CESAREA E HISTERECTOMIA

VICTOR H. CEPEDA T:.

CESAREA
‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ DEFINICION HISTORIA TIPOS DE CESAREA INDICACIONES DE CESAREA PREPARACION PREOPERATORIA TECNICA QUIRURGICA COMPLICACIONES PARTO VAGINAL

DEFINICION
‡ La cesárea es una intervención obstétrica en la que se realiza la extracción del feto por vía abdominal, dejando a un lado la vía natural del parto. ‡ su mortalidad era tan alta que apenas se hacía. ‡ intervención de alto riesgo para la mujer en una intervención segura con muy bajos índices de morbimortalidad

TABLA DE CONTENIDO
‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ DEFINICION HISTORIA TIPOS DE CESAREA INDICACIONES DE CESAREA PREPARACION PREOPERATORIA TECNICA QUIRURGICA COMPLICACIONES PARTO VAGINAL

HISTORIA
‡ Los Romanos dictaron un decreto Lex Cesare [Ley del César] ‡ la Lex Regia , promulgada por Numa Pompilio, rey de Roma, en el año 715 antes de Cristo. ‡ Lex Cesareae ‡ La primera cesárea fué practicada por Jeremias Trautmann en el año 1610.

‡ Max Sanger perfeccionó la técnica de sutura del miometrio. .‡ En 1870. ideó la cesárea extraperitoneal para intentar reducir la mortalidad materna por sepsis. disminuyendo con ello la mortalidad materna por hemorragia e infección. ‡ Frank. en 1907. Eduardo Porro propugno la histerectomía subtotal postcesarea y la sutura del muñón a la herida laparotómica.

. Kerr en 1933. ideó la histerotomía segmentaria transversa baja. Kroning. ‡ Por último. propuso realizar la incisión uterina en sentido longitudinal a nivel del segmento. universalmente aceptada hasta nuestros días.‡ 1912.

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Ej: prolapso de cordón. Cesárea urgente de realización inmediata.TIPOS DE CESAREA ‡ La SEGO. Ej: no progresión del parto. Cesárea programada. Cesárea no urgente (programada) que se pone de parto antes de la fecha prevista para su realización. ‡ Categoría 4. en el Consenso sobre Cesárea publicado en 2007 divide la cesárea en 4 categorías: ‡ Categoría 1. . Cesárea urgente de realización no inmediata. ‡ Categoría 3. ‡ Categoría 2.

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Cicatriz uterina previa. Presentación fetal anormal. . Patrón fetal no tranquilizador ‡ 3. tanto por fracaso de inducción como por parto estacionado. principalmente por nalgas en primípara. Fracaso en el proceso del parto. ‡ 4.INDICACION DE CESAREA ‡ Resulta de importancia ver cuales son las 4 indicaciones mas comunes: ‡ 1. ‡ 2.

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2. 3. Se recomienda administrar un antiácido 30 min antes de la cirugía. ‡ Profilaxis antibiotica: la ampicilina (2 g IV). . ‡ Preparación materna y anestesia: 1. Toda cesarea debera tener un hemograma y unas pruebas de coagulacion. se recomienda que no se ingieran alimentos sólidos un mínimo de 6 horas antes de la intervención o de 2 horas en el caso de líquidos. como las cefalosporinas de primera generación (cefazolin 1g IV). Se inclina la mesa 15° hacia la izquierda para evitar la compresión aortocava. 4.PREPARACION PREOPERATORIA ‡ Maduración fetal completada.

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‡ Las técnicas intraperitoneales se clasifican en función de la incisión uterina. en: segmentaria (transversa o longitudinal) y corporal. lesion de vejiga y fistulas vesico-vaginales. . re rasura el area quirujica y se realiza la antisepsia adecuada sin soluciones yodadas. El abordaje era paravesical o supravesical en el segmento uterino. ‡ Se coloca una sonda vesical permanente. Tenian riesgo de hemorragia.TECNICA QUIRURJICA ‡ Las tecnicas extraperitoneales fueron abandonadas con la llegada de los antibioticos.

mas estetica. mayor dehiscencias. ‡ Vertical: permite extenderse. mayor riesgo de hematoma suprapneurotico y desensibilizacion del area quirurjica.CESÁREA INTRAPERITONEAL SEGMENTARIA TRANSVERSA ‡ INCISION CUTANEA: Puede ser vertical o transversal. mayor dolor posoperatorio. no permite extenderse. ‡ Transversa: menos dehiscencias. se usa en cirugias de alto riesgo. .

‡ la piel y el tejido subcutáneo se abren con una incisión transversal baja apenas curvilínea. Ésta se ejecuta a nivel de la línea media de implantación del vello púbico y se extiende un poco más allá de los bordes laterales de los músculos rectos .‡ La incisión de Pfannenstiel es la más. Si se hace muy abajo o se extiende mucho puede lesionar el nervio crural o producir hernia inguinal.

