Dr.

Poliana Leru Medic primar medicina interna si alergologie Sef lucrari UMF Carol Davila

Definitie
y Grup de boli caracterizate prin obstructia cailor

aeriene, produsa prin mecanisme fie intraluminale, fie care tin de peretele cailor aeriene sau de tesuturile peribronsice
Bronhie normala Aspect bronsic obstructiv

Mecanismele obstructiei
y Mecanisme intraluminale
y y

Hipersecretii bronsice (bronsita cronica) Obstructie partiala a cailor aeriene prin corpi straini, edem pulmonar sau postoperator
y

y Modificari ale peretelui cailor aeriene:
Contractia musculaturii bronsice, hipertrofie glandulara, inflamatie si edem Emfizem pulmonar (distrugerea parenchimului pulmonar det. pierderea tesutului elastic care asigura tractiunea radiala) Compresie prin adenopatii sau tumori Edem peribronsic

y Mecanisme extraluminale
y y y

Curba debit- volum

Spirometria normala Subdiviziunile volumelor pulmonare .

Grade de obstructie (dupa valoare VEMS): y y y Usoara: VEMS > 80% Moderata VEMS= 60-80% Severa VEMS < 60% Restrictiv: CVF sub 80% din valoarea teoretica. VEMS scazut mai putin. . iar raportul VEMS/CVF este normal sau chiar crescut 2. Obstructiv: VEMS sub 80% din valoarea teoretica. raportul VEMS/CVF (indice Tiffneau) sub 70%.Sindroamele ventilatorii 1. Mixt: CVF. VEMS si indicele Tiffneau scazute 1.

volum in sindroamele ventilatorii .Aspectul curbei debit.

Mecanisme de aparare a cailor aeriene .

Patologia obstructiva bronhopulmonara Principalele entitati clinice y Astmul bronsic y BPOC y Bronsiolita obliteranta la copil si adult y Astmul indus viral la copil(wheezing recurent postviral) y Emfizemul pulmonar y Bronsiectazii .

Interrelatia principalelor entitati clinice Emphysema Chronic Bronchitis Airflow limitation Asthma .

asociate de obicei cu obstructie difuza si variabila a cailor aeriene.adesea reversibila spontan sau cu tratament.10% dintre decesele nonviolente la copil si adultul tanar y . y Pattern caracteristic al inflamatiei bronsice limfocite Th2( citokine IL-4.Astmul bronsic Boala inflamatorie cronica a cailor aeriene .Il-5.insotita de hiperreactivitate bronsica si episoade recurente de wheezing. eozinofile activate y Grup heterogen de sindroame y afecteaza indivizi de toate varstele.poate fi severa si este uneori fatala y cea mai frecventa boala cronica si cea mai frecventa urgenta medicala a copilului y aprox.dispnee.Il-13).tuse si constrictie toracica .

dioxid de sulf) y Infectii virale: rinovirusuri. Efortul fizic 2. gripal y Factori trigger: 1. metabisulfiti) y Factori iritanti: vapori. polenuri. Boli asociate: BRGE. fumat y Poluarea atmosferica (ozon.Etiopatogenie y Alergica/nonalergica y 50% -sensibilizare la aeroalergene(acarieni. Co-medicatia: betablocante si AINS . gaze. sinuzita. polipoza nazala. sincitial respirator. rinita 3. animale de casa. mucegaiuri. gandaci) -alergene alimentare ( faina.

4.Tablou clinic 1. 6. constrictie toracica Agravare: nocturna. 2. tuse. contact cu aeroalergene sau factori iritanti Asociere cu alte boli alergice: rinita. dispnee. raluri sibilante si/sau ronflante Semne asociate nazale/cutanate . 3. dermatita atopica Antecedente familiale de astm sau alte alergii Examen obiectiv: hiperinflatie toracica. la efort. wheezing sau expir prelungit. Anamneza: episoade de wheezing. 5.

Diagnosticul diferential la adult y BPOC y Insuficienta cardiaca (nu toti batranii au boala cardiaca ischemica!) y Tromboembolismul pulmonar y Neoplasmul bronhopulmonar y Afectiuni ORL (disfunctie corzi vocale) y Tumori traheo-bronsice (carcinoide) y Aspiratia de corpi straini y Boli interstitiale pulmonare .

