EL TDAH Y SUS COMORBILIDADES

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Características de los trastornos del neurodesarrollo
• Las mismas manifestaciones pueden aparecer en cualquier individuo normal. • Los límites entre el trastorno y la normalidad son muy imprecisos. • No existen marcadores biológicos. • Alta tasa de comorbilidad • No existen unos límites definidos entre unos y otros trastornos.
John L. Bradshaw. Developmental Disorders of the Frontostriatal System
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Características de los trastornos del neurodesarrollo (2)
• Genes ligados a rasgos cuantitativos • Heterogeneidad genética • Los mismos neutransmisores están implicados en distintos problemas • Los trastornos del neurodesarrollo comparten estructuras cerebrales • Los trastornos del neurodesarrollo comparten bases cognitivas • Influencia ambiental • Distinta expresión del problema según el entorno
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TRASTORNOS DEL NEURODESARROLLO QUE INCIDEN EN EL APRENDIZAJE Y LA CONDUCTA
 Trastorno de Tourette/ Trastorno obsesivo-compulsivo  Trastornos generalizados del desarrollo  Trastornos de la comunicación  Trastornos del aprendizaje  Trastorno del desarrollo de la coordinación  Trastornos de conducta  Trastornos de ansiedad  Depresión y otros trastornos afectivos. Trastorno bipolar  Retraso mental  Trastorno del aprendizaje no verbal
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HOJA DE RUTA

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CONCEPTO DE TDA/H DIAGNOSTICO DE TDA/H TRATAMIENTO DEL TDA/H CONCEPTO DE DISLEXIA BASES BIOLOGICAS SINTOMAS DE LA DISLEXIA
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Síntomas TDAH
Hiperactividad +/Impulsividad

Déficit de atención

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H no es un trastorno benigno. El seguimiento de las personas afectadas nen más probabilidades que la población normal de: Abandonar los estudios (32-40%)

i as nc e a Tener pocos ocu ningún amigo (50-70%) Bajo rendimiento laboral (70-80%) se o l o l Surgeon General on e s ican Medical Association s c (AMA) u ste q ADHD e . ha Actividades antisociales (40-50%) ican Psychiatric AssociationStatement on en c International Consensus n di January Adolescent Psychiatry (AA to ica ican Academy of Child and 2002 dec e d onsumo de tabaco ddrogas ilegales y i en ican Psychologicals in p ar io Associationa tam s d Pediatrics (AAP) ue tra rican pe Academy of A estu transmisión en Embarazo precoz (40%) sq Enfermedades de lo ib de os sexual (16%) rec l ad no Accidentes de tráfico it (20-30%) Depresión or m t as Trastornos de personalidad (18-25%) tr
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To publish stories that ADHD is a fictitious disorder or merely a conflict between today's Huckleberry Finns and their caregivers is tantamount to declaring the earth flat, the laws of gravity debatable, and the periodic table in chemistry a fraud
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Goldman et al. JAMA, 279 (1998)
“El TDAH es uno de los trastornos mejor investigados en medicina y los datos sobre su validez son mucho más contundentes que los existentes sobre la mayoría de los trastornos mentales e incluso que muchas otras enfermedades médicas”

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EVOLUCION DEL TDA/H
HIPERACTIVIDAD

IMPULSIVIDAD

INATENCION

TIEMPO

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Twin Concordance for ADHD

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Disfunción Estriado-ganglios basales

Hipofunción córtex prefrontal

Tamaño menor del encéfalo

Tamaño menor de Vermis cerebeloso Artigas Pallarès, J

Exceso en la recaptación de catecolaminas

ACCIÓN FISIOLÓGICA sobre la disfunción en la disponibilidad de catecolaminas: DOPAMINA Y NORADRENALINA
Neurona presináptica
Las anfetaminas bloquean la entrada en la vesícula Las anfetaminas difunden dentro de la vesícula forzando las liberación de catecolaminas

Catecolaminas citoplasmáticas
po or ad rt

vv
po

Vesículas de almacenamiento
r do rta

T

s ran

ns ra T

El metilfenidato bloquea la recaptación de catecolaminas

Espacio sináptico
Artigas Pallarès, J

Las anfetaminas bloquean la recaptación de catecolaminas

Wilens T, Spencer TJ. Handbook of Substance Abuse: Neurobehavioral Pharmacology. 1998;501513.

