Insuficien a renal acut

Clinica I Pediatrie Universitatea de Medicin i Farmacie ³Victor Babe ´ Spitalul Clinic de Urgen pentru Copii ³Louis urcanu´ Timi oara

Dr. Camelia D escu

Cuprins
‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Defini ie Injurie renal acut / RIFLE Fiziopatologie / etiologie Terapie Concluzii

4/4/2011 Deva

Incidenta
‡ ???? ‡ 2-5% din internari/an ‡ 20-23% din internarile pe TI

4/4/2011 Deva

Epidemiologie
‡ Mortalitate
± 20-70% în general ± 79% dintre pacien i necesit terapie de epurare extrarenal în sec ie de terapie intensiv ± Evolu ia IRA depinde de severitatea afec iunii de baz ± Diferen semnificativ a mortalit ii:
‡ Ischemic 30% ‡ Nefrotoxic 10%
4/4/2011 Deva

Nephrol Dial Transplant. 1994:9 S 179-S182

Predictori ai mortalit ii
‡ Insuficien a multisistemic :
± Ventila ia mecanic ± Hipoalbuminemia ± Hiperbilirubinemia ± Acidoza lactic sever

‡ Necesitatea dializei

4/4/2011 Deva

DEFINI IE

Defini ie IRA
‡ Sc derea brusc a RFG pe o perioad de câteva minute pân la câteva zile i men inerea crescut în sânge a produ ilor azota i ± rata produ ilor de degradare metabolic dep e te rata excre iei renale.

4/4/2011 Deva

Markerii IRA
‡ Markerii IRA
± RFG sc zut ± Cre terea creatininei serice

4/4/2011 Deva

Rela ia între RFG i creatinina seric în IRA
‡ Markerii IRA
± RFG sc zut ± Cre terea creatininei serice

4/4/2011 Deva

Rela ia între RFG i creatinina seric în IRA
‡ Creatinina seric marker slab pentru func ie renal . ‡ Corela ie slab între creatinina seric i nivelul RFG, legat de masa muscular .

4/4/2011 Deva

Rela ia între RFG i creatinina seric în IRA

4/4/2011 Deva

INJURIE RENAL ACUT RIFLE

/

Injurie renal acut
‡ Pierderea rapid a func iei renale. ‡ Criterii specifice pentru diagnosticul injuriei renale acute:
± Evolu ie rapid (sub 48 ore) ± Reducerea func iei renale:
‡ Cre terea absolut a creatininei serice cu •0,3 mg/dl (26,4 mol/l) ‡ Cre terea procentual a creatininei serice cu •50%

± Reducerea diurezei definit ca <0.5 ml/kg/or pentru mai mult de 6 ore
4/4/2011 Deva

‡ Sistemul de clasificarea pentru injurie renal acut Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) group ± RIFLE ‡ Risk: creatinina seric cre te de 1,5 ori sau produc ia de urin <0.5 ml/kg pe 6 ore ‡ Injury: dublarea creatininei serice sau produc ia de urin <0.5 ml/kg pe 12 ore ‡ Failure: triplarea creatininei serice sau creatinin seric >355 mol/l (cu o cre tere cu >44) (>4 mg/dl) sau produc ia de urin <0.3 ml/kg pe 24 ore ‡ Loss: injurie renal persistent sau pierderea complet a func iei renale pentru mai mult de 4 s pt mâni ‡ End stage renal disease: pierderea complet a func iei renale pentru mai mult de 3 luni
4/4/2011 Deva

Injurie renal acut

RIFLE (2004)

4/4/2011 Deva

FIZIOPATOLOGIE / ETIOLOGIE

‡ Func ia renal normal presupune:
± Flux sanguin renal normal ± Glomeruli i tubuli func ionali ± Tract urinar integru

