INFECCIONES EN VIAS URINARIAS

MF. Domingo Sanchez Francia

INTRODUCCION La orina es un líquido filtrado a través de las membranas glomerulares de gran valor clínico, pues puede orientar sobre aspectos funcionales del metabolismo y reflejar el estado microbiológico del trayecto que recorre. Al pasar por los conductos excretores, si existe algún proceso infeccioso, puede contener microorganismos.

En el presente trabajo se aborda el desarrollo de las infecciones del tracto urinario (ITU), su diagnóstico microbiológico y su tratamiento. Las ITU ocupan el segundo lugar en importancia clínica, después de las infecciones de las vías respiratorias. Se estima que durante la vida, 1 de cada 10 personas contrae una pielonefritis después de una infección primaria sin tratar o tratada de forma incorrecta, sin la ayuda del diagnóstico microbiológico.

FISIOPATOLOGIA

EL APARATO URINARIO ESTA COMPRENDIDO POR LOS RIÑONES, URETERES, VEJIGA, Y URETRA Y TIENEN SU LOCALIZACION EN LA REGION EXTRAPERITONEALEN ABDOMEN Y PELVIS A AMBOS LADOS DE LA COLUMNA VERTEBRAL.

LOS RIÑONES SON RESPONSABLES DEL MANTENIMIENTO DE LA HOMEOSTASIS COMPRENDIENDO: LA REGULARIZACION DE LOS LIQUIDOS CORPORALES DEL EQUILIBRIO ACIDO BASE DEL EQUILIBRIO ELECTROLITICO EXCRECION DE PRODUCTOS DE DESHECHO TAMBIEN PARTICIPAN EN EL MANTENIMIENTO DE LA PRESION ARTERIAL Y LA ERITROPOYESIS LAS VIAS POR LAS QUE ACCEDEN LOS MICROORGANISMOS SON LAS SIGUIENTES:

A) ACCESO PRINCIPAL DE LOS MICROORGANISMOS AL TRACTO URINARIO INFERIOR ( de la uretra a la vejiga ) B) LA INCOMPETENCIA DE LAS VALVULAS VESICOURETRALES PERMITE QUE LOS M.O. ALCANCEN EL TRACTO URINARIO SUPERIOR ( los m.o pueden ascender hasta el riñon a traves de la uretra ) C) AL ALCANZAR EL RIÑON LOS M.O. PUEDEN CAUSAR PIELONEFRITIS Y PUEDEN INTRODUCIRSE AL TORRENTE SANGUINEO POR LA VENA RENAL PRODUCIENDO BACTERIEMIA D) ALGUNOS M.O Y LEVADURAS ALCANZAN EL RIÑON POR LA ARTERIA RENAL

ETIOLOGIA

ES PROBABLE QUE DE MANERA OCASIONAL SE INTRODUZCAN UNAS POCAS BACTERIAS EN LA VEJIGA Y QUE POSTERIORMENTE SEAN ELIMINADAS CON LA MICCION, ASI PUES LA ORINA DEBERA SER CONSIDERADA ESTERIL Y LA PRESCENCIA DE BACTERIAS (bacteriuria) Y DE PIOCITOS (piuria ) ES INDICATIVA DE LA PRESCENCIA DE UN PROCESO INFECCIOSO EN EL SISTEMA URINARIO. LA PREVALENCIA DE LA INFECCION DEL TRACTO URINARIO ( ITU ) ES MAS FRECUENTE: A.-EN LOS NIÑOS DURANTE LOS PRIMEROS 3 MESES DE VIDA Y PUEDE DEBERSE A ALTERACIONES ESTRUCTURALES COMO LAS VALVULAS URETRALES POSTERIORES B.-DURANTE LA EPOCA PREESCOLAR LA ITU ES MAS FRECUENTE EN LAS NIÑAS YA QUE PUEDE TENER LUGAR REFLUJO DE ORINA DESDE LA VEJIGA HACIA LOS URETERES ,ASOCIANDOSE ESTE REFLUJO CON BACTERIURIA Y LOS M.O. PUEDEN LLEGAR HASTA LOS RIÑONES EN DESARROLLO Y LAS INFECCIONES REPETIDAS Y LAS CICATRICES RENALES PUEDEN CAUSAR INSUFICIENCIA RENAL CRONICA.

C.-EN ADULTOS MENORES DE 50 AÑOS LA ITU ES RARA EN HOMBRES CONTRA EL 3% EN MUJERES. EN ESTE GRUPO DE EDAD HAY UNA RELACION MUY ESTRECHA ENTRE LA ACTIVIDAD SEXUAL Y LA ITU

D.-EN LAS PERSONAS DE EDAD AVANZADA LAS MODIFICACIONES FISIOLOGICAS Y ANATOMICAS DEL ENVEJECIMIENTO PREDISPONEN A LA BACTERIURIA CRONICA A MENUDO ASINTOMATICA.