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TEORIA COGNITVA DEL TDA/H. R BARKEY
•inhibición respuestas prepotentes •interrupción de respuestas impulsivas •control de la interferencia

Inhibición de la respuesta

Auto-regulación del afecto, motivación y arousal Sentimiento del yo (memoria de trabajo no verbal)

Internalización del lenguaje, (memoria de trabajo verbal)

Acción autodirigida (análisis y síntesis de la conducta)

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Baddeley and Hitch (1974) fueron los primeros que demostraron las relaciones entre la memoria de trabajo y razonamiento. Estos autores proponen el siguiente modelo: Bucle fonológico Memoria inmediata auditiva

Centro Ejecutivo Control atencional

Cuaderno visual

Memoria inmediata visual

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¿Para que sirve el lazo fonológico?
• Retención inmediata de la información • Grabación de formas fonológicas durante el desarrollo del lenguaje • Lenguaje interno. Control ejecutivo • El lenguaje es un modulador de la conducta (Vygotsky, Luria) • El lenguaje, más que un medio de comunicación ha llegado a ser una herramienta para el pensamiento y el control ejecutivo • Permite que los sonidos y códigos fonológicos estén disponibles mientras se lleva a cabo la descodificación fonológica

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HOJA DE RUTA

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CONCEPTO DE TDA/H DIAGNOSTICO DE TDA/H TRATAMIENTO DEL TDA/H CONCEPTO DE DISLEXIA BASES BIOLOGICAS SINTOMAS DE LA DISLEXIA

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Pruebas diagnósticas
• Genéticas: ninguna • Bioquímicas: ninguna • Psicológicas: Utiles pero no diagnósticas. • Neurofisiológicas: ninguna • Neuroimagen: ninguna

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¿Es tan difícil el diagnóstico del TDAH?

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Algunas tonterías relacionadas con el TDAH

• • • • • • • •

Lateralidad cruzada Bloqueo emocional Retraso madurativo No quiere hacerse mayor Tiene un problema de celos Está demasiado mimado Los padres contemplan demasiado a sus hijos Si tiene dificultades no hay que ayudarle, para que así se espabile
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El ojo clínico es un mal instrumento ...
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El oido clínico es mucho más eficaz, aunque mucho más caro, porque requiere tiempo y paciencia.
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CONCEPTO DE TDA/H DIAGNOSTICO DE TDA/H TRATAMIENTO DEL TDA/H CONCEPTO DE DISLEXIA BASES BIOLOGICAS SINTOMAS DE LA DISLEXIA

Artigas Pallarès, J

ACCIÓN FISIOLÓGICA sobre la disfunción en la disponibilidad de catecolaminas: DOPAMINA Y NORADRENALINA
Neurona presináptica
Las anfetaminas bloquean la entrada en la vesícula Las anfetaminas difunden dentro de la vesícula forzando las liberación de catecolaminas

Catecolaminas citoplasmáticas
po or ad rt

vv
po

Vesículas de almacenamiento
r do rta

T

s ran

ns ra T

El metilfenidato bloquea la recaptación de catecolaminas

Espacio sináptico
Artigas Pallarès, J

Las anfetaminas bloquean la recaptación de catecolaminas

Wilens T, Spencer TJ. Handbook of Substance Abuse: Neurobehavioral Pharmacology. 1998;501513.

Plasma profiles following administration of OROS® MPH qd and MPH tid in children with ADHD
®

n O RO S MPH 18 m g ( = 27) MPH n15 m g ( = 27

Plasma MPH concentration (ng/ml)

6 5 4 3 2 1 0

Swanson JM et al. Sponsored at region IX–X Annual Meeting of the Ambulatory Pediatric Association, 12–13 February 2000, Carmel, CA

0

1

2

3Artigas Pallarès, J 6 4 5

7

8

9

10 11 12

OROS® Technology
Before operation
Laser-drilled hole

During operation

Methylphenidate overcoat

Methylphenidate compartment #1

Water

Ratecontrolled membrane

Methylphenidate compartment #2 Water Push compartment

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Efficay in Laboratory School and Results Natural Setting (Study 1) (1)

(1) Swanson JM, Wigal S, Lerner MA. Comparison of the efficacy and safety of OROS MPH HCI with MPH tid and placebo in children with ADHD. Pediatr Res 2000; 47:34A
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Impact on appetite (one site excluded)
90 80 70

