CORSO DI RIABILITAZIONE DELL·APPARATO LOCOMOTORE DR. MIRANDA GENOVEFFA ² A.A.

2009/2010

"PERIARTRITE SCAPOLO-OMERALE"
Con il termine di "periartrite scapolo-omerale" (Duplay 1872) si è sempre voluto identificare una sindrome dolorosa della spalla, che oggi viene più comunemente definita con il termine "sindrome degenerativa della cuffia dei rotatoriµ. Infatti, fino a pochi anni fa, non essendo state individuate le cause di tale patologia, con il termine di "periartrite" si voleva indicare un'infiammazione delle strutture periarticolari ( cioè intorno all'articolazione) della spalla. Oggi, grazie soprattutto alle nuove tecniche diagnostiche, (come ad es. la risonanza magnetica nucleare), è possibile individuare con molta precisione quali sono le strutture anatomiche interessate.

Nella periartrite di spalla comprendiamo le seguenti sindromi: sindrome da impingement tendinite calcifica acuta e cronica borsite sottoacromiale capsulite adesiva.

Queste sindromi sono responsabili di limitazione funzionale e dolore che si aggravano con l'attività articolare

Si tratta di una patologia che può essere riscontrata con maggior frequenza sia in attività lavorative che sportive in cui ci sia un eccessivo uso del braccio

UN PO· DI ANATOMIA«
SOVRASPINATO o sovraspinoso: con la sua azione abduce e ruota all'esterno (extraruota) il braccio, in sinergia con l'azione del deltoide SOTTOSPINATO O INFRASPINATO: con la sua azione ruota esternamente il braccio e rinforza la capsula dell'articolazione scapolo omerale, stabilizzandola. SOTTOSCAPOLARE: con la sua azione adduce e ruota verso l'interno il braccio (intrarotatore) PICCOLO ROTONDO: Con la sua azione, sinergica nei confronti dell'infraspinato , ruota debolmente verso l'esterno il braccio

sottospinoso.La periartrite di spalla è una patologia che colpisce i muscoli extrarotatori dell'arto superiore (sovraspinoso. sottocoracoidea e sottoscapolare). piccolo rotondo) oppure le borse mucose (sottoacromiale. .

VALUTARE I PARAMETRI Anamnestici Clinici Strumentali .

ANAMNESI Dolore sintomo presente con maggior frequenza Modalità di insorgenza (spontaneo. solco bicipitale. traumatica o microtraumatica) . art A-C) Irradiazione (regione scapolare o dermatomerica) Diurno o notturno (tendinopatia calcifica o rottura della cuffia) Età del pz (degenerativa. da sovraccarico) Esatta localizzazione (deltoide. trauma .

microtraumatica ) . posttraumatica.E INOLTRE« Limitazione del movimento (antalgica. fratture-lussazioni. esiti di interventi) Perdita di forza (rottura di cuffia. lesione n.sovrascapolare. capsulite adesiva. neuropatia del plesso brachiale) Instabilità (atraumatica.

VALUTAZIONE CLINICA Ispezione Ecchimosi .tumefazioni y Ipotrofia muscolare y Alterazione del profilo y Motilità y Si valuta in comparativa l·ampiezza e la forza nel movimento attivo e passivo in tutti i piani dello spazio .

RISONANZA MAGNETICA. ECOGRAFIA) + TEST DIAGNOSTICI .La conferma clinica per una sospetta patologia viene ricercata attraverso test specifici TEST STRUMENTALI (RX.

TEST DI NEER Il pz avverte dolore durante l·elevazione passiva anteriore dell·arto intraruotato. .

TEST DI YOCUM Il pz pone la mano della spalla sopra la controlaterale ed eleva il gomito contro la resistenza posta dalla mano dell·esaminatore .

.TEST DI HAWKINS La rotazione interna passiva dell·arto superiore con la spalla e il gomito in flessione a 90° evoca dolore.

TEST DI JOBE L·esaminatore contrasta la forza di elevazione dell·arto mantenuto abdotto a 90°. anteposto di 20° e intraruotato. .

caratterizzata da un anomalo contatto tra la testa dell'omero ed il margine acromiale della scapola.SINDROME DA IMPINGEMENT Per sindrome da impingement o da conflitto sotto acromiale si intende una condizione patologica della spalla. Anatomia Normale della Spalla La sindrome da conflitto .