EN EL AMBIENTE HOSPITALARIO LA ITU ES UN PROBLEMA IMPORTANTE DEBIDO A QUE REPRESNTA EL TIPO MAS FRECUENTE DE INFECCION ADQUIRIDA EN EL HOSPITAL. MUCHOS PACIENTES HOSPITALIZADOS MANTIENEN SONDAS URINARIAS PERMANENTES COLOCADAS DURANTE DIVERSOS PERIODOS ASI QUE N ES VALIDO CONSIDERAR QUE CUALQUIER PACIENTE QUE PRESENTA UNA SONDA IN SITU DURANTE UNA SEMANA O MAS TIENE GRANDES PROBABILIDADES DE PRESENTAR BACTERIURIA CRONICA QUE DESAPARECE ( EN LA MAYORIA DE LOS CASOS ) CUANDO SE ELIMINA LA SONDA

MANIFESTACIONES CLINICAS LAS CARACTERISTICAS NORMALES Y PATOLOGICAS SON UN ASPECTO CLAVE PARA DEFINIR LA PATOGENIA DE LA ITU. ES PROBABLE QUE UN NUMERO REDUCIDO DE BACTERIAS PUEDAN ASCENDER A TRAVES DE LA URETRA Y ALCANCEN LA VEJIGA ,EL VACIAMIENTO REGULAR DE ESTA DURANTE LA MICCION ELIMINANDO ESTAS BACTERIAS Y ESTE MECANISMO ESTA POTENCIALIZADO A NIVEL MICROANATOMICO: EL EPITELIO VESICAL PRESENTA UN MUCOPOLISACARIDO DE SUPERFICIE QUE IMPIDE QUE LAS CONCENTRACIONES REDUCIDAS DE BACTERIA SE ADHIERAN A LA PARED DE LA VEJIGA INCREMENTANDO LAS PROBABILIDADES DE QUE LAS BACTERIAS SE ELIMINEN DURANTE LA MICCION

EL HOMBRE ESTA PROTEGIDO POR LA GRAN LONGITUD DE LA URETRA Y DE QUE EL ORIFICIO URETRAL SE ABRE EN EL GLANDE. EN LA MUJER LA MENOR LONGITUD DE LA URETRA HACE QUE LAS BACTERIAS RECORRAN UNA DISTANCIA MENOR PARA ALCANZAR LA VEJIGA Y EL ORIFICIO URETRAL SE ABRE EN EL INTROITO VAGINAL ,UNA ZONA HUMEDA COLONIZADA POR BACTERIAS QUE PUEDEN PROVOCAR CISTITIS.

CUANDO NO HAY VACIAMIENTO COMPLETO DE LA ORINA DA LUGAR A QUE LAS BACTERIAS AUMENTEN CONSIDERABLEMENTE OCASIONANDO UNA ITU CAUSADO POR ALTERACIONES FISIOLOGICAS Y ANATOMICAS QUE PUEDEN PROVOCAR UNA INFECCION

UNA CONSIDERACION IMPORTANTE EN LA ITU ES LA DE LAS PROPIEDADES PATOGENICAS DE LAS BACTERIAS EN SI MISMAS . CIERTAS CEPAS UROPATOGENICAS DE ESCHERICHIA coli QUE PUEDEN COLONIZAR LA ZONA PERIURETRAL FEMENINA ASCIENDEN A TRAVES DE LA URETRA Y SE ADIHEREN A LA PARED VESICAL ,EN ESTA SITUACION LAS ADHESINAS DE LAS BACTERIAS SON ESCENCIALES YA QUE PERMITEN QUE LAS BACTERIAS SE ADHIERAN Y NO PUEDAN SER ELIMINADAS CON EL VACIAMIENTO VESICAL Y ESTABLECEN UN FOCO DE INFECCION QUE EVOLUCIONAN HASTA UNA CISTITIS Y DE AHÍ A QUE LAS BACTERIAS ASCIENDAN HASTA ALCANZAR LA PELVIS RENAL Y EL RIÑON

LAS TOXINAS BACTERIANAS ASI COMO LAS ENZIMAS Y OTROS METABOLITOS LIBERADOS POR LOS NEUTROFILOS DESTRUIDOS CAUSAN UNA IRRITACION . EL REVESTIMIENTO EPITELIAL DE LA VEJIGA Y LA URETRA CON APARIENCIA CLASICA DE POLAQUIURIA,TENESMO VESICAL Y DISURIA.

• Infección urinaria (IU): Es la inflamación de las estructuras del aparato urinario, ocasionada por un agente infeccioso. IU complicada: Es la IU en el paciente que tiene anomalías funcionales o anatómicas del aparato urinario, alteraciones metabólicas o en su respuesta inmunológica, la relacionada con instrumentación o causada por gérmenes resistentes. Debido a la alta probabilidad de que el hombre con IU tenga una alteración subyacente, para su manejo se le incluye en el grupo de las IU complicadas. IU recurrente: es la reiteración del episodio con una frecuencia anual de 4 veces o más. Si ocurre menos de 4 veces al año se la llama episódica. La IU recurrente debe diferenciarse en recaída y reinfección.

