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INFECCIONES EN VIAS

URINARIAS
MF. Domingo Sanchez Francia
INTRODUCCION
La orina es un líquido filtrado a través de
las membranas glomerulares de gran valor
clínico, pues puede orientar sobre
aspectos funcionales del metabolismo y
reflejar el estado microbiológico del
trayecto que recorre. Al pasar por los
conductos excretores, si existe algún
proceso infeccioso, puede contener
microorganismos.
En el presente trabajo se aborda el desarrollo de
las infecciones del tracto urinario (ITU), su
diagnóstico microbiológico y su tratamiento. Las
ITU ocupan el segundo lugar en importancia
clínica, después de las infecciones de las vías
respiratorias. Se estima que durante la vida, 1
de cada 10 personas contrae una pielonefritis
después de una infección primaria sin tratar o
tratada de forma incorrecta, sin la ayuda del
diagnóstico microbiológico.
FISIOPATOLOGIA

EL APARATO URINARIO ESTA COMPRENDIDO POR LOS RIÑONES,


URETERES, VEJIGA, Y URETRA Y TIENEN SU LOCALIZACION EN LA
REGION EXTRAPERITONEALEN ABDOMEN Y PELVIS A AMBOS LADOS
DE LA COLUMNA VERTEBRAL.
LOS RIÑONES SON RESPONSABLES DEL MANTENIMIENTO DE LA
HOMEOSTASIS COMPRENDIENDO:
LA REGULARIZACION DE LOS LIQUIDOS CORPORALES
DEL EQUILIBRIO ACIDO BASE
DEL EQUILIBRIO ELECTROLITICO
EXCRECION DE PRODUCTOS DE DESHECHO
TAMBIEN PARTICIPAN EN EL MANTENIMIENTO DE LA PRESION ARTERIAL
Y LA ERITROPOYESIS

LAS VIAS POR LAS QUE ACCEDEN LOS MICROORGANISMOS SON LAS
SIGUIENTES:
A) ACCESO PRINCIPAL DE LOS MICROORGANISMOS AL TRACTO URINARIO
INFERIOR ( de la uretra a la vejiga )
B) LA INCOMPETENCIA DE LAS VALVULAS VESICOURETRALES PERMITE QUE
LOS M.O. ALCANCEN EL TRACTO URINARIO SUPERIOR ( los m.o pueden
ascender hasta el riñon a traves de la uretra )
C) AL ALCANZAR EL RIÑON LOS M.O. PUEDEN CAUSAR PIELONEFRITIS Y
PUEDEN INTRODUCIRSE AL TORRENTE SANGUINEO POR LA VENA RENAL
PRODUCIENDO BACTERIEMIA
D) ALGUNOS M.O Y LEVADURAS ALCANZAN EL RIÑON POR LA ARTERIA RENAL
ETIOLOGIA

ES PROBABLE QUE DE MANERA OCASIONAL SE INTRODUZCAN UNAS


POCAS BACTERIAS EN LA VEJIGA Y QUE POSTERIORMENTE SEAN
ELIMINADAS CON LA MICCION, ASI PUES LA ORINA DEBERA SER
CONSIDERADA ESTERIL Y LA PRESCENCIA DE BACTERIAS (bacteriuria)
Y DE PIOCITOS (piuria ) ES INDICATIVA DE LA PRESCENCIA DE UN
PROCESO INFECCIOSO EN EL SISTEMA URINARIO.
LA PREVALENCIA DE LA INFECCION DEL TRACTO URINARIO ( ITU ) ES
MAS FRECUENTE:
A.-EN LOS NIÑOS DURANTE LOS PRIMEROS 3 MESES DE VIDA Y
PUEDE DEBERSE A ALTERACIONES ESTRUCTURALES COMO LAS
VALVULAS URETRALES POSTERIORES
B.-DURANTE LA EPOCA PREESCOLAR LA ITU ES MAS FRECUENTE EN
LAS NIÑAS YA QUE PUEDE TENER LUGAR REFLUJO DE ORINA DESDE
LA VEJIGA HACIA LOS URETERES ,ASOCIANDOSE ESTE REFLUJO
CON BACTERIURIA Y LOS M.O. PUEDEN LLEGAR HASTA LOS RIÑONES
EN DESARROLLO Y LAS INFECCIONES REPETIDAS Y LAS CICATRICES
RENALES PUEDEN CAUSAR INSUFICIENCIA RENAL CRONICA.
C.-EN ADULTOS MENORES DE 50 AÑOS LA ITU ES RARA EN HOMBRES
CONTRA EL 3% EN MUJERES. EN ESTE GRUPO DE EDAD HAY UNA
RELACION MUY ESTRECHA ENTRE LA ACTIVIDAD SEXUAL Y LA ITU

D.-EN LAS PERSONAS DE EDAD AVANZADA LAS MODIFICACIONES


FISIOLOGICAS Y ANATOMICAS DEL ENVEJECIMIENTO PREDISPONEN A LA
BACTERIURIA CRONICA A MENUDO ASINTOMATICA.

