Ventilación Mecánica en Pediatría

Oficina Ejecutiva de Apoyo a la Docencia e Investigación Instituto Especializado de Salud del Niño Unidad de Cuidados Intensivos
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Definición de IRA
Falla súbita del sistema respiratorio
.tipo I : normocapnica .tipo II : hipercapnica

El sistema respiratorio activo
Centros respiratorios Resp. voluntaria - corteza motora Resp. automática - bulbo Haces piramidales Haces bulbo-espinales

Medula espinal Astas anteriores

Nerv frénico C3 - C5 Nerv intercostales
Nervs - axones y cells de Schwann Unión neuromusculares

Musculos respiratorios

*

* Retroalimentación Centros Respiratorios

El Sistema Respiratorio Pasivo
*
Caja Toráxica Via aérea Alveólos Capilares pulmonares
Xifoescoliosis Traumatismos,... Asma bronquial BPCO - COPD, ... Neumonia, edema pulmonar, SDRA - ARDS, ...

Embolia, SDRA, ARDS, ...

PaCO2 PaO2

* Retroalimentación Centros Respiratorios

Insuficiencia Respiratoria Aguda Diagnóstico  Clínica  Confirmación gasométrica Evaluación de la gravedad : acidemia ? hipoxemia ? évaluación del mecanismo : DA-aO2 et PaCO2  Examens paraclínicos .

"Demanda" Resistencia Via aérea Elastancia del Sist.Resp. Oxígeno Substratos . "Oferta" Músculos Resp. Perfusión Eficacia y forma Demanda Metab.

Alteraciones en Relación V/Q o o .

¼200 ~ 20% .4 100 Pafi = 170 ¼ Shunt 3. 400 ~ 10%.600 mmHg ( 100 el Shunt es 5% Ejm : PaO2 = 68 550 -170 = 380 = 3.8 FiO2 = 0.Indices de Recambio Gaseoso  PaFi = PaO2 Fi O2 VN : 550 . 300 ~ 15%.8 x 5%= 19% ¼500 ~ 5%.

0 (10 Cuff a partir de aprox.5 6 Niño de 1 a 4 años (10-11Kg):4.5 3 Lactante 6-9Kg: 3. 24Kg  .Lactante pequeño 3-5Kg:2.Calibre del TET  Calibre de DI en mm >de 1 año: Edad en años + 4 4 RN .5 a 3.

OBJETIVO DE LA VM  Proveer el adecuado intercambio de gases produciendo el menor daño posible NO es necesariamente la normalización de gases  .

PEEP. FR PMVA = (PIPxTi) + (PEEPxTe)/Ti + Te  . Ti. FLUJO. I:E.Ventilación minuto (Volumen minuto) VT x FR  Entrega de O2 (DO2) depende de: FiO2 Reclutamiento alveolar (PMVA) PMVA: PIP.

Ti Manipulaciones de un parámetro puede tener efectos sobre otro (s) .FR FiO2.PEEP PIP (ind) PRESION FR. (PIP-PEEP) (PIPFiO2.MANEJO DE PARAMETROS VOLUMEN pH. PEEP PIP.CO2 pO2 VT.

AC  IMV  SIMV  PS (Presión de soporte)  PCV (Vent controlada por presión)  .MODOS DE VM Total o parcial Asistida. Controlada.

shock.Indicaciones para soporte ventilatorio :    insuficiencia ventilatoria (apnea.60). Se puede intentar CPAP primero otras (PO. CO2 incrementado) insuficiencia oxigenatoria (pO2 . estados hipermetabólicos) . HTE.50 con FiO2 + 0.

8-12 (enf 108obstructivas) y 5-8 (restrictivas) 5Ti 0.5I:E 1:2 PIP (+30 en IPA) (.20 en pulmones sanos) .PARAMETROS INICIALES       FiO2 100% PEEP 3-5 3Vt 10-15 cc/k (pulmones normales).5-1 0.

