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Trastorno por déficit de atención / hiperactividad

Dr. Royo Moya Psiquiatra Hospital de Día Infanto-Juvenil Servicio Navarro de Salud

F.Ledesma

Evolución del concepto de TDAH

• DSM II (1968): Reacción hipercinética infantil • DSM III (1980):Trastorno de déficit de atención

(TDA):

– con hiperactividad – sin hiperactividad • DSM III-R (1987): Trastorno de déficit de atención/hiperactividad (TDAH) • DSM IV (1994): Trastorno de déficit de atención/hiperactividad – Tipo preferentemente déficit de atención – Tipo preferentemente, hiperactivo/impulsivo – Tipo combinado

Diferencias en criterios diagnósticos entre ICD-10 (hipercinesia) y DSM-IV (TDAH)

ICD-10
 Se requieren síntomas en todos los dominios:
  

DSM-IV
Basta que aparezcan síntomas en uno de los dominios

Déficit de atención Hiperactividad Impulsividad

Déficit de atención

 Hiperactividad  La presencia de ansiedad o alts del  Impulsividad ánimo son criterios de exclusión dca.  Apartado especial para los trastornos de  Permite la presencia y dco de alteraciones comórbidas conducta  No separa los trastornos de conducta

Síntomas TDAH

Hiperactividad +/Impulsividad

Déficit de atención

Déficit de atención
(a) (b) (c) (d) frecuentemente no presta atención suficiente a los detalles o cae en errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades. frecuentemente tiene dificultades para mantener atención en tareas o actividades lúdicas. frecuentemente parece que no escucha cuando se le habla directamente. frecuentemente no sigue instrucciones y no termina les tareas escolares, encargos o obligaciones en el centro de trabajo (no es debido a conducta negativista o incapacidad para comprender instrucciones.) frecuentemente tiene dificultades para organizar tareas y actividades. frecuentemente evita, le disgusta, o protesta cuando se ha de dedicar a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domésticos) frecuentemente pierde objetos necesarios para tareas o actividades (por ejemplo, juguetes, ejercicios escolares, lápices, libros ). frecuentemente se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes frecuentemente es descuidado en les actividades diarias.

(e) (f) (g) (h) (i)

Hiperactividad

(a) frecuentemente mueve en exceso manos y pies, o se mueve en la silla. (b) frecuentemente abandona la silla en la clase o en otras situaciones en las que se espera que esté sentado. (c) frecuentemente corre o salta en exceso en situaciones en las que no es adecuado hacerlo (en adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud) (d) frecuentemente tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio. (e) frecuentemente "está en marcha" o suele actuar como si tuviera un motor. (f) frecuentemente habla en exceso.

Impulsividad

(g) frecuentemente precipita respuestas antes de terminar de hacer la pregunta. (h) frecuentemente tiene dificultades para guardar su turno. (i) frecuentemente interrumpe o se mete en las actividades de los otros (por ejemplo meterse en conversaciones o juegos.)

Evolución del TDAH

HIPERACTIVIDAD

IMPULSIVIDAD

Déficit de ATENCIÓN

TIEMPO

Epidemiología del TDAH

Soutullo C. Med Clin (Barc) 2003; 120

Alteraciones coincidentes en niños con TDAH (n=579)

TDAH únicamente 31% Tics 11% Alts de Conducta 14% Trastorno desafiante-oposicional 40% Alts del Ansiedad Ánimo 4% 34%

MTA Cooperative Group. Arch Gen Psychiatry 1999; 56:1088–1096

Impacto del TDAH en el desarrollo

Desarrollo Normal según posibilidades
co z e o pr t on t c AH D el T Evo d ión luc Evoluc ión dí o del n tto tar co l TDAH e TD lución d AH Evo
Infradesarrollo intelectual Inadaptación social Problemas académicos Problemas laborales Caída de la autoestima Trastornos de conducta Abuso de tóxicos Conductas de riesgo: Accidentes, etc

sin tra t am ien to

Estudio MTA Multimodal Treatment study in children with ADHD

El estudio de referencia en el tratamiento del Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) Co-patrocinado por el NIMH (National Institute of Mental Health) y el Department of Education del gobierno de EE.UU.