Diagnosticul diferential la copil y Aspiratia de corpi straini y Mucoviscidoza y Diskinezii traheo-bronsice (traheobronhomalacia) y Malformatii vasculare intratoracice y Reflux gastroesofagian y Astmul indus viral (wheezing-ul recurent postviral) y Sindrom rinosinobronsic .

Clasificare (1) y y y y y y y y y y Etiologica alergic (extrinsec) nonalergic (intrinsec) Nu astm infecto alergic ! (factori trigger diferiti. moderat sau sever Forma clinica acut (status astmaticus) Cronic. cu obstructie fixa .proces inflamator asemanator) Dupa gradul de severitate ghidul GINA 2002 intermitent persistent : u or.

tardiv (late onset asthma) Dupa gradul de control (Gina 2006) -necontrolat -partial controlat -controlat . corticodependent/rezistent Dupa debut .Clasificare (2) Forme clinice particulare: instabil.precoce (early onset asthma) . dificil de controlat.

Forme particulare de astm bronsic y Corticorezistent y Dificil de controlat y Fragil ( instabil)=brittle asthma y Varianta tusigena (cough variant) y Astm ocupa ional y Astm cu intoleranta la AINS (boala Vidal) y Vasculita Churg Strauss y Aspergiloza bronhopulmonara alergica .

dar < 1 / zi < 1 data / sapt. variabilitate > 30% u 80% prezis > 2 ori / luna variabilitate 20-30% 20- e 2 ori / luna u 80% prezis variabilitate < 20% .Clasificarea astmului in functie de severitate (Gina 2002) Caracteristici inainte de tratament a STEP 4 persistent sever STEP 3 persistent moderat STEP 2 persistent usor STEP 1 intermitent Simptome diurne continuu limitare fizica a activitatii zilnice crizele afecteaza activitatea > 1 data / sapt. asimptomatic si cu VEMS ( PEF ) normal intre crize Simptome nocturne frecvente VEMS sau PEF e 60% prezis variabilitate > 30% 60 .80% prezis > 1 data / sapt.

Clasificarea astmului in functie de nivelul de control (Gina 2006) .

Evolu ia astmului (1) Debut -majoritatea in copil rie. aproximativ 80% se remite la pubertate -2/3 cazuri debuteaza la copil si adultul tanar (posibila confuzie cu wheezing-ul infantil) -1/3 cazuri cu debut tardiv (peste 50 ani) Studiu CHEST 2002: doar 22% debut sub 20 ani si 16% peste 60 ani .

greutate mica la nastere) y Defect de maturare a sistemului imun y Expunere materna perinatala la agen i sensibilizan i si fumatul matern y Severitatea bolii initiale si a atopiei .Evolu ia astmului (2) Predictori progresie boala la copilul mic: y Wheezing infantil atopic y Calibru redus al cailor aeriene la nastere (prematuritate.

la 8-10% pts peste 65 ani y Absenta obstructiei la o consultatie nu exclude astmul! y Reversibilitatea: la batrani se prefera combinatie albuterol + ipratropium efect 30 min .Explorarea functionala respiratorie y Spirometria: gold standard y ! <25% dintre pacientii varstnici care se prezinta ambulator pentru tuse si/sau dispnee fac spirometrie y Obstructia nediag.

Prednisolon. Fluticasone. Ciclesonide.Medicatie de urgenta Beta agonisti cu durata scurta de actiune SABA ‡Salbutamol ‡Terbutaline Medicatie de control Corticosteroizi ‡Inhalatori: Budesonide. Dexametazona Anticolinergice ‡Bromura de ipratropiu Corticosteroizi sistemici Metilxantine Antileucotriene Montelukast Beta agonisti cu durata lunga de actiune Terapie combinata ICS+LABA Anti-IgE (omalizumab) Metilxantine Cromone . Mometasone ‡Sistemici: HHC. Medrol. Beclometasone. Prednison.

Doze recomandate Doza mica zilnica Beclomethasone Budesonide Ciclesonide Fluticasone Mometasone 200-500 200-400 80-160 100-250 200-400 Doza mica zilnica Copii> 5 ani 100-200 100-200 80-160 100-200 100-200 Doza medie zilnica Doza mare zilnica >500-1000 400-800 160-320 250-500 400-800 Doza medie zilnica Copii> 5 ani 200-400 200-400 160-320 200-500 200-400 1000-2000 800-1600 320-1280 500-1000 800-1200 Doza mare zilnica Copii> 5 ani >400 >400 >320 >500 >400 Beclomethasone Budesonide Ciclesonide Fluticasone Mometasone .