Per questo motivo movimenti frequenti in questo range articolare possono causare a lungo andare infiammazione o degenerazione del tendini del sovraspinato.Tale conflitto genera intenso dolore e coinvolge anche i tendini dei muscoli della cuffia dei rotatori che si inseriscono sulla testa dell'omero e occupano lo spazio virtuale tra la testa dell'omero e l'acromion. In particolare si riduce lo spazio tra la testa dell'omero e l'acromion della scapola nel quale decorre il tendine del muscolo sovraspinato (defilé del sopraspinoso). .

. quasi esclusiva delle fasce di età superiore ai 40 anni e non riguarda sportivi in attività agonistica.Fase della fibrosi e della tendinite. Si rinviene in soggetti con età inferiore a 40 anni in cui sono spesso richieste prestazioni massimali alla spalla. .LE FASI EVOLUTIVE DEL PROCESSO SONO: .Fase dell'edema e dell'emorragia. .Fase degli speroni ossei e delle rotture tendinee. Questa fase è radiologicamente silente. Le alterazioni anatomo-patologiche sono reversibili e non si manifesta invalidità. In questa fase si manifestano fenomeni tendinitici e la flogosi cronica della borsa sottoacromion-deltoidea tende a creare una fibrosi. osservabile soprattutto nei giovani sportivi. in cui i ripetuti episodi di flogosi favoriscono una partecipazione borsitica.

1. tipico dei soggetti giovani e con intenso carico sportivo alla spalla. . Nel secondo stadio della fibrosi e della tendinite il dolore è persistente. la sintomatologia dolorosa insorge dopo un'intensa prestazione atletica o dopo uno sforzo a carico del cingolo scapolo-omerale e si attenua con il riposo spontaneamente. si ripresenterà con la ripresa del gesto che lo aveva indotto. Sono presenti deficit della motilità attiva e della forza legati alla rottura dei muscoli della cuffia dei rotatori. non regredisce con il riposo. anche notturno. inevitabilmente. 3. 2. Nel terzo ed ultimo stadio degli speroni ossei e delle rotture tendinee il dolore è continuo e persistente.QUADRO CLINICO Il quadro clinico varia in relazione alla fase in cui si trova la malattia ed in base all'età del soggetto. Nel primo stadio dell'edema e dell'emorragia. Obiettivamente si riscontra la positività del test di Neer con arco doloroso fra i 60° e 120° di elevazione anteriore passiva della spalla. si attenua con il riposo ma.

LA BORSITE SOTTO-ACROMIALE La borsite sotto-acromiale è un infiammazione dell'omonima borsa e anch'essa può essere un'importante causa di dolore alla spalla. Si tratta in sostanza di un piccolo sacchetto ripieno di liquido posto sotto l'acromion della scapola per impedire lesioni da sfregamento della cuffia dei rotatori sull'osso. Quando questa borsa si infiamma (a causa di un trauma o di uso eccessivo) va a comprimere le strutture tendinee comprese nello spazio sotto-acromiale favorendone la degenerazione. .

Tuttavia non vi è correlazione fra l'aspetto.Rappresenta la naturale evoluzione della tendinite calcifica. dimensioni della calcificazione e quadro clinico. per cui non è raro riscontrare sugli stessi radiogrammi aspetti di tendinite e borsite. Radiograficamente mentre le calcificazioni appaiono nodulari ed a margini ben definiti le calcificazioni borsali hanno aspetto amorfo e meno denso. A volte la borsite è concomitante alla tendinite. Infatti il deposito calcico del tendine può svuotarsi massivamente nella borsa sottoacromiale. Clinicamente il paziente avverte vivo dolore spontaneo esacerbato dal movimento che determina impotenza funzionale. .

questa patologia si associa frequentemente alle seguenti patologie: diabete mellito tipo I. Età dei pazienti tra i 40-60 aa. neoplasie. . di Parkinson. m. ipotiroidismo.CAPSULITE ADESIVA ² FROZEN SHOULDER La capsulite adesiva di spalla è caratterizzata una perdita della normale funzionalità articolare attiva e passiva idiomatica in genere non riconducibile a traumi od eventi chirurgici.

