Dipartimento di Pediatria

Università di Roma ³ Sapienza´

Shock Anafilattico

ANAFILASSI

DEFINIZIONE
Espressione clinica di una reazione IgE mediata con massiccia liberazione di mediatori (istamina, PG, LT ecc) cui (istamina, consegue una compromissione sistemica grave che rappresenta in ogni caso una EMERGENZA MEDICA

ANAFILASSI

PATOGENESI
1° CONTATTO CON L·ANTIGENE SENSIBILIZZAZIONE 2° CONTATTO CON L·ANTIGENE CROSSCROSS-LINKING IgE ADESE SULLA SUPERFICIE DI MASTOCITI E BASOFILI LIBERAZIONE MASSIVA DI MEDIATORI PRE E NEO FORMATI (ISTAMINA, CITOCHNE, PG ,LT) (ISTAMINA,

MANIFESTAZIONI CLINICHE

REAZIONI ANFILATTOIDI
Caratterizzate da manifestazioni cliniche sovrapponibili all·anafilassi ma NON sono IgE mediate PATOGENESI: ‡ Degranulazione mastocitaria non IgE mediata (mannitolo, morfina, mezzi di contrasto e.v.) ‡ Blocco della ciclossigenasi: shunt verso la ciclossigenasi: produzione di LT (ASA, FANS)

ANAFILASSI CLASSIFICAZIONE
Unifasica: esordio acuto con remissione in poche ore Bifasica: esordio acuto con remissione momentanea e ripresa a distanza di tempo variabile Protratta: esordio acuto, si può protrarre per 5532 ore con sintomi gravi

ANAFILASSI

FATTORI DI RISCHIO
‡ Età: negli adulti è più frequente rispetto ai bambini Età: ‡ Sesso: Sesso: nelle femmine è più frequente l·anafilassi per ASA, latice, miorilassanti nei maschi è più frequente l·anafilassi da veleno di imenotteri ‡ Atopia: importante nell·anafilassi da cibo e da esercizio fisico Atopia: (E.I.A.), irrilevante in quella da insulina, ASA, veleno di imenotteri ‡ Modalità di somministrazione di farmaci: la via orale dà farmaci: reazioni gravi con minore frequenza, gli intervalli delle somministrazioni possono predisporre alle reazioni

ANAFILASSI

SEGNI E SINTOMI
‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Malessere generale Senso di caldo Paura Senso di mancamento Prurito palmare e plantare Prurito generalizzato Edema palpebrale Respiro sibilante/broncospasmo ‡ Ostruzione delle alte vie aeree (edema laringeo, della glottide, del faringe) ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Crampi e dolori addominali Starnuti Flushing Formicolio Lacrimazione Sintomi cardiovascolari: ipotensione, tachicardia, polso piccolo e molle, sudorazione fredda ‡ Perdita di coscienza ‡ Orticaria ed angioedema TARDIVI ed INFREQUENTI (6-7%) (6-

ANAFILASSI

CRITERI MAGGIORI
‡ Difficoltà respiratoria ‡ Ipotensione TUTTE LE ALTRE MANIFESTAZIONI CLINICHE SONO DA CONSIDERARSI CRITERI MINORI

ANAFILASSI

CAUSE
‡ Negli ADULTI: ADULTI: Farmaci Cibo Idiopatica EIA ‡ Nei BAMBINI Cibo (60%) Farmaci (10%) Veleno di imenotteri (10%) EIA (10%) Vaccini Latice Idiopatica

ANAFILASSI DA CIBO NEI BAMBINI
‡ Forma prevalente in età pediatrica ‡ Meno grave delle altre forme ‡ Prevalente intorno ai 5 aa ‡ I due sessi sono interessati in eguale misura ‡ Spesso è presente una storia di dermatite atopica ‡ I sintomi iniziali sono più spesso gastrointestinali e meno spesso cardiocircolatori ‡ Gravi problemi respiratori ‡ Rari e tardivi i sintomi cutanei

ANAFILASSI DA CIBO NEI BAMBINI

DIAGNOSI
‡ Anamnesi accurata sui possibili fattori scatenanti ‡ SPT, il valore delle IgE specifiche non hanno valore predittivo per l·anafilassi ‡ Dieta di eliminazione ‡ Challenge

ANAFILASSI DA CIBO ALIMENTI RESPONSABILI
‡ Frutti secchi con ´guscio duroµ: noci, arachidi, noccioline, bruscolini, semi di zucca ‡ Pesce, crostacei e mitili ‡ Latte vaccino ‡ Uova ‡ Soia ‡ Frutta

ANAFILASSI DA CIBO

FATTORI DI RISCHIO
‡ Precedenti reazioni gravi, ad andamento ingravescente ‡ Asma ‡ DA (soprattutto se trattata con dieta elementare che può aumentare il rischio di anafilassi alla riesposizione) ‡ Challenge in bambini < 1 aa ‡ Crostacei, pesci, arachidi

ANAFILASSI DA FARMACI
‡ Antibiotici ß lattamici sono i maggiori responsabili (si ritrovano come contaminanti nella carne e nel latte vaccini ed in bevande) ‡ ASA è responsabile per lo più di reazioni anafilattoidi (blocco della ciclosigenasi) a volte si comporta da aptene ‡ Infrequente e spesso sovrastimata in età pediatrica ‡ Diagnosi difficile anche in casi selezionati ‡ Se si verifica per più farmaci NON si tratta probabilmente di vera allergia ‡ Le reazioni cutanee osservate dopo assunzione di antibiotici sono spesso dovute all· azione combinata del farmaco e dell·agente infettivo

