INFECCIONES INTRAHOSPITALARIA S

QBP. DOMINGO SANCHEZ FRANCIA

INFECCIONES INTRAHOSPITALARIA S
Historia Conceptos Criterios

Historia de IIH

Oliver W. Holmes
(1843)

“Todo médico que tratase a una mujer con Fiebre Puerperal no debía revisar a otra mujer puérpera.”

Historia de IIH

1846

Lavado de Manos

Semmelweis

Historia de IIH

FLORENCE NIGHTNGALE

Florence Nightingale establece la relación entre la mortalidad en hospitales militares con la falta de higiene y el uso de agua contaminada

Historia de IIH

LUIS PASTEUR 1822 -1895

Lister en 1867 relaciona los estudios de Pasteur con la etiología bacteriana de la supuraciones de herida

JOSEPH LISTER 1827- 1912

Center for Disease Control

A mediados del siglo XX brotes epidémicos de bacteriemias por S. aureus hacen que se abra el centro de control de infecciones en Atlanta

Evolución Histórica de Guías dedicadas a la difusión de información sobre el control de IIH

Periódo 1 2 1981-87 1991-96 1997 a la fecha

Publicaciones Control de infecciones Intrahospitalarias Técnica de aislamiento para uso Hospitalario. Guías específicas publicadas para CDC. 7 publicaciones marcan la época moderna IIH. Actualizaciones sitios de web accesibles

Guías específicas publicadas para CDC.

En 1987 el CDC publica las guías de precauciones

Evolución Histórica de Guías
1991-96

Publicaciones que marcan la época moderna:
– – – – – – – Asilos Residuos biológico infecciosos C. difficile Calidad de atención Desinfección Lavado de manos Cuidado de endoscópios

Programa SENIC

El CDC desarrolla el estudio importante (SENIC) que es el estudio de la eficacia del control de las IIH. Muestra que los hospitales con vigilancia rutinaria y personal entrenado (una enfermera por cada 250 camas); y un programa organizado, disminuían la tasa de sus principales IIH

Historia de la IIH

Los paises Europeos contribuyen a la vigilancia de las IIH 1999 España reporta una prevalencia de IIH 7.91%.

Historia de la IIH

 

En Latinoamérica Chile logra disminuir de un 30 a 50% la tasa inicial de sus IIH (4.5%). Brasil reporta tasas de IIH que varían del 5 al 10 %. En México en 1991 Samuel Ponce estima que la tasa promedio de IIH es de 15% con promedio estimado de medio millón de IIH con una mortalidad del 15%

Historia de la IIH

La OPS/OMS 1989 organizaron conferencias regionales sobre la prevención y control de las IIH en las que participaron más de 15 países de América Recomienda mantener y apoyar las comisiones nacionales de prevención y control IIH. Regular el funcionamiento de hospitales requiriendo para acreditarlos contar con un programa de control de las IIH

Historia de la IIH
Programa de control de IIH

Este programa se considera uno de los más importantes en lo referente al control de calidad hospitalaria además que es de los que ha demostrado tener mayor eficacia en materia de estudio de investigación

Historia de la IIH
Programa de control de IIH

El objetivo principal del programa: Es mejorar la eficiencia en el control de infecciones, disminuyendo su frecuencia y costos de operación, evitando, por lo tanto, gastos innecesarios para el hospital, pero sobre todo contribuyendo a la calidad de la atención médica

Historia de la IIH
Programa de control de IIH  Por lo anterior la comprobación de que un hospital cuente con un programa de control de infecciones en operación es fundamental en el proceso de acreditación o certificacion de hospitales recomendado por la OPS

Conceptos Definición Tradicional

Es aquella que se presenta después de las primeras 48 – 72 hrs. de estancia en el hospital y que no estaba presente o incubación al momento del ingreso.

Es práctica y sencilla para realizar la vigilancia pero ...

Conceptos Definición Tradicional

Algunas IIH pueden presentarse previo a este lapso de tiempo Ej. Bacteriemias Infecciones adquiridas en la comunidad pueden manifestarse 72 hrs después del ingreso

Criterios Definición de IIH

Es aquella infección que se adquiere en un hospital y no existe evidencia de su presencia al ingreso del paciente ni se encuentra en período de incubación.

Criterio de IIH
  

Evidencia clínica Evidencia de laboratorio Datos de apoyo (Ej. Rx de torax biopsias).

Criterio de IIH

Un diagnóstico medico-quirúrgico de infección derivado de observación durante la cirugía, examen endoscópico u otro estudio diagnóstico ó bien basado en el juicio clínico es un criterio aceptado

Criterio de IIH

No se considera IIH
1. Infección que esta asociada con una complicación ó extensión de la infección ya presente al ingreso 2. Infección en un recién nacido que es conocido o se ha probado que adquirió una infección transplacentaria 3. Colonización. 4. Inflamación secundaria a agentes no infecciosos

Criterios de IIH
Ningún tiempo durante o después de la hospitalización se ha establecido para determinar si la infección es intrahospitalaria o adquirida a la comunidad .

Características IIH

 

Favorecida por procedimientos efectuados en el hospital. Que sea potencialmente prevenible. El riesgo de adquirirla aumenta con forme aumenta la estancia hospitalaria (>72 hr). Las manifestaciones clínicas pueden presentarse al egreso del paciente si existe un largo período de incubación (ej HVB).