EN EL AMBIENTE HOSPITALARIO LA ITU ES UN PROBLEMA IMPORTANTE


DEBIDO A QUE REPRESNTA EL TIPO MAS FRECUENTE DE INFECCION
ADQUIRIDA EN EL HOSPITAL. MUCHOS PACIENTES HOSPITALIZADOS
MANTIENEN SONDAS URINARIAS PERMANENTES COLOCADAS DURANTE
DIVERSOS PERIODOS ASI QUE N ES VALIDO CONSIDERAR QUE
CUALQUIER PACIENTE QUE PRESENTA UNA SONDA IN SITU DURANTE UNA
SEMANA O MAS TIENE GRANDES PROBABILIDADES DE PRESENTAR
BACTERIURIA CRONICA QUE DESAPARECE ( EN LA MAYORIA DE LOS
CASOS ) CUANDO SE ELIMINA LA SONDA
MANIFESTACIONES CLINICAS
LAS CARACTERISTICAS NORMALES Y PATOLOGICAS SON UN ASPECTO
CLAVE PARA DEFINIR LA PATOGENIA DE LA ITU.
ES PROBABLE QUE UN NUMERO REDUCIDO DE BACTERIAS PUEDAN
ASCENDER A TRAVES DE LA URETRA Y ALCANCEN LA VEJIGA ,EL
VACIAMIENTO REGULAR DE ESTA DURANTE LA MICCION ELIMINANDO
ESTAS BACTERIAS Y ESTE MECANISMO ESTA POTENCIALIZADO A NIVEL
MICROANATOMICO: EL EPITELIO VESICAL PRESENTA UN
MUCOPOLISACARIDO DE SUPERFICIE QUE IMPIDE QUE LAS
CONCENTRACIONES REDUCIDAS DE BACTERIA SE ADHIERAN A LA
PARED DE LA VEJIGA INCREMENTANDO LAS PROBABILIDADES DE QUE
LAS BACTERIAS SE ELIMINEN DURANTE LA MICCION
EL HOMBRE ESTA PROTEGIDO POR LA GRAN LONGITUD DE LA URETRA Y
DE QUE EL ORIFICIO URETRAL SE ABRE EN EL GLANDE. EN LA MUJER LA
MENOR LONGITUD DE LA URETRA HACE QUE LAS BACTERIAS
RECORRAN UNA DISTANCIA MENOR PARA ALCANZAR LA VEJIGA Y EL
ORIFICIO URETRAL SE ABRE EN EL INTROITO VAGINAL ,UNA ZONA
HUMEDA COLONIZADA POR BACTERIAS QUE PUEDEN PROVOCAR
CISTITIS.
CUANDO NO HAY VACIAMIENTO COMPLETO DE LA ORINA DA LUGAR A
QUE LAS BACTERIAS AUMENTEN CONSIDERABLEMENTE OCASIONANDO
UNA ITU CAUSADO POR ALTERACIONES FISIOLOGICAS Y ANATOMICAS
QUE PUEDEN PROVOCAR UNA INFECCION
UNA CONSIDERACION IMPORTANTE EN LA ITU ES LA DE LAS
PROPIEDADES PATOGENICAS DE LAS BACTERIAS EN SI MISMAS .
CIERTAS CEPAS UROPATOGENICAS DE ESCHERICHIA coli QUE PUEDEN
COLONIZAR LA ZONA PERIURETRAL FEMENINA ASCIENDEN A TRAVES
DE LA URETRA Y SE ADIHEREN A LA PARED VESICAL ,EN ESTA
SITUACION LAS ADHESINAS DE LAS BACTERIAS SON ESCENCIALES YA
QUE PERMITEN QUE LAS BACTERIAS SE ADHIERAN Y NO PUEDAN SER
ELIMINADAS CON EL VACIAMIENTO VESICAL Y ESTABLECEN UN FOCO
DE INFECCION QUE EVOLUCIONAN HASTA UNA CISTITIS Y DE AHÍ A QUE
LAS BACTERIAS ASCIENDAN HASTA ALCANZAR LA PELVIS RENAL Y EL
RIÑON
LAS TOXINAS BACTERIANAS ASI COMO LAS ENZIMAS Y OTROS
METABOLITOS LIBERADOS POR LOS NEUTROFILOS DESTRUIDOS CAUSAN
UNA IRRITACION . EL REVESTIMIENTO EPITELIAL DE LA VEJIGA Y LA
URETRA CON APARIENCIA CLASICA DE POLAQUIURIA,TENESMO VESICAL Y
DISURIA.
• Infección urinaria (IU): Es la inflamación de las
estructuras del aparato urinario, ocasionada por un
agente infeccioso.
IU complicada: Es la IU en el paciente que tiene
anomalías funcionales o anatómicas del aparato
urinario, alteraciones metabólicas o en su respuesta
inmunológica, la relacionada con instrumentación o
causada por gérmenes resistentes. Debido a la alta
probabilidad de que el hombre con IU tenga una
alteración subyacente, para su manejo se le incluye en
el grupo de las IU complicadas.
IU recurrente: es la reiteración del episodio con una
frecuencia anual de 4 veces o más. Si ocurre menos de
4 veces al año se la llama episódica. La IU recurrente
debe diferenciarse en recaída y reinfección.
BACTERIURIA ASINTOMÁTICA
La bacteriuria asintomática (BA), definida
como la presencia de más de 100.000 unidades
formadoras de colonias por mililitro en dos
muestras de orina en pacientes sin síntomas
urinarios, es una patología frecuente en el
anciano y en el paciente sondado. En estos
pacientes su presencia no condiciona una mayor
mortalidad como se había sugerido inicialmente
ya que no suele seguirse de complicaciones
(sepsis urinaria)
• Sin embargo, puede causar
complicaciones graves en niños con
reflujo vesicoureteral (sepsis, insuficiencia
renal), en embarazadas (pielonefritis,
parto prematuro), en enfermos sometidos
a manipulación de la vía urinaria (sepsis),
en el trasplantado renal y en algunos
pacientes diabéticos o inmunodeprimidos.
BACTERIURIA ASINTOMÁTICA EN EL
ANCIANO