4/4/2011 Deva

4/4/2011 Deva

Autoreglarea renal
‡ Men inerea în parametrii normali a mediului hemodinamic intrarenal (FSR, FPR, FF i RFG) în ciuda schimb rilor tensiunii arteriale sistemice. ‡ FSR ± fluxul sanguin renal ± cantitatea de sânge ce trece prin rinichi în fiecare minut ‡ FPR ± fluxul plasmatic renal ± cantitatea de plasm ce trece prin rinichi în fiecare minut (55-60% din FSR) ‡ RFG ± rata de filtrare glomerular - cantitatea de plasm filtrat în fiecare minut de glomeruli ‡ FF ± frac ia de filtrare ± raportul între RFG i FPR

4/4/2011 Deva

Autoreglarea renal (P F! R
F ± flux P ± diferen a de presiune R - rezisten

PAR FSR $ Raf  Re f
FSR ± fluxul sanguin renal PAR ± presiunea arterrial renal Raf ± rezisten a arteriolei aferente Ref ± rezisten a arteriolei eferente

Schimb rile rezisten ei arteriolei aferente sau eferente afecteaz fluxul sanguin renal.

Autoreglarea intrarenal
Vasodilatatoare Vasoconstrictoare

PG Kinine NO FNA

Renina Angiotensina II Endotelina ADH

FSR RFG
4/4/2011 Deva

Epuizarea autoregl rii renale
‡ TAS sub 80 mm Hg pentru adult, i sub valorile corespunz toare pentru talie i vârst pentru copii ‡ Caracteristic pentru IRA

4/4/2011 Deva

Epuizarea autoregl rii renale
‡ Stenoz arter renal ‡ Imposibilitatea sc derii rezisten ei arteriolare
± Modific ri structurale a arteriolelor renale i a micilor artere
‡ Ateroscleroz ‡ HTA ‡ Boal renal cronic

± Reducerea prostaglandinelor vasodilatatoare
‡ AINS ‡ Inhibitori de 2 ciclooxigenaz
N Engl J Med 357;8 August 23, 2007
4/4/2011 Deva

Epuizarea autoregl rii renale
‡ Vasoconstric ia arteriolei aferente
± ± ± ± ± Sepsis Hipercalcemia Sindromul hepato-renal Ciclosporina, tacrolimus Agen i radiocontrast

‡ Imposibilitatea cre terii rezisten ei arteriolei eferente
± IEC ± Blocan i ai receptorilor angiotensinei
N Engl J Med 357;8 August 23, 2007
4/4/2011 Deva

Etiologie
‡ Prerenal: hipoperfuzie renal ‡ Renal : ± Glomerular ± Tubular injurie ± Vascular ± Intersti ial ‡ Postrenal: obstruc ie ‡ Hemodinamic (§30%) ‡ Parenchimatos (65%) ± Glomerulonefrit acut (§5%) ± Necroz tubular acut (55%) ± Vasculopatie (3%) ± Nefrit acut interstiìial (§2%) ‡ Obstrucìie (§5%)

IRA prerenal
Hemoragie perinatal
Transfuzie fetofetal , Complica ii amniocentez

Hemoragie neonatal
Hemoragie intraventricular sever

Sc derea perfuziei renale
Asfixie perinatal

Hipovolemie

Abruptio placenta Hemoragie adrenal Traum la na tere

Boala membranelor hialine

Hipotensiune/ oc Hemoragie Arsuri Gastroenterite

Malforma ii cardiace

4/4/2011 Deva

IRA renal
Necroz tubular acut Glomerulonefrit acut Glomerulonefrita acut Nefrit intersti ial acut Sindromul hemoliticouremic

Asfixie perinatal

Medicamentoas AINS, antibiotice Anemie microangiopatic Trombocitopenie Colit Status mintal alterat

Aminoglicozide mamei Transfer maternofetal de anticorpi (sifilis, CMV) IEC mamei Infec ioas Boli sistem Pielonefrit Poststreptococic Infiltrativ Limfom

Agen i de contrast

4/4/2011 Deva

IRA postrenal
Obstruc ie intrinsec
Malforma ii reno-urinare Tumori Calculi Tumori Fecalom Necroz papilar