BACTERIURIA ASINTOMÁTICA
La bacteriuria asintomática (BA), definida como la presencia de más de 100.000 unidades formadoras de colonias por mililitro en dos muestras de orina en pacientes sin síntomas urinarios, es una patología frecuente en el anciano y en el paciente sondado. En estos pacientes su presencia no condiciona una mayor mortalidad como se había sugerido inicialmente ya que no suele seguirse de complicaciones (sepsis urinaria)

• Sin embargo, puede causar complicaciones graves en niños con reflujo vesicoureteral (sepsis, insuficiencia renal), en embarazadas (pielonefritis, parto prematuro), en enfermos sometidos a manipulación de la vía urinaria (sepsis), en el trasplantado renal y en algunos pacientes diabéticos o inmunodeprimidos.

BACTERIURIA ANCIANO

ASINTOMÁTICA

EN

EL

La prevalencia de BA en el anciano es del 1050%. Es más elevada en el sexo femenino y en pacientes ingresados en centros socio sanitarios, y aumenta progresivamente con la edad. Los factores que influyen en su incidencia incluyen: la presencia de sonda urinaria, las enfermedades neurológicas (accidentes cerebro vasculares), el "status funcional" del anciano, la presencia de alteraciones mentales y la utilización previa de antibióticos.

• El papel de la diabetes mellitus y la incontinencia urinaria en la prevalencia de BA está menos claro. Mientras en unos estudios la incidencia de BA es mayor en pacientes con diabetes y/o incontinencia urinaria, en otros no se ha demostrado una relación entre ambas patologías.

En el anciano, la presencia de BA se relacionó inicialmente, con un aumento de la mortalidad. Posteriormente se comprobó que ésta obedecía a la presencia de patología de base más grave en los pacientes con BA. Por otro lado, en aproximadamente la mitad de los pacientes con BA que han recibido tratamiento antibiótico, la bacteriuria reaparece antes de los 6 meses, lo cual condiciona la administración de nuevas pautas de tratamientos y, en último término, la selección de cepas resistentes a múltiples antibióticos. Por tal motivo, no se aconseja el tratamiento de la BA en el anciano.

BACTERIURIA EMBARAZADA

ASINTOMÁTICA

EN

LA

La prevalencia de BA en la embarazada es del 211% siendo superior en pacientes multíparas, mujeres con nivel socioeconómico bajo, infección urinaria previa, anomalías anatómicas o funcionales del tracto urinario y/o edad avanzada. En ausencia de tratamiento antibiótico, un tercio de las embarazadas con BA desarrollan una pielonefritis.

En un meta-análisis la BA comportó el doble de riesgo de parto prematuro y aumentó en un 50% el riesgo de recién nacido de bajo peso. Por otro lado, la erradicación de la bacteriuria reduce en el 80-90% la incidencia de infección urinaria sintomática y disminuye el riesgo de parto prematuro y de recién nacido de bajo peso.

La elección del antibiótico se efectuará en función del resultado del antibiograma y de la categoría de riesgo del fármaco para el feto. Los antibioticos en embarazadas pueden utilizarse sin riesgo: las penicilinas, los inhibidores de las betalactamasas como amoxicilina-clavulánico, las cefalosporinas, la nitrofurantoína y la fosfórnicina. Trimetroprim al ser un antagonista del ácido fólico debe evitarse en el primer trimestre y las sulfamidas (entre ellas el sulfametoxazol) deben evitarse en el tercer trimestre por el riesgo de ictericia, anemia hemolítica y kernicterus en el recién nacido. Existe poca experiencia con el empleo de fluorquinolonas por el riesgo de afectación osteoarticular (cartílago de crecimiento).

a) Niños menores de 5 años b) Embarazadas (> riesgo pielonefritis y parto prématuro) c) Enfermos sometidos a cirugía o manipulación urológica d) Trasplantado renal e) Neutropénicos e inmunodeprimidos f) Pacientes con anomalías urológicas no corregibles y episodios de infección urinaria sintomática. g) Bacteriuria persistente después de intervención urológica o después de retirar la sonda urinaria (un solo intento terapéutico).

• h) Eventualmente puede estar indicado en las infecciones por Proteus spp (riesgo de formación de cálculos de estruvita) y en los pacientes diabéticos. • i) La elección del antibiótico se efectuará según el resultado del antibiograma, valorando además la toxicidad y el coste del fármaco. Se aconseja una duración de 7 días. Existen escasos estudios con pautas más cortas, aunque en la embarazada tratamientos de 3 días o una dosis de 3 g de fosfomicina trometamol tienen una eficacia similar.

Recidiva= Recurrencia de la infección urinaria por el mismo microorganismo Reinfección= Recurrencia por distinto microorganismo (ambos pueden ser E. coli pero con distinto genotipo y antibiograma) AB= antibiótico UI= Infección urinaria

ETIOLOGIA E IMPRESION DIAGNOSTICA La IU generalmente es monobacteriana. El germen más frecuente es Escherichia coli (85%), seguido por Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus agalactiae (en mujer gestante, anciano y diabético). Con menos frecuencia es causada por otras enterobacterias, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus spp. o gérmenes no bacterianos como especies de Chlamydia y Mycoplasma.