Impacto de las IIH

En nuestro país entre el 5 % y 15% de los pacientes hospitalizados presentan al menos un episodio de IIH. La mortalidad asociada se estima entre 5 y 10% representa una de las cusas más frecuentes de muerte Un programa de prevención y control disminuye significativamente la frecuencia de IIH

Programa de prevención y control de IIH

Objetivo.
– Disminuir riesgo de que los pacientes adquieran una infección durante su hospitalización

Vigilancia Notificación

Programa de prevención y control de IIH

Comité de control de infecciones Educación continua
Regulaciones y políticas

Investigación

Servicios clínicos Disminución del riesgo Vigilancia

Programa de prevención control de IIH
Primun non nocere

Las responsabilidades de médicos y enfermeras implican una profunda comprensión de los riesgos y la manera de limitarlos continua y positivamente

Programa de prevención control de IIH
Causas de falta de apego al lavado de manos
 

Pobre educación y retroalimentación. Cuestionamiento de las recomendaciones de los CDC. Falta de Accebilidad de lavado y materiales.

Programa de prevención control de IIH
Importancia del lavado de manos para evitar la transmisión de infecciones
   

Apego del 25 al 63%. 30% después de procedimientos invasivos. Infracciones frecuentes Los médicos se apegan en 19 %.

Programa de prevención control de IIH
Importancia del lavado de manos para evitar la transmisión de infecciones

Flora transitoria
– – – – Escherichia coli. Pseudomonas sp. Klebsiella sp. Acinetobacter sp.

Programa de prevención control de IIH
Importancia del lavado de manos para evitar la transmisión de infecciones
 Flora

Residente  Staphylococcus epidermidis  Staphylococcus aureus  Streptococcus pyogenes  Propionibactium acnes  Clostridium perfringes

Factores predisponentes IIH
   

Alimentación parenteral Úlceras de decúbito Arteriografías Mielografía Todo porcedimiento diagnóstico o terapéutico invasivo

Mecanismos de Transmisión
   

Por contacto Por vehículo común Por vía aérea Por vectores

NORMA MEXICANA

Actualmente existe una norma mexicana en la que se enumeran todos los puntos a seguir para la prevención de infecciones nosocomiales NOM-026

Bacteriemias relacionadas a catéter.

Bacteriemia relacionadas a catéter.
 Bacteriemia: Es la existencia de

bacterias en estado de multiplicación activa en el torrente sanguíneo, con liberación de toxinas para el huésped y capacidad de provocar infección a diversos órganos y sistemas

Bacteriemia relacionadas a catéter.

La utilización de catéteres intravasculares con fines diagnósticos o terapéuticos es cada vez más frecuente. Las infecciones asociadas a catéteres constituyen la principal causa de bacteriemia nosocomial y están relacionadas con una alta morbilidad y mortalidad.

Bacteriemia relacionadas a catéter.

Los catéteres venosos centrales (CVC) son la causa del 90% de las infecciones asociadas a catéteres. El 50% de los pacientes hospitalizados son portadores de un catéter vascular.

*Estudio de Prevalencía de las Infecciones Nosocomiales en España (EPINE)

Bacteriemia relacionadas a catéter.

Prevalencía de bacteriemia asociada a su uso es de 2.5 a 3.4 episodios/1.000 enfermos. La incidencia globales en torno a 10 a 15 episodios por 1000 pacientes hospitalizados.

Tipo
Catéter venoso periférico Catéter arterial periférico CVC no tunelizado Catéter arterial pulmonar CVC insertado por vía periférica CVC tunelizado

Comentarios
Se usa en venas del brazo. Es el catéter mas utilizado. Produce escasas complicaciones infecciosas. Se usa para evaluar el estado hemodinámico durante periodos cortos. Riesgo de infección similar al CVC. Es el CVC más utilizado. Produce el 90% de las complicaciones infecciosas asociadas a catéteres. Se mantiene por periodos no superiores a 3 días. Suele estar recubierto de heparina, lo que disminuye los fenómenos trombóticos y la colonización bacteriana. Es la alternativa al CVC normal. Se inserta a través de vía periférica en la vena cava. Presenta menos complicaciones que los CVC normales. CVC implantado quirúrgicamente (Hickman, Broviac, etc). Tiene un trayecto subcutáneo con un manguito de dacrón en el punto de salida cutánea que impide la entrada de microorganismos del exterior. Se usa para quimioterapia prolongada, terapia ambulatoria o hemodiálisis. Reservorio subcutáneo con una membrana que permite el acceso con aguja desde el exterior. Bajo riesgo de infección.

Reservorios implantados

Tipos de catéteres intravasculares más utilizados en clínica.

Bacteriemia relacionadas a catéter.
Etiología microbiana.  Los microorganismos que producen con más frecuencia las infecciones asociadas a CVC son aquellos cuyo hábitat natural es la piel.  El 60% de los casos están producidos por diferentes especies de estafilococos aunque Enterococcus spp. está aumentando en los últimos años.  Otros microorganismos involucrados son los bacilos gramnegativos y diferentes especies del género

Bacteriemia relacionadas a catéter.
Microorganismo Staphylococcus epidermidis Otros estafilococos coagulasa negativa Staphylococcus aureus Enterobacterias Candida spp. Enterococcus spp. Bacilos Gram negativos no fermentadores Enterococcus spp. % 46 21 14 8 7 2 2

Bacteriemia relacionadas a catéter.

Manifestaciones clínicas
– – – – Temperatura >38 ºC o <36 ºC. Frecuencia cardiaca >90 por minuto. Taquipnea Leucocitosis >12.000 células/mm3, leucocitopenia <4000 células/mm3, o >10% de neutrófilos bandas - Flebitis: Induración o eritema con calor y dolor en el punto de entrada y/o en el trayecto del catéter.

Infección del sitio del catéter ????

Bacteriemia relacionadas a catéter.
Diagnostico Clínico: Se pueden diferenciar 4 situaciones:
3. 

Bacteriemia relacionada catéter dx. tras la retirada del mismo

con

el

Aislamiento del mismo microorganismo (especie e idéntico antibiograma) en el hemocultivo extraído de una vena periférica y en un cultivo cuantitativo o semicuantitativo de la punta del catéter en un paciente, con cuadro clínico de sepsis y sin otro foco aparente de infección.