Obstruc ie extrinsec

4/4/2011 Deva

TERAPIE

IRA în TI
‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Pacient critic Complica ii severe cardio-vasculare Instabilitate respiratorie Instabilitate metabolic Sepsis«.insuficien multipl de organ

4/4/2011 Deva

IRA: consecin e amenin toare de via
‡ Supraînc rcare de volum ‡ Hiperpotasemie ‡ Uremie:
± Pericardit ± Encefalopatie ± Disfunc ie plachetar

‡ Acidoza metabolic

4/4/2011 Deva

Principii management în IRA
‡ Preven ie ‡ Tratament suportiv ‡ Terapie de epurare extrarenal

4/4/2011 Deva

PREVEN IE

Manitol / Furosemid
‡ Cresc fluxul intratubular, previn obstruc ia tubular , cresc volumul urinar ‡ Reduc agresiunea celular , prin reducerea îmbib rii osmotice celulare i îndep rtarea radicalilor liberi ‡ Sunt vasodilatatori renali direc i ‡ Furosemidul inhib feedback tubuloglomerular i determin cre terea volumului lichidian în lumenul tubulului distal
4/4/2011 Deva

Indica ii
‡ Preven ia IRA prin cre terea fluxului tubular
± Hemoliz ± Hemoglobinurie ± Mioglobinurie ± Hiperuricemie

‡ Conversia IRA oliguric în non oliguric , ceea ce simplific nutri ia i restric ia lichidian la ace ti pacien i.
4/4/2011 Deva

Practic - recomand ri pediatrice
‡ Manitol 0,5 g/kg/doz în 5 minute ‡ Furosemid 1-5 mg/kg/doz

4/4/2011 Deva

TRATAMENT SUPORTIV

Tratament suportiv
‡ Balan a fluidelor ‡ Balan a electrolitic
± Potasiu ± Sodiu ± Calciu i fosfor

‡ Balan a acido-bazic ‡ Nutri ia ‡ Hipertensiunea
4/4/2011 Deva

BALAN A FLUIDELOR

Scopul principal
‡ Restaurarea volumului intravascular Greutate normal
Semne vitale Turgor Umplere capilar +/- Edeme

Aport / diurez

Estimarea balan ei fluidelor

Sodiul seric FE Na

4/4/2011 Deva

Deple ie intravascular
‡ Resuscitare prompt cu:
± Ser fiziologic ± Ringer lactat
‡ 20 ml/kg în 30-60 minute, repetat dac este nevoie

‡ Hemoragie ± transfuzie ‡ Evitarea administr rii K+ pân la restabilirea diurezei ‡ Persisten oligoanuriei impune monitorizare venoas central .
4/4/2011 Deva

Supraînc rcare de volum
‡ Restric ie de lichide + diuretice ‡ Furosemid 2mg/kg pân la 10 mg/kg ‡ Lipsa de r spuns la diuretic de ans sugereaz necroz tubular acut . ‡ Prezen a edemului pulmonar impune dializa acut .

4/4/2011 Deva

Balan a fluidelor
Aport
Nutri ie oral , parenteral Fluide Produse sânge Medica ie

Pierderi
Urin Scaun Emez Drenaje, fistule

Produc ie endogen ap

Pierderi insensibile (febr , arsuri, tahipnee, c ldur )

4/4/2011 Deva

Practic
‡ Necesarul lichide = diurez + pierderi extrarenale + pierderi insensibile (1/3 din necesarul de lichide) ‡ Aten ie la compozi ia electroli ilor!! ‡ Greutatea pacientului trebuie s scad cu 0,5-1%/zi prin deprivare caloric , nu prin terapie lichidian neadecvat . ‡ Na + seric trebuie s r mân în valori normale.
4/4/2011 Deva

BALAN A ELECTROLI ILOR

Potasiu
‡ Rinichiul normal excret 90% din aportul zilnic de K + . ‡ IRA determin hiperpotasemie:
± Sc derea filtr rii glomerulare ± Perturb secre ia tubular ± Mecanismele extrarenale de epurare a K + se dezvolt în zile ± Asocierea statusului catabolic i acidozei metabolice