La prevalencia de BA en el anciano es del 10-


50%. Es más elevada en el sexo femenino y en
pacientes ingresados en centros socio sanitarios,
y aumenta progresivamente con la edad. Los
factores que influyen en su incidencia incluyen:
la presencia de sonda urinaria, las enfermedades
neurológicas (accidentes cerebro vasculares), el
"status funcional" del anciano, la presencia de
alteraciones mentales y la utilización previa de
antibióticos.
• El papel de la diabetes mellitus y la
incontinencia urinaria en la prevalencia de
BA está menos claro. Mientras en unos
estudios la incidencia de BA es mayor en
pacientes con diabetes y/o incontinencia
urinaria, en otros no se ha demostrado
una relación entre ambas patologías.
En el anciano, la presencia de BA se relacionó
inicialmente, con un aumento de la mortalidad.
Posteriormente se comprobó que ésta obedecía
a la presencia de patología de base más grave
en los pacientes con BA. Por otro lado, en
aproximadamente la mitad de los pacientes con
BA que han recibido tratamiento antibiótico, la
bacteriuria reaparece antes de los 6 meses, lo
cual condiciona la administración de nuevas
pautas de tratamientos y, en último término, la
selección de cepas resistentes a múltiples
antibióticos. Por tal motivo, no se aconseja el
tratamiento de la BA en el anciano.
BACTERIURIA ASINTOMÁTICA EN LA
EMBARAZADA

La prevalencia de BA en la embarazada es del 2-


11% siendo superior en pacientes multíparas,
mujeres con nivel socioeconómico bajo, infección
urinaria previa, anomalías anatómicas o funcionales
del tracto urinario y/o edad avanzada. En ausencia
de tratamiento antibiótico, un tercio de las
embarazadas con BA desarrollan una pielonefritis.
En un meta-análisis la BA comportó el doble
de riesgo de parto prematuro y aumentó
en un 50% el riesgo de recién nacido de
bajo peso. Por otro lado, la erradicación
de la bacteriuria reduce en el 80-90% la
incidencia de infección urinaria
sintomática y disminuye el riesgo de parto
prematuro y de recién nacido de bajo
peso.
La elección del antibiótico se efectuará en función del
resultado del antibiograma y de la categoría de riesgo
del fármaco para el feto. Los antibioticos en
embarazadas pueden utilizarse sin riesgo: las
penicilinas, los inhibidores de las betalactamasas como
amoxicilina-clavulánico, las cefalosporinas, la
nitrofurantoína y la fosfórnicina. Trimetroprim al ser un
antagonista del ácido fólico debe evitarse en el primer
trimestre y las sulfamidas (entre ellas el sulfametoxazol)
deben evitarse en el tercer trimestre por el riesgo de
ictericia, anemia hemolítica y kernicterus en el recién
nacido. Existe poca experiencia con el empleo de
fluorquinolonas por el riesgo de afectación osteoarticular
(cartílago de crecimiento).
a) Niños menores de 5 años
b) Embarazadas (> riesgo pielonefritis y parto
prématuro)
c) Enfermos sometidos a cirugía o manipulación
urológica
d) Trasplantado renal
e) Neutropénicos e inmunodeprimidos
f) Pacientes con anomalías urológicas no corregibles
y episodios de infección urinaria sintomática.
g) Bacteriuria persistente después de intervención
urológica o después de retirar la sonda urinaria (un
solo intento terapéutico).
• h) Eventualmente puede estar indicado en las
infecciones por Proteus spp (riesgo de formación de
cálculos de estruvita) y en los pacientes diabéticos.

• i) La elección del antibiótico se efectuará según el


resultado del antibiograma, valorando además la
toxicidad y el coste del fármaco. Se aconseja una
duración de 7 días. Existen escasos estudios con pautas
más cortas, aunque en la embarazada tratamientos de 3
días o una dosis de 3 g de fosfomicina trometamol
tienen una eficacia similar.
Recidiva= Recurrencia de la infección urinaria por el mismo microorganismo
Reinfección= Recurrencia por distinto microorganismo (ambos pueden ser E. coli pero con distinto genotipo y antibiograma)
AB= antibiótico
UI= Infección urinaria
ETIOLOGIA E IMPRESION DIAGNOSTICA

La IU generalmente es monobacteriana. El
germen más frecuente es Escherichia coli (85%),
seguido por Proteus mirabilis, Klebsiella
pneumoniae, Streptococcus agalactiae (en mujer
gestante, anciano y diabético).
Con menos frecuencia es causada por otras
enterobacterias, Pseudomonas aeruginosa,
Enterococcus spp. o gérmenes no bacterianos
como especies de Chlamydia y Mycoplasma.
Staphyloccocus saprophyticus es un agente
relativamente frecuente de IU baja en la
mujer con vida sexual activa.
Staphylococcus aureus puede observarse
en pacientes con sonda vesical o en IU
hematógena. Staphylococcus epidermidis
se considera como un contaminante de la
piel y raramente causa IUC.
Hasta en 15% de personas con síntomas
de IU no se aísla germen en el urocultivo.
Impresión Agente
Diagnóstica Potencial.