Bacteriemia relacionadas a catéter.
2. Bacteriemia relacionada con el catéter (diagnóstico sin retirada del catéter venoso): – Cuadro clínico de sepsis, sin otro foco aparente de infección. – Se aísla el mismo microorganismo en hemocultivos simultáneos cuantitativos en una proporción 5:1 en las muestras extraídas a través de catéter respecto a las obtenidas por venopunción.

Bacteriemia relacionadas a catéter.
3.Bacteriemia probablemente relacionada con catéter. – En ausencia de cultivo de catéter – Cuadro clínico de sepsis, sin otro foco aparente de infección – Con hemocultivo positivo, en el que desaparece la sintomatología a las 48 horas de la retirada de la línea venosa y sin tratamiento antimicrobiano eficaz frente al microorganismo aislado.

Bacteriemia relacionadas a catéter.
4.Bacteriemia relacionada con los líquidos de infusión: – Cuadro clínico de sepsis, sin otro foco aparente de infección – Con aislamiento del mismo microorganismo en el líquido de infusión y en el hemocultivo extraído por vía percutánea.

Bacteriemia relacionadas a catéter.

Diagnostico microbiológico: Se basa en la sospecha clínica ante signos locales de infección, pero los síntomas clínicos son muchas veces inespecíficos, por lo que se necesita la utilización de técnicas microbiológicas. En la mayoría de los casos, el diagnóstico de IRC conlleva la decisión terapéutica de retirar el catéter.

Bacteriemia relacionadas a catéter.

Sin embargo, muchos estudios han demostrado que en más del 70% de los catéteres retirados por sospecha de infección, el cultivo fue negativo por lo que su retirada no estaba justificada. En pacientes críticos o niños, con accesos vasculares difíciles, la retirada del catéter puede ser una decisión comprometida y es importante la búsqueda de métodos de diagnóstico de IRC, que no obliguen su retirada "a priori".

CVC de 3 ó mas días + 1 ó mas de los siguientes: Infección sospechada sin otro foco confirmado, sepsis, shock séptico, infección del sitio de salida Catéter necesario ?
Si

No

Retirar tomar 2 Hcs Vigilar infección

Tomar 2 Hcs Sitio de entrada infectado ?
No

Si

Infección del sitio de salida Retirar el catéter Coloca nuevo en otro sitio Antibióticos empíricos en Sepsis ó Ch. Séptico
Si

Sepsis ó Ch. Séptico ?
No

Antibiótico empírico

Cambio sobre guía, cultivar punta Infección del catéter poco probable: Continuar la búsqueda de otros sitios de infección Catéter colonizado: quitar catéter e insertar nuevo en otro sitio No están indicados los antibióticos
No

No Si

Ch. Séptico ?
Si

Cultivo positivo de la punta ?
Si No

Es posible que no sea el catéter ?
No

Hcs positivos ?
Si

Retirarlo, Cultive punta Aplique nuevo catéter en otro sitio Sepsis por catéter: Retira insertar nuevo en otro sitio antibióticos de acuerdo al antibiograma 10 -14 d

Infección del sitio del catéter ????

Bacteriemia relacionadas a catéter.

Cultivo cualitativo de la punta del catéter.
Maky y cols., 1977 Cortar asépticamente el extremo distal del catéter e introducirlo en un tubo con medio de cultivo líquido. No cuantifica el número de unidades formadoras de colonias (UFC), no permite diferenciar una colonización y contaminación accidental. En el momento actual no se recomienda el uso

 

Cultivo semicuantitativo de la punta del catéter.
– Este método cultiva la superficie externa de la punta del catéter. – La técnica consiste en rodar 3 o 4 veces sobre la superficie de una placa de Agar sangre, con la ayuda de unas pinzas estériles, el segmento intravascular del catéter. – Cultivo = >15 ufc por placa, se considera que el catéter está colonizado. – Especificidad 76%.

Cultivos cuantitativos de la punta del catéter. – 1980, Cleri y cols. Detecta microorganismos de las superficies externa e interna del catéter y compara los recuentos bacterianos de 2 segmentos del catéter: punta y segmento intradérmico o subcutáneo. – Introducir cada segmento del catéter en 2 mL de caldo nutritivo y lavar 3 veces la luz del catéter con la ayuda de una aguja y una jeringuilla. – Posteriormente, se realiza el recuento del número de bacterias del caldo por siembra de 0,1 mL de las diluciones 1:10 y 1:100, sobre placas de agar sangre.

– Todos los catéteres que se asociaron con bacteriemia tuvieron recuentos superiores a 10³ UFC/segmento = catéter colonizado. – Con este criterio de sensibilidad fue del especificidad del 92,5% bacteriemia. positividad, 100% y en los casos la la de

– Este umbral, avalado en estudios posteriores, se considera como el más adecuado para el diagnóstico de BRC.

– 1990, Brun-Buisson y cols. Simplifican la técnica de Cleri – Introduciendo el segmento del catéter en un tubo con 1 mL de agua destilada estéril y tras un minuto de agitación en un vórtex siembran 0,1 mL de la suspensión en una placa de Agar sangre. – >10³ ufc/ml : COLONIZACIÓN

– 1990, Sherertz y cols. – El método consiste en sonicar durante 1 minuto la punta del catéter sumergida en 10 ml de caldo de tripticasa-soya. – Sembrar 0.1 ml del caldo original así como 0.1 ml de sus diluciones 1:10 y 1:100 en placas de Agar sangre para cuantificar la colonización. – 100 UFC/ml – Permite diagnosticar la IRC y distinguir infección de colonización.

