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Producto terminal de la degradación del grupo hem (ferroprotoporfirina IX). € 250 a 300 mg de bilirrubina al dia. € Bazo e higado € Enzima Hemooxigenasa = biliverdina € Citosol reductasa de biliverdina = bilirrubina € Unión a la albumina
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Proteína citosólica ligandina € Transferasa B de Glutatión S € Acido glucorónico € Monoglucorónido y diglucorónido € Glucoronilnosiltransferasa de urinidintransferasa
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Hidrolisis .€ La bilirrubina conjugada que se excreta en la bilis duodeno y a la parte proximal del intestino delgado íleon distal y al colon bilirrubina no conjugada por acción de las betaglucuronidasas bacterianas.

Entre 80 y 90% se eliminan con las heces. .€ € Las bacterias normales del intestino reducen la bilirrubina no conjugada y forman urobilinógenos. sin transformar o convertidos en urobilinas.

Sólo una pequeña parte eluden la captación hepática. se filtran en el glomérulo renal y se eliminan por la orina.€ € Del 10 a 20% de los urobilinógenos. pasa a la vena porta y vuelve a eliminarse por el hígado. .

. y se separa en dos azopigmentos de dipirrilmeteno . € La fracción directa es la que reacciona con el ácido diazosulfanílico sin necesidad de ninguna sustancia.Método de van den Bergh. € La bilirrubina se pone en contacto con el ácido diazosulfanílico. y se analiza por fotometría.

La bilirrubina sérica total es la cantidad de este pigmento que reacciona después de añadir alcohol. € La concentración normal de bilirrubina sérica es de <1 mg/100 ml.3mg/100 ml pueden ser bilirrubina de reacción directa (conjugada). La fracción indirecta es la diferencia entre la bilirrubina total y la fracción directa. € . Hasta 0.

Medición de la bilirrubina en orina € La bilirrubina no conjugada del suero no aparece en la orina. Toda la bilirrubina que se detecta en la orina es conjugada. . La bilirrubina conjugada se filtra en el glomérulo y la mayor parte de ella se resorbe en el túbulo proximal. una pequeña parte se elimina por la orina.

la prueba puede ser falsamente negativa debido al predominio de la bilirrubina conjugada unida de manera covalente a la albúmina. € . La prueba de la tira reactiva (Ictotest) es una prueba muy exacta. En los sujetos con colestasis prolongada.€ La presencia de bilirrubinuria indica que existe una hepatopatía.

por los hepatocitos o por los conductos biliares lesionados. conjugación o eliminación de la bilirrubina. o € 3)regurgitación de la bilirrubina conjugada o no conjugada. € 2) disminución de la captación.La hiperbilirrubinemia puede deberse a: € 1) formación excesiva de bilirrubina. .

a un déficit de la captación. . o a la falta de conjugación de la bilirrubina.€ El aumento de la bilirrubina no conjugada en el suero se puede deber a producción excesiva. La bilirrubina conjugada se eleva cuando disminuye su eliminación a los conductillos biliares o si hay fugas retrógradas del pigmento.

€ 2) Si hay otras pruebas bioquímicas hepáticas anormales.Los primeros pasos del estudio de un paciente con ictericia intentarán averiguar: € 1) Si predomina la hiperbilirrubinemia conjugada o no conjugada. .

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Deficiencias de cobalamina. Trastornos hemolíticos € 1. eliptocitosis Deficiencia de deshidrogenasa de glucosa-6-fosfato y cinasa de piruvato € b.€ € Causas de hiperbilirrubinemia aislada Hiperbilirrubinemia indirecta € A. Cuadros hereditarios € 1. Eritropoyesis ineficaz 1. Síndrome de Gilbert € II. Hiperbilirrubinemia directa € A. Esferocitosis. Hemoglobinuria nocturna paroxística € c. probenecid. Hereditarios € a. Anemias hemolíticas microangiopáticas € b. Fármacos € 1. Rifampicina. ácido fólico y ferropénica grave y talasemia € C. Síndrome de Rotor € € . Adquiridos € a. tipos I y II € 2. Síndrome de Dubin-Johnson € 2. ribavirina € D. Hemólisis de origen inmunitario € B. Cuadros hereditarios € 1. Anemia drepanocítica € 2. Síndromes de Crigler-Najjar.