Dispozitive pentru terapia inhalatoare .

Managementul astmului GINA 2006 Treapta 2 Selecteaza una CSI în doz mic Treapta 3 Selecteaza una CSI în doz mic + BADLA CSI în doz medie/mare CSI în doz mic + Antileucotriene CSI în doz mic + teofilin retard Treapta 4 Adaug una sau mai multe CSI în doz medie/mare + BADLA Antileucotriene Teofilin retard Treapta 5 Adaug una sau amândou CSO Antileucotriene Anti IgE SCADE CRESTE .

Absent Bradicardie Nu Moderat la sfarsitul expir.Simptome Usoara La mers Poate sta intins Propozitii Poate fi agitat Moderata La vorbit Prefera sa stea asezat raze Agitat Severa De repaus Aplecat inainte uvinte Agitat Stop respirator iminent Dispnee Vorbeste in Gradul de agitatie Frecventa respiratorie Folosirea m. accesori Wheezing Puls PEF PO2 PCO2 O2 sat onfuz rescuta rescuta >30/min Miscari paradoxale toracoabd. <100 >80 Normal <45 >95 De obicei De obicei Puternic 100-120 60-80 >60 <45 91-95 Puternic >120 <60 <60 >45 <90 .

si metilxantine iv (aminofilina) y Glucocorticoizi sistemici: sunt indicati in majoritarea acutizarilor astmatice (exceptand formele usoare. care se amelioreaza prompt cu bronhodilatatoare). cu atat mai mult cu cat pacientul a necesitat corticosteroid sistemic cu ocazia unei exacerbari precedente .Tratamentul astmului acut (I) y Oxigenoterapia pentru a mentine SaO2 > 90% y Bronhodilatatoare: inhalator (beta2 agonisti cu actiune rapida SABA (ex:salbutamol). anticolinergic).

max. 12 pufuri Apoi 2-4 puf la 3-4h(usoara) sau 6-10 puf la 1-2h(moderata) Marirea dozei de corticosteroizi inhalatori (dublarea) De obicei nu necesita oxigenoterapie si tratament costicosteroid sistemic.Tratamentul astmului acut (II) y Exacerbare usoara si moderata y y y y 2-4 pufuri SABA la 20 minute in prima ora. pot fi tratati ambulator Oxigenoterapie pe sonda sau masca SABA continuu in prima ora preferabil prin spacer Se adauga alt bronhodilatator inhalator si/sau IV Cortizon oral /IV (prednison 60-80 mg/HHC 300-400 mg) y Exacerbare severa y y y y .

Evaluarea raspunsului terapeutic Un prim bilant dupa prima ora. SoluMedrol. apoi dupa 3-4 ore : y Raspuns nefavorabil: nu se obtine cresterea SaO2. PEF se mentine sub 60% se continua tratamentul. Dexametazona). frecventa respiratorie normala sau usor crescuta) . se poate creste doza pana la 1-2 mg/kg y Raspuns favorabil: SaO2 peste 90%. se inlocuieste corticoidul oral cu cel injectabil (HHC. wheezing absent /doar in inspir. iar examenul fizic nu releva semne ingrijoratoare (puls <100/min. PEF peste 70%.pacientul poate fi externat y Continua tratamentul corticosteroid oral cu doze in scadere aproximativ 2 saptamani . dispare agitatia.

frecventa respiratorie normala sau usor crescuta) pacientul poate fi externat y Acasa continua tratamentul corticosteroid oral cu doze in scadere . ventolin+ anticolinergic. PEF peste 70%. corticosteroid oral (prednison 30-40 mg/zi) y dupa 3. dispare agitatia.Managementul exacerbarilor y Exacerbarea moderata: necesita oxigenoterapie. SoluMedrol.4 ore de tratament se face un prim bilant y Daca nu se obtine cresterea SaO2 iar PEF se mentine sub 60% se continua tratamentul si se inlocuieste corticosteroidul oral cu cel injectabil (HHC. wheezing absent sau numai in inspir. Dexametazona) y Sa O2 peste 90%. iar examenul fizic nu releva semne ingrijoratoare( puls <100/min.

care pot contribui la severitatea bolii la unii pacien i y Limitarea fluxului aerian este de obicei progresiv y Poate fi prevenit .BPOC: definitie y BPOC este o boal ce se caracterizeaz prin limitarea fluxului aerian în c ile respiratorii. cu unele consecinte extrapulmonare semnificative. limitare care este incomplet reversibil i se asociaz cu un r spuns inflamator anormal al pl mânilor la particule nocive sau gaze i tratat .

