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TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD

Dr. M. Moreno Íñiguez (Psiquiatra)
Telef.-914487454
2008

GUIÓN
‡ Trastornos de conducta en niños ‡ TDAH ‡ Tratamiento /Estrategias de manejo.

PROBLEMAS DE CONDUCTA
‡ Niños que no se portan bien en casa casa:
rabietas, desobediencia...

‡ Niños que no se portan bien en el colegio: ‡ Niños que no se portan bien en la calle:

inquietos, no prestan atención, hablan mucho, son gamberros, distraen a los demás... tienen dificultades para hacer amigos, se pelean, no ven el peligro... QUE NO SE PORTAN BIEN EN NINGÚN SITIO!!!!!

¿Qué le pasa?
‡ Mi hijo es malo! ‡ Este alumno es un salvaje! ‡ Es un compañero insoportable! ‡ Es un torpe! ‡ Se olvida de todo! ‡ Está en las nubes! ‡ Me hace la vida imposible! ....TAL VEZ TENGA ALGÚN TRASTORNO MENTAL

¿Qué trastorno?
Algo que le impida: Concentrarse Quedarse sentado Esperar su turno Es .... un trastorno de conducta!! Seguramente no es malo, no lo hace propósito...incluso le gustaría no fastidiar a los demás...

EPIDEMIOLOGÍA:
TRASTORNOS DE CONDUCTA. PREVALENCIAS: Patología mental en muestras comunitarias con impacto funcional significativo Prevalencia aumenta con la edad infantil 10,2% prepúber 13,2% (Roberts, 1998) adolescente 16,5% 11% (Shaffer, 1996)

TDAH
EPIDEMIOLOGÍA 
Prevalencia del 1-3% con los nuevos criterios diagnósticos  Niños/niñas 3:1  Importante componente hereditario ( hasta un 70%)  Ligado a la deprivación. Más común en barrios muy pobres, niveles socio-económicos muy bajos, y en niños institucionalizados

TDAH
Déficit de atención/ concentración

EPIDEMIOLOGÍA: TIPOS Y DESCRIPCIÓN

v s.

Hiperactividad /Impulsividad 

Inicio antes de los 7 años 
Ubicuo (al menos dos

ambientes) 
Persistente

EPIDEMIOLOGÍA: tipos y descripción
Déficit de atención/concentración

= Sd. Hiperkinético
(TDAH)

+ Hiperactividad/Impulsividad 



predominio de déficit de atención predominio hiperactividad

TDAH

ETIOLOGÍA
‡ ‡ GENÉTICA:
hasta 70 % (¿padre revoltoso?)

‡ AMBIENTE:

ambientes deprivados, con bajo nivel SE, poco estructurados, con educación inconsistente, escaso ejercicio físico, ambientes sobrestimulantes.

ETIOLOGÍA DE LOS T. DE CONDUCTA
DESARROLLO

GENÉTICO

APRENDIZAJE

SOCIAL
TRAUMÁTICO

FAMILIAR

ETIOLOGÍA DEL TDAH
DESARROLLO GENÉTICO APRENDIZAJE

MULTIFACTORIAL
SOCIAL TRAUMÁTICO FAMILIAR

La naturaleza ha hecho al hombre feliz y bueno, pero la sociedad lo deprava y lo hace miserable. Rousseau

TDAH 

FISIOPATOGENIA
‡ Factores del desarrollo: reducción de la función frontal inhibitoria. ‡ Desequilibrio neuroquímico: fármacos ‡ Raramente: complicaciones perinatales, exposición al plomo ‡ Papel de ciertos alimentos (azúcares saturados, bebidas de cola) ‡ Importancia del papel de la familia y entorno en la evolución y el pronóstico

TDAH
Síntomas en la clase
Inquietud, sobre todo en actividades estructuradas Impulsividad Desorganización, no terminar tarea Distractibilidad Bajo rendimiento Dificultad para los cambios Dificultad para la espera

TDAH

Síntomas generales
‡ Síntomas de Inatención_____________

‡ Le cuesta prestar atención a los pequeños detalles, comete errores en los deberes o el trabajo del colegio por no prestar atención. ‡ Tiene dificultad para mantener la atención en sus actividades o durante el juego. ‡ Parece no escuchar a pesar de hablarle directamente

TDAH

Síntomas generales

‡ Le cuesta obedecer y terminar las tareas u obligaciones. ‡ Tiene dificultades para organizarse en sus tareas. ‡ Evita, o se muestra reticente a realizar, tareas que requieran un esfuerzo mental. ‡ Pierde cosas (material escolar, juguetes, etc.). ‡ Se distrae fácilmente con cualquier estímulo.

