene no cromossomo (intrínseco)       Citobacter freundii Enterobacter cloaceae Seratia spp Providencia spp Morganella morganii Pseudomonas aeruginosa .

coli  .Amp C Like  Gene ampC plasmidial Pode ocorrer em Klebsiella spp e E.

Amp C      1ª Geração: 2ª Geração: 3ª Geração: 4ª Geração: Carbapenen: FALHA FALHA FALHA OK OK .

Amp C .Detecção  Não existe metodologia preconizada  Teste tridimensional (similar ao dupla difusão e aproximação de disco).  . Inativação pelo Ác Borônico (similar ao teste com clavulanato para ESBL).

Teste tridimensional  Análise dos Halos das cefalosporinas  Centro: carbapenêmico ou cefoxitina e ao redor: CTX.  Presença de achatamento no halo das cefalosporinas indica a presença da Amp C . CAZ e CPM.

Teste tridimensional .

Teste tridimensional .

Amp C  Como Liberar Laudo Grupo CESP Reportar os resultados obtidos para os betalactâmicos com asterisco (S*)   Nota: Poderá haver falha terapêutica com a utilização de cefalosporinas de 3ª geração. penicilinas de amplo espectro ou Aztreonam. devido a capacidade desde Mo produzir betalactamase induzível durante o tratamento. .

Constitutiva ou adquirida   .Metalo Betalactamase  Enzima que apresenta átomo de magnésio. Degrada todos betalactâmicos e carbapenêmicos.

Metalo Betalactamase  Stenotrophomonas maltophilia. NCCLS preconiza teste apenas de STX e Levofloxacina.  . sendo resistente a todos betalactâmicos. apresenta a enzima constitutivamente.

Metalo Betalactamase  Detecção: Uso de agentes quelantes (EDTA). maltophilia   . Serve de teste para identificação de S.

Metalo Betalactamase   Disco IPM (Branco) Resistente Disco IPM + EDTA (Azul) Sensível .

Metalo Betalactamase .

Serratia spp e Enterobacter spp. Acinetobacter baumanii.Carbapenases   Degradam os carbapenêmicos Podem ter baixa afinidade pelas cefalosporinas   Pseudomonas aeruginosa.  . Portadoras comumente apresentam resistência a todos os antibióticos.

aeruginosa e Klebsiella spp. Resistência seletiva a apenas alguns antibióticos da classe  .Perda de Porina e Efluxo  Antibiótico não chega ao sítio de ação.  P.

Perda de Porina  EX: Klebsiella pneumoniae  Ceftazidima (S) Imipenem Meronem (R) (S)   .

Efluxo ativo  EX: Pseudomonas aeruginosa  Imipenem (S) Meronem (R)  .

Cocos Gram Positivos  Betalactâmicos Glicopeptídeos Macrolideos e Lincosaminas   .

Staphylococcus spp  Mecanismos de resistência a Betalactâmicos  Betalactamase (penicilinase) PBP modificada  .

Sensível: Oxacilina.Betalactamase BLA    Genes plasmidiais ou cromossomais. cefalosporinas. Liberação para o exterior da celula.   . Resistência: Penicilina e PSPs. Hidrólise do anel betalactâmico. combinados com inibidores de betalactamases.

Betalactamase BLA  Detecção:  Resistência à penicilina ou Ampicilina .

Resistência a todos Betalactâmicos. Sensível à Vancomicina    . Comumente resistente a outras classes.MRSA  Staphylococcus resistente à Meticilina .

MRSA .mecanismo  PBP alterada (sítio alvo) Gene mec A Cromossomal e induzível (difícil detecção).   .

MRSA .Detecção  Molecular (padrão ouro) Antibiograma (fenotípica)    Oxacilina Cefoxitina .

Necessita de confirmação.Oxacilina  Disco Difusão  Triagem Antibiótico pouco estável.   . Pode ocorrer falso R.

Cuidados  Temperatura: 35ºC Tempo de incubação 24h ou mais Ler com Luz transmitida   .Oxacilina .

Ágar Screen  Método confirmatório. Inóculo Spot . Crescimento: MRSA    .Oxacilina . Agar contendo Oxacilina 6µg/mL e NaCl.

Oxacilina .  . Custo (meio de cultura específico).Ágar Screen  Problemas:  Demora.

Dispensa teste confirmatório.Cefoxitina  Disco Difusão NCCLS 2005. Forte indutor de resistência.    . Método de preferência.

Cefoxitina  Cuidados Temperatura: 35ºC Tempo de incubação 24h (18h) Ler com Luz refletida   .

Ticarcilina e carbenicilina PRP: Oxacilina. cefalosporinas e combinados de penicilinas com inibidores (S). PRPs.Análise dos resultados  Pen (S): Sensível a todos betalactâmicos Pen (R).    PSP: Ampicilina Amoxacilina. Oxa/Cfo (S): PSPs (R). Meticilina . Pipertacilina.

resistente a todos Betalactâmicos  .Análise dos resultados Oxa/Cfo (R): MRSA.

Inibem síntese de parede celular.Resistência a Glicopeptideos  Vancomicina e teicoplanina. Droga de escolha para MRSA   .

VISA / GISA  Sensibilidade diminuída a Vancomicina. Seleção por terapia prolongada Alterações na parede     Espessura Espressão de sítios alvo falsos .

1º caso: julho 2002 EUA (óbito).   .VRSA  Resistência Ampla a Glicopeptideos. Aquisição do gen vanA dos Enterococcus resistentes a vancomicina.

 .VRSA  Disco Difusão: Falhas  Confirmar com Métodos Quantitativos Ágar screen: 6µg/mL e NaCl.

Clindamicina/ Eritromicina  Disco Difusão: Falhas  Eritromicina (R) Clindamicina (S)  Confirmar!!!!! .

  . Metilase (gene erm) induzível: (Eritromicina e Clindamicina).Clindamicina/ Eritromicina Efluxo Ativo: (só Eritromicina).

Aproximação de Disco (teste D)  Disco de Eritromicina a 2cm do disco de Clindamicina. Achatamento do halo de Clindamicina: Metilase  .

Como liberar laudo  Aproximação de disco. . manter resultado. Eritromicina e Clindamicina (R)  S/ achatamento: Efluxo.  Achatamento de halo: Metilase. Eritromicina (R) e Clindamicina (S).

grande capacidade de adquirir resistência. Resistência adquirida a vancomicina (VRE).Enterococcus Spp  Enterococos. Resistência Adquirida a altos níveis de betalactâmicos e aminoglicosídeos. Resistência intrinseca a betalactâmicos e aminoglicosídeos em baixas [ ]s.    .

VRE  Resistência a todos Antibióticos. Aureus (gen vanA plasmidial).   . Pouco Virulento Problema: Transferência de resistência para S.

VRE      1986: Europa 1987: EUA 1996: Curitiba 1997: São Paulo 1999 e 2002: Londrina .

VRE Mecanismo de resistência  Alteração do sítio de ligação.  D-ala D-ala muda para D-ala D-lac ou ser.  Diminui a afinidade da Vancomicina. .

 .VRE  Resistência na Disco Difusão:   Confirmar identificação do gênero enterococus. Realizar ágar screen p/ confirmar resistência. Identificar espécie de enterococos.

VDE? .

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