IgA nonsecretor.Factori de risc pentru BPOC y Definiti y y y Fumatul Expunerea ocupationala (pulberi. fum) Deficitul de alfa-1-antitripsina Poluarea atmosferica Factori economico-sociali Expunerea la fumat in copilarie Hiperreactivitatea cailor aeriene Greutatea mica la nastere. atopia y Probabili y y y y y Posibili y y y . istoric familial Infectiile respiratorii in copilarie Grupa de sange A. vapori.

Indicatori cheie pentru diagnosticul BPOC y Istoric de expunere la factori de risc Fumul de igar y Pulberi i substante chimice din mediul profesional y y Dispneea Progresiv y De obicei agravat de efort y Persistent y Descris de pacient ca un efort crescut de a respira y y Tuse cronic y Poate fi intermitent sau neproductiv Orice expectora ie cronic poate indica BPOC y Expectora ie cronic y .

dar aceasta nu este caracteristica BPOC y Wheezing-ul poate fi prezent y .Examenul fizic y Rareori diagnostic. cum ar fi toracele în butoi y y Palparea i percu ia y Adesea nefolositoare în BPOC y Ausculta ia Pacien ii au diminuarea murmurului vezicular. in special la pacien ii cu BPOC u or sau moderat y Inspec ia Cianoz central y Modific ri ale cutiei toracice.

Spirometria y Spirometria este o metod fiabila în detectarea obstruc iei c ilor aeriene si trebuie efectuat la to i pacien ii suspecti de a avea BPOC y Evaluarea limit rii fluxului aerian este important în confirmarea diagnosticului de BPOC y Este standardul de aur pentru diagnosticul i monitorizarea progresiei BPOC y Absen a reversibilit ii semnificative trebuie confirmat . pentru a exclude diagnosticul de astm .

Clasificarea BPOC dupa gradul de severitate Stadiul I U or II Mo erat VEMS % prezis >80% VEMS/CVF <70% 0±80% VEMS/CVF <70% Descriere ‡ Tuse si expectoratie cronic ‡ Pacien ii pre int ispnee care poate interfera cu acti it ile ilnice ‡ Sta iul în care a esea pacientul solicit asisten e ical i în care se stabile te ia nosticul ‡ Si pto ele e tuse i expectoratie persist . cu ar fi cele e insuficien car iac reapt sau sc erea pon eral GOLD . ispneea se a ra ea ‡ Unii pacien i nu au si pto e pân în acest sta iu i nu solicit asisten e ical pân în o entul în care afec iunea nu e ine se er IV Foarte se er <30% sau < 0% insuficien respiratorie cronic III Se er 30± 0% VEMS/CVF <70% Pot ap rea i alte si pto e.

Obiectivele managementului in BPOC y Ameliorarea simptomelor y Prevenirea progresiei bolii y Îmbun t irea toleran ei la efort y Îmbun t irea st rii de s n tate y Prevenirea i tratarea complica iilor y Prevenirea i tratarea exacerb rilor y Sc derea mortalit ii .

250 mcgx2/zi. Symbicort 160/4. 250/50. 500/50mcg x2/zi. Budesonid 200 mcgx2/zi y Terapii combinate: Bronhodilatatoare + CS (Seretide 150/50.Farmacoterapia în BPOC Tratamentul BPOC include o gam larg de op iuni: y Bronhodilatatoare y F2-agoni ti cu durata scurt de ac iune(Salbutamol) 1-2 pufuri x 100mcg la nevoie y anticolinergice cu durata scurt de ac iune (Ipratropium) 2 pufuri 34 mcg si cu durata lung de ac iune(Tiotropium) 1 capsula 18 mcg/zi y Teofiline retard Teotard 350-400 mg/zi y Corticosteroizi inhalatori (CS):Fluticazona 125.5) y Mucolitice .

cu aspect pletoric.in general barbati mari fumatori. cianoza. dincolo de bronsiolele terminale. asociata cu distrugerea peretilor alveolari Tipuri: y Difuz: centrolobular si panlobular y Localizat: paralezional (paracicatricial) 1.difuz centrolobular: . dispnee de efort. toracica moderata si raluri bronsice (Blue Bloater) . E. localizare lobi sup.insoteste constant BPOC.Emfizemul pulmonar Definitie anatomica: largirea permanenta si anormala a spatiilor aeriene. .