Infecciones en Vias Urinarias E. coli, S. saphrophyticus, Proteus


CISTITIS , PIELONEFRITIS sp.,Klebsiella spp.,Enterococcus
spp.,Pseudomonas spp.,Candida spp
Staphylococcus spp.

Uretritis Masculina N. gonorrhoeae, C. trachomatis,


Ureaplasma urealyticum.
Femenina E.coli, S. saphrophyticus, C. tracho-
matis, Ureaplasma urealyticum
Impresión …… Agente……
Prostatitis E.coli, otras Enterobacterias,
Pseudo-
monas spp.,S. aureus,
Enterococcus spp., Trichomona vaginalis.

Epidemitis C. trachomatis, N. gonorrhoeae,


Enterobacteriaceae, Pseudomonas.

Absceso Cortical Staphylococcus aureus.


Renal Corticomedular E. coli, Klebsiella spp,Proteus spp.
Perinefrítico S. Aureus, E,coli, Proteus
spp.,Klebsiella spp., Psudomonas spp., Streptoco-
ccus spp.,Enterococcus spp.,
Myco-
bacterium spp., Candida spp.
Bacte-
roides spp.
Impresión …… Agente……
Glomerulonefritis Reacción alérgica a la toxina
de
o Enfermedad de Brigth Streptococcus.

Obstrucción de vías urinarias Schistosoma hematobium

SINDROME URETRAL AGUDO C. trachomatis, N.


gonorrhoea
herpes genital, vaginitis.

Las mujeres con éste síndrome están infectadas con organismos


idénticos a los que causan la cistitis pero en número menor de 10
a la 5 UFC/ml. Por lo que se debe usar el umbral de 10 a la 2
UFC /ml con piuria concomitante.

Cistitis hemorrágica aguda Adenovirus.

Cistitis hemorrágica Poliomavirus ( BK Y VC)


en receptores de transplante renal.
AGENTES INFECCIOSOS INVOLUCRADOS :

Para el análisis de prevalencia de los diferentes microorganismos


asociados a las IU hay que tener en cuenta factores como la edad, el
sexo y otros factores asociados como las Enfermedades de base o
factores condicionantes como anomalías congénitas, vejiga
neurogénica, etc.

Por otro lado debemos tener presente que las IU son :


Monomicrobianas (95% de los casos)
85% Enterobacterias, Bacilos Aerobios Gram –
(cuyo
reservorio natural es el intestino)
5% Bacilos Gram – No Enterobacterias
10% Cocos Gram +
Polimicrobianas (3% – 5 % de los casos) es decir con
presencia de 2 o más gérmenes

En estos casos deberíamos realizar policultivos o cultivos


polimicrobianos
GÉRMEN MORFOLOGÍA AISLADOS EN PROPIEDADES %

Escherichia coli Bacilo Gram – -Cualquier grupo etáreo Predomina en 80%


(principalmente mujeres) cualquier
circunstancia

Proteus mirabilis Bacilo Gram – -Niños (tan frecuente como la -De Formar Cálculos 6-11%
Escherichia Coli) De Swarming (que Le
Varón Adulto (asociado a confiere gran
complicaciones urolitiásicas) capacidad para
colonizar el tracto
urinario y la
superficie de
catéteres)

Providencia y Bacilo Gram – Pacientes Sondados 3-20%


Morganella morganii Pacientes con Tto. ATB previo

Klebsiella pneumoniae Bacilo Gram – Diabéticos 3-20%


Ancianos IU recurrentes

Enterobacter cloacae Pacientes sondados


Bacilo Gram – Pacientes sometidos a 4-25%
instrumentación urológica,
Insuficiencia Renal,
Transplantados (de
Riñón),Inmundeprimidos

-Pacientes sondados o con Gran capacidad de


Pseudomona aeruginosa Bacilo Gram – catéteres adherencia al 4-25%
-Pacientes sometidos a uroepitelio
instrumentación urológica Causa IU por vía
Transplantados (de Riñón) ascendente o por vía
Inmundeprimidos hematógena
(bacteriemia)
Acinetobacer Bacilo -Pacientes con catéter Rara vez es invasor, 1-3%
Gram –
vesical (asociada a ha evidencias de que
cistitis y pielonefritis) coloniza las Vías
Urinarias Inferiores

Staphylococo Coco Mujeres Jóvenes y 7-16%


saprophyticus Gram +
sexualmente activas

Enterococo Coco Varones mayores de 60 bacteria 3-16%


feacalis Gram +
años frecuentemente
M Pacientes internados asociada a cualquier
Transplantados (de riñón) maniobra realizada
Pacientes con patología con material que
de base pueda contaminarse
con materia fecal
ASPECTOS CLÍNICOS