Staphyloccocus saprophyticus es un agente relativamente frecuente de IU baja en la mujer con vida sexual activa. Staphylococcus aureus puede observarse en pacientes con sonda vesical o en IU hematógena. Staphylococcus epidermidis se considera como un contaminante de la piel y raramente causa IUC. Hasta en 15% de personas con síntomas de IU no se aísla germen en el urocultivo.

Impresión Diagnóstica
Infecciones en Vias Urinarias CISTITIS , PIELONEFRITIS

Agente Potencial.
E. coli, S. saphrophyticus, Proteus sp.,Klebsiella spp.,Enterococcus spp.,Pseudomonas spp.,Candida spp Staphylococcus spp. N. gonorrhoeae, C. trachomatis, urealyticum. E.coli, S. saphrophyticus, C. trachomatis, Ureaplasma urealyticum

Uretritis Masculina Ureaplasma Femenina

Impresión ……
Prostatitis Pseudomonas spp.,S. aureus, Enterococcus spp., Epidemitis Absceso Renal Cortical Corticomedular Perinefrítico spp.,Klebsiella spp., Myco-

Agente……
E.coli, otras Enterobacterias, Trichomona vaginalis. C. trachomatis, N. gonorrhoeae, Enterobacteriaceae, Pseudomonas. Staphylococcus aureus. E. coli, Klebsiella spp,Proteus spp. S. Aureus, E,coli, Proteus Psudomonas spp., Streptococcus spp.,Enterococcus spp., bacterium spp., Candida spp.

Bacteroides spp.

Impresión …… Glomerulonefritis de o Enfermedad de Brigth Obstrucción de vías urinarias SINDROME URETRAL AGUDO gonorrhoea

Agente…… Reacción alérgica a la toxina Streptococcus. Schistosoma hematobium C. trachomatis, N. herpes genital, vaginitis.

Las mujeres con éste síndrome están infectadas con organismos idénticos a los que causan la cistitis pero en número menor de 10 a la 5 UFC/ml. Por lo que se debe usar el umbral de 10 a la 2 UFC /ml con piuria concomitante. Cistitis hemorrágica aguda Cistitis hemorrágica en receptores de transplante renal. Adenovirus. Poliomavirus ( BK Y VC)

AGENTES INFECCIOSOS INVOLUCRADOS : Para el análisis de prevalencia de los diferentes microorganismos asociados a las IU hay que tener en cuenta factores como la edad, el sexo y otros factores asociados como las Enfermedades de base o factores condicionantes como anomalías congénitas, vejiga neurogénica, etc. Por otro lado debemos tener presente que las IU son : Monomicrobianas (95% de los casos) 85% Enterobacterias, Bacilos Aerobios Gram – (cuyo reservorio natural es el intestino) 5% Bacilos Gram – No Enterobacterias 10% Cocos Gram + Polimicrobianas (3% – 5 % de los casos) es decir con presencia de 2 o más gérmenes En estos casos deberíamos realizar policultivos o cultivos polimicrobianos

GÉRMEN Escherichia coli

MORFOLOGÍA Bacilo Gram –

AISLADOS EN -Cualquier grupo etáreo (principalmente mujeres) -Niños (tan frecuente como la Escherichia Coli) Varón Adulto (asociado a complicaciones urolitiásicas)

PROPIEDADES Predomina en cualquier circunstancia -De Formar Cálculos De Swarming (que Le confiere gran capacidad para colonizar el tracto urinario y la superficie de catéteres)

% 80%

Proteus mirabilis

Bacilo Gram –

6-11%

Providencia y Morganella morganii Klebsiella pneumoniae Enterobacter cloacae

Bacilo Gram – Bacilo Gram –

Pacientes Sondados Pacientes con Tto. ATB previo Diabéticos Ancianos IU recurrentes Pacientes sondados Pacientes sometidos a instrumentación urológica, Insuficiencia Renal, Transplantados (de Riñón),Inmundeprimidos -Pacientes sondados o con catéteres -Pacientes sometidos a instrumentación urológica Transplantados (de Riñón) Inmundeprimidos Gran capacidad de adherencia al uroepitelio Causa IU por vía ascendente o por vía hematógena (bacteriemia)

3-20% 3-20%

Bacilo Gram –

4-25%

Pseudomona aeruginosa

Bacilo Gram –

4-25%

Acinetobacer

Bacilo Gram –

-Pacientes

con catéter vesical (asociada a cistitis y pielonefritis)

Rara vez es invasor, ha evidencias de que coloniza las Vías Urinarias Inferiores

1-3%

Staphylococo saprophyticus

Coco Gram +

Mujeres Jóvenes y sexualmente activas

7-16%

Enterococo feacalis
M

Coco Gram +

Varones mayores de 60 años Pacientes internados Transplantados (de riñón) Pacientes con patología de base

bacteria frecuentemente asociada a cualquier maniobra realizada con material que pueda contaminarse con materia fecal

3-16%

ASPECTOS CLÍNICOS La IU incide en mayor proporción en el sexo femenino que en el masculino, debido fundamentalmente a factores hormonales, constitución anatómica y embarazos. En los recién nacidos se invierte la relación por la presencia de malformaciones urológicas, así como en la edad senil, cuando el varón presenta trastornos urológicos por enfermedad uretra prostática. Cerca del 1% de las niñas presentan IU en los primeros 3 años de su vida, mientras que un 10-20% de las mujeres las presentan alguna vez en su vida.