E. difuz panlobular: mai rar.Emfizemul pulmonar 2. slab. fara cianoza. . hiperinflatie importanta. nu se asociaza totdeauna cu BPOC (poate avea evolutie autonoma) Predomina la baze Etiologie: exogena (fumatul). cu dispnee progresiva. boala degenerativa primitiva. dar si endogena(deficitul de alfa-1-antitripsina) In general barbat mai tanar.

S. aeruginosa. distrugerea peretelui bronsic y Manifestari clinice: tuse productiva. asociate unei patologii cauzale sau idiopatice y Substrat: edem. pneumoniae. aureus. M. infiltrat inflamator. metaplazie epidermoida. influenzae. bacili Gram negativi. S. P. sputa abundenta y Germeni: H.Bronsiectaziile y Definitie: dilatatie anormala si permanenta a bronhiilor de la nivelul subsegmentar y Pot fi difuze sau localizate. ulceratii mucoase. avium intracelulare .

Kartagener) y Hipogamaglobulinemie y Deficit de alfa-1-antitripsina y Aspergiloza bronhopulmonara alergica y Colagenoze (artrita reumatoida) y Boala intestinala inflamatorie cronica y Pneumonia de aspiratie y Inhalare gaze toxice .Boli asociate cu bronsiectazii difuze y Infectii respiratorii virale sau bacteriene y Mucoviscidoza y Diskinezie ciliara primitiva (Sd.

M. saruri de Au. pneumoniae. pneumophila Transplant de maduva Colagenoze (artrita reumatoida. Busulfan Pneumonite de hipersensibilizare . L.Bronsiolita obliteranta la adult y Definitie: grup de boli caracterizate prin inflamatie difuza. dermatomiozita) Medicamente: amiodarona. nespecifica a cailor aeriene periferice y Forma BOOP: bronsiolita obliteranta cu pneumonie in curs de organizare y Cauze la adult: y y y y y y inhalare de gaze toxice sau pulberi minerale Virusuri. LES.

.febr y Factori de risc: sex masculin varsta intre 3-6 luni absenta alaptarii tabagismul matern cresterea in colectivitati . rinovirus. adenovirus.virusul sincitial respirator. y Mai frecventa la copilul sub 2 ani in perioada dec. coronavirus.Bronsiolita acuta la copil y In general dupa infectii virale. virus paragripal.

cum ar fi efortul fizic. expunerea la alergene i infec ii virale y Raportul de consens PRACTALL (EAACI si AAAI 2006): astmul tre uie suspectat la orice copil cu episoade de tuse si wheezing recurente y Nu exista instrumente specifice de diagnostic sau markeri surogat pentru identificarea astmului in copilarie.Astmul indus viral al copilului (wheezing-ul recurent postviral al copilului) y Atacuri repetate de o struc ie a c ilor aeriene i simptome intermitente datorate cre terii responsivit ii c ilor aeriene la factori triggeri. .

Astmul indus viral al copilului y Prevalenta wheezing-ului la copil pana la 6 ani este de 50%. dar simptomatic si intre episoade) . fiind o problema clinica frecventa in lume y Se recomand ca la copiii pre colari i colari. s se utilizeze termenul astm indus viral în loc de orice alt termen care include wheezing (Practall 2008) y ERS: y wheezing episodic viral (asimptomatic intre episoade) y wheezing cu triggeri multipli (perioade de exacerbari. cu exacerb ri virale recurente.

Particularitati ale astmului la copil y Copiii mici (0-2 ani): y Wheezing episodic (viral) y Wheezing cu trigger multiplu y Copiii prescolari (3-5 ani): y Virusurile reprezinta cel mai frecvent trigger la aceasta varsta y Astmul indus viral este cel mai frecvent fenotip y Astmul indus de activitate este si el destul de frecvent y Copiii scolari(6-12 ani): y Astmul alergic este mai frevent fata de prescolari y Astmul indus viral este in continuare frecvent si la acest grup y Adolescenti (peste 12 ani): y Multi sunt refractari la utilizarea regulata a tratamentului y Nu accepta restrictii y Fumatul devine o pro lema la aceasta varsta .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful

Master Your Semester with Scribd & The New York Times

Special offer: Get 4 months of Scribd and The New York Times for just $1.87 per week!

Master Your Semester with a Special Offer from Scribd & The New York Times