€ Los trastornos hemolíticos pueden ser hereditarios o adquiridos. Los hereditarios son la esferocitosis. como la de cinasa de piruvato y la de deshidrogenasa de glucosa-6-fosfato. En estos trastornos. . la anemia de células falciformes y las deficiencias de enzimas eritrocitarias. la bilirrubina sérica rara vez se eleva por encima 5 mg/100 ml.

lo cual aumenta la probabilidad de una coledocolitiasis como explicación alternativa de la hiperbilirrubinemia. .€ Cuando se estudia la ictericia de los pacientes con hemólisis crónica es importante recordar que ellos tienen una alta incidencia de litiasis biliar por cálculos pigmentarios.

€ . la hemoglobinuria paroxística nocturna y las hemólisis de mecanismo inmunitario.Los cuadros hemolíticos adquiridos son: la anemia hemolítica microangiopática. € La eritropoyesis ineficaz se observa en las deficiencias de cobalamina. folato y hierro.

pueden producir hiperbilirrubinemia no conjugada al disminuir la captación hepática de bilirrubina. € Menor conjugación de la bilirrubina en: los tipos I y II del síndrome de CriglerNajjar. y en el síndrome de Gilbert. € .Si no hay hemólisis. € La rifampicina y el probenecid. el médico debe pensar en un problema relacionado con la captación o conjugación de la bilirrubina en el hígado.

propio de recién nacidos. y que con frecuencia ocasiona la muerte en la lactancia o la infancia. . y se caracteriza por ictericia intensa (bilirrubina >20 mg/100 ml) que produce lesiones neurológicas originadas por la ictericia nuclear (encefalopatía bilirrubínica).€ El síndrome de Crigler-Najjar de tipo I.

Carece por completo de la actividad de la enzima glucuronosiltransferasa de UDP. € El empleo del tratamiento génico y la administración en goteo de hepatocitos alogénicos son métodos experimentales. € . € El único tratamiento eficaz es el trasplante ortotópico de hígado.

Las mutaciones del gen de la glucuronosiltransferasa de UDP disminuyen. . Los pacientes llegan a la edad adulta con cifras de bilirrubina que oscilan entre 6 y 25 mg/100 ml. La actividad de esta enzima puede potenciarse administrando fenobarbital.€ El síndrome de Crigler-Najjar de tipo II . pero no anulan del todo la actividad de la enzima.

.€ El síndrome de Gilbert se caracteriza también por disminución en la conjugación de bilirrubina. Las personas con síndrome de Gilbert muestran hiperbilirrubinemia leve de la forma no conjugada. causada por la menor actividad de glucuronosiltransferasa de UDP de bilirrubina. con concentración sérica casi siempre menor de 6 mg/100 ml.

€ . € La incidencia varía entre 3 y 7% de la población y predomina en varones.Este defecto no basta para producir el síndrome clínico de Gilbert porque incluso pacientes homocigotos respecto a ese defecto no tienen las cifras de hiperbilirrubinemia que caracterizan al síndrome.

Hiperbilirrubinemia conjugada.
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La hiperbilirrubinemia conjugada se encuentra en dos trastornos hereditarios poco frecuentes: el síndrome de DubinJohnson y el síndrome de Rotor.

El defecto del síndrome de DubinJohnson consiste en mutaciones del gen que codifica la proteína 2 de resistencia a múltiples fármacos. Estos pacientes tienen una excreción defectuosa de la bilirrubina a los conductos biliares € En el síndrome de Rotor parece existir un problema de depósito de la bilirrubina en el hígado.
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Pueden dividirse en € Los afectados por un proceso hepatocelular primario. € Los que presentan colestasis intrahepática o extrahepática.