ANAFILASSI DA VELENO DI IMENOTTERI
‡ Colpisce prevalentemente i maschi ‡ Anamnesi negativa per malattie allergiche ‡ SPT per inalanti ed alimenti negativi ‡ Necessaria (ma non sempre rilevabile anamnesticamente) la precedente puntura sensibilizzante ‡ Alcuni attribuiscono la sensibilizzazione al miele e alla pappa reale

ANAFILASSI INDOTTA DA ESERCIZIO FISICO (E.I.A.)
‡ Età media 12 aa ‡ Maschi ‡ Spesso soggetti polisensibilizzati ‡ Storia di orticaria-angioedema orticaria-

E.I.A. CLASSIFICAZIONE
‡ Alimento-indotta: compare entro 3-4 ore Alimento-indotta: 3dall·assunzione dell·alimento (si tratta di una allergia all·alimento con manifestazioni scatenate dall·esercizio fisico intenso) ‡ Da farmaco ‡ Da aeroallergene

E.I.A. ALIMENTO-INDOTTA ALIMENTOALIMENTI RESPONSABILI
‡ Frumento ‡ Mitili, crostacei ‡ Castagne, noci, nocciole ‡ Pomodoro ‡ Uovo ‡ Derivati del latte

E.I.A. ALIMENTO-INDOTTA ALIMENTODIAGNOSI
‡ Anamnesi (indagare sugli alimenti assunti prima dell·esercizio; se assunti più di 4 h prima vanno esclusi come responsabili) ‡ Test da sforzo dopo 1 h dall·assunzione dell·alimento sospetto (variazioni significative degli indici spirometrici)

ANAFILASSI DA VACCINI
‡ E· stata descritta per molti vaccini ‡ Possibile ruolo di stabilizzanti (mercuriali) ‡ L·allergia all· UOVO o l·atopia in genere NON rappresentano CONTROINDICAZIONI alla vaccinazione ANTIMORBILLOSA (le rare reazioni anafilattiche a tale vaccinazione sono probabilmente da attribuire ad allergia alla neomicina o alla gelatina) ‡ SPT positivo per il vaccino non è predittivo di reazione anafilattica

ANAFILASSI PREVENZIONE
ANAFILASSI DA ALIMENTI

‡ Eliminare l·alimento sospetto ‡ Insegnare al pz. a:  riconoscere i sintomi iniziali  leggere le etichette (alimenti nascosti)  autosomministrare l·adrenalina

ANAFILASSI PREVENZIONE
ANAFILASSI DA FARMACI

‡ Nella forma IgE mediata: mediata: esclusione del farmaco e dei cross-reagenti crosspreferire la somministrazione orale ‡ Nella forma non IgE mediata: mediata: test di tolleranza con farmaco alternativo

ANAFILASSI PREVENZIONE
ANAFILASSI DA VELENO DI IMENOTTERI ‡ informare sugli insetti e sulla prevenzione della ripuntura (evitare abiti troppo colorati o bianchi, pic nic, profumi, motorino, movimenti bruschi) ‡ insegnare ad autosomministrare adrenalina ‡ ITS (risolutiva nel 95% dei casi)

ANAFILASSI PREVENZIONE
ANAFILASSI DA ESERCIZIO FISICO ‡ evitare l·esercizio nelle 4-5 ore dopo il pasto 4‡ interrompere l·attività ai primi sintomi (prurito) ‡ premedicazione con antistaminici ‡ insegnare ad autosomministrare insulina

ANAFILASSI PREVENZIONE
ANAFILASSI IDIOPATICA Se si ripete più volte durante l·anno: ‡ Antistaminici ‡ Steroidi ‡ Antileucotrieni

ANAFILASSI TERAPIA 1
ADRENALINA ‡ vie di somministrazione: sottocutanea, i.m., e.v., i.m., iniezione 1/3 post. lingua, nasale (Medihaler) (Medihaler) ‡ esistono preparati autoiniettabili i.m. (Epipen Junior da (Epipen 0,15 mg, Fast-Jekt Junior da 0,165 mg), l·iniezione può mg, Fastessere fatta attraverso i pantaloni e l·ago deve restare nella coscia per 10 sec ‡ dopo l·autoiniezione RECARSI in OSPEDALE ‡ Non è efficace nell·ostruzione grave delle alte vie aeree necessità di tracheotomia e intubazione

ANAFILASSI TERAPIA 2
ANTISTAMINICI ‡ Clorfenamina i.m. o e.v. lenta CORTISONICI ‡ Idrocotisone i.m. o e.v. ‡ Metilprednisolone i.m. o e.v.

PRONTO SOCCORSO NELL¶ ANAFILASSI
Storia di gravi reazioni allergiche in presenza di difficoltà respiratoria e/o ipotensione, segni cutanei (eritema, OAE)

O2 se disponibile Salbutamolo
300 g ripetibili in presenza di stridor, sibili o distress respiratorio

Adrenalina 1:1000
>12aa 500 g IM (0,5 ml) 6-12 aa 250 g IM (0,25 ml) Fast Jekt 300 g 6m6m-6aa 150 g IM (0,15 ml) <6m 50 g IM (0,5 ml diluita 1:10)

Ripetere dopo 5 minuti se non migliora Antistaminico (clorfeniramina)
>12aa 10-20 mg IM 106-12aa 5-10 mg IM 51-6 aa 2,5-5 mg IM 2,5-

Idrocortisone
>12 aa 100-500 mg IM o EV 1006-12 aa 100 mg IM o EV 61-6 aa 50 mg IM o EV 1-

Se lo shock non risponde: infusione rapida di 20ml/Kg di peso di SF

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