Técnicas de diagnóstico rápido de la IRC con retirada del catéter.
Cultivos microbiológicos (18-24 horas para conocer el resultado) Existen técnicas rápidas por tinción de la punta del catéter, pero requieren su retirada. La tinción de Gram y la de naranja de acridina. Los catéteres, tras ser teñidos, se observan directamente al microscopio y se considera positiva la presencia de al menos un microorganismo por cada 20 campos observados.

Identificación de los microorganismos aislados
– El diagnóstico de certeza de la IRC necesita métodos que demuestren que los microorganismos aislados en los distintos segmentos del catéter, en la piel, en los hemocultivos o en el líquido de perfusión son idénticos.

Recomendaciones específicas para el diagnóstico microbiológico de las IRC * Catéteres periféricos venosos:
1. Si se sospecha IRC, se debe cultivar la punta por el método semicuantitativo y extraer dos hemocultivos antes del tratamiento antibiótico. 2. Si existen signos de infección local se debe enviar un frotis del exudado para realizar tinción de Gram y cultivo.

CVC no tunelizados:
1. No deben retirarse los catéteres en los pacientes con fiebre cuya enfermedad no reviste gravedad. 2. Los CVC deben retirarse y cultivarse cuando el paciente presenta exudado purulento en el punto de salida del catéter o cuando existen síntomas clínicos de sepsis grave. Si el nuevo catéter se ha introducido con una guía de acero y el resultado del cultivo del catéter antiguo es positivo, el catéter nuevo debe retirarse y colocar otro en una nueva localización. 3. El CVC se puede conservar en los pacientes sin evidencia de BRC/FRC o cuando el microorganismo es un ECN y no hay sospecha de complicaciones locales o metastásicas.

4.Si la BRC/FRC persiste después de la retirada del catéter y de la instauración de un tratamiento antimicrobiano adecuado debe sospecharse la presencia de trombosis séptica, endocarditis infecciosa u otras infecciones metastásicas. 5.Se debe vigilar aquellos pacientes neutropénicos o con valvulopatías, en los que a pesar de tener hemocultivos negativos tienen cultivos semicuantitativos o cuantitativos del catéter con crecimiento significativo de S. aureus o Candida spp. Si se considera necesario se realizarán nuevos hemocultivos. 6. En los pacientes con BRC en los que se ha retirado el catéter y se ha instaurado un tratamiento antibiótico adecuado se puede volver a colocar un catéter no tunelizado

PROCEDIMIENTOS DE DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO MANTENIENDO EL CATÉTER
La sospecha o confirmación diagnóstica de la IRC ha conllevado, en la mayor parte de los casos, la decisión de la retirada del mismo. Esto continúa siendo así en cualquier enfermo que cumple uno o más de los siguientes criterios:
– Catéteres de los que se puede prescindir – Catéteres fáciles de sustituir – Catéteres en pacientes con bacteriemia que persiste a pesar de tratamiento antimicrobiano correcto – Catéteres con infección en el túnel subcutáneo Catéteres causantes de émbolos pulmonares o en la circulación mayor – Catéteres causantes de endocarditis – Catéteres infectados por microorganismos difíciles de erradicar sin retirada de los mismos

Por todo lo anterior, es importante la búsqueda de métodos diagnósticos de IRC que podríamos denominar como "conservadores" y que deben basarse en estrategias que no obliguen a disponer de la punta ni de fragmentos del catéter para su estudio.

Métodos diagnósticos

1990; “Cultivos superficiales".

– Frotar con una torunda la piel que rodea la puerta de entrada del catéter en un área de aproximadamente 1-2 cm de radio. – En la conexión se introduce una torunda de alginato que se hace circular 2 ó 3 veces por el interior de la misma. – Cultivarse sobre placas de Agar sangre para recuento semicuantitativo, extendiéndolas sobre el total de la superficie de las mismas. – Se considera piel o una conexión son positivas en este recuento semicuantitativo cuando el número de bacterias de una especie determinada por placa es >15 UFC.

Existen pocos trabajos que hayan evaluado las tinciones de Gram de los frotis del punto de inserción en la piel y de la conexión como método rápido y a la vez conservador, en el diagnóstico de sepsis por catéter. Una tinción de Gram (-) de frotis de piel y conexión, descartaría al catéter como origen de la infección. La tinción de Gram, aporta información inmediata de gran utilidad en los casos en que la tinción es positiva, ya que la visualización de morfotipos concretos puede hacer que el clínico decida modificar la pauta terapéutica del paciente. Los resultados de dichas tinciones superficiales se confirman a las 24 horas al examinar los cultivos correspondientes.

En resumen, los cultivos y tinciones de muestras superficiales tienen un elevado VPN. El VPP aumenta si se cultivan los primeros dos centímetros subcutáneos del catéter y en pacientes con sospecha de sepsis asociada a CIV. Se recomienda este procedimiento como un método de aproximación sencillo y barato al diagnóstico conservador de la infección de la punta del catéter.

Recomendaciones para el uso de procedimientos diagnósticos conservadores
1. La primera línea de pruebas: – cultivos superficiales en los que debe incluirse una muestra de la conexión y una muestra de la superficie externa de los primeros 2 cm subcutáneos del catéter. – si no puede extraerse el catéter 1 ó 2 cm se utilizará un frotis de la piel próxima al punto de entrada. – realizarse tanto una tinción de Gram como un procesamiento semicuantitativo.

2. En pacientes con sospecha de BRC, deben realizarse hemocultivos que incluyan al menos una muestra tomada por el catéter y otra de una vena periférica. Los hemocultivos deben procesarse con una técnica que permita la cuantificación del número de ufc/ml de tal manera que puedan compararse los tomados por el catéter con los obtenidos a través de una vena periférica. 3. En pacientes con sospecha de bacteriemia debe realizarse un frotis de la capa rica en leucocitos en la sangre obtenida retrógradamente por el catéter y teñirlo con naranja de acridina y la tinción de Gram.