• La sintomatología de la IU se manifiesta por: lumbalgia uni o bilateral, disuria, polaquiuria, orina turbia, leucocitosis y velocidad de sedimentación globular alta. Los signos y síntomas en el recién nacido son diferentes. Las únicas manifestaciones que se observan son: pérdida o estancamiento de peso, paralización del desarrollo, irritabilidad, diarrea, vómitos o fiebre de causa desconocida; con menos frecuencia, distensión abdominal y coloración grisácea de la piel. En niños mayores de 2 años se observa la misma sintomatología, asociada a disuria, aumento de la frecuencia urinaria, enuresis y dolor abdominal o lumbar.

ASPECTO MICROBIOLOGICO Tinción de Gram de una muestra de orina sin centrifugar se considera una prueba indicada en situaciones especiales en los pacientes con IU. El interés principal es determinar si la flora implicada es 3, grampositiva, puesto que en tal caso el tratamiento debe incluir un antibiótico activo frente a Enterococcus.

Urocultivo. Es una prueba imprescindible para establecer el diagnóstico de certeza de IU, identificar su agente causal y su sensibilidad a los antibióticos, así como para confirmar la curación bacteriológica. Se realiza con una muestra de orina de la primera hora de la mañana o, en su defecto, con una muestra de orina que haya permanecido en la vejiga al menos 4 horas. Debe recogerse de la mitad de la micción habiéndose lavado previamente los genitales sin emplear antisépticos. Si no es posible obtener la orina por micción espontánea puede realizarse un sondaje (excepto si se sospecha prostatitis aguda, en cuyo caso se podría praticar una punción suprapúbica).

En los pacientes con PNA está indicada la realización de un urocultivo con antibiograma. En más del 80% de los casos el urocultivo es positivo con recuentos >105 UFC/ml. Se considera positivo un recuento igual o superior a 104 UFC/ml (sensibilidad del 90 al 95%). El urocultivo puede ser negativo o tener recuentos bajos en caso de: 1) tratamiento antibiótico previo; 2) micción reciente, a menudo secundaria al síndrome cistítico; 3) obstrucción ureteral; 4) pH urinario muy bajo; 5) infección por un microorganismo "exigente" o de crecimiento lento. Hemocultivos. Alrededor de un 20-30% de pacientes con pielonefritis sufren bacteriemia. Ésta es más frecuente en pacientes ancianos, en diabéticos, en caso de obstrucción del flujo urinario, insuficiencia renal y clínica de más de cinco días de evolución y probablemente en los que tienen infección por Klebsiella o Serratia.

RECOLECCION DE MUESTRAS En Niños y Adultos que Controlan Esfínteres Micción Espontánea = Se debe eliminar el chorro inicial y recolectar en frasco estéril el chorro medio (10 – 20 ml), teniendo en cuenta que el volumen no es importante ya que con 1 ml de orina puede realizarse el Urocultivo. Preferentemente recoger la 1ra orina de la mañana (puesto que la retención que hay durante las horas de sueño permiten que la misma contenga mayor Nº de gérmenes) o bien recoger la muestra de orina con una retención mínima de 4 Hs.) Técnica para obtener la muestra por este método : Mujeres = Higienizar la zona genital desde adelante hacia atrás, colocando un tapón vaginal Varones = Retraer el prepucio, higienizar con Agua y Jabón el glande y surco balanoprepucial Recordar que para la higiene no se debe emplear antisépticos (solo agua y jabón neutro)

En Niños y Adultos que no Controlan Esfínteres: Nunca utilizar bolsas colectoras para exámenes que incluyan urocultivo. Micción al Asecho = Es muy similar al método de "micción espontánea", la dificulta radica en que el operador desconoce el momento preciso en el cual se producirá la micción; razón por la cual deberá estar atento al momento en que se produzca para recolectar la muestra en frasco estéril. Punción Suprapúbica = Este método de confirmación diagnóstica y está indicado en cualquier tipo de pacientes cuando hay dudas en el Diagnóstico o resultados contradictorios en distintas tomas de muestras previas por micción espontánea, cuyos urocultivos arrojen datos conflictivos (hecho que suele ocurrir en los casos de candiduria o IU por cándida)

– Cateterización = Habitualmente no es aconsejable por el riesgo de bacteriuria iatrogénica asociada (5 – 10 %). Sólo está indicada en caso de pacientes con Vejiga neurogénica

• Técnica : Desinfectar la zona Perineal, introducir la sonda por la uretra y luego recoger la porción media.
– Punción de Sonda vesical = Sólo está indicada en caso de Pacientes con Sonda vesical. Es importante tener en cuenta que Jamás se debe recolectar orina del el extremo de la sonda ni remitir para el análisis la punta de la Sonda vesical.