Le indagini diagnostiche radiografiche. ecografiche ecc« risultano essere negative . In conseguenza di ciò si creano adesioni fra le pliche della capsula e fra la capsula e la testa dell'omero.PATOGENESI A carico della cuffia dei rotatori. della membrana sinoviale e della capsula si sviluppa un processo infiammatorio di grado lieve. poi un secondo stadio di risoluzione progressiva caratterizzato da riduzione del dolore e ripresa funzionale. Vengono identificati un primo stadio detto freezing (congelamento) caratterizzato inizialmente dal dolore poi dalla riduzione della mobilità articolare (può durare da 6 mesi a 2 anni).

c s r ti chirurgic .

specie se il dolore è particolarmente intenso. che viene sempre tentato prima di passare ad un eventuale intervento chirurgico. prevede nel periodo iniziale la somministrazione regolare di farmaci antinfiammatori per ridurre dolore ed infiammazione. Eventualmente il medico potrà optare per una iniezione locale di cortisonici. e diminuire il dolore della spalla. la risposta infiammatoria e la tumefazione dello spazio subacromiale. . L'infiltrazione della borsa subacromiale è in grado di limitare. Le iniezioni di steroidi hanno la funzione di ridurre la reazione infiammatoria della borsa subacromiale. e talvolta risolvere. che diviene responsabile del dolore.Il trattamento conservativo. Ogni lesione della cuffia dei rotatori causa una risposta infiammatoria all'interno della borsa subacromiale e provoca un aumento pressorio a livello dello spazio subacromiale.

il ripristino della motilità sarà d'ausilio per potenziare i risultati raggiunti dalla terapia medica e fisica Quando i sintomi si riducono significativamente si passa ad esercizi di rinforzo muscolare ed allungamento della muscolatura che mireranno a potenziare i gruppi muscolari deficitari. l'elettro-analgesia (mediante ionoforesi o T. .N. La kinesiterapia sarà indispensabile per ripristinare l'articolarità compromessa specie nelle forme cliniche di spalla congelata.E.S. o correnti diadinamiche) l'ultrasuonoterapia. riduzione dell'attività fisica. la terapia farmacologica per via locale (slide precedente o generale).

che risulta completo solo in una modesta percentuale di casi (40-50%). Se la lesione della cuffia è significativa e l'atleta è molto giovane solitamente viene consigliato l'intervento chirurgico per evitare il rischio di fratture. Meno prevedibile è invece il recupero funzionale. .L'intervento chirurgico in una buona parte dei casi (75-90%) diminuisce considerevolmente il dolore fino alla sua completa scomparsa. lussazioni ed artrite. Nella maggioranza dei casi questo intervento viene eseguito in artroscopia grazie all'ausilio delle fibre ottiche.

LA SINDROME DA CONFLITTO SOTTO-ACROMIALE O SINDROME DA IMPINGEMENT .

poichè l'intero intervento avviene attraverso tre piccolissime incisioni di circa 4-5 mm.La Sindrome da Conflitto SottoAcromiale o SINDROME DA IMPINGEMENT ARTROSCOPIA Il trattamento moderno di questa patologia avviene in artroscopia (cioè con l'ausilio delle fibre ottiche). In artroscopia abbiamo il vantaggio di una minor invasività. Il giorno dopo l'intervento il paziente inizia il recupero dell'articolarità della spalla che sarà completa in pochi giorni. Durante l'intervento viene rimodellato l'acromion con apposite frese e si esegue la sezione del legamento coraco-acromiale con diminuizione del conflitto e risoluzione della patologia. senza alcuna necessità di immobilizzazione. Il ritorno all'attività sportiva può avvenire già a 21-28 giorni dall'intervento. .

INTERVENTO .