Objetivos
Comparar la eficacia a largo plazo (14 meses) de diferentes modalidades de tratamiento del TDAH

The MTA Cooperative Group. Arch Gen Psychiatry 1999;56:1073–1086

Estudio MTA Multimodal Treatment study in children with ADHD Diseño
579 niños, (7-10 años) con TDAH Asignación aleatoria a uno de los siguientes grupos paralelos:

Opciones terapéuticas

Tratamiento farmacológico controlado
 principalmente metilfenidato tres veces al día

Terapia cognitivo-conductual
 sin tratamiento farmacológico

Tratamiento combinado
 farmacológico controlado y terapia conductual

Tratamiento habitual
 principalmente metilfenidato en condiciones naturalísticas
The MTA Cooperative Group. Arch Gen Psychiatry 1999;56:1073–1086

MTA: Estrategias de tratamiento

Grupo de pacientes incluidos = 579

Tratamiento Conductual
145

Tto Farmacol optimizado
145

Tratamiento Combinado
145

Tratamiento “habitual”
144

Ajuste inicial de medicación En los grupos de medicación optimizada
• • • • • • Inicio: doble ciego de 28 días con ajuste de dosis diario de metilfenidato frente a placebo: 5mg, 10mg, 15mg, or 20mg Tres veces al día de metilfenidato: selección de la mejor dosis para cada niño Se rompe el doble ciego y se inicia el estudio de seguimiento con la dosis individualizada ideal de cada niño Si no se consiguió un ajuste satisfactorio: ajuste abierto utilizando dextroamphetamina, pemolina, imipramina Revisión mensual para ajuste de dosis y asesoramiento Buena tolerabilidad y pocas retiradas del seguimiento

Tratamiento conductual
• Entrenamiento a los padres
  

27 sesiones de grupo (con otras 6 familias) 8 sesiones individuales con cada familia Cada dos semanas: consultas con los profesores

Terapia con los niños
  

Programa de tratamiento en verano: campamento de verano de 8 semanas 9 horas al día, 5 días a la semana Intervenciones conductuales intensivas administradas por expertos

Terapia en el colegio

10-16 sesiones bisemanales con los profesores dirigidas a estrategias de manejo de las conductas en clase

12 semanas de trabajo individualizado niño-terapeuta

Estudio MTA Multimodal Treatment study in children with ADHD
HIPÓTESIS A RESOLVER sobre la eficacia…

¿Son comparables los resultados obtenidos con medicación y con terapia conductual? ¿Muestra la terapia combinada mejores resultados que con las terapias por separado? ¿Difieren las 3 opciones del estudio a el tratamiento “naturalístico” habitual?

The MTA Cooperative Group. Arch Gen Psychiatry 1999;56:1073–1086

Estudio MTA Multimodal Treatment study in children with ADHD
HIPÓTESIS A RESOLVER sobre la eficacia…

¿Son comparables los resultados obtenidos con medicación y con terapia conductual?
 Las diferencias son “robustas” e indican la superioridad de la

medicación

¿Muestra la terapia combinada mejores resultados que con las terapias por separado?
 El tto combinado y el correcto manejo de la medicación son superiores

al tto conductual

¿Difieren las 3 opciones del estudio a el tratamiento “naturalístico” habitual?
 El tto combinado y el correcto manejo de la medicación son superiores

al tto habitual del día a día y a la terapia conductual sola

The MTA Cooperative Group. Arch Gen Psychiatry 1999;56:1073–1086

Estudio MTA
Multimodal Treatment study in children with ADHD
Tasa de éxito expresada como % de pacientes que alcanzan una respuesta excelente al final del periodo de tratamiento según el criterio operativo previamente definido
100%
n.s. n = 579

* 68%

75%

56%
50%
Tto. Combinado

34%
Farm. Controlado Conductual

n.s.