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‡ incisión de Joel-Cohen ‡ La incisión de Maylard ‡ La incisión de Cherney .

un ayudante los eleva conforme el cirujano separa la vaina facial desde la superficie posterior de los rectos mediante disección roma con el mango del bisturí. una vez separado el tejido subcutáneo de la fascia subyacente a una distancia de aproximada de 1 cm a cada lado. 2. se abre la fascia en sentido transversal a toda la longitud de la incisión. a continuación.APERTURA DE LA CAVIDAD ABDOMINAL 1. Se sujetan los bordes superior e inferior de la fascia con pinzas adecuadas y. .

lo suficiente para permitir una incisión longitudinal adecuada en la línea media para exponer al peritoneo subyacente 5. eplipon o vejiga. . El peritoneo parietal se eleva y se abre comprobando no lesionar asas intestinales.3. Es importante una hemostasia meticulosa. 4. La separación fascial se lleva a cabo hasta cerca del ombligo. cortan y ligan los vasos sanguíneos que corren entre los músculos y la fascia. Se pinzan.

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es la incisión transversa segmentaria baja (incisión de Monroe-Ker o incisión de Kerr). que incide sobre el segmento uterino inferior. ‡ La incisión más frecuentemente hecha. en función de numerosos factores como la posición del feto y de la placenta.Incisión uterina y extensión de la histerotomía transversal ‡ La incisión uterina puede ser vertical o transversal. .

‡ El borde inferior se toma con una pinza y se identifica el tejido que une la cara posterior de la vejiga a la cara anterior del segmento inferior. Se separan cuidadosamente a punta de tijera.5-2 cm del borde vesical superior.‡ Se deberá hacer una incisión transversal del peritoneo que recubre el segmento inferior a 1. de unos 2 cm en dirección transversal con el bisturí . hasta cerca de ambos ligamentos redondos. pudiendo también realizarlo mediante disección digital. ‡ La incisión del miometrio deberá hacerse en el segmento uterino inferior.

Prolongación de la incisión en sentido transversal. . Incisión transversal curvilínea. Sus principales ventajas son las de alejarse del paquete vascular y la de conseguir un mayor espacio para la extracción fetal. Incisión transversal rectilínea.‡ 1. arqueando la incisión en los extremos para evitar los pedículos vasculares y proporcionar mejor campo. Que se realiza con ayuda de los dedos. que puede hacerse con tijeras curvas de punta roma. ‡ 2. Tiene como ventajas una mayor rapidez de ejecución y una menor pérdida hemática. introduciendo los mismos en la incisión y separándolos transversalmente.

.EXTRACCION FETAL ‡ El tiempo entre la incisión uterina y la extracción fetal >3 minutos. se ha asociado con un mayor índice de puntuaciones de Apgar bajas al nacimiento. así como de acidosis neonatal al nacimiento.

si un ayudante ejerce presión a través de la vagina para permitir que salga por arriba de la sínfisis. ‡ Se pueden aspiran las fosas nasales y la boca una vez sale la cabeza. la cabeza puede estar encajada con bastante firmeza en el conducto del nacimiento.‡ Después de un trabajo de parto prolongado con desproporción cefalopélvica. con lo que la extracción fetal se puede facilitar. .

) hasta que el útero se contraiga de manera satisfactoria. momento en el que puede reducirse el ritmo de administración.‡ Tras salir los hombros se inicia la administración intravenosa de unas 20 unidades de oxitocina por litro que fluyan con rapidez (cerca de 10 ml/min. Deben evitarse las dosis rápidas de 5-10 unidades por la hipotensión que generan. .

vérmix. membranas arrancadas. ‡ La revisión de la cavidad con gasa montada se trata de una costumbre obstétrica que se cree aminora la tasa de infección al disminuir la tasa de retención de productos de la concepción. ya que produce menor pérdida sanguínea y menor tasa de endometritis postparto. coágulos y otros deshechos. .Extracción placentaria ‡ Las últimas revisiones y metaanálisis de la Cochrane confirman que la extracción espontánea de la placenta es preferible a la extracción manual.

pero que la estancia hospitalaria fue más prolongada. ‡ Bujold y colaboradores publicaron el más grande y mejor estudio realizado hasta la fecha y encontraron un riesgo de rotura uterina cuatro veces superior en pacientes con cierre previo en un plano. p <0.5%. .001).1%> versus 0.Reparación de la Histerotomía ‡ La última revisión Cochrane concluye que con la reparación extra-abdominal de la incisión uterina. la morbilidad febril fue inferior. en comparación con las de cierre en dos planos (3.

y puede dar lugar a un menor requerimiento de analgésicos en el postoperatorio inmediato. independiente del tipo de anestesia.Peritoneo visceral y parietal ‡ estudios realizados se ha encontrado una mayor incidencia de cistitis. mayor uso de antibióticos terapéuticos y de la necesidad de analgésicos postoperatorios en el grupo en el que se hizo cierre. sin aumentar las complicaciones infecciosas. . se concluye que no cerrar el peritoneo parietal reduce el tiempo y costo quirúrgico. ‡ En la base de datos de la Cochrane.