TÉCNICA O PROCEDIMIENTO : Clampear la Sonda lo más cerca posible del meato uretral. Tiempo : 30 – 60 min Desinfectar con alcohol (al 70%) el área de la sonda a punzar y dejar secar Punzar la sonda con aguja y jeringa estéril CONSERVACIÓN DE LA MUESTRA Lo ideal es una vez recolectada la muestra llevarla al laboratorio para procesar, ya que la orina debe ser cultivada antes de que pase 1 Hora desde su obtención. No obstante, el proceso se puede retrasar 24 hs si la orina recolectada en frasco estéril se coloca en la heladera (a 4ºC), no sin antes rotular.

Rotulación : Toda muestra debe llevar al menos los datos Filiatorios del paciente y en lo posible debe ir acompañada de un formulario y/o recetario médico donde se indique :

DATOS FILIATORIO S del PACIENTE
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DATOS DE L MUESTRA (Método de Obtención) Micción Espontánea Micción al Asecho Punción Suprapúbica Cateterismo Punción de Sonda Vesical

Edad Sexo Servicio Social Síntomas Antecedentes Factores Predisponentes Medicación Actual y/o Previa

PROCESAMIENTO DE LA MUESTRA Siempre se debe determinar la Densidad de la Orina, su pH, realizar el Estudio inmediato del Sedimento y Leucocitos (examen en fresco). Recordar que no hay ningún método rápido que reemplace el estudio del sedimento en orina. EXAMEN FÍSICO : Color, Olor, Aspecto Espuma, Densidad (1030, pH (4,5) EXAMEN QUÍMICO : Glucosa, Albúmina, Pigmentos y Sales Biliares, Cuerpos Cetónicos, Hemoglobina, Sedimento EXAMEN BACTERIOLÓGICO : (Coloración de GRAM) = Se conoce que la presencia de 1 microorganismo por campo (de 1000X), en una gota de orina sin centrifugar, se correlaciona con un cultivo de más de 105 UFC/ ml. Sin embargo este procedimiento carece de sensibilidad. Además de lo tedioso del procedimiento, actualmente se sabe que muchas IU cursan con un recuento de colonias menor a 105 UFC/ ml (10000 UFC/ ml) y, por otra parte, la presencia de gérmenes contaminantes en la muestra con éste método no puede diferenciarse.

METODO DE CULTIVO MEDIOS PARA EL CULTIVO Agar sangre de carnero. McConkey o EMB. Agar sangre con ácido nalidixico –colistina. METODO DE ESTRIADO EN PLACA - Utilice un asa calibrada de 0.01 ó 0.001 - Sostenga verticalmente el asa flameada y fría y sumérjala justo por debajo de la superficie de la orina bien mezclada y sin centrifugar. - Descargue el contenido del asa y estríe. - Repita la operación en cada medio de cultivo. - Incube a 35° C por 18-24 horas.

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EXAMEN DEL CULTIVO -Examine los cultivos y si no existe crecimiento visible en las muestras recolectadas por vaciado de vejiga o por catéter reporte: “SIN DESARROLLO BACTERIANO” - Si la muestra fue recolectada por punción suprapúbica incube por 24 hrs. más. - Reincube las placas con escaso crecimiento. - En los cultivos positivos cuantifique las colonias y reporte el número según el asa calibrada : Con 0.01 una colonia es igual a 100 UFC/ml, Con 0.001 una colonia es igual a 1000 UFC/ ml

Antibióticos utilizados en IU

a) Quinolonas. El ácido pipemídico integra la
primera generación de quinolonas y es útil para el tratamiento de IU bajas. Las fluoroquinolonas (FQ: norfloxacina, pefloxacina, ciprofloxacina) son antibióticos bactericidas, muy activos contra Enterobacteriaceae y otros bacilos gramnegativos. Ciprofloxacina es la forma mas activa contra P. aeruginosa. Tienen buena actividad contra Staphylococcus spp., aunque son poco activos frente a otros cocos grampositivos.

• Adquieren buena concentración en los tejidos, incluyendo próstata y penetran dentro de las células. Su buena absorción digestiva permite administrarlos por v.o. una vez obtenida la mejoría por vía i.v. Norfloxacina se prefiere para IU bajas porque adquiere buena concentración en orina, aunque baja en sangre y es de menor costo que ciprofloxacina. Las quinolonas son eventualmente utilizables en la embarazada, después del 2do trimestre, cuando lo exige la resistencia del germen a los betalactamicos.

b) Aminoglucósidos. Son antibióticos bactericidas, especialmente activos frente a bacilos gramnegativos. Se los puede usar en monoterapia para tratar IU. Potencian a las aminopenicilinas cuando se tratan infecciones por Enterococcus spp. Se los usa durante breves periodos por sus potenciales efectos tóxicos, especialmente durante el embarazo. Cuando se administra la dosis diaria total en 1 sola vez aumenta su eficacia y disminuye su toxicidad, a la vez de verse facilitada su administración. c) Aminopenicilinas/inhibidores de la betalactamasa (IBL). Aunque pueden ser útiles contra enterobacilos (E. coli, Proteus spp, Klebsiella pneumoniae), el nivel de cepas resistentes no permite usarlos en forma empírica, sino después de conocida la sensibilidad del germen. Son útiles en la embarazada por carecer de efectos tóxicos para el feto.