25%

25%
Habitual
MPH bid †

0%
MPH tid † + Terapia conductual MPH tid † Terapia Conductual

* Significación estadística † Tratamiento farmacológico que recibieron la mayoría de sujetos en cada grupo Modificado de Swanson et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 2001, 40(2):168-179

Estudio MTA Multimodal Treatment study in children with ADHD
Conclusiones
 El tratamiento con metilfenidato (con una cobertura continuada durante 12 horas, tid) es superior a la terapia conductual sola y al tratamiento habitual (principalmente con metilfenidato bid)  “El tratamiento farmacológico con metilfenidato con una cobertura continuada durante 12 horas se recomienda como tratamiento de primera línea” y debe ser el Tratamiento de Referencia (Standard of Care)

 Requisitos del Tratamiento de Referencia:
control de los síntomas durante 12 horas  adherencia completa al tratamiento
 

satisfacción de los padres con el tratamiento
The MTA Cooperative Group. Arch Gen Psychiatry 1999;56:1073–1086

Intervención en el niño con TDAH
Tratamiento farmacológico con metilfenidato

   

Modificar la transmisión catecolaminas Mejorar la transmisión sináptica Reducir la hipofunción ejecutiva Desaparecer los síntomas

Una vez controlados los síntomas:
 Intervención cognitiva  Intervención psicosocial  Intervención familiar  ... / ...

Tratamiento farmacológico del TDAH: metilfenidato

Debe desterrarse de una vez la idea (falsa) de que, en los niños, los estimulantes tienen un efecto “paradójico”.

Tratamiento farmacológico del TDAH: metilfenidato
 Acción catecolaminérgica en SNC: a nivel de espacio sináptico aumenta la disponibilidad de NA y dopamina  Acción sobre redes catecolaminérgicas  Estimulación de sistemas inhibidores

Alteraciones de la neurotransmisión en el TDAH

Tratamiento farmacológico del TDAH: metilfenidato

    

Reducción de síntomas primarios Aumento de la atención sostenida Mejoría de las relaciones sociales Mejoría de la autoestima Eficacia asociada a: menor edad, mayor severidad sintomática, menos síntomas emocionales y ansiosos

Respuesta clínica al metilfenidato

¿Cuanto tiempo hay que tratar al paciente durante el día?

necesidad de tratar durante toda la jornada del paciente con TDAH

Todos los días Que lo necesite

Metilfenidato de liberación inmediata

Farmacocinética del Metilfenidato (1 ó 2 veces al día)
3

MPH 5mg bid MPH 5 mg qd

Concentración (ng/ml)

2

1

0 0 4 8 12

Tiempo (horas)
Swanson et al. 1999 08 12 16 20 24

Farmacocinética simulada de administración cada 8 horas
3

MPH 5mg bid

Concentración (ng/ml)

2

1

0 0 4 8 12 16

Tiempo (horas)
08 12 14 16 20 24

Optimización farmacocinética del metilfenidato en la consulta diaria
5
Concentración Plasmática media de metilfenidato (ng/l)

4 3 2 1 0
0 4

12 h 8h

M etilfenidato IR 15

16 h

 m g tid    

¿Explicaciones? ¿Cumplimiento? ¿Estigmatización? ¿Comodidad? ¿Estar pendiente?

8

12

16

20

24

28

32

T iem po (h)

• Efectividad

• Cumplimiento-adherencia

Dos o tres dosis al día propician picos y valles en los niveles séricos a lo largo del día Repetidas dosis a lo largo del día propician el olvido de alguna de ellas Difícil control del uso del fármaco con múltiples dosis diarias Tomar medicación en el colegio puede estigmatizar al niño

• Seguridad

• Privacidad

¿Cómo se realiza la dosificación con Rubifén®?
 Rubifén, 5 mg, 10 mg, 20 mg  Inicio de tratamiento con :
   

1ª semana: 5-5-5-0 2ª semana: 10-5-5-0 3ª semana: 10-10-5-0 4ª semana: 10-10-10-0 (Revisión) Antes del inicio, establecer peso, TA y pulso periférico Revisión en un mes desde el inicio (con información escolar y de los padres, ambas) Considerar nuevas subidas hasta aparición de efectos positivos o efectos secundarios (no se realizan ajustes por Kg de peso) Se aconseja no superar los 60 mg/día

   

Las limitaciones del metilfenidato clásico

Mulas F et al. Rev neurol 2005; 40 (1): s49-

Swanson y cols. 1999-2003
 Comparando distintas posibilidades terapéuticas  En busca de la curva ideal para:
 Optimizar la eficacia en cada momento del día  Evitar el efecto on-off  Conseguir eficacia hasta últimas horas de la tarde  Administración única diaria

CONCERTA: Curva 12 h: no sólo cuestión de comodidad
20

Concentración (ng/mL)

Metilfenidato liberac inmediata 10 mg tid (n=15) CONCERTA 36 mg qd (n=15)

16 12 8 4 0 0 2 4 6 8 10 12

Tiempo (h)
Swanson J, et al. Arch Gen Psychiatry 2003: 60:204–211.