CONCLUSIONES
– Se recomienda la identificación de los microorganismos, relacionados con la infección asociada al catéter, a nivel de género y especie, determinación del biotipo y el estudio del patrón de sensibilidad a los antimicrobianos. – Deben enviarse al Laboratorio de Microbiología para cultivo sólo los catéteres procedentes de los pacientes con signos y síntomas de infección. Los cultivos sistemáticos de vigilancia no se consideran indicados. – El procedimiento semicuantitativo de Maki sigue siendo un estándar válido en el uso cotidiano. La técnica cuantitativa de Bruin Buisson se considera una alternativa adecuada. – No deben catéteres. realizarse cultivos cualitativos de

– Los procedimientos cuantitativos, que se basan en el desprendimiento de bacterias por medio de ultrasonidos (sonicación), se deben comparar con otros métodos antes de convertirse en un estándar equivalente de los anteriores. – En pacientes en los que se retira el catéter por sospecha de sepsis, se deben tomar, exclusivamente, hemocultivos de sangre periférica. – Pacientes, en los que se pretende conservar el catéter, se recomienda el estudio semicuantitativo de conexión y piel por su alto VPN. – En los pacientes críticos con sospecha de sepsis, la tinción de Gram y/o naranja de acridina de piel y conexión permiten, por su VPN, ofrecer una información más rápida para la toma de decisiones. Los resultados deben confirmarse con el cultivo.

– Los hemocultivos cuantitativos diferenciales de sangre, tomada por el catéter y por una vena periférica, son un procedimiento recomendable en la investigación de la sepsis relacionada con el catéter en las vías que se desean conservar. – Una alternativa válida para el estudio de la infección relacionada con el catéter es la tinción de Gram y naranja de acridina de muestras de sangre aspiradas por el catéter y posteriormente lisadas. – Las muestras de los pacientes con sepsis grave relacionada con el catéter, en situación crítica, demandan una atención de urgencia por parte del microbiólogo

Bibliografía

Martínez - Martínez J.A.,J.P. Horcajada –Gallego J.P., Sepsis y bacteriemia. Servicio de Enfermedades Infecciosas, Hospital Clínico, Barcelona; 1992. Bouza Emilio., Liñares Josefina., Pascual Álvaro. Diagnóstico Microbiológico De Las Infecciones Asociadas A Catéteres Intravasculares. Procedimientos en Microbiología Clínica; 2004 Macias–Hernandez A.E., Ponce de Leon Rosales Samuel. Infecciones Nosocomiales. Programa De Actualización Continua En Infectología; 2005. Sánchez –Ortega Daniel. Capitulo 166: Medidas de aislamiento: Infección nosocomial. Unidad de Medicina Intensiva. Hospital Torrecárdenas. Almería. España ; 2006 Loza Fernández de Bobadilla E., Reig- Planes A., Rodriguez- Creixems M. Hemocultivos. Procedimientos en Microbiología Clínica; 2003.

INFECCIONES DE VIAS URINARIAS INTRAHOSPITALARIAS

Representa una de las causas mas frecuentes de infección adquirida en el hospital.

Se asocia mas frecuentemente a instrumentación de las vías urinarias: sonda foley, citoscopia y otros procedimientos urológicos

Es la causa mas común de bacteriemia secundaria. Ocasionan el 40% de las septicemias lo que incrementa el riesgo de muerte. Las tazas más elevadas se encuentran en servicios donde se atienden a quemados, terapias intensivas y salas de hematología


• • • • • • •

LOS AGENTES ETIOLOGICOS DE IMPORTANCIA SON:
Escherichia coli Proteus spp Klebsiella spp Pseudomonas Enterobacter Staphylococcus aureus Levaduras

AGENTES ETIOLOGICOS

Proteus mirabilis

Pseudomonas

Escherichia coli

Candida

Enterobacter

PATOGENESIS
MECANISMOS DE DEFENSA DE LA VEJIGA:

• • • •

MUCOPOLISACARIDO: Cubre la pared vesical e inhibe la adhesión de las bacterias. SISTEMA DE VACIAMIENTO COMPLETO ACIDEZ OSMOLARIDAD PRESENCIA DE INMUNOGLOBULINAS

Cualquier proceso que interfiera con el vaciamiento completo de la vejiga da lugar a:

Bacteriuria: colonización del bacterias, sin invasión tisular.

tracto

urinario

con

Infección urinaria: la aparición de síntomas que reflejan la participación inflamatoria de vejiga o riñón.

INFECCIONES EN VIAS URINARIAS INTRAHOSPITALARIAS
       

Cistitis aguda Pielonefritis aguda con cistitis Irritantes uretrales Reacción alérgica Vulvovaginitis con o sin uretritis Trichomoniasis Candidiasis Herpes simple

Las sondas urinarias alteran las barreras estructurales y fisiológicas de la uretra y la vejiga:

 

Destruye la capa de mucopolisacáridos que recubre la vejiga. Daña en revestimiento epitelial de la pared vesical. Induce la reacción inflamatoria. Impide el vaciamiento vesical completo.

Vías potenciales de entrada de microorganismos al sistema de drenaje urinario

FACTORES QUE FAVORECEN LA COLONIZACIÓN

     

Manejo inadecuado del sistema de drenaje Tipo de sistema de drenaje Duración de cateterización Obstrucciones intermitentes por torcedura o pinzamiento Orina residual. Asepsia inadecuada en la instalación del catéter

MANIFESTACIONES CLINICAS

La mayoría de los pacientes con bacteriuria asociada a catéter son asintomáticos. Las toxinas bacterianas, así como las enzimas y otros metabolitos liberados por los neutrófilos destruidos causan irritación del revestimiento epitelial de la vejiga y uretra. Da lugar a la aparición de síntomas como: tenesmo y disuria

•En los pacientes con sonda permanente y bacteriuria crónica, la aparición de fiebre con o sin escalofríos puede indicar que las bacterias han alcanzado el torrente sanguíneo.