d) Cefalosporinas. Las de primera generación (cefalexina, cefradina) son activas contra enterobacilos sensibles. Por el alto nivel de resistencias que han adquirido estos gérmenes, no se las incluyen en los planes empíricos de tratamiento. Son útiles cuando se conoce que el agente es sensible y en la embarazada porque no son tóxicas para el feto.

Las de segunda generación (cefuroxime, cefuroximeaxetil) y las de 3ª generación (ceftriaxone y cefotaxime) tienen una actividad antibacteriana similar frente a los microorganismos que con mayor frecuencia producen IU. Para racionalizar el uso de las cefalosporinas, evitar sobreinfecciones y desarrollo de resistencias, debieran usarse las de 2ª generación para infecciones leves o moderadas y las de 3ª generación para infecciones más graves y bacteriémicas. Ceftazidime debiera reservarse para Pseudomonas y otros bacilos gramnegativos resistentes a los antibióticos ya mencionados.

• e) Trimetoprim/sulfametoxazol (TMP/SMX). Aunque por el alto nivel de cepas resistentes no está indicado para un tratamiento empírico, es muy útil cuando se conoce que el germen es sensible, pues los elimina del reservorio de origen (vagina) con lo que se disminuye el riesgo de recaidas. • f) Fosfomicin-trometamol. Alcanza buenas concentraciones urinarias y es bactericida contra las bacterias grampositivas y gramnegativas que con mayor frecuencia producen IU. • g) Nitrofurantoina. Es antiséptico y alcanza buenas concentraciones urinarias, pero no a nivel de los reservorios. No es aconsejada en el primer trimestre de embarazo.

PROFILAXIS
CISTITIS No complicada, mujer joven (Plan de 3 días, nitrofurantoina 7 días y fosfomicina dosis única) NO ES NECESARIO EL UROCULTIVO MICROORGANISMO E. coli (80%), S. saprophyticus 5 a 15%. Otros: especies de Klebsiella, Proteus Factores de riesgo: relación sexual, diafragma, espermicida, medidas higiénicas y/o hábitos incorrectos Los mismos PLAN DE ATB Ácido pipemídico  o norfloxacina Alternativa: amoxicilina/clav o cefuroxime-axetil o nitrofurantoina o fosfomicina. Si es Enterococcus: amoxicilina. Amoxicilina/clav o cefuroxime-axetil o cefalosporina 1ª G o nitrofurantoina (después del primer trimestre). Si es Enterococcus: amoxicilina Guiado por Gram de orina y ecología local. Posteriormente adaptarlo al aislado y su sensibilidad.  Iniciar con FQ.

Embarazada (Plan de 7 días) ES NECESARIO EL UROCULTIVO

Complicada: anomalía anatómica o funcional, diabetes, más de 65 años, hombre, falla del tratamiento, recaida (antes de 14 días) o reinfección (después de 14 días) (Plan de 7 días) ES NECESARIO EL UROCULTIVO

Un amplio espectro de gérmenes, muchos resistentes

CISTITIS RECURRENTE Mujer joven, vida genital activa ES NECESARIO EL UROCULTIVO

Factores responsables Raramente hay anomalías anatómicas o funcionales Con frecuencia son reinfecciones exógenas Factores de riesgo: diafragma y espermicidas. Suceptibilidad genética Prolapso vesical, cambio de flora normal de vagina por falta de estrógenos

PLAN DE ATB FQ o TMP/SMX v.o., 7 días Regimenes profilácticos después de tratar la infección aguda Corregir medidas de higiene y conductas

Mujer menopáusica ES NECESARIO EL UROCULTIVO

Igual que en mujer joven Aplicación vaginal de estradiol en crema

PIELONEFRITIS AGUDA

MOCROORGANISMO

PLAN DE ATB

No severa ni grave (de la mujer) (en domicilio) ES NECESARIO EL UROCULTIVO

E. coli (80%), otros enterobacilos, Enterococcus spp.

FQ v.o. Alternativa: cefalosporina 3ª G i.v. hasta la apirexia. Seguir con cefuroxime-axetil o FQ o amoxicilina/clav o TMP/SMX v.o. (según sensibilidad) Si Enterococcus spp.: ampicilina i.v. + aminósido (5-7d) i.v, seguido de amoxicilina v.o. Cefalosporina 3ª G i.v. (cefotaxime o ceftriaxona) hasta la apirexia. Seguir con cefuroxime-axetil o amoxicilina/clav o amoxicilina v.o.  Si Enterococcus spp.: ampicilina + aminósido (primeros días), ambos i.v., seguido de amoxicilina v.o.