. tatuajes. transfusión. € Averiguar si el paciente ha recibido productos por vía parenteral. fármacos por vía intranasal o intravenosa y prácticas sexuales.Son aspectos importantes de la misma: € La exposición anterior a cualquier agente químico o medicamento.

el contacto con otras personas con ictericia. el consumo de alcohol o de alimentos posiblemente contaminados.La historia de los viajes recientes. dolores abdominales. exantemas. prurito y alteraciones de la orina y las heces. € . mialgias. anorexia. fiebre. pérdida de peso. € La exposición laboral a hepatotoxinas. la duración de la ictericia y la existencia de otros sintomas artralgias.

y la ictericia acompañada de dolor intenso y de comienzo súbito en el hipocondrio derecho junto con escalofríos indica coledocolitiasis y colangitis ascendente. . vírica o relacionada con algún fármaco.€ El antecedente de mialgias y artralgias antes de la ictericia sugiere hepatitis.

a veces. ginecomastia. circulación venosa abdominal en cabeza de medusa. . en otras clases de cirrosis.La atrofia de los músculos temporales y de la musculatura proximal es un signo de enfermedades como cáncer de páncreas o las cirrosis. hipertrofia parotídea y atrofia testicular en la cirrosis alcohólica avanzada (deLaennec) y. Se observan arañas vasculares. eritema palmar. contracturas de Dupuytren.

€ La tumefacción del ganglio supraclavicular izquierdo (ganglio de Virchow) o la aparición de un nódulo periumbilical (nódulo de la hermana María José) indican una neoplasia abdominal cancerosa. En las cirrosis avanzadas puede observarse derrame pleural derecho sin ascitis clínicamente evidente. sugiere la existencia de congestión hepática. La distensión venosa yugular. .

y buscar una posible ascitis. la exploración debe comprobar el tamaño y la consistencia del hígado. que se palpa por debajo del apéndice xifoides. . la existencia de bazo palpable.€ En el abdomen. En los pacientes de cirrosis a veces se encuentra agrandado el lóbulo hepático izquierdo. por lo cual está agrandado. y esplenomegalia.

a congestión hepática aguda secundaria a insuficiencia cardíaca derecha. El hígado doloroso y agrandado puede corresponder a hepatitis viral o alcohólica o. . con menos frecuencia.€ El hígado agrandado y nodular al tacto o una tumefacción abdominal notable sugieren una neoplasia maligna del abdomen.

Cuando la ictericia concurre con ascitis se debe sospechar cirrosis o una neoplasia maligna con diseminación peritoneal . en ocasiones. colangitis ascendente.€ El dolor intenso a la palpación y la interrupción de la inspiración ante la presión digital en el hipocondrio derecho (signo de Murphy) sugieren colecistitis o.

en el suero. € El tiempo de protrombina. € La fosfatasa alcalina. € La albúmina. € .La medición de la bilirrubina y sus fracciones. € Las aminotransferasa.

aminotransferasa de aspartato (AST) y fosfatasa alcalina] sirven para distinguir las lesiones hepatocelulares.€ La cuantificación de enzimas [aminotransferasa de alanina .(ALT). un paso esencial para seleccionar las siguientes pruebas por solicitar. . de los cuadros colestáticos.

Los pacientes afectados por un trastorno hepatocelular tienen una elevación desproporcionada del nivel de aminotransferasas con respecto a la fosfatasa alcalina. € . € Los pacientes con un cuadro colestático tienen una elevación desproporcionada del nivel de la fosfatasa alcalina en relación con el de las aminotransferasas.

en todos los pacientes con ictericia deben realizarse otras pruebassanguíneas para evaluar la función hepática. . como la cifra de albúmina y el tiempo de protrombina.€ Además de los análisis de enzimas.

como la cirrosis o el cáncer. como hepatitis viral o coledocolitiasis. El tiempo de protrombina prolongado indica deficiencia de vitamina K. o un deterioro importante de la función hepática. debida a ictericia prolongada o a malabsorción de la vitamina K.€ Un nivel de albúmina bajo es propio de un problema crónico. mientras que el nivel normal debe hacer pensar en un cuadro más agudo. .