DIAGNOSTICO POR LABORATORIO

 • • • •

Sospecha.-Examen general de orina: >pH,leucocituria, nitrito y esterasa leucocitaria positiva. Confirmación.-Urocultivo: previa técnica aséptica: Chorro medio Punción vesical Punción suprapúbica A través de sonda Foley: De manera ideal cuando ésta se instala. Si es posible retirar la actual, realizar la asepsia y al instalar la nueva tomar la muestra. A través de la pucnión de la sonda

CRITERIOS

100 UFC COLIFORMES/ML EN MUJER SINTOMATICA 1000 UFC NO COLIFORMES/ML EN MUJER SINTOMATICA 1000 UFC BATERIAS/ML EN HOMBRE SINTOMATICO

CRITERIOS

100 000 UFC/ML BACTERIAS EN DOS MUESTRAS CONSECUTIVAS EN PACIENTE ASINTOMÁTICO 100 UFC EN PACIENTES CON SONDA URINARIA CUALQUIER CRECIMIENTO SI LA MUESTRA SE OBTUVO POR PUNCIÓN SUPRAPÚBICA EN PACIENTE ASINTOMÁTICO

RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN DE INFECCIONES URINARIAS ASOCIADAS A CATÉTERES URINARIOS MEDIDAS INDISPENSABLES:
    

Enseñanza de las técnicas correctas para inserción y cuidado de los catéteres. Sondeo vesical únicamente cuando sea necesario. Reforzar el lavado de manos y sistema de aislamiento Colocar sonda con técnica aséptica y equipo estéril. Fijar adecuadamente el catéter.

Mantener cerrado y estéril el sistema de drenaje Si es indispensable realizar irrigaciones usar la técnica intermitente. Obtener las muestras de orina de manera aséptica. Mantener el flujo de orina continuo.

MEDIDAS NECESARIAS:

Reeducación periódica del personal en técnicas de drenaje urinario. Utilizar sondas de calibre menor adecuadas para el paciente. No realizar irrigaciones de manera rutinaria para prevenir infecciones.

MEDIDAS CONVENIENTES

Considerar técnicas alternativas de drenaje urinario. Cambiar el sistema colector cuando se ha abierto el sistema cerrado estéril. Separar a los pacientes sondeados infectados de los no infectados.

AGENTES ANTIMICROBIANOS SUGERIDOS POR LA FDA PARA LAS PRUEBAS DE SUCEPTIBILIDAD A ANTIMICRIOBIANOSPARA LA RUTINA EN ORGANISMOS NO FASTIDIOSOS

GRUPO SOLO PARA ORINA

Enterobacteriaceae CARBENICILINA CINOXACIN OFLOXACINA LORACARBEF NITROFURANTONIN A TRIMETROPIMSULFAMETOXAZOL

Pseudomonas aeruginosa CARBENICILINA CFTIXOZIMA OFLOXACINA SULFAMETOXAZ OL TETRACICLINA

Staphylococcus spp NORFLOXACINA NITROFURANTOINA TRIMETROPIMSULFAMETOXAZOL

Enterococcus spp CIPROFLOXACIN A LEVOFLOXACINA NORFLOXACINA NITROFURANOIN A TETRACICLINA.

NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA

Es una enfermedad del parénquima pulmonar debido a la aspiración de patógenos como los neumococos en cantidades tales que superan los mecanismos locales de defensa

Aparece a partir de las 48 hrs. de hospitalización de un paciente. Ocurre de 5 a 10 casos/1000 ingresos. Es de 6 a 20 veces mas frecuente si hay ventilación mecánica. Constituye una alta morbi-mortalidad.

Las superficies mucosa, como la de la orofaringe, están recubiertas por fibronectina y por la flora normal. La eliminación de esta capa protectora permite que las bacterias gram negativas colonicen la orofaringe en cantidades significativas.

FACTORES DE RIESGO

Relacionados al paciente. Relacionados a la intervención. Relacionados al control de infecciones

Dada la propia naturaleza del ambiente hospitalario en el que es frecuente el uso de antibióticos, en este contexto son frecuentes las bacterias resistentes (enterobacter, citrobacter, pseudomona aeuruginosa y staphyloccus aureus resistente a meticilina). Es razonable considerar que el paciente hospitalizado esta en situación de estrés o dificultad; uno de los resultados es el incremento de la actividad proteolítica de la saliva lo que contribuye al metabolismo rápido de la capa de fibronectina que cubre el epitelio de faringe. La fibronectina es la molécula que hace que la flora bacteriana normal permanezca unida al epitelio. El epitelio expuesto queda colonizado por un elevado numero de bacterias gram negativas, como pseudomonas, que pueden ser aspiradas hacia los pulmones.

Algunos de los factores que contribuyen a la neumonía adquirida en el medio intrahospitalario

ETIOLOGIA

En mas de la mitad de los pacientes con ventilación mecánica la etiología es polimicrobiana. Debe conocerse la sensibilidad de los microorganismos de cada hospital.

El agente etiológico dependerá de:

 

El tiempo de hospitalización: menor de 5 días o mayor de 5 días. Colonización de la orofaringe. Factores de riesgo subyacentes.

En los primeros 5 días de hospitalización colonizan los microorganismos conocidos como centrales:  Staphylococcus aureus meticilino sensible.  Streptococcus pneumoniae.  Haemophilus influenzae.  Bacilos entericos gram negativos como:  E. coli  Enterobacter spp.  Proteus spp.  Klebsiella sp.  Serratia marcescens.