Embarazada ES NECESARIO EL UROCULTIVO

Idem

Severa o complicada ES NECESARIO EL UROCULTIVO

Idem

FQ (ciprofloxaciona o pefloxacina) i.v o cefalosporina 3ª G (cefotaxime o ceftriaxona) + aminósido (primeros días). Seguir con FQ o cefuroxime-axetil o TMP/SMX o amoxicilina/clav v.o., completando 3 a 6 semanas

CUALQUIER ADULTO MICROORGANISMO CON IU COMPLICADA Enfermedad leve o moderada y buena tolerancia digestiva (en domicilio, por v.o.) ES NECESARIO EL UROCULTIVO Agentes múltiples y con frecuencia resistentes: E.coli, especies de Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Pseudomonas, Serratia, Enterococcus, Staphylococcus Los mismos

PLAN DE ATB

FQ Enterococcus: amoxicilina + gentamicina

Enfermedad severa o grave o intolerancia digestiva (internado, por vía i.v.) ES NECESARIO EL UROCULTIVO

FQ (o cefalosporina 3 G) + aminósido (primeros días) o imipenem Después de la apirexia: FQ o TMP/SMX v.o.

Quinolonas: ácido pipemídico 400 mg c/12 h v.o. norfloxacina 400 mg c/12 h v.o. ciprofloxacina 250 a 500 mg v.o, o 200 a 400 mg c/12 h., i.v., según el cuadro clínico pefloxacina 400 mg c/12 h v.o.o i.v.   Aminoglucósidos: gentamicina 3 a 5 mg/quilo/d, en 1 a 3 dosis i.v. amikacina: 15 mg/quilo/d, en 1 o 2 dosis i.v.

 Aminopenicilinas: ampicilina 1 g c/6 h, i.v. amoxicilina 500 mg c/6-8 h, v.o. amoxicilina/clav. 500/125 mg c/8 h, v.o. Cefalosporinas: cefalosporina 1ª G (cefalexina o cefradina 500 mg c/6 h o cefadroxil 1 g c/12 h) v.o. cefuroxime 500 a 750 mg c/ 8 h, i.v. cefuroxime-axetil 250 a 500 mg c/12 h v.o, según el cuadro clínico cefotaxime 1 g c/6 h, i.v. ceftriaxona 2 g/d, i.v. ceftazidime 1 a 2 g c/8 h, i.v.

 Otros: TMP/SMX 160/800 mg c/12 h, v.o. fosfomicina 3 g v.o. dosis única

 La resistencia de los uropatógenos a las aminopenicilinas, aminopenicilinas /IBL, cefalosporinas de 1ª generación y TMP/SMX es alta, por lo que no es conveniente usarlos para un tratamiento empírico, aunque son útiles si se conoce que el germen es sensible.

CONCLUSIONES
Los microorganismos patógenos que pueden dar lugar a IU son muy variados, entre ellos tenemos: bacterias, hongos y levaduras, virus y parásitos. La mayoría de las infecciones no complicadas están producidas por un solo microorganismo. La etiología polimicrobiana es rara en las infecciones primarias, pero no en infecciones crónicas, en pacientes hospitalizados o intervenidos quirúrgicamente por problemas urológicos, así como parapléjicos y portadores de sonda urinaria. Las bacterias son responsables de la mayor parte de las IU. Cerca del 90% de las infecciones se deben a bacilos gramnegativos de la familia Enterobacteriaceae, y se originan por vía ascendente a partir de la uretra colonizada por la flora fecal del tubo digestivo.

• Escherichia coli es la implicada con mayor frecuencia, y la principal responsable de las pielon|efritis y cistitis. Su incidencia nosocomial se ve disminuida a expensas de otros microorganismos oportunistas: Proteus, Serratia o Pseudomonas, cuya acción patógena está favorecida por la presencia de enfermedades debilitantes, antibioterapia e inmunosupresión, así como por maniobras quirúrgicas. • La existencia de factores de colonización en Escherichia coli, como los pili o fimbrias, le permiten una mayor adherencia y rápida invasión de las vías urinarias.

• El género Proteus es, después de Escherichia coli, el que se encuentra en mayor proporción en las ITU. Suelen producir infecciones en lugares que han sido previamente colonizados por otros microorganismos, y sobre todo, en el tracto urinario superior, en pacientes con infección aguda. Factores tales como la producción de ureasa, la motilidad y la presencia de fimbrias favorecen su asentamiento. Todas las especies de Proteus y otros patógenos urinarios urealíticos favorecen la formación de cálculos, dentro de los cuales pueden sobrevivir protegidos de los antimicrobianos, produciendo una reinfección posteriormente. Así, se establece un círculo cerrado: infección-litiasis-infección.

• Klebsiella, Enterobacter y Serratia se encuentran en infecciones de pacientes hospitalizados, con frecuencia, causando pielonefritis aguda. Las infecciones nosocomiales por Serratia constituyen un claro ejemplo de infección cruzada. • Los pacientes inmunocomprometidos y sometidos a maniobras agresivas están predispuestos a contraer infecciones del tracto urinario por Pseudomonas.