Parents/caregivers rating of food intake (%)

60 50 40 30 20 10 0

n Month 1 ( = 397) n Month 6 ( = 320)

End of study n (LOCF) ( = 40

Appetite

(1) Wilens TE. Long-term safety andusual Ate usualCONCERTA Ate more than children with ADHD. Neurology (MPH HCI) in Ate less than effectiveness of amount 2000; 54(Suppl 3):A420. usual Artigas Pallarès, J

Dosage and administration
Previous MPH daily dose Recommended CONCERTA dose 18 mg once daily am 36 mg once daily am 54 mg once daily am

5 mg tid or 20 mg SR 10 mg tid or 40 mg SR 15 mg tid or 60 mg sR

Other MPH regimes: physician clinical judgement Dosing should be adjusted on the basis of individual clinical response Daily dose above 54 mg. is not recommended
(1) CONCERTA (package insert). Mountain View, CA: ALZA Corporation; 2000
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CONCLUSIONES
• El TDA/H es un trastorno de base biológica vinculado a disfunciones ejecutivas. • El impacto del TDA/H no se limita al problema escolar. • Importancia de tratar a lo largo de todo el día y durante todo el año. • Las preparaciones de efecto sostenido aportan ventajas importantes.
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CONCEPTO DE TDA/H DIAGNOSTICO DE TDA/H TRATAMIENTO DEL TDA/H CONCEPTO DE DISLEXIA BASES BIOLOGICAS SINTOMAS DE LA DISLEXIA

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Dislexia y TDA/H
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De acuerdo con un estudio de Shaywitz y Shaywitz, el TDAH se puede hallar en un 33% de los niños disléxicos. De los niños con TDAH, entre un 8 y 39% presentan dislexia.
Shaywitz SE, Shaywitz BE. Attention deficit disorder: current perspectives. In Kavanaugh JF, Truss TJ, eds. Learning disabilities: proceedings of the national conference. New York: New York Press; 1988. p. 369523. Frick PJ, Kamphaus RW, Lahey BB, Loeber R, Christ MA, Hart EL, et al. Academic underachievement and the disruptive behavior disorders. J Consult Clin Psychol 1991; 59: 28994. August GJ, Garfinkel BD. Comorbidity of ADHD and reading disability among clinicreferred children. J Abnorm Child Psychol 1990; 18: 2945. Artigas Pallarès, J

SANTA MARIA EN EL LAGO DE LA ENCINA LLANFAIRPWLLGWYNG BLANCA CERCANA AL YLLGOGERYCHWYNDR REMOLINO RAPIDO DE OBWLLLLANTYSILIOGO LA GRUTA GOGOCH ROJA DE SAN TYSILIO
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Dislexia
“Dislexia es un trastorno específico basado en el lenguaje, de origen constitucional, caracterizado por dificultad en la descodificación de palabras simples, reflejando habitualmente una falta de habilidades en el procesamiento fonológico. Tales dificultades en la descodificación de palabras simples no son de esperar en relación a la edad y otras habilidades cognitivas.” [International Dyslexia Association, 1994]
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LENGUAJE pragmática sintaxis semántica fonología
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LECTURA

comprensión

descodificación

LECTURA

descodificación
Anàlisis fonológico

comprensión
significado

bi- ci- cle- ta
Identificación de la palabra

bicicleta
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Viajar en bicicleta es como andar sobre dos ruedas

Viajar en bicicleta es como andar sobre dos ruedas
inteligencia lenguaje

descodificación

identificación de la palabra memoria de trabajo atención

significado

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HABILIDADES LINGUISTICAS NO FONOLOGICAS

+

DISLEXIA CLASICA

NO AFECTADOS

TEL CLASICO MALA COMPRENSION

+

HABILIDADES FONOLOGICAS

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CONCEPTO DE TDA/H DIAGNOSTICO DE TDA/H TRATAMIENTO DEL TDA/H CONCEPTO DE DISLEXIA BASES BIOLOGICAS SINTOMAS DE LA DISLEXIA

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• PET [26,27,29,34••] • fMRI [28,30••] • letter rhyme [26,28,30••], • pseudoword processing [27– 29,34••], • explicit and implicit tasks [29,34••], • analysis techniques •region of interest [28] • statistical parametric mapping [26, 27, 29, 30••,34••], • ability levels •severely dyslexic [27,30••] • compensated [26,29,34••], •age groups •children [30••] • adults [26–29,34••], • languages [34••],