Colonizan después de 5 días de hospitalización o con factores de riesgo:
    

Staphylococcus aureus meticilino resistente. Pseudomonas sp. Acinectobacter sp. Legionella. Anaerobios.

Manifestaciones clínicas:
Hipertermia o hipotermia. Expectoración purulenta. Leucocitosis. Leucopenia. Infiltrado pulmonar.

    

Diagnostico

Se diagnostica inicialmente mediante las características clínicas y el estudio radiológico torácico.

     

Estudio del esputo. Hemocultivos. Gasometría. Toracentesis. Aspiración endotraqueal. Técnicas invasoras

Obtención de la muestra

Aspirado endotraqueal. Lavado bronquial. Cepillado bronquial protegido.

•Es importante tener en cuenta que cualquier microorganismo aislado a través de sonda endotraqueal puede estar colonizando la sonda y puede no ser importante en lo que se refiere a la infección real del pulmón.

Las técnicas microbiológicas invasoras son controversiales:

Se usan principalmente en pacientes intubados. No evitan la necesidad de tratamiento antibiótico empírico. Necesitan de experiencia en la tamo y proceso. No son lo suficientemente sensibles y adecuadas.

Concentraciones de crecimiento para definir neumonía y agente etiológico:

  

Lavado bronco alveolar:>10 000UFC/ml Cepillado protegido:>1000UFC/ml Aspirado endotraqueal: 100 000UFC/ml

Tratamiento

La administración adecuada y oportuna de los antibióticos mejora el pronóstico. Aunque se efectúen exámenes diagnósticos invasores el tratamiento necesariamente es empírico. Generalmente el tratamiento empírico se continúa ya que en muchas ocasiones no se determina el agente etiológico.

Factores a considerar para decidir tratamiento empírico

 

Severidad de la enfermedad. Determinar si hay factores del huésped o de tratamientos que predispongan a patógenos específicos. Si la neumonía tiene menos de 5 días o mas de 5 días

Clasificación ATS grupo 1

Pacientes sin factores de riesgo o poco comunes con neumonía levemoderada en cualquier día de hospitalización. Neumonía severa de instalación temprana

Clasificación ATS grupo 2

Pacientes con factores de riesgo específico con neumonía levemoderada en cualquier día de hospitalización.

Clasificación ATS grupo 3

Pacientes con neumonía severa instalación reciente y factores riesgo específicos. Pacientes con neumonía severa instalación tardía.

de de de

Tratamiento recomendado para ATS grupo 1
 

Cefalosporinas de 2ª ó 3ª generación B lactámicos con inhibidores de las B lactamasas. Quinolonas ó clindamicina más aztreonam en pacientes alérgicos a B lactámicos.

Se les conoce como antibióticos centrales porque son los recomendados para organismos centrales.

Tratamiento recomendado para ATS grupo 2 – Cefalosporinas de 2ª ó 3ª generación. – B lactámicos con inhibidores de las betalactamasas. – Quinolonas ó clindamicina más aztreonam en pacientes alérgicos a B lactámicos. Se les conoce como antibióticos centrales porque son los recomendados para organismos

Tratamiento recomendado para ATS grupo 2

 

Antibióticos centrales más clindamicina B lactámicos con inhibidores de la B lactamasa más vancomicina Eritromicina con rifampicina.

Para organismos centrales y aquellos que ocurren después de 5 días.

Tratamiento recomendado para ATS grupo 3

 

Aminoglucósidos o ciprofloxacina más penicilinas antiseudomónicas. B lactámicos con inhibidores de la B lactamasa más vancomicina. Ceftazidina más vancomicina Imipenem/cilastatin más vancomicina. Para organismos centrales y Pseudomona aeruginosa, Acynetobacter y Staphylococcus aureus meticilino resistente.

Evolución al tratamiento
Los pacientes que no responden al tratamiento o empeoran durante el mismo ameritan una evaluación agresiva para descartar: Causas no infecciosas Complicaciones Infecciones coexistentes.

  

INFECCIONES NOSOCOMIALES y Laboratorio de Microbiología (LMB)

Objetivo del LMB

Proporcionar al medico una rápida y adecuada información sobre la presencia o ausencia de un germen causante específico o potencial en un proceso infeccioso de un paciente . Información complementada con un perfil de antimicrobianos .

Control de Calidad del LMB
     

Equipo Reactivos Tinciones y biológicos Área de trabajo. Personal capacitado Criterios para recolectar y transportar muestras

Aislamiento e identificación

Aislamiento e identificación debe ser de acuerdo:
– Miembro de la flora normal. – Flora transitoria que contamina un área. – Contaminante extraño introducido al colectar la muestra. – Patógeno responsable de la infección.

Identificación de microorganismos: – Identificar especies de interés epidemiológico. – Enseñanza a cerca de las enfermedades. Antibiogramas: – Resultados rápidos en infecciones graves . – Niveles alcanzados por los antibióticos – Información epidemiológica.

¿Que espera el medico del LMB?
  

Transporte rápido de la muestra. Actualización Continua . Boletín informativo .

Sitio de Infección en los que las muestras son contaminadas al tomarse
Sitio de infección
 

Origen de la bacteria
     

   

Oído medio Vías respiratorias inferiores SPN Vejiga Endometrio Heridas

Conducto auditivo Ext. Orofarínge Nasofaringe Urétra, periné Vagina Piel y mucosas

Contaminantes de Hemocultivos

Bacilo subtilis (+++) S. epidermidis (+++) St. no hemolítico (++) St. Alfa hemolítico (++)

 

 

 

Enterobacterias (+) Pseudomonas(+) Haemophilus(+) S. aureus(+) Pneumococo (+) Levaduras (+)

Indicaciones para la toma de Hemocultivos

    

Aumento súbito en pulso y temperatura Alteraciones de conciencia Escalofrío Postración Hipotensión sin causa aparente Fiebre prolongada moderada

Cateterismo vesical

Cultivos de Herida

La herida abierta, úlcera, o tracto sinusal Por lo general está contaminada con microorganismos de piel, mucosa o del aire, por lo que tomar muestra con hisopo no es útil. Si se toma hay que hacerlo de la base posterior a asepsia Preferible la biopsia.