4/4/2011 Deva

Potasiu
‡ Factori de exacerbare:
± Administrare exogen : Penicilina G, transfuzii de sânge ± Produc ie excesiv endogen : traum , arsuri, sepsis, hemoliz , rabdomioliz , interven ii chirurgicale, sindromul de liz tumoral

‡ Interpretarea nivelului seric al K + în contextul balan ei electroli ilor i acidobazice.
4/4/2011 Deva

Hiperpotasemie - clinic
‡ Stare influen at ‡ Grea ‡ Sl biciune muscular progresiv

4/4/2011 Deva

Hiperpotasemie ± toxicitate cardiac
‡ A ± unde T înalte ‡ B ± prelungirea intervalului PR ‡ C, D ± unde P aplatizate, complexe QRS largi ‡ E, F ± tahicardie ventricular ‡ G ± fibrila ie ventricular

Hiperpotasemie ± tratament
‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Nivel seric peste 7 mmol/l. Bicarbonat de Na Ca gluconat 10% Glucoz + insulin agoni ti (albuterol) Kayexalate

4/4/2011 Deva

Practic - hiperpotasemie
Agent Bicarbonat Na Mecanism Introduce K în celul Stabilizarea excitabilit ii membranare Stimuleaz preluarea celular aK Stimuleaz preluarea celular aK Schimb de K cu Na prin mucoasa colonic Doz 1-2 mEq/kg iv în 10-30 minute 0,5-1 ml/kg iv în 2-10 min 0,5 g/kg 0,1 u/kg iv în 30 min 10 mg nebulizare Debut 30 min Durat 1-2 ore Complica ii Hipernatremie, supraînc rcare volum, alcaloz Bradicardie, hipercalcemie Hiper/hipoglicemie

Ca gluconat 10% Glucoz + insulin agoni ti (albuterol)

Imediat

Minute

30 min

1-2 ore

30 min

2 ore

Tahicardie, HTA

Kayexalate în sorbitol 70%, dextroz 10%

1g/kg po sau pr cu 2 ml/kg sorbitol sau dextroz

60 min

4-6 ore

Hipernatremie, constipa ie

4/4/2011 Deva

Sodiu
‡ Hiponatremia
± Iatrogen prin supraestimarea necesarului de lichide ± Deshidratare hiponatremic ± IRA nonoliguric

‡ Hipernatremia ± ocazional , aport impropriu de lichide sau exces de Na

4/4/2011 Deva

Practic ± hiponatremie
‡ Restric ie de lichide ‡ Na + sub 120 mmol/l care nu r spunde la restric ie de lichide sau se însoìeète de manifest ri SNC necesit NaCl 3% (513 mEq/l) administrat în 2-4 ore: mEq de Na = (125-Na actual)x kg x 0,6 sau 12 ml/kg NaCl 3% cre te natremia cu 10 mEq/l
4/4/2011 Deva

Calciu i fosfor
Hiperfosfatemie ‡ Scade excre ia renal de fosfor urmat de hipocalcemie i depuneri tisulare de fosfa i de calciu. Hipocalcemie ± calciu ionic ‡ Hiperfosfatemia ‡ Deficien a de D3 ‡ Rezisten a osoas la parathormon ‡ Hipoalbuminemia

Practic ± hiperfosfatemie, hipocalcemie
Hiperfosfatemie ‡ Diet cu fosfor sc zut
± lactate, fasole, mazare, nuci, cacao, cola

Hipocalcemie ‡ Controlul hiperfosfatemiei ‡ Regim hipercalcemic ‡ Calciu gluconat 10% 100 mg = 1 ml/kg iv lent, max 1 g, apoi 200-500 mg/kg/zi

‡ Chelatori de fosfor oral
± Carbonat de calciu ± Acetat de calciu

BALAN A ACIDO-BAZIC

Acidoz metabolic cu gaura anionic crescut
‡ Afectarea excre iei renale de acizi volatili ‡ Sc derea reabsorb iei tubulare renale ‡ Sc derea regener rii a bicarbonatului ‡ Starea catabolic (sepsis, oc) sau compensarea respiratorie inadecvat (cre terea pCO2) influen eaz tratamentul acidozei severe.
4/4/2011 Deva