¿Cómo conseguir reproducir esta curva?
 Pico inicial  Concentraciones ascendentes progresivas  Incremento marcado final

Orificio de Liberación gradual

Compartimento MPH A

MPH Acción Inmediata

Compartimento MPH B

Compartimento Mecanismo de

empuje

Membrana semipermeable

¿Cómo se realiza la dosificación con Concerta®?
 Concerta, 18 mg, 36 mg, 54 mg  Inicio de medicación:
 

1ª semana: Concerta, 18 mg: 1-0-0-0 2ª semana: Concerta, 36 mg: 1-0-0-0 4ª semana: revisión de dosis con información de los padres y profesores, ambos. Considerar si debemos o no subir a 54 mg/día Antes del inicio de tratamiento, determinación de peso, TA y pulso periférico

Sistema de liberación ascendente (Concerta)
 Una dosis al día:
o Comenzar con dosis mínima (18 mg) en pacientes nuevos

 Tomar por la mañana al levantarse  No fraccionar la cápsula  Ajuste de dosis en función de eficacia/tolerabilidad  El ajuste de dosis puede hacerse semanal
 Eficacia inmediata: resultados claros  Advertir tolerabilidad inicial: apetito

Dosis de mantenimiento
(ajuste de dosis en 3-4 semanas)

en niños
60

55,6 %

 n=99  6-12 años

% pacientes

50 40 30 20 10 0 18 mg 36 mg 54 mg
Swanson et al. Journal of Clinical Research 2000;3: 59-76 Gráfica construida a partir de los datos de la publicación

27,8 % 16,7 %
% pacientes dosis de mantenimiento

Dosis de mantenimiento
(ajuste de dosis en 3-4 semanas)

en adolescentes
40 35

37 % 28 % 28 %

 n=177  13-18 años

% pacientes

30 25 20 15 10 5 0 18 mg

% pacientes dosis de mantenimiento

7%
Gráfica construida a partir de los datos de la publicación

36 mg

54 mg

72 mg
Wilens et al. Arch pediatr Adolesc Med 2006; 160: 82-90

Dosis y conversiones
Utilizando previamante Rubifén cada 4 h, 3 dosis
Dosis previa de Rubifén® Dosis recomendada de CONCERTA ®

5 mg tres veces al día 10 mg tres veces al día 15 mg tres veces al día

18 mg una vez al día por la mañana 36 mg una vez al día por la mañana 54 mg una vez al día por la mañana

CONCERTA (package insert). Mountain View, CA: ALZA Corporation; 2000; Ficha técnica