Cultivos de Herida

Los cultivos de grandes heridas, drenes ó grandes áreas de tejido desvitalizado darán lugar a cultivo con múltiples microorganismos y su presencia no se afecta con los antimicrobianos. Las quemaduras deben de cultivarse debajo de la escara

Exudado Faríngeo

Gérmenes a identificar
– – – – – Estreptococo B hemolítico B. pertusis C. difteria Gonococo H influenzae

No hay razón para identificar rutinariamente otros microorganismos ya que no hay evidencia de que puedan producir infección.

Datos para sospechar infección anaeróbica
 

 

Olor pútrido de la muestra Localización de la infección a proximidad de una superficie mucosa Infección secundaria a mordedura humana ó animal Gas en la muestra Tratamiento previo con antibióticos Aminoglucosidos.

Datos para sospechar infección anaeróbica

Coloración obscura de exudados que contengan sangre. Granos de azufre en los exudados. Morfología única en la tinción de Gram. Ausencia de crecimiento aeróbico con tinción Gram +

Técnicas para cultivos anaerobios
Origen
   

Técnica

Pulmón Pleura Abscesos Fístulas y Heridas

 

Aspiración : Percutánea Transtraqueal directa, broncoscopia protejida Toracocentesis Aspiración con Jeringa y aguja Aspiración con jeringa y sonda de plástico, raspados y biopsias son excelentes

Técnica para cultivos anaerobios
Orígen

Técnica

Vías Urinarias

Aspiración suprapúbica de la vejiga Culdocentésis; isopo estéril para muestras de cavidad uterina

Genitales femeninos

Hemocultivos Material y Equipo
     

Aguja Hipodermicas (N°20) y Jeringa (10 cc) Torniquete Alcohol al 70% Yodo al 2% Guantes estériles Medio de cultivo

Hemocultivos
sospecha de contaminación

 

Recuperar microorganismos de la flora normal de la piel que no se correlaciona con CC Recuperar varias bacterias El Microoganismo se encuentra en una de las varias muestras de hemocultivo.

Indicaciones

Realizarse antes de la terapia antimicrobiana sistemica. SIGNOS
– – – – Fiebre Hipotermia Escalofrios Leucocitosis o granulocitopenia

Hemocultivos procedimiento
– Uno seleccionar el sitio de venopunción – Limpiar con alcohol al 70% – Aplicar concentricamente Yodo al 2% – Remover el yodo con el alcohol – Aplicar torniquete – Obtener de 10 a 15 ml. de sangre – Remplazar la aguja con una nueva estéril – Inyectar una cantidad del 10 % del

Grados acumulativos de positividad

En cada uno de 3 hemocultivos en 80 pacientes bacterémicos.
– – – 1er Hc fueron + 64/80 = 80% 2do Hc fueron + 71/80= 89% 3er Hc fueron+ 79/80= 99%

Washington SA , Blood cultures, principles and techniques. Mayo Clin Croc 1975;50:91-98

VENOPUNCION
•Generalidades
•Localizacion de vena, no se recomienda sangre arterial •No debe realizarse a traves de cateteres intravenosos o intrarateriales salvo asociados a bacteremias asociadas a cateter. •Las mustras se obtendran de lugares diferentes.

•Venopuncion
•Vena localizada •Limpiar la vena con alcohol isopropilico o etilico al 70 %

.

•Despues solucion de yodo cubriendo area circular de 2-4 cm de diametro.


Extraccion de la muestra
Antes de la extraccion se limpiaran los tapones de los frascos de hemocultivo. Extracion de muestra y volumen elegido sin utilizar anticoagulante. Inocular rapidamente a los frascos.

Numero e extracciones
Habitualmente son para anaerobios.

intervalo

de

las

2 una para aerobios y otra

VOLUMEN Y DILUCION DE LA SANGRE
 

Volumen recomendado es de 10 ml. En niños y neonatos se acepta de 1 ml. La dilución de la sangre en el medio de cultivo es necesaria para neutralizar sus propiedades bactericidas.

TRANSPORTE DEL HEMOCULTIVO AL LABORATRIO

 

Antes del translado se debe de identificar con los datos del paciente, servicio, planta, numero de cama. Medico solicitante. Traslado al laboratorio inmediatamente. En caso que no se pueda es recomendable incubar en una estufa a 35-37 grados C. No sobrepasar las 18 hrs.

  

Recepción y registro. Criterios de rechazo. Normas de seguridad. Control de calidad interna. Incubación al aparato automatizado

Hemocultivos
 

Inspección Constante durante 7 días cuando se investigan bacterias Durante 14 días cuando se investigan hongos Durante 42 días cuando se investigan mycobacterias.

METODOS MANUALES

Los mas frecuentes son caldo triptosa soya, columbia, infusión cerebro corazón, Brucella tioglicolato y caldo de peptona suplementado. El medio de cultivo se embotella al vació con una atmósfera de CO2. Periodo de incubación es de 18 a 72 hrs. Observarlos diariamente.

Observar turbidez

Posible positividad Tinción de Gram.

HEMOCULTIVOS POSITIVOS

Inmediatamente se aspiran 3-5 ml aprox. Depositar una gota para un frotis de tinción de Gram útiles para identificar Brucella y Campylobacter. Se recomienda realizar subcultivos.

Informe preliminar

Los resultados obtenidos en la tinción de Gram. debe informarse inmediatamente al medico responsable. Informe final.