La IU incide en mayor proporción en el sexo femenino


que en el masculino, debido fundamentalmente a
factores hormonales, constitución anatómica y
embarazos. En los recién nacidos se invierte la relación
por la presencia de malformaciones urológicas, así
como en la edad senil, cuando el varón presenta
trastornos urológicos por enfermedad uretra prostática.
Cerca del 1% de las niñas presentan IU en los primeros
3 años de su vida, mientras que un 10-20% de las
mujeres las presentan alguna vez en su vida.
• La sintomatología de la IU se manifiesta por:
lumbalgia uni o bilateral, disuria, polaquiuria, orina
turbia, leucocitosis y velocidad de sedimentación
globular alta. Los signos y síntomas en el recién
nacido son diferentes. Las únicas manifestaciones
que se observan son: pérdida o estancamiento de
peso, paralización del desarrollo, irritabilidad,
diarrea, vómitos o fiebre de causa desconocida; con
menos frecuencia, distensión abdominal y
coloración grisácea de la piel. En niños mayores de
2 años se observa la misma sintomatología,
asociada a disuria, aumento de la frecuencia
urinaria, enuresis y dolor abdominal o lumbar.
ASPECTO MICROBIOLOGICO
Tinción de Gram de una muestra de orina
sin centrifugar se considera una prueba
indicada en situaciones especiales en los
pacientes con IU. El interés principal es
determinar si la flora implicada es 3,
grampositiva, puesto que en tal caso el
tratamiento debe incluir un antibiótico
activo frente a Enterococcus.
Urocultivo.
Es una prueba imprescindible para
establecer el diagnóstico de certeza de IU,
identificar su agente causal y su sensibilidad a
los antibióticos, así como para confirmar la
curación bacteriológica. Se realiza con una
muestra de orina de la primera hora de la
mañana o, en su defecto, con una muestra de
orina que haya permanecido en la vejiga al
menos 4 horas. Debe recogerse de la mitad de
la micción habiéndose lavado previamente los
genitales sin emplear antisépticos. Si no es
posible obtener la orina por micción espontánea
puede realizarse un sondaje (excepto si se
sospecha prostatitis aguda, en cuyo caso se
podría praticar una punción suprapúbica).
En los pacientes con PNA está indicada la realización de un
urocultivo con antibiograma. En más del 80% de los casos el
urocultivo es positivo con recuentos >105 UFC/ml. Se considera
positivo un recuento igual o superior a 104 UFC/ml (sensibilidad
del 90 al 95%). El urocultivo puede ser negativo o tener recuentos
bajos en caso de: 1) tratamiento antibiótico previo; 2) micción
reciente, a menudo secundaria al síndrome cistítico; 3)
obstrucción ureteral; 4) pH urinario muy bajo; 5) infección por un
microorganismo "exigente" o de crecimiento lento.

Hemocultivos.

Alrededor de un 20-30% de pacientes con pielonefritis sufren


bacteriemia. Ésta es más frecuente en pacientes ancianos, en
diabéticos, en caso de obstrucción del flujo urinario, insuficiencia
renal y clínica de más de cinco días de evolución y
probablemente en los que tienen infección por Klebsiella o
Serratia.
RECOLECCION DE MUESTRAS

En Niños y Adultos que Controlan Esfínteres


Micción Espontánea = Se debe eliminar el chorro inicial y
recolectar en frasco estéril el chorro medio (10 – 20 ml), teniendo en
cuenta que el volumen no es importante ya que con 1 ml de orina
puede realizarse el Urocultivo. Preferentemente recoger la 1ra orina
de la mañana (puesto que la retención que hay durante las horas de
sueño permiten que la misma contenga mayor Nº de gérmenes) o
bien recoger la muestra de orina con una retención mínima de 4
Hs.)

Técnica para obtener la muestra por este método :


Mujeres = Higienizar la zona genital desde adelante hacia atrás,
colocando un tapón vaginal
Varones = Retraer el prepucio, higienizar con Agua y Jabón el
glande y surco balanoprepucial
Recordar que para la higiene no se debe emplear antisépticos (solo
agua y jabón neutro)
En Niños y Adultos que no Controlan Esfínteres: Nunca utilizar bolsas
colectoras para exámenes que incluyan urocultivo.

Micción al Asecho = Es muy similar al método de "micción


espontánea", la dificulta radica en que el operador desconoce el
momento preciso en el cual se producirá la micción; razón por la
cual deberá estar atento al momento en que se produzca para
recolectar la muestra en frasco estéril.