Conversiones según la dosis de la mañana

Dosis y conversiones

Metilfenidato Liberación Inmediata

Acción durante 4, 8 ó 12 horas

5

5

5

Metilfenidato Liberación Prolongada

Metilfenidato Liberación Prolongada

Acción durante

Concerta

18

12 horas
CONCERTA (package insert). Mountain View, CA: ALZA Corporation; 2000

Dosis y conversiones

Metilfenidato Liberación Inmediata

Acción durante 4, 8 ó 12 horas

5

5

Metilfenidato Liberación Prolongada

Acción durante

Concerta

18

12 horas
CONCERTA (package insert). Mountain View, CA: ALZA Corporation; 2000

Dosis y conversiones

Metilfenidato Liberación Inmediata

Acción durante 4, 8 ó 12 horas

5

5

Metilfenidato Liberación Prolongada

Acción durante

Concerta

18

12 horas
CONCERTA (package insert). Mountain View, CA: ALZA Corporation; 2000

Dosis y conversiones

Metilfenidato Liberación Inmediata

Acción durante 4, 8 ó 12 horas

5

5

Metilfenidato Liberación Prolongada

Acción durante

Concerta

18

12 horas
CONCERTA (package insert). Mountain View, CA: ALZA Corporation; 2000

Dosis y conversiones

Metilfenidato Liberación Inmediata

Acción durante 4, 8 ó 12 horas

10 10 10

Metilfenidato Liberación Prolongada

Acción durante

Concerta

36

12 horas
CONCERTA (package insert). Mountain View, CA: ALZA Corporation; 2000

Dosis y conversiones

Metilfenidato Liberación Inmediata

Acción durante 4, 8 ó 12 horas

15 15 15

Metilfenidato Liberación Prolongada

Acción durante

Concerta

54

12 horas

CONCERTA (package insert). Mountain View,

Interacciones
Guanetidina: hipertensión paradójica IMAOS: crisis hipertensivas Inhibición del metabolismo de los tricíclicos Potencian el efecto de la morfina y reducen la sedación Aumenta la concentración en plasma de la imipramina y la desipramina  Aumenta la concentración en plasma de la fenilbutazona  Aumenta la concentración en plasma de la fenitoína (y quizás de primidona y fenobarbital)  Trifluoperazina+benzatropina+metilfenidato: íleo paralítico     

Tolerabilidad

F.Ledesma

Tolerabilidad

Steele M, et al. APA 2005

Tratamiento farmacológico del TDAH: metilfenidato
 ¿Suprime el MPH el apetito?  ¿Reduce el MPH el crecimiento?  ¿Lleva el MPH al abuso de drogas?  ¿Afecta el MPH al sueño?  ¿Necesita el paciente alguna prueba médica especial?  ¿Qué pasa con los tics?  ¿Qué pasa con las epilepsias?

Tratamiento farmacológico del TDAH: metilfenidato

¿Suprime el MPH el apetito?

Tratamiento farmacológico del TDAH: metilfenidato
Estudio a largo plazo de CONCERTA®: apetito
100 90 80 70

% sujetos

60 50 40 30 20 10 0 1 2 3 4 5 6

Come como siempre Come menos de lo habitual Come más de lo habitual

7

8

9

10

11

12

Meses

Wilens. Neurology 2000; 54(7)

Tratamiento farmacológico del TDAH: metilfenidato

¿Suprime el MPH el apetito?
 Sí, pero sólo en algunos pacientes. En tal caso:
 Recomendar un buen desayuno y una buena

cena
 Aumentar las grasas en la dieta (?)  Asegurar un buen aporte líquido  Ajustar dosis si es preciso

Tratamiento farmacológico del TDAH: metilfenidato

¿Reduce el MPH el crecimiento?

Pediatric Subcommittee of the FDA Psychopharmacologic Drugs Advisory Committee

Las pruebas señalan claramente a un retraso temporal en la tasa de ganancia de peso y sugieren un retraso temporal en la tasa de ganancia de altura, pero no hay efecto sobre la estatura y peso de adulto. Este efecto temporal sobre el crecimiento está presente en los primeros año de tratamiento y parece relacionado con la dosis del fármaco y la presencia o ausencia de vacaciones farmacológicas. Estas conclusiones se refieren específicamente al tratamiento durante el periodo prepuberal; se sabe poco sobre los efectos del tratamiento en el crecimiento a lo largo de la pubertad. Más aún, para el MTF las vacaciones de tratamiento en verano llevan a una recuperación incompleta.

Pediatrics 1979; 63: 847-850

Pediatric Subcommittee of the FDA Psychopharmacologic Drugs Advisory Committee

Así, es necesaria una monitorización cuidadosa durante el tratamiento, particularmente en los niños que ya son pequeños o poco maduros para su edad. Los beneficios esperados y los riesgos deben juzgarse antes de iniciar el tratamiento, y su crecimiento y grado de maduración en ese momento deben ser tenidos en cuenta.

Pediatrics 1979; 63: 847-850

Aunque existe poca información sobre los efectos a largo plazo de los estimulantes, no hay pruebas concluyente sobre que su uso adecuado sea perjudicial. Cuando hay efectos adversos, suelen estar relacionados con la dosis. Los efectos relacionados con dosis moderadas pueden incluir disminución del apetito e insomnio. Estos efectos aparecen con el comienzo del tratamiento y pueden disminuir a lo largo de su mantenimiento. Puede haber efectos negativos en la tasa de crecimiento, pero la talla final parece no verse afectada.