la albúmina y el tiempo de protrombina permiten dilucidar si un paciente ictérico tiene lesión hepatocelular o colestasis. . las enzimas. Los valores de la bilirrubina.€ Si el tiempo de protrombina alterado no se corrige con la administración parenteral de vitamina K se debe sospechar la presencia de lesión hepatocelular intensa.

idiosincrásica. D y E € Infección por virus de Epstein-Barr € Infección por citomegalovirus € Herpes simple € Alcoholismo € Toxicidad por fármacos y drogas Predecible. verna € Enfermedad de Wilson € Hepatitis autoinmunitaria € . como la causada por isoniazida € Toxinas del ambiente € Cloruro de vinilo € Té de jamaica: alcaloides de pirrolizidina € Kava Kava € Setas silvestres: Amanita phalloides o A. que depende de dosis. como la causada por acetaminofén € No predecible. B. C.€ Trastornos hepatocelulares que pueden originar ictericia € Hepatitis vírica € Hepatitis A.

€ La hepatitis alcohólica se puede distinguir de la hepatitis por virus y agentes tóxicos por el tipo de alteración que experimentan las aminotransferasas. La AST rara vez supera las 300 U/L. . Los pacientes de hepatitis alcohólica por lo común tienen un cociente AST:ALT de 2:1 como mínimo.

y cifras de ALT mayores o iguales que las de AST. .€ En hepatitis vírica aguda o con lesiones causadas por tóxicos lo bastante graves como para producir ictericia suelen tener valores de aminotransferasas superiores a 500U/L.

Aunque en ambos casos pueden detectarse aumentos de ALT y AST menores de ocho veces por encima de lo normal. los valores superiores a 25 o más se observan principalmente en las enfermedades hepatocelulares agudas. de los originados por colestasis. .€ El grado de elevación de las aminotransferasas permite diferenciar los cuadros hepatocelulares agudos.

€ Una vez que el médico confirma que el paciente padece un trastorno hepatocelular. las pruebas que debe solicitar en busca de hepatitis vírica son: anticuerpos IgM de la hepatitis A. . el antígeno de superficie y el anticuerpo IgM del núcleo del virus de la hepatitis B y una prueba del RNA del virus de la hepatitis C.

por tanto. esta prueba es poco fidedigna. € En algunos casos pueden estar indicados estudios en busca de los virus de la hepatitis D y E. EBV) y del citomegalovirus (CMV). € . del virus de Epstein-Barr (EpsteinBarr virus.Pueden transcurrir muchas semanas antes de que el anticuerpo del virus C pueda detectarse y. si se sospecha hepatitis aguda.

€ Las lesiones hepatocelulares por fármacos se pueden dividir en previsibles y no previsibles. € .La cuantificación de la ceruloplasmina es el primer dato del cribado que hay que practicar si se sospecha enfermedad de Wilson. La existencia de hepatitis autoinmunitaria se conoce por medio de medición de anticuerpos antinucleares y de inmunoglobulinas específicas.

no dependen de la dosis y se observan en una minoría de pacientes. € Las reacciones medicamentosas no previsibles.Las previsibles dependen de la dosis y afectan a todos los pacientes que ingieren una dosis tóxica del fármaco en cuestión. también llamadas idiosincrásicas. € .

los preparados herbarios que contienen alcaloides de la pirrolidina (té de Jamaica). como el cloruro de vinilo. que contienen amatoxinas muy lesivas para el hígado. . Entre ellas hay productos químicos industriales.€ Las toxinas ambientales también son una causa importante de lesión hepatocelular. Kava Kava y setas como Amanita phalloides o A. verna.