Punción Suprapúbica = Este método de confirmación diagnóstica y


está indicado en cualquier tipo de pacientes cuando hay dudas en
el Diagnóstico o resultados contradictorios en distintas tomas de
muestras previas por micción espontánea, cuyos urocultivos
arrojen datos conflictivos (hecho que suele ocurrir en los casos de
candiduria o IU por cándida)
– Cateterización = Habitualmente no es aconsejable
por el riesgo de bacteriuria iatrogénica asociada (5 –
10 %). Sólo está indicada en caso de pacientes con
Vejiga neurogénica
• Técnica : Desinfectar la zona Perineal,
introducir la sonda por la uretra y luego recoger
la porción media.
– Punción de Sonda vesical = Sólo está indicada en
caso de Pacientes con Sonda vesical. Es importante
tener en cuenta que Jamás se debe recolectar orina
del el extremo de la sonda ni remitir para el análisis la
punta de la Sonda vesical.
TÉCNICA O PROCEDIMIENTO :
Clampear la Sonda lo más cerca posible del meato uretral.
Tiempo : 30 – 60 min
Desinfectar con alcohol (al 70%) el área de la sonda a
punzar y dejar secar
Punzar la sonda con aguja y jeringa estéril
CONSERVACIÓN DE LA MUESTRA
Lo ideal es una vez recolectada la muestra llevarla al
laboratorio para procesar, ya que la orina debe ser
cultivada antes de que pase 1 Hora desde su obtención.
No obstante, el proceso se puede retrasar 24 hs si la orina
recolectada en frasco estéril se coloca en la heladera (a
4ºC), no sin antes rotular.
DATOS DATOS DE L
Rotulación : Toda FILIATORIO MUESTRA
muestra debe llevar al S del (Método de
PACIENTE Obtención)
menos los datos
Filiatorios del • Edad Micción
• Sexo Espontánea
paciente y en lo • Servicio Social Micción al
Síntomas Asecho
posible debe ir •
• Antecedentes Punción
acompañada de un • Factores Suprapúbica
Predisponentes Cateterismo
formulario y/o • Medicación Punción de
recetario médico Actual y/o Sonda Vesical
Previa
donde se indique :
PROCESAMIENTO DE LA MUESTRA

Siempre se debe determinar la Densidad de la Orina, su pH, realizar el


Estudio inmediato del Sedimento y Leucocitos (examen en fresco).
Recordar que no hay ningún método rápido que reemplace el estudio del
sedimento en orina.

EXAMEN FÍSICO : Color, Olor, Aspecto Espuma, Densidad (1030, pH


(4,5)
EXAMEN QUÍMICO : Glucosa, Albúmina, Pigmentos y Sales Biliares,
Cuerpos Cetónicos, Hemoglobina, Sedimento
EXAMEN BACTERIOLÓGICO : (Coloración de GRAM) = Se conoce
que la presencia de 1 microorganismo por campo (de 1000X), en una
gota de orina sin centrifugar, se correlaciona con un cultivo de más de
105 UFC/ ml. Sin embargo este procedimiento carece de sensibilidad.
Además de lo tedioso del procedimiento, actualmente se sabe que
muchas IU cursan con un recuento de colonias menor a 105 UFC/ ml
(10000 UFC/ ml) y, por otra parte, la presencia de gérmenes
contaminantes en la muestra con éste método no puede diferenciarse.
METODO DE CULTIVO
MEDIOS PARA EL CULTIVO
Agar sangre de carnero.
McConkey o EMB.
Agar sangre con ácido nalidixico –colistina.
METODO DE ESTRIADO EN PLACA
- Utilice un asa calibrada de 0.01 ó 0.001
- Sostenga verticalmente el asa flameada y fría y
sumérjala justo por debajo de la superficie de la orina
bien mezclada y sin centrifugar.
- Descargue el contenido del asa y estríe.
- Repita la operación en cada medio de cultivo.
- Incube a 35° C por 18-24 horas.
• EXAMEN DEL CULTIVO
• -Examine los cultivos y si no existe crecimiento visible en las
• muestras recolectadas por vaciado de vejiga o por catéter
reporte:
• “SIN DESARROLLO BACTERIANO”
• - Si la muestra fue recolectada por punción suprapúbica incube
• por 24 hrs. más.
• - Reincube las placas con escaso crecimiento.
• - En los cultivos positivos cuantifique las colonias y reporte el
• número según el asa calibrada :
• Con 0.01 una colonia es igual a 100 UFC/ml, Con 0.001 una
colonia es igual a 1000 UFC/ ml
Antibióticos utilizados en
IU

a) Quinolonas. El ácido pipemídico integra la


primera generación de quinolonas y es útil para
el tratamiento de IU bajas. Las
fluoroquinolonas (FQ: norfloxacina,
pefloxacina, ciprofloxacina) son antibióticos
bactericidas, muy activos contra
Enterobacteriaceae y otros bacilos
gramnegativos. Ciprofloxacina es la forma mas
activa contra P. aeruginosa. Tienen buena
actividad contra Staphylococcus spp., aunque
son poco activos frente a otros cocos
grampositivos.
• Adquieren buena concentración en los tejidos,
incluyendo próstata y penetran dentro de las células. Su
buena absorción digestiva permite administrarlos por
v.o. una vez obtenida la mejoría por vía i.v.
Norfloxacina se prefiere para IU bajas porque adquiere
buena concentración en orina, aunque baja en sangre y
es de menor costo que ciprofloxacina. Las quinolonas
son eventualmente utilizables en la embarazada,
después del 2do trimestre, cuando lo exige la resistencia
del germen a los betalactamicos.
b) Aminoglucósidos. Son antibióticos bactericidas, especialmente
activos frente a bacilos gramnegativos. Se los puede usar en
monoterapia para tratar IU. Potencian a las aminopenicilinas
cuando se tratan infecciones por Enterococcus spp. Se los usa
durante breves periodos por sus potenciales efectos tóxicos,
especialmente durante el embarazo. Cuando se administra la dosis
diaria total en 1 sola vez aumenta su eficacia y disminuye su
toxicidad, a la vez de verse facilitada su administración.