TDAH

Síntomas generales
‡ Se le olvidan tareas cotidianas . ‡ Juega con los dedos de las manos, los pies o se retuerce en el asiento. ‡ Se levanta en mitad de la clase o en situaciones en las que debería permanecer sentado. ‡ Corre o trepa por todas partes en situaciones en las que resulta socialmente inapropiado. ‡ Tiene dificultades para jugar o pasar los ratos de ocio tranquilamente y sin mucho ruido.
‡ Síntomas de hiperactividad e impulsividad_____________

TDAH

Síntomas generales
‡ Actúa como si tuviera un motor dentro, haciendo todo rápidamente. ‡ Habla en exceso. ‡ Salta en mitad de conversaciones de otros o contesta antes de que le hayan completado la pregunta. ‡ Tiene dificultades para esperar su turno. ‡ Interrumpe a los demás (se mete en conversaciones o en mitad del juego). ‡ ¡Y todo esto en dos ambientes distintos!

TDAH

Síntomas y complicaciones asociadas.

‡ Comportamiento disocial ‡ Dificultad en relaciones interpersonales ‡ Historia de retrasos evolutivos ‡ Capacidad intelectual inferior a 100 ‡ Baja autoestima ‡ Fracaso escolar. Frecuentes problemas de aprendizaje ‡ Evolución a consumo de tóxicos ‡ Evolución a trastornos de la personalidad

TDAH

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
‡ NORMALIDAD ‡ Hiperactividad situacional ‡ Comportamiento disocial

‡ Trastorno afectivo ‡ TGD y retraso mental ‡ Trastornos del aprendizaje ‡ Tics o discinesias ‡Trastornos médicos asociados

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

TDAH

Normalidad ‡ Alto nivel de actividad ‡ ‡ Abuso Entorno familiar caótico (factor de riesgo, factor de confusión). Hiperactividad situacional

TDAH

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Trastornos de conducta disocial
Se caracterizan por una forma persistente y reiterada de comportamiento disocial, agresivo o retador ...violaciones de las normas, mayores de las que serían aceptables para el carácter y la edad del individuo afectado y las características de la sociedad en la que vive

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Semiología.TDAH

Trastornos afectivos
Excesiva ansiedad o depresión (comórbida o causa) Trastorno de estrés post-traumático (evento anterior) Trastornos específicos del aprendizaje Trastorno específico del lenguaje Capacidad intelectual límite

Semiología. Diagnóstico diferencial: TRASTORNOS DE ANSIEDAD

‡ Preocupación excesiva y ansiedad constantes (ansiedad flotante) ‡ Hiperactivación vegetativa ‡ Niños ´preocuponesµ (competencia, desempeños pasados, el futuro) ‡ No existen diferencias genéricas en infancia, en la adolescencia es más frecuente en chicas ‡ Manifestaciones físicas

‡ ‡ ‡ ‡ ‡

Diagnóstico diferencial: TRASTORNO DE HIPERSENSIBILIDAD SOCIAL Ansiedad interpersonal que conduce a una tendencia a evitar contacto con personas desconocidas Existe un deseo de relación A partir de los dos años y medio Suele coincidir con el inicio de la escolarización Los trastornos específicos del desarrollo del lenguaje pueden predisponer al mismo

Semiología. Diagnóstico diferencial:

TDAH.
Depresión Síntomas depresivos secundarios al rechazo Síntomas comunes: irritabilidad, insomnio, agitación, inestabilidad anímica Empeora la atención y la concentración 6% de los niños del estudio MTA tenían depresión (varias horas al día al menos 2 semanas) Es frecuente que haya sintomatología depresiva en familiares de niños con TDAH

Diagnóstico diferencial:

Depresión

‡ TRISTEZA ‡ PERDIDA DE INTERES Y CAPACIDAD PARA DISFRUTAR ‡ TRASTORNO DEL SUEÑO ‡ PERDIDA (O GANANCIA DE PESO) ‡ DIFICULTAD PARA CONCENTRARSE ‡ ENLENTECIMIENTO O INQUIETUD ‡ SENTIMIENTOS DE INUTILIDAD, INCAPACIDAD ‡ IDEAS DE MUERTE

MANIFESTACIONES CLINICAS EN LA INFANCIA ‡ Síntomas psicosomáticos: dolores de cabeza, dolores de estómago ‡ Disminución rendimiento escolares (pobre concentración y atención) ‡ Irritabilidad e incapacidad para hacer frente a mínimas adversidades. Frecuentes ´pataletasµ ‡ Retraimiento social ‡ Sentimientos de aburrimiento y falta de interés por las cosas ‡ Apariencia desvitalizada

Diagnóstico diferencial: DEPRESIÓN.

Equivalentes depresivos

Diagnóstico diferencial:

TDAH

Trastorno bipolar o hipomanía Síntomas comunes: irritabilidad, distracción, verborrea Parece haber un grupo pequeño de TDAH que evolucionan a trastorno bipolar: tienen agitaciones muy bruscas, muchas hospitalizaciones y mucha comorbilidad. Lábiles, agresivos, irritables, con temperamento difícil

T. bipolar

Diagnóstico diferencial:

TDAH

Trastornos del aprendizaje Frecuente asociación con trastorno de lecto-escritura Ambos trastornos mejoran independientemente, con tratamientos independientes

Diagnóstico diferencial:

TDAH

TICS: Síndrome de Gilles de la Tourette Trastorno caracterizado por tics múltiples motores y fónicos, de larga duración TDAH es la más común comorbilidad en el GT Dificultades para el tratamiento

Diagnóstico diferencial:

TDAH.

Trastornos médicos Tiroides Poco frecuente (resistencia a GRTH) Dieta, alergias, asma Exposición a toxinas en útero Fetal alcohol syndrome Tabaco? Plomo

Diagnóstico diferencial: TDAH
SÍNTOMAS AISLADOS. Inatención Causas físicas de inatención déficit auditivos déficit visuales problemas en el sueño enfermedades crónicas trastornos epilépticos trastornos de tics

TDAH. COMORBILIDAD
Más de un trastorno. Más resistente Más grave Tratamiento más complejo

Independiente etiológicamente?

Semiología. TDAH. COMORBILIDAD La mitad de los niños con TDAH cumplen criterios de otro trastorno de conducta La mayoría de los niños con TDAH y trastorno de conducta tienen también trastorno oposicionista desafiante Trastorno oposicionista desafiante

¿Y qué podemos hacer? Familia
Educación Política

Sociedad

Justicia

Instituciones de protección

Salud/Salud mental

¿Qué hacemos si fallan las tuberías? ¿Y si falla la electricidad?

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
‡ Anamnesis ‡ Inspección ‡ Comportamiento en la consulta ‡ Informe de padres y profesores, escalas (SNAP-IV) ‡ Evolución con / sin tratamiento ‡ Exploración cuidadosa de la comorbilidad y tratamiento de los trastornos comórbidos

Diagnóstico. Rol del psiquiatra
Análisis global 1º: diagnóstico médico DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Y COMORBILIDAD Diagnostico multifactorial

FORMULACIÓN DIAGNÓSTICA
Las 4 ´pµ: o o o o Predisponentes Precipitantes Perpetuantes Protectores

DIAGNOSTICO T. INFANTILES CIE-10 I. Trastornos psiquiátricos, trastornos generalizados del desarrollo y Trastornos de la personalidad II. Trastornos específicos del desarrollo III. Nivel intelectual IV. Trastornos orgánicos V. Condiciones psicosociales relevantes VI. GAF o C-GAF

Ejem. diagnóstico
I. II. TDAH Trastorno específico de la lectoescritura Crisis parciales temporales. Quistes aracnoideos. Antecedentes familiares de enfermedad mental. Supervisión y control inadecuados. GAF=50

III. Normal-bajo IV. V.

VI.