Hepatitis A. citomegalovirus € B. Toxicidad por fármacos € 1. Síndrome paraneoplásico € M. Enfermedad venooclusiva . Colestasis recurrente benigna € H. Colestasis del embarazo € I. Colestasis pura: esteroides anabólicos y anticonceptivos € 2. Hepatitis vírica € 1. Colestasis crónica: clorpromazina y proclorperazina € D.Trastornos colestáticos que pueden originar ictericia € I. Fármacos € G. Sepsis no hepatobiliar € K. Hepatitis colestática: clorpromazina o estolato de eritromicina € 3. Síndrome de conducto biliar "evanescente" € 1. Rechazo de hígado en trasplante (a largo plazo) € 2. Cirrosis biliar primaria € E. Sarcoidosis € 3. Nutrición parenteral total € J. Hepatitis colestática fibrótica: hepatitis B y C € 2. Intrahepáticos € A. Cuadros hereditarios € 1. Hepatitis por alcohol € C. virus de Epstein-Barr. Colestasis benigna del posoperatorio € L. Colangitis esclerosante primaria € F.

.€ Cuando el tipo de alteración de las pruebas hepáticas sugiere un problema colestático. el siguiente paso que se plantea es averiguar si la colestasis es intra o extrahepática.

mientras que la dilatación biliar indica colestasis extrahepática. € . € La ausencia de dilatación del árbol biliar sugiere colestasis intrahepática. puede descubrir la dilatación de los conductos biliares intra y extrahepáticos con mucha sensibilidad y especificidad.La exploración que está indicada a continuación es una ecografía.

€ La ecografía puede detectar la colestasis extrahepática.Hay resultados negativos falsos en los pacientes con obstrucción parcial del colédoco o en los casos de cirrosis o de colangitis esclerosante primaria (PSC). € . pero rara vez descubre el lugar o la causa de la obstrucción. en los que las cicatrices impiden que se dilaten los conductos intrahepáticos.

€ Las siguientes pruebas que están indicadas son la tomografía computadorizada ( CT) y la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (ERCP). .

se efectúa introduciendo por la boca un endoscopio de visión lateral hasta el duodeno. en particular cuando los conductos biliares no están dilatados. La ERCP es la técnica más indicada para diagnosticar la coledocolitiasis.€ La CT es mejor que la ecografía para explorar la cabeza del páncreas y para diagnosticar coledocolitiasis de la porción distal del colédoco. .

la ERCP permite realizar varias intervenciones terapéuticas.€ Luego se inyecta un medio de contraste que permite observar el colédoco y el conducto pancreático. . como la extracción de los cálculos del colédoco y la colocación de endoprótesis. Además de sus posibilidades diagnósticas.

. La hepatitis A.€ Las hepatitis B y C pueden causar inflamación colestática (hepatitis colestática fibrosante) cuyos signos histológicos remedan los de una obstrucción de los grandes conductos biliares. Esta variedad ha sido descrita en los pacientes sometidos a trasplantes de órganos sólidos. las infecciones por el EBV y el CMV también pueden manifestarse en la forma de hepatopatía colestática. la hepatitis alcohólica.

cimetidina y el estolato de eritromicina. tolbutamida. imipramina. sulindac. . pero también se han descrito hepatitis colestáticas con clorpromazina.€ Pueden producir colestasis intrahepática: esteroides anabolizantes y los anticonceptivos.

la dicloxacilina y el ácido clavulánico. . En ciertos casos la colestasis se vuelve crónica y se acompaña de fibrosis progresiva a pesar de interrumpir oportunamente la administración del fármaco lesivo.€ También aparece en los pacientes que ingieren trimetoprim-sulfametoxazol y antibióticos a base de penicilina como la ampicilina.

Se ha observado colestasis crónica con la clorpromazina y la proclorperazina. Se diagnostica por la presencia de anticuerpos antimitocondriales. € La cirrosis biliar primaria es una enfermedad que predomina en las mujeres de mediana edad y que origina destrucción progresiva de los conductos biliares interlobulillares. € .

€ La colangitis esclerosante primaria (PSC) se caracteriza por destrucción y fibrosis de los grandes conductos biliares. Este cuadro se diagnostica mediante la ERCP. . están afectados los conductos biliares intra y extrahepáticos. en 95% de los pacientes de PSC. Sin embargo. pero puede afectar únicamente a los conductos biliares intrahepáticos y manifestarse por colestasis intrahepática.