c) Aminopenicilinas/inhibidores de la betalactamasa (IBL). Aunque


pueden ser útiles contra enterobacilos (E. coli, Proteus spp,
Klebsiella pneumoniae), el nivel de cepas resistentes no permite
usarlos en forma empírica, sino después de conocida la sensibilidad
del germen. Son útiles en la embarazada por carecer de efectos
tóxicos para el feto.
d) Cefalosporinas. Las de primera generación
(cefalexina, cefradina) son activas contra
enterobacilos sensibles. Por el alto nivel de
resistencias que han adquirido estos gérmenes, no
se las incluyen en los planes empíricos de
tratamiento. Son útiles cuando se conoce que el
agente es sensible y en la embarazada porque no
son tóxicas para el feto.
Las de segunda generación (cefuroxime, cefuroxime-
axetil) y las de 3ª generación (ceftriaxone y
cefotaxime) tienen una actividad antibacteriana similar
frente a los microorganismos que con mayor frecuencia
producen IU.

Para racionalizar el uso de las cefalosporinas, evitar


sobreinfecciones y desarrollo de resistencias, debieran
usarse las de 2ª generación para infecciones leves o
moderadas y las de 3ª generación para infecciones más
graves y bacteriémicas. Ceftazidime debiera reservarse
para Pseudomonas y otros bacilos gramnegativos
resistentes a los antibióticos ya mencionados.
• e) Trimetoprim/sulfametoxazol (TMP/SMX). Aunque
por el alto nivel de cepas resistentes no está indicado
para un tratamiento empírico, es muy útil cuando se
conoce que el germen es sensible, pues los elimina del
reservorio de origen (vagina) con lo que se disminuye el
riesgo de recaidas.
• f) Fosfomicin-trometamol. Alcanza buenas
concentraciones urinarias y es bactericida contra las
bacterias grampositivas y gramnegativas que con mayor
frecuencia producen IU.
• g) Nitrofurantoina. Es antiséptico y alcanza buenas
concentraciones urinarias, pero no a nivel de los
reservorios. No es aconsejada en el primer trimestre de
embarazo.
PROFILAXIS

CISTITIS MICROORGANISMO PLAN DE ATB

No complicada, mujer joven E. coli (80%), S. saprophyticus 5 a Ácido pipemídico  o


(Plan de 3 días, nitrofurantoina 7 días y 15%. norfloxacina
fosfomicina dosis única) Otros: especies de Klebsiella, Alternativa: amoxicilina/clav
NO ES NECESARIO EL Proteus o cefuroxime-axetil o
UROCULTIVO Factores de riesgo: relación sexual, nitrofurantoina o
diafragma, espermicida, fosfomicina.
medidas higiénicas y/o hábitos Si es Enterococcus:
incorrectos amoxicilina.
Embarazada Los mismos Amoxicilina/clav o
(Plan de 7 días) cefuroxime-axetil o
ES NECESARIO EL UROCULTIVO cefalosporina 1ª G o
nitrofurantoina (después
del primer trimestre).
Si es Enterococcus:
amoxicilina
Complicada: anomalía anatómica o Un amplio espectro de gérmenes, Guiado por Gram de orina y
funcional, diabetes, más de 65 años, muchos resistentes ecología local.
hombre, falla del tratamiento, Posteriormente adaptarlo
recaida (antes de 14 días) o al aislado y su
reinfección (después de 14 días) sensibilidad. 
(Plan de 7 días) Iniciar con FQ.
ES NECESARIO EL UROCULTIVO
CISTITIS Factores responsables PLAN DE ATB
RECURRENTE
Mujer joven, vida Raramente hay FQ o TMP/SMX v.o., 7
genital activa anomalías días
ES NECESARIO EL anatómicas o Regimenes profilácticos
UROCULTIVO funcionales después de tratar la
Con frecuencia son infección aguda
reinfecciones Corregir medidas de
exógenas higiene y conductas
Factores de riesgo:
diafragma y
espermicidas.
Suceptibilidad
genética
Mujer menopáusica Prolapso vesical, Igual que en mujer joven
ES NECESARIO EL cambio de flora Aplicación vaginal de
UROCULTIVO normal de vagina estradiol en crema
por falta de
estrógenos
PIELONEFRITIS AGUDA MOCROORGANISMO PLAN DE ATB

No severa ni grave (de E. coli (80%), otros FQ v.o.


la mujer) enterobacilos, Alternativa: cefalosporina 3ª G i.v. hasta la
(en domicilio) Enterococcus spp. apirexia.
ES NECESARIO EL Seguir con cefuroxime-axetil o FQ o
UROCULTIVO amoxicilina/clav o TMP/SMX v.o. (según
sensibilidad)
Si Enterococcus spp.: ampicilina i.v. + aminósido
(5-7d) i.v, seguido de amoxicilina v.o.

Embarazada Idem Cefalosporina 3ª G i.v. (cefotaxime o ceftriaxona)


ES NECESARIO EL hasta la apirexia.
UROCULTIVO Seguir con cefuroxime-axetil o amoxicilina/clav o
amoxicilina v.o. 
Si Enterococcus spp.: ampicilina + aminósido
(primeros días), ambos i.v., seguido de
amoxicilina v.o.