Tratamiento
‡ Entrenamiento de los padres. ‡ PCIT: terapia de interacción padre-hijo ‡ ‡ ‡ ‡
menores de 6 años). (para niños

Terapia cognitivo conductual. Terapia interpersonal. Terapias dinámicas. MEDICACIÓN: Basada en estimulantes. ¿Cuál escoger primero?

Tratamiento
‡ Estimulantes: METILFENIDATO (Rubifen). ² Corta duración del efecto: hasta 3-4 dosis/día ‡ Formas de liberación prolongada (Concerta). ² Hasta 12 horas de duración. Combinaciones. ‡ Otros tratamientos: Atomoxetina (Stratera). ‡ Resto de tratamientos no disponibles en España o no eficacia demostrada.

Tratamiento
‡ MEDICACIÓN (justificación): Functional Neuroimaging of Attention Deficit/ Hyperactivity Disorder: A review and Suggested Future Directions. George Bush, Eve M. Valera and Larry J. Seidman. Biological Psychiatry; 57: 1273-1284.

Tratamiento
‡ No puede justificarse ni moral ni médicamente que se prive a un niño en desarrollo de algo que, a cambio de leve-moderados efectos secundarios, conocidos y fácilmente seguibles y controlables, puede permitirles funcionar como niños ‡ rigurosamente normales.

Tratamiento. Efectos secundarios.
‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Apetito Sueño Crecimiento Dolor de cabeza Dolor de estómago Irritabidad Agresividad

Tratamiento.
Efectos beneficiosos a largo plazo
‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Mejor relación con iguales. Mejor rendimiento académico. Tranquilidad de la familia. Previene morbilidad psiquiátrica. Previene abuso de sustancias (teoría de la automedicación). ‡ Previene riesgos de la impulsividad.

‡ Importancia del JUEGO. ‡ Ordenes claras y sencillas: ´Felipe venµ. ‡ No más de una orden a la vez. Una por una. ‡ Cuidar el tono: se les recuerda lo que está bien, no se les repite constantemente que está mal. ‡ Espacios cortos de tiempo con concentración al 100% (10 minutos de deberes, juego 10 minutos más). ‡ Constante halago: ¿por qué asumimos que no cuesta trabajo hacer las cosas bien?

Estrategias de manejo

Tratamiento

Estrategias de manejo
‡ Físicamente: delante de nosotros, mirando a los ojos, que no pierda el hilo. ‡ Premios para consecuciones a largo plazo. ‡ Evitar castigos, voces, gestos de desesperanza y frustración. ‡ Siempre en positivo, actuar en consonancia con lo que se quiere obtener. ‡ Buscar formas de entrenarlo todo (Lacasitos para tomar la medicación). ¡¡¡No olvidemos que la mayoría de las veces no es su culpa y que a veces no sabe qué se espera de él!!!

Tratamiento

TRATAMIENTO: estrategias para ayudar en clase a niños con TDAH Muchas de éstas estrategias ya las utilizan muchos profesores en las clases, pero es bueno pensar en ellas como favorecedoras de la atención. ‡Conocer individualmente limitaciones y cualidades ‡ Organizar de la clase: sitio, buscar y reforzar atención ‡ Rutinas: que no se les olviden ‡ ‡¡ Normas: pocas, claras, en positivo, repetidas, conocidas Mantener rutinas, ayudar en los cambios!

‡ Estructurar aprendizaje:

TRATAMIENTO: estrategias para ayudar en clase a niños con TDAH

¡¡¡refuerzo!!!!!. ‡ Manejo de la conducta:

Tiempos cortos, tareas divididas, descansos divertidos, abordaje multisensorial, estrategias sistematizadas,

Refuerzos, motivar, facilitar cooperación en el aula. Inatender lo que no se quiere reforzar.

‡ Comunicación colegio-casa (terapeuta). Agendas. ‡ Deberes. Escasos divertidos, de refuerzo. El objetivo no es cumplir e
temario del profesor, sino reforzar lo aprendido y generar buenos hábitos. VACACIONES...

(tópicos y objetivo global) ‡ ‡ ‡ ‡ Hay niños que se educan solos Hay niños a los que hay que educar Estos, requieren esfuerzo y tiempo Los niños con TDAH, requieren un esfuerzo y un tiempo mayores...igual que los padres ansiosos, deprimidos, agresivos, inconsistentes, inmaduros... O que los profesores impacientes, desmotivados, cansados... ‡ No hay situaciones ideales. ‡ Objetivo: ENCONTRAR EL EQUILIBRIO.