Cerca de 75% de los pacientes con PSC padecen una enfermedad inflamatoria intestinal. € El síndrome del conducto biliar evanescente y la ductopenia del adulto son trastornos raros en los que la biopsia hepática muestra un escaso número de conductos biliares. € .

y también en los que sufren enfermedad del injerto contra el hospedador (rechazo inverso) tras un trasplante de médula ósea. en los pacientes que ingieren ciertos fármacos. y se observa en los pacientes con rechazo crónico después de someterse a un trasplante hepático. . y de forma idiopática. como la clorpromazina. El síndrome del conducto biliar evanescente también aparece en casos raros de sarcoidosis.€ El cuadro histológico es similar al de la cirrosis biliar primaria.

como los síndromes de la colestasis intrahepática familiar.€ También existen formas familiares de colestasis intrahepática. . La colestasis recidivante benigna es un trastorno autosómico recesivo que parece deberse a mutaciones en una trifosfatasa de adenosina (ATPasa) de tipo P. y que probablemente actúa como transportador de los ácidos biliares. I a III.

.€ Caracterizada por episodios repetidos de ictericia y prurito que desaparecen espontáneamente pero que pueden debilitar al paciente. Se desconoce su causa. La colestasis del embarazo aparece en el segundo y tercer trimestres de la gestación y desaparece después del parto. pero probablemente sea hereditaria. y la colestasis puede inducirse con la administración de estrógenos.

el cáncer medular del tiroides. la colestasis posoperatoria benigna y un síndrome paraneoplásico observable en algunos cánceres. como la enfermedad de Hodgkin. .€ Otras causas de colestasis intrahepática son las formas secundarias a la nutrición parenteral total (TPN). el cáncer de próstata y diversas neoplasias gastrointestinales. las sepsis no hepatobiliares. los linfomas de células T. el sarcoma renal. el hipernefroma.

lo más probable es que se deba a la enfermedad venooclusiva o al rechazo inverso. "hígado de choque" y TPN. Cuando aparece ictericia después de un trasplante hepático. .€ En los pacientes que presentan colestasis en las unidades de cuidados intensivos debe sospecharse ante todo una ictericia producida por sepsis.

son tumores casi siempre inextirpables y de mal pronóstico. Este último casi siempre conlleva PSC y es enormemente difícil de diagnosticar porque su aspecto suele ser idéntico al de la PSC.€ Las neoplasias malignas del páncreas. . de la vesícula biliar. igual que el colangiocarcinoma. Los tumores pancreáticos y de la vesícula. la ampolla de Vater y el colangiocarcinoma.

€ De todos los tumores que se manifiestan por una ictericia indolora. el carcinoma de la ampolla es el que con mayor frecuencia se cura con cirugía. La coledocolitiasis es la causa más frecuente de colestasis extrahepática. . Las adenopatías del hilio hepático originadas por metástasis de otros cánceres pueden causar obstrucción del árbol biliar extrahepático.

. La PSC puede aparecer cuando hay estenosis de alcance clínico circunscritas al árbol biliar extrahepático. Cuando existe una estenosis dominante. sepsis y colapso circulatorio. las dilataciones repetidas por vía endoscópica constituyen un tratamiento eficaz.€ El cuadro clínico puede variar desde una ligera molestia en el hipocondrio derecho aunada a incremento mínimo de las enzimas hepáticas. hasta las de colangitis ascendente con ictericia.

de 800 UI/L por término medio.€ La pancreatitis crónica rara vez produce estenosis del colédoco distal a su paso por la cabeza del páncreas. y en general son pacientes que no tienen ictericia. La colangiopatía del SIDA es un trastorno causado por lo común por la infección del epitelio de los conductos biliares por el CMV o por criptosporidios. El cuadro inicial incluye cifras muy altas de fosfatasa alcalina en suero. y la colangiografía genera imágenes similares a las de la PSC. . pero la bilirrubina suele ser casi normal.