Severa o complicada Idem FQ (ciprofloxaciona o pefloxacina) i.v o


ES NECESARIO EL cefalosporina 3ª G (cefotaxime o ceftriaxona)
UROCULTIVO + aminósido (primeros días).
Seguir con FQ o cefuroxime-axetil o TMP/SMX o
amoxicilina/clav v.o., completando 3 a 6
semanas
CUALQUIER ADULTO MICROORGANISMO PLAN DE ATB
CON IU
COMPLICADA
Enfermedad leve o Agentes múltiples y con FQ
moderada y buena frecuencia resistentes: Enterococcus: amoxicilina
tolerancia digestiva E.coli, especies de + gentamicina
(en domicilio, por v.o.) Klebsiella, Proteus,
ES NECESARIO EL Enterobacter,
UROCULTIVO Pseudomonas,
Serratia,
Enterococcus,
Staphylococcus
Enfermedad severa o Los mismos FQ (o cefalosporina 3 G)
grave o intolerancia + aminósido (primeros
digestiva días)
(internado, por vía i.v.) o imipenem
ES NECESARIO EL Después de la apirexia: FQ
UROCULTIVO o TMP/SMX v.o.
Quinolonas:
ácido pipemídico 400 mg
c/12 h v.o.
norfloxacina 400 mg c/12 h
v.o.
ciprofloxacina 250 a 500 mg
v.o, o 200 a 400 mg c/12 h.,
i.v., según el cuadro clínico
pefloxacina 400 mg c/12 h
v.o.o i.v. 
 Aminoglucósidos:
gentamicina 3 a 5
mg/quilo/d, en 1 a 3 dosis i.v.
amikacina: 15 mg/quilo/d, en
1 o 2 dosis i.v.
 Aminopenicilinas:
ampicilina 1 g c/6 h, i.v.
amoxicilina 500 mg c/6-8 h,
v.o.
amoxicilina/clav. 500/125
mg c/8 h, v.o.
Cefalosporinas:
cefalosporina 1ª G
(cefalexina o cefradina 500 mg
c/6 h o cefadroxil 1 g c/12 h)
v.o.
cefuroxime 500 a 750 mg c/
8 h, i.v.
cefuroxime-axetil 250 a 500
mg c/12 h v.o, según el cuadro
clínico
cefotaxime 1 g c/6 h, i.v.
ceftriaxona 2 g/d, i.v.
ceftazidime 1 a 2 g c/8 h, i.v.
 Otros:
TMP/SMX 160/800 mg c/12 h, v.o.
fosfomicina 3 g v.o. dosis única

 La resistencia de los uropatógenos a las aminopenicilinas,


aminopenicilinas /IBL, cefalosporinas de 1ª generación
y TMP/SMX es alta, por lo que no es conveniente
usarlos para un tratamiento empírico, aunque son útiles
si se conoce que el germen es sensible.
CONCLUSIONES
Los microorganismos patógenos que pueden dar lugar a
IU son muy variados, entre ellos tenemos: bacterias,
hongos y levaduras, virus y parásitos. La mayoría de las
infecciones no complicadas están producidas por un solo
microorganismo. La etiología polimicrobiana es rara en
las infecciones primarias, pero no en infecciones
crónicas, en pacientes hospitalizados o intervenidos
quirúrgicamente por problemas urológicos, así como
parapléjicos y portadores de sonda urinaria.
Las bacterias son responsables de la mayor parte de las
IU. Cerca del 90% de las infecciones se deben a bacilos
gramnegativos de la familia Enterobacteriaceae, y se
originan por vía ascendente a partir de la uretra
colonizada por la flora fecal del tubo digestivo.
• Escherichia coli es la implicada con mayor
frecuencia, y la principal responsable de las
pielon|efritis y cistitis. Su incidencia nosocomial
se ve disminuida a expensas de otros
microorganismos oportunistas: Proteus, Serratia
o Pseudomonas, cuya acción patógena está
favorecida por la presencia de enfermedades
debilitantes, antibioterapia e inmunosupresión,
así como por maniobras quirúrgicas.
• La existencia de factores de colonización en
Escherichia coli, como los pili o fimbrias, le
permiten una mayor adherencia y rápida
invasión de las vías urinarias.
• El género Proteus es, después de Escherichia coli, el
que se encuentra en mayor proporción en las ITU.
Suelen producir infecciones en lugares que han sido
previamente colonizados por otros microorganismos, y
sobre todo, en el tracto urinario superior, en pacientes
con infección aguda. Factores tales como la producción
de ureasa, la motilidad y la presencia de fimbrias
favorecen su asentamiento. Todas las especies de
Proteus y otros patógenos urinarios urealíticos favorecen
la formación de cálculos, dentro de los cuales pueden
sobrevivir protegidos de los antimicrobianos,
produciendo una reinfección posteriormente. Así, se
establece un círculo cerrado: infección-litiasis-infección.
• Klebsiella, Enterobacter y Serratia se
encuentran en infecciones de pacientes
hospitalizados, con frecuencia, causando
pielonefritis aguda. Las infecciones
nosocomiales por Serratia constituyen un claro
ejemplo de infección cruzada.
• Los pacientes inmunocomprometidos y
sometidos a maniobras agresivas están
predispuestos a contraer infecciones del tracto
urinario por Pseudomonas.