TRATTAMENTO RIABILITATIVO DOPO ARTROSCOPIA Particolarmente utili risultano i seguenti esercizi di mobilità da svolgere inizialmente a corpo libero poi contro resistenza elastica o in acqua: .

tipo Codman: in piedi flettere il busto in avanti (45-90°) appoggiandosi con l'arto sano su un supporto (ad es. rilassare i muscoli della spalla lesionata e dondolare l'arto dolcemente: avanti/indietro. un tavolo). Questo esercizio può essere utile anche nella fase di riscaldamento iniziale o defaticamento finale per migliorare la funzionalità del complesso della spalla e prevenire gli infortuni.ESERCIZI PER LA CUFFIA DEI ROTATORI ESERCIZIO A PENDOLO. internamente/esternamente. . Durante i movimenti mantenere i muscoli quanto più rilassati possibili. Ripetere ciascun movimento 10-15 volte. con movimenti circolari in senso orario/antiorario ed aumentando gradualmente l'ampiezza del cerchio.

Mantenere la posizione per cinque secondi. . Portare l'elastico dietro la schiena come riportato in figura e con la mano dell'arto sano sollevare lentamente la bacchetta e l'altro arto più in alto possibile. quindi tornare lentamente nella posizione di partenza e ripetere dieci volte. ESERCIZIO DI ROTAZIONE INTERNA dietro la schiena: afferrare con la mano dell'arto sano l'estremità superiore della bacchetta (o dell'elastico) e con quella dell'arto da riabilitare la parte inferiore.

Per concludere sollevare lentamente verso l'alto la bacchetta afferrandola con entrambe le mani (presa in pronazione) fino a quando la mobilità lo consente (piegare i gomiti ma senza coinvolgere il trapezio nel movimento. quindi ripetere per il lato opposto. le clavicole andranno quindi mantenute verso il basso). Mantenere la posizione di massima estensione per 5 secondi. I palmi delle mani devono essere rivolti all'indietro (mano prona). Lentamente spingere la bacchetta all'indietro in modo da allontanarla dal corpo senza flettere il busto in avanti. . quindi tornare lentamente nella posizione di partenza e ripetere dieci volte. Come nel caso precedente eseguire 10 ripetizioni per lato mantenendo la posizione di massima estensione per cinque secondi. Partendo dalla stessa posizione ripetere il movimento estendendo un solo arto per volta. ESERCIZIO DI ESTENSIONE DELLA SPALLA: in piedi afferrare la bacchetta dietro la testa mantenendo i gomiti estesi all'altezza dei fianchi come riportato in figura.

con un cuscino sotto la testa impugnare la bacchetta con entrambe le mani ad una larghezza pari a quella delle spalle. La stessa sequenza andrà poi ripetuta ruotando internamente il braccio leso. Mantenere la posizione per cinque secondi. quindi tornare alla posizione di partenza e ripetere per dieci volte. Con delicatezza ruotare esternamente il braccio leso muovendo solo l'avambraccio. ROTAZIONE INTERNA/ESTERNA: sdraiati a terra. I gomiti vanno piegati a 90° e tenuti aderenti ai fianchi durante tutto il movimento. supini. .

. mantenere la posizione per 2 secondi e tornare lentamente nella posizione di partenza. Lentamente ruotare le spalle all'indietro (esternamente). Ripetere per dieci volte. mantenere la posizione un paio di secondi. fino a raggiungere la posizione di massima rotazione. ANTEROPOSIZIONE/RETRA ZIONE DELLE SPALLE: in piedi lentamente portare le spalle in avanti.

A volte però la sola chirurgia artroscopica non è sufficiente per il trattamento chirurgico: ecco quindi l'importanza della chirurgia aperta della spalla. il recupero non avviene così velocemente come nel caso di un'artroscopia. in modo che questa struttura sia successivamente in grado di guarire e ristrutturarsi da sola. poiché l'intervento mira a decomprimere. Questo tipo di intervento è indicato nei pazienti che presentano rotture della cuffia dei rotatori o altre alterazioni importanti che non rispondono ad altre terapie. quindi allargare il tunnel attraverso il quale passa il tendine sovraspinato. Con questo tipo di approccio chirurgico. .

mentre gli esercizi per il recupero attivo dopo la rimozione del tutore. Gli esercizi di mobilizzazione passiva per il recupero dell'elevazione anteriore vengono generalmente iniziati in secondaterza giornata postoperatoria. dopo circa cinque settimane.Il processo di guarigione anatomopatologica richiede dalle cinque alle otto settimane. a seconda dell'entità del danno. Nell'immediato periodo post-operatorio il braccio viene protetto in una tasca reggibraccio o in un tutore in posizione di lieve abduzione a seconda della tensione della sutura della cuffia dei rotatori. Gli esercizi per rinforzare la muscolatura vengono iniziati dopo l'ottava settimana. .