Estrategias

NOVEDADES
JAACAP: Sección especial sobre TDAH en preescolares (resumen)

NOVEDADES

CONCLUSIONES en preescolares
‡ ¿Qué hacer con los niños que no paran?  Aplicar instrucciones generales de manejo de niños inquietos en el colegio.  Si no se observan resultados:
² Comunicar con padres, solicitar evaluación en psicodiagnóstico.

CONCLUSIONES en preescolares
‡ ¿Qué hacer con los niños que no paran? ‡ Instrucciones generales:

² Juego: siempre ² Órdenes: Claras, cortas, sencillas, comprensibles. ² Postura: no amenazante, directa, mirando a los ojos, evitando distracciones.

CONCLUSIONES en preescolares
‡ ¿Qué hacer con los niños que no paran? ‡ Instrucciones generales: ‡ Tono: tranquilo, afable. ‡ Tiempos cortos de tarea. ‡ Halagos: constantes, muy necesarios. ‡ Premios: para planes a largo plazo. ‡ SIEMPRE EN POSITIVO. ‡ Entrenar, repetir, paciencia.

CONCLUSIONES en preescolares
‡ ¿Cuándo podemos hablar de TDAH? ‡ Sí es posible hablar de TDAH en preescolares. ‡ Las pautas de diagnóstico hacen referencia a edad de comienzo para indicar que deben haber empezado muy pronto en la vida. ‡ Un buen clínico puede diagnosticarlo. ‡ El diagnóstico es más difícil y menos preciso.

CONCLUSIONES en preescolares
‡ ¿Pueden necesitar medicación? ‡ Sí, los casos más graves (probado entre 3 y 5,5 años de edad). ‡ Lo ideal, iniciar PCIT. ‡ ¿Qué medicación? ‡ Las mismas que en niños mayores, a menores dosis (estimulantes). ‡ ¿Tiene efecto? ‡ Más errático que en niños mayores, menos eficaces, aunque eficaces.

CONCLUSIONES en preescolares
‡ ¿Qué efectos secundarios aparecen? ‡ Crecimiento: ojo, vigilar, sopesar. ‡ Disminución del apetito. ‡ Rabietas. ‡ Pérdida de peso.

CONCLUSIONES en preescolares
‡ Efectos secundarios descritos:
² Vómitos, emotividad, dolor de estómago, incontinencias, más hiperactividad, irritabilidad, tics, dolor de cabeza, crisis convulsivas, tristeza, ansiedad, onicofagia, cansancio, rash cutáneo, insomnio. ² 11% de abandonos en el estudio.

CONCLUSIONES en preescolares
‡ A quién derivar: ‡ Comentar con los padres. ‡ Departamento de psicodiagnóstico. ‡ Psicólogo infantil. ‡ Psiquiatra Infanto-juvenil. ‡ Pediatra / Neurólogo.

CONCLUSIONES en preescolares
‡ Orientaciones para padres:  Aplicar instrucciones generales de manejo de niños inquietos en el colegio.  Si no se observan resultados:
² Comunicar con profesores, solicitar evaluación en psicodiagnóstico. ² Comunicar con asociaciones especializadas fiables.

ASOCIACIONES
‡ Asociación de Niños con Hiperactividad y Déficit de Atención: www.anhida.org ‡ Asociación de niños con TDAH de Madrid: www.anshda.org ‡ Asociación Española de Psiquiatría Infanto-Juvenil. AEPIJ: www.aepij.com ‡ American Academy of Children and Adolescent Psychiatry: www.aacap.org ‡ Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria. www.aepap.org

FUENTES DE INFORMACIÓN
‡ Convivir Con Niños y Adolescentes Con Trastornos Por Deficit de Atención e Hiperactividad (TDAH).
Prof. Dr. César Soutullo. Ed. Panamericana (amazon.com).

Libro ameno en castellano

MUCHAS GRACIAS ‡ ¡¡ Mucha suerte y motivación para todos !!
dr.miguel@morenoiniguez.es mmoriguez@yahoo.es