LECTOR NORMAL
ANALISIS DE LA PALABRA

BI-CI-CLE-TA

B/I/C/I/C/L/E/T/A

BICICLETA
ARTICULACION/ANALISIS DE LA PALABRA
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FORMA DE LA PALABRA

LECTOR DISLEXICO

BI-CI-CLE-TA

SUBVOCALIZACION

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DISLEXICOS

NO DISLEXICOS

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N. DE NIÑOS

MALA CAPACIDAD LECTORA

MUY BUENA CAPACIDAD LECTORA

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Primeras etapas del desarrollo

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CONCEPTO DE TDA/H DIAGNOSTICO DE TDA/H TRATAMIENTO DEL TDA/H CONCEPTO DE DISLEXIA BASES BIOLOGICAS SINTOMAS DE LA DISLEXIA

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• Desarrollo motor normal o pequeñas desviaciones • Signos de hiperactividad o dificultades de atención • Puede haber un moderado retraso en el inicio de las primeras adquisiciones del lenguaje • Lenguaje poco inteligible • Problemas sutiles en el lenguaje • Mal rendimiento en los tests fonológicos

Artigas Pallarès, J

• Confusión de palabras que tienen un sonido parecido • Dificultades expresivas • Dificultad para identificar las letras • Dificultad para identificar los sonidos asociados a las letras • Inversiones de letras y números

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PRIMARIA

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Primaria (1)
• Dificultades para leer y escribir. No quiere leer delante de los demás, por miedo a hacer el ridículo. Cuando le hacen leer, incluso puede llegar a llorar. • Han avisado reiteradamente a los padres a causa del bajo rendimiento. • La asistencia a la escuela representa un reto. • Se angustia mucho ante la lectura. Desde siempre ha estado poco motivado por la escuela. Nunca le ha gustado leer cuentos. • Tampoco le gusta escribir. Se “come" letras.
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Primaria (2)
• Le gusta mucho la naturaleza y las ciencias. Buen rendimiento en informática. • Tiene miedo, baja autoestima y se siente inseguro. • En general siempre se ha considerado que sus problemas estaban en relación a una falta de motivación y interés por los estudios.

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Primaria (3)
• Tiene miedo a la noche y a la oscuridad. Le costó ir a dormir solo. • El bajo rendimiento escolar provoca burlas de sus compañeros. • Últimamente parece como si hubiera “tirado la toalla” y renunciase a querer aprender. • A pesar de haber recibido muchos castigos, parece que no sirven para nada.
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ESO/BACHILLERATO

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Mejora la habilidad lectora, pero...

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• • • • • • • •

Sigue leyendo con más lentitud que sus compañeros. Puede tener menos comprensión lectora. No tiene afición a leer. Faltas de ortografía Ha pasado cursos sin alcanzar conocimientos. Baja autoestima. Poco interés en seguir estudiando. Marginación social.

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UNIVERSIDAD

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• No es infrecuente iniciar estudios superiores a la edad adulta. • Baja comprensión lectora. • Penalización en los exámenes de elección múltiple. • Fácil acceso a métodos alternativos
– – – – Programa de textos con corrector ortogràfic Calculadora Uso de la grabadora Apuntes

• Resentimiento ......?

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Adulto
E LL IB R
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Committee on Children With Disabilities, American Academy of Pediatrics (AAP) American Academy of Ophthalmology (AAO), American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus (AAPOS) Artigas Pallarès, J

Las afirmaciones de la mejora de la lectura y el aprendizaje después de un entrenamiento visual, entrenamiento de la organización neurológica o el uso de lentes teñidas se basan casi siempre en estudios mal controlados que característicamente están apoyados por información anecdótica. Estos métodos carecen de validación científica

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Algunos conceptos básicos
• La dislexia es un trastorno genético. • La habilidad lectora es un problema fonológico y no tiene nada que ver con la psicomotricidad, lateralidad, o problemas visuales. • La dislexia no está causada por problemas emocionales o pedagógicos. • La dislexia no se cura porque no es una enfermedad, evoluciona. • Los disléxicos no son más inteligentes. • Los términos “retraso madurativo” y “bloqueo emocional” no deberían de ser usados en ninguna situación.

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mu-chas-gra-ci-as-por-vues-tra-a-ten-ci-on.
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