TRATTAMENTO RIABILITATIVO DOPO CHIRURGIA APERTA DELLA SPALLA .

1° FASE. La spinta di Archimede fornita dall·acqua infatti si sostituisce al tutore e permette una più facile e precoce mobilizzazione dell·articolazione. Possono essere utili possono rivelarsi mobilizzazione passiva e autoassistita in flessione della spalla ed esercizi di decoattazione. In questo periodo l·articolazione è protetta da un tutore che può essere rimosso solo per effettuare fisioterapia.Varia dalle 3 alle 4 settimane. non appena vengono rimossi i punti di sutura. Fondamentale e importante. il terapista può effettuare tecniche di mobilizzazione passiva della spalla e di micromobilizzazione della testa omerale e della scapola evitando rotazione esterna e abduzione. è l·idroterapia. La crioterapia a fine esercizi per ridurre al minimo l·infiammazione alla spalla e nei momenti di dolore è un valido aiuto. Evitare l·instaurarsi di rigidità e ripristinare corretto ritmo scapolo-omerale sono gli obiettivi di questa fase. . mentre la temperatura dell·acqua (34°C) ha effetti miorilassanti sulle eventuali contratture muscolari.

· Mobilizzazione passiva dell·articolazione ma rotazione esterna e abduzione protetta. · Idroterapia.In sintesi: Allungamenti pompages a livello scapolo-cervicale. · Mobilizzazione autoassistita in flessione. · Esercizi attivo-assistiti e attivi per fissatori della scapola. · Esercizi pendolari di codman. · Crioterapia . · Micromobilizzazione omero e scapola.

Dalla 6° settimana iniziano i primi esercizi in intra-extra rotazione ed adduzione e abduzione. Possono venire introdotti esercizi contro resistenza elastica leggera per fissatori della scapola. ora gradualmente anche in rotazione esterna. . coincide con l·abbandono del tutore. In tale fase continuano le micromobilizzazioni per cercare di detendere capsula e tessuti molli e la mobilizzazione passiva per favorire il guadagno di gradi articolari.2° FASE: intorno alla 4° settimana.

· Lavoro graduale in adduzione e abduzione · Stretching .In sintesi: · Continua il lavoro di micromobilizzazione e mobilizzazione passiva sul lettino. ora è possibile gradualmente aggiungere l·abduzione e la rotazione esterna · La mobilizzazione attivo-assistita progredisce sempre più verso quella attiva. · Lavoro graduale degli intra-extra rotatori. · Esercizi contro resistenza elastica leggera dei fissatori della scapola.

.

· Esercitazioni propriocettive e di destabilizzazione ritmica. · Rinforzo graduale di tutti i distretti muscolari. completo con leggero deficit in extrarotazione.M. .12° settimana Continua la mobilizzazione sul lettino e i carichi per il lavoro muscolare possono essere aumentati anche con utilizzo di macchine per un completo rinforzo della muscolatura della spalla. Esercizi di destabilizzazione ritmica della spalla e di propriocezione sono utili in tale fase per un recupero funzionale più completo.O.3° FASE: 8° . Deve residuare un leggero deficit in extrarotazione. · Ricerca R.

· Esercizi specifici dello sport praticato. per quest·ultimo caso.4° FASE : Ripresa funzionale delle normali attività quotidiane o del gesto sportivo. · Stretching . · Test isocinetico al 4° mese. il ritorno alle competizioni sportive a forte utilizzo della spalla dopo sei mesi dall·intervento. · Esercizi di lancio e presa con forza crescente. limitando comunque.

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