Practic ± acidoza metabolic
‡ mEq de bicarbonat Na = (18 ± bicarbonat actual) x kg x 0,5 ‡ Jum tate din cantitatea calculat se administreaz într-o or

4/4/2011 Deva

Practic ± acidoza metabolic
‡ Preparatele de bicarbonat sunt hipertone ± administrare lent pentru a evita complica iile SNC i hipernatremia ‡ Bicarbonatul este tampon doar în condi iile elimin rii adecvate a CO2 prin ventila ie ‡ Corec ia rapid poate determina hipocalcemie«. ‡ Corectarea se opre te la pH de 7,25
4/4/2011 Deva

NUTRI IE

Nutri ie adecvat
‡ Scade catabolismul tisular ‡ Reducerea produ ilor de degradare ai proteinelor, acizilor i a K. ‡ Aport caloric, proteine, glucide, lipide, vitamine, oligoelemente.

4/4/2011 Deva

Practic ± nutri ie oral
‡ Întotdeauna când e posibil !!!! ‡ Produse fortifiate cu dextran, hipercalorice ‡ Trigliceride cu lan mediu ‡ Aport proteic 0,6 g/kg/zi, dializ ± 1,5 g/kg/zi ‡ Acid folic i vitamine hidrosolubile.

4/4/2011 Deva

Practic ± nutri ie enteral
‡ Func ie intestinal adecvat , dar grea sau inapeten prezente ‡ Diete - produ i recomanda i în IRA:
± Mixtur de AA esen iali i glucoz ± Electroli i, vitamine, oligoelemente ± Trigliceride cu lan mediu

‡ Administrare continu , pomp , cu supravegherea confortului abdominal al copilului
4/4/2011 Deva

Practic ± nutri ie parenteral
‡ Infuzie de solu ii hipertone via cateter venos central ‡ Dextroz 25% ‡ Emulsii lipide 20% - excep ie: insuficien a hepatic , coagulopatii, insuficienì respiratorie, hiperbilirubinemie, hiperlipidemie i sepsis. ‡ Solu ii AA ‡ Hiperglicemia ± insulina ‡ Acidoza metabolic ± acetat de Na i K

4/4/2011 Deva

Practic - nutri ie
‡ Suport nutri ional agresiv ‡ Cantitate minim de nutri ie enteral zilnic pentru men inerea induc iei enzimelor mucoaselor i pentru o recuperare a nutri iei orale mai u oar .

4/4/2011 Deva

HIPERTENSIUNE ARTERIAL

Hipertensiune arterial
‡ Glomerulonefrite, sindrom hemoliticouremic ‡ Clinic:
± Criz hipertensiv cu semne vagale ± Insuficien cardiac congestiv ± Encefalopatie hipertensiv

4/4/2011 Deva

Practic - HTA
‡ Asimptomatic: Hidralazin , Nifedipin ‡ HTA pu in sever :
± Restric ie de sare ± Eliminarea plusului lichidian ± Antihipertensive oral

‡ Encefalopatie:
± Diazoxid, Furosemid ± Nitroprusiat de sodiu
4/4/2011 Deva

Practic - HTA
Agent Diazoxid 300 mg/20 ml Nitroprusiat Na 50 mg/5 ml Hidralazin 20 mg/1 ml Labetalol 20 mg/ 4 ml Nifedipin 10 mg cp
4/4/2011 Deva

Doz 5 mg/kg pân la 300 mg rapid iv 0,5-8 g/kg/min iv

Debut 3-5 min

Complica ii Grea , v rs tur , hiperglicemia Grea , v rs tur , intoxica ie cu tiocianat Cefalee, v rs tur , tahicardie Bine tolerat

Comentarii Repetare 10 min, elecìie encefalopatie Dac diazoxidul nu e eficient Dublare la fiecare 15 min Repetare în 10 min HTA sever asimptomatic

Imediat

0,2 mg/kg pân la 15 mg/doz iv 0,25 mg/kg pân la 4 mg/kg iv 0,25-0,5 mg/kg sublingual

5-10 min

3-5 min

5-10 min

Cefalee, grea , sincop

TRATAMENT SUPLEERE RENAL

Scop
‡ Îndep rtarea toxinelor endogene i exogene ‡ Men inerea balan ei lichidiene, electrolitic , acido-bazic pân la refacerea func iei renale.