‡ No hay necesidad de dejar drenajes ‡ Sutura la piel . ‡ El cierre del tejido subcutaneo debe realizarse si la profundidad de este es mayor de 2 cm.Fascia y tejido subcutáneo ‡ El cierre de la fascia se hace típicamente con una sutura continua.

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Complicaciones ‡ INTRAOPERATORIAS: ‡ Lesiones aparato urinario (Cistotomía. Lesión ureteral) ‡ Lesiones intestinales ‡ Lesión de los vasos uterinos ‡ Atonía uterina .

‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS. Endometritis Fiebre postparto-cesárea Infecciones urinarias Infecciones de la pared abdominal Tromboflebitis Embolismo Dehiscencia de la cicatriz abdominal Ileo postcesárea Placentación anormal .

‡ COMPLICACIONES FETALES: ‡ Síndrome de distrés respiratorio del recién nacido ‡ Depresión del recién nacido ‡ Traumatismo obstétrico .

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Si tiene una cesárea segmentaria transversa previa. anomalías uterinas o rupturas uterinas previas. ‡ 4. ‡ 5. ‡ 3. No deben existir anomalías pélvicas.Parto vaginal post-cesarea ‡ 1. No antecedentes de otras cicatrices uterinas previas. Consentimiento de la paciente. . ‡ 2. Medios para la realización de una cesárea urgente.

que se puede llevar a cabo junto con una cesárea (cesárea-histerectomía). después de una cesárea. ‡ la placentación anormal ha pasado a ser la indicación más frecuente debido a la alta tasa de mujeres con cesárea anterior. tras parto vaginal o tras un aborto.HISTERECTOMIA OBSTETRICA ‡ la exéresis del útero en una mujer gestante. .

CLASIFICACION ‡ HISTERECTOMIA DE URGENCIA ‡ HISTERECTOMIA ELECTIVA .

preeclampsia grave) 4.HISTERECTOMIA DE URGENCIA ‡ Ultimo recurso de hemostasia o de necesidad. ‡ Se realiza en las siguientes situaciones: 1. Inversión uterina (irreductibles) . Lesión traumática(Rotura uterina) 3. Infección(Endometritis + Pelviperitonitis) 5. Hemorragia postparto(Placenta previa) 2. Etiología médica(HELLP.

HISTERECTOMIA ELECTIVA ‡ 1. Causa oncológica: Neoplasia cervical u ovárica ‡ 2. Causa benigna: miomas complicados .

TECNICA QUIRURJICA ‡ aumento del útero y de la vascularización de los órganos genitales. ‡ los ligamentos uterosacros son verticales. ‡ el cuello uterino es maduro y blando . ‡ Los ligamentos redondos son alargados e hipertróficos. ‡ la vejiga tiende a ascender al término del embarazo ‡ el uréter está pegado a la cara lateral sobre la cúpula vaginal.

‡ Los vasos sanguíneos pélvicos están muy dilatados ‡ hay varices en el mesosalpinx ‡ los tejidos pueden estar friables .

se seccionan y el pedículo vascular se liga mediante doble sutura .‡ Incisión: La incisión longitudinal media es la de elección. ‡ Intervencion: ‡ 1-La histerectomía total se inicia mediante la sección de los ligamentos redondos y los anejos respetando ambos ovarios. ‡ 2-Se exponen los vasos uterinos abriendo el ligamento ancho y separando la vejiga ‡ 3-Entonces se pinzan los vasos uterinos cerca de la pared del útero.

usando tijeras romas o el dedo cubierto por una gasa. ‡ 6-utilizando las pinzas curvas. se secciona la vagina sucesivamente en dirección anteroposterior. . se extrae la pieza y se sutura cada segmento.se sujetan y se ligan lo ligamentos cardinales a un nivel inferior al cuello. ‡ 5.‡ 4-separar la vejiga del segmento uterino inferior.

‡ 7-Después de hacer hemostasia y eliminar cualquier hematoma. se deja un drenaje en T atravesando la abertura vaginal en caso de histerectomía total o a través del muñón cervical si la histerectomía ha sido subtotal o un drenaje a través de la pared abdominal. ‡ 8-Si el campo no está totalmente seco. se cierra peritoneo visceral con una sutura continua. .

COMPLICACIONES .

‡GRACIAS:. .