Se presentan los resultados de un estudio controlado con 124 niños afectos de TDAH. Se encontraron diferencias pequeñas, aunque significativas, entre los niños con y sin TDAH (1-3 cms.). Sin embargo, las diferencias de talla fueron evidentes en la adolescencia temprana, pero no más tarde, y no correlacionaron con el uso de medicación psicotropa. No hubo evidencia de déficits en el peso en niños con TDAH respecto a los controles sanos, y no se encontraron relaciones entre medidas de malnutrición y estatura baja. Estos hallazgos sugieren que el TDAH puede asociarse a déficits temporales en la ganancia de altura a lo largo de la adolescencia que se pueden normalizarse en la adolescencia tardía. Ello parece estar mediado por el TDAH y no por su tratamiento.

Se examinaron talla y peso en 124 niñas afectas de TDAH y 116 niñas sanas usando como factores correctores la edad y la talla de los padres, valorando estadio puberal y tratamiento. La asociación TDAH-crecimiento no se vio moderada por el sexo. No se detectaron déficits en talla ni peso (ajustados por edad). Además, no se detectó asociación entre crecimiento y tratamiento psicotropo, malnutrición, estatura baja, desarrollo puberal, historia familiar de TDAH, ni comorbilidad psiquiátrica (salvo para depresión). No parecen asociarse déficits de crecimiento con el TDAH o su tratamiento en niñas.

Este es uno de los mayores estudios realizados en niños medicados por problemas conductuales y, hasta donde sabemos, el primero en referir asociaciones entre metilfenidato y crecimiento en una muestra compuesta totalmente por adultos de al menos 21 años. Sus resultados sugieren que el riesgo de los estimulantes para el crecimiento es despreciable. Estos adultos tratados con metilfenidato durante su infancia estaban sobre el percentil 50 en talla y sobre el percentil 75 en peso. Además, ni su talla ni su peso diferían del de sus padres, hermanos ni compañeros. Aspectos del tratamiento como la supresión inicial del apetito y la duración del tratamiento no se asociaron con disminuciones en talla o peso del adulto.

La supresión del apetito y la pérdida de peso son efectos adversos comunes de la medicación estimulante, sin diferencias aparentes entre metilfenidato y dextroanfetamina. Se han planteado preocupaciones respecto a una disminución en el crecimiento, pero un estudio prospectivo de seguimiento hasta la vida adulta no ha encontrado afectación significativa en la talla alcanzada. Los estudios con estimulantes han encontrado poca o ninguna disminución respecto a la talla esperada, y cualquier disminución inicial del crecimiento con el tratamiento se compensa posteriormente. Muchos clínicos recomiendan vacaciones del tratamiento durante el verano, aunque no existen estudios controlados que indiquen si dichas vacaciones tienen ventajas o inconvenientes, especialmente en lo relacionado con la ganancia de peso.

Tratamiento farmacológico del TDAH: metilfenidato

¿Reduce el MPH el crecimiento?
 Probablemente NO  Spencer et al. (1998) hallaron pequeñas diferencias (pero significativas) en la talla de niños con y sin TDAH (sin tratamiento)  Probablemente el TDAH per se reduce el crecimiento en la adolescencia temprana  La talla final alcanzada es la esperada

Tratamiento farmacológico del TDAH: metilfenidato

¿Lleva el MPH al abuso de drogas?

Tratamiento farmacológico del TDAH: metilfenidato

¿Lleva el MPH al abuso de drogas?
 NO hay ninguna prueba en este sentido  Probablemente reduce el riesgo de abuso de alcohol y drogas (Wilens et al, Pediatrics 2003)  Las formulaciones de acción prolongada tienen aún menos riesgo de abuso

Tratamiento farmacológico del TDAH: metilfenidato

Metilfenidato, TDAH y sueño

TDAH, estimulantes y calidad del sueño
%
n=81 TADH n=53 controles

* p< 0,05 vs controles ** p> 0,005 vs controles Control Sin TADH n=53

TADH + tratamiento n=53

TADH sin tratamiento n=34

Sueños agitados Pesadillas Sonambul Enuresis Ronquidos Apneas Somnolencia diurna
O’Brien et al. Sleep Medicine 2003

88 * 31 ** 15 35 * 74 22 44

84 45 ** 22 42 ** 76 23 52

65 8 12 13 72 12 40

Tratamiento farmacológico del TDAH: metilfenidato

¿Necesita el paciente alguna prueba médica especial?