4/4/2011 Deva

Dializ acut - indicaìii
‡ Supraînc rcare volemic
± Edem pulmonar ± Insuficienì cardiac congestiv ± HTA refractar ± Oliguria din chirurgia deschis cardiac ± Oxigenare membranoas extracorporeal

4/4/2011 Deva

Dializ acut - indicaìii
‡ Dezechilibre electrolitice i acido-bazice
± Hiperpotasemie peste 7,0 ± Hipo/hipernatremie ± Hiperfosfatemie ± Acidoza pH sub 7,2 sau sub 7,3 asociat cu hiperpotasemie

4/4/2011 Deva

Dializ acut - indicaìii
‡ Toxine
± Uremia (prurit, pleurezie, pericardit , simptome SNC) ± Hiperuricemia ± Toxine exogene: litiu, salicila i, etanol, metanol, bromid, etilenglicol, aminoglicozide

‡ Erori în scute de metabolism
± Encefalopatie ± Hiperamonemie
4/4/2011 Deva

Hemodializ intermitent
Avantaje Eficien mare Sesiuni scurte Capacitate mare de ultrafiltrare Heparinizare u oar Posibilitatea de ajustare a terapiei Clearence de medicamente cunoscut Posibilitatea corec iei rapide i efective a hiperpotasemiei Dezavantaje Instabilitate cardiovascular Nevoie de acces vascular Rebound postdialitic a solvi ilor Balan a dificil a solvi ilor Circula ie extracorporeal Contraindica ii hTA i stare critic Cantit i mari de dializat i solu ii de înlocuire Dezechilibre între compartimentele corpului Nevoie aparatur Monitorizare complex
4/4/2011 Deva

Complica ii Infec ii i bacteremie Malfunc ie c ii acces Sânger ri Hipotensiune sever Aritmii cardiace Embolism Sindromul dezechilibru

Accentuarea edemului cerebral Disfunc ie aparatura Coagulare pe sistem

Dializa peritoneal
Avantaje Stabilitate cardiovascular Tratament mai blând F r aparatur Monitorizare u oar F r heparin Administrare nutrien i Administrare de medicamente F r acces vascular F r circula ie extracorporeal Dezavantaje Eficien sc zut Complica ii Peritonite Malfunc ie cateter Scurgeri Atelectazie pulmonar Aritmii cardiace Hipernatremie Hiperglicemie Perfora ii intestinale Pneumoperitoneu Hernii Hidrotorax
4/4/2011 Deva

Rat sc zut de ultrafiltrare Necesit acces peritoneal Probleme respiratorii Înc rcare glucidic Risc infec ios CI în arsuri, chirurgie abdominal Cantit i mari de dializat Pierderi proteice Cre terea presiunii intrabdominale

CONCLUZII

‡ IRA poate fi deseori prevenit ‡ Recunoa terea rapid a IRA i tratamentul precoce a IRA diagnosticat poate preveni pierderea ireversibil a nefronilor.

4/4/2011 Deva

‡ IRA din insuficien a multipl de organ are pronostic nefavorabil
± 2 organe « 60% mortalitate ± 3 organe «92% mortalitate

4/4/2011 Deva

‡ Tratamentul trebuie individualizat
± Factori ce depind de pacient (status catabolic, hemodinamic) ± Facilit ile spitalului, cuno tin ele i trainingul personalului medical, costuri«

4/4/2011 Deva

camidaescu@yahoo.com

V MULTUMESC!