Tratamiento farmacológico del TDAH: metilfenidato

¿Necesita el paciente alguna prueba médica especial?
 Ninguna prueba médica, de imagen, analítica, etc., es relevante para afirmar o descartar el diagnóstico  El tratamiento farmacológico no exige control hemático alguno

Tratamiento farmacológico del TDAH: metilfenidato

¿Qué pasa con los tics?

Tratamiento farmacológico del TDAH: metilfenidato

¿Qué pasa con los tics?
 Han sido una contraindicación clásica al uso del metilfenidato  HOY POR HOY, no hay argumentos en contra del uso de MPH con tics comórbidos (Kutchner et al., Eur Neuropsychopharmacol, 2004)  Pueden mantenerse, mejorar o empeorar, por lo que debe hacerse un seguimiento clínico estricto

Tratamiento farmacológico del TDAH: metilfenidato

¿Qué pasa con las epilepsias?

Interacciones: TDAH y epilepsia

No existen datos publicados que sugieran que el tratamiento a corto ni a largo plazo del TDAH incremente el riesgo de desarrollar convulsiones en niños con TDAH. Los estudios hasta la fecha también han sugerido que el metilfenidato sería seguro en su uso en niños con epilepsia, tanto activa como controlada. Hay pocas o ninguna prueba que indiquen que dicho fármaco interactúe significativamente con los antiepilépticos comúnmente prescritos. Finalmente, no hay pruebas suficientes que justifiquen realizar un EEG en todos los niños con diagnóstico clínico de TDAH y sin epilepsia previamente a la administración de metilfenidato. De realizarse sin un diagnóstico clínico de epilepsia, cualquier anomalía identificada debe interpretarse adecuadamente y no debe influenciar el tratamiento del TDAH. Aunque no hay contraindicaciones identificadas para el uso de metilfenidato en niños con epilepsia, sería importante monitorizar la frecuencia de convulsiones en las primeras semanas a meses tras la prescripción del psicoestimulante.

Arch Dis Child 2005; 90: 57-59

Tratamiento farmacológico del TDAH: metilfenidato

¿Qué pasa con las epilepsias?
 Han sido una contraindicación clásica al uso del metilfenidato  AHORA, no hay argumentos en contra del uso de MPH con trastornos epilépticos comórbidos  De hecho, el MPH mejora el patrón electroencefalográfico en muchos pacientes (epilépticos o no)

Tratamiento farmacológico del TDAH: metilfenidato

¿Son precisas las “vacaciones farmacológicas”? ¿Para qué?

Las interrupciones del tratamiento psicoestimulante (“vacaciones de fármaco”) podrán considerarse si existe una necesidad identificable (p. ej. efectos adversos significativos en la tasa de crecimiento de peso y/o talla del joven), pero deben ser cuidadosamente ajustadas en el tiempo (p. ej. evitar interrupciones en momentos importantes del periodo escolar); si no es así, no se recomiendan en general.

La supresión del apetito y la pérdida de peso son efectos adversos comunes de la medicación estimulante, sin diferencias aparentes entre metilfenidato y dextroanfetamina. Se han planteado preocupaciones respecto a una disminución en el crecimiento, pero un estudio prospectivo de seguimiento hasta la vida adulta no ha encontrado afectación significativa en la talla alcanzada. Los estudios con estimulantes han encontrado poca o ninguna disminución respecto a la talla esperada, y cualquier disminución inicial del crecimiento con el tratamiento se compensa posteriormente. Muchos clínicos recomiendan vacaciones del tratamiento durante el verano, aunque no existen estudios controlados que indiquen si dichas vacaciones tienen ventajas o inconvenientes, especialmente en lo relacionado con la ganancia de peso.

Los niños en tratamiento con metilfenidato deben recibir monitorización regular. Cuando se ha producido la mejoría y el trastorno está estabilizado, el tratamiento puede interrumpirse cada cierto tiempo, bajo supervisión especializada cuidadosa, para evaluar tanto la progresión del niño como la necesidad de continuar con el tratamiento.