Ti 0. flujo +12 lpm) 20-25 cpm 201515-20 cpm .1-0.1a Adolesc Para RN 2 escuelas: FR 20-40 20VAFPP (60-150 cpm.3.1I:E 1:2.PARAMETROS INICIALES FR de acuerdo a edad: ej: +/+/. (600.

fuga por cuff. broncospasmo. sedantes e infección pulmonar. empeoramiento de la enfermedad pulmonar. como malposición del TET. Rx. secreciones. baje el Vt a 7-8 cc/k 407(aumentando la FR si fuera necesario) o disminuya el flujo. Ajuste la FR para lograr la vent min deseada.45. oxímetro 15de pulso y ETCO2. ntx.Si la PIP está entre 40-. Mantener presión del cuff en menos de 20 torr (medir cada 8 horas). se coloca línea arterial. Si hay vent min baja descarte complicaciones: DOPE. Alternativamente.PARAMETROS INICIALES   Se toma AGA 15-30 min depués. .

aplicar 5-10 cm H2O 5 Flujo: en RN 4-12 lpm 4 Tipo de onda: decelerante en VCV  .PARAMETROS INICIALES El Modo puede ser controlado o SIMV c/s PS  Si se usa PS.

MONITORIZACION Evaluación inicial:  TET  Rx Tórax  ECG  AGA (15-30 min) (15 SpO2  ETCO2 .

Ca. Hgb  Bioquímica (GUC.diuresis  N y F. electr.MONITORIZACION Evaluación secundaria Cultivos *  Control FV horaria . Mg)  Perfil de coagulación  .

MONITORIZACION Registrar por lo menos c/4 h:  FiO2  Ventilación minuto  VT  PIP.36 °)  Confirmación de programación de alarmas . PMVA  Temperatura del gas (32 .

SpO2  FC. PA.MONITORIZACION Registrar c/ h (cont)  SaO2. FR Registrar c/8 h  Ingresos/egresos  Temperatura .

Co dinámica  Evaluación nutricional  Presión del cuff (. CO2)  Capacidad vital. FIN.20 cmH2O) c/turno ( Peso  Rx tórax .MONITORIZACION Registrar según necesidad:  AGA (capilares para pH.

CONSIDERACIONES Sedación/parálisis  Infecciones nosocomiales: citología y cultivo (cuantitativo si es factible) de ST  Toracocentesis  Traqueostomía  Diálisis  Profilaxia úlcera de stress  .

seguro) Anticipar ext accidental (sedación) Aspiración a demanda. estéril .MANEJO VENTILATORIO VIA AEREA    Asegurar TET (cómodo.

PA. SaO2. pO2). EPC)  Vol min depende de pH y mecánica ventilatoria  FiO2 0.5  Asegurar adecuada DO2: medir pH.MANEJO VENTILATORIO Mantener SaO2 +90% (exc CCC. espec si PEEP +15  Considerar sedación y línea arterial (comfort)  .

MANEJO VENTILATORIO  Si Ventilación minuto baja: Descartar: malposición TET secreciones fugas broncospasmo neumotórax agravamiento enfermedad pulm .

baje PEEP (2 en 2)  .MANEJO VENTILATORIO Si PIP 40-45 cm H2O: 40Bajar VT 7-8cc/k 7Aumentar FR si necesita Bajar flujo  Si pO2 +100: Baje FiO2 Si FiO2 -0.6.

6  Si pH bajo (CO2): aumentar FR y/o VT mantener PIP menor de 40-50 40 .MANEJO VENTILATORIO Si pO2 -60: aumentar FiO2 considere elevar PEEP (2-4/vez) (2PEEP suficiente para FiO2 -0.

MANEJO VENTILATORIO Si pH alto (CO2): Reducir FR y/o VT Sedación  Si hay diferencia en VT (progr vs dado): fugas cuff (inflado. colocación) drenes torácicos  .

El paciente da la pauta para iniciar destete .

Principios: Enfermedad subyacente Mejoría de la mecánica ventilatoria Mejoría del intercambio gaseoso Ventilación alveolar Consumo energético .

Principios  Ventilación mecánica es el soporte más enérgico durante la falla respiratoria  Los riesgos asociados a VM están a favor de un corto período  La última meta de VM es la descontinuación .

Paciente      Músculo Sistema cardiovascular Trabajo respiratorio Nutrición Hipercatabolia .

Indicadores gaseoso Mecánica pulmonar Relación ventilación / perfusión Radiología Intercambio .

No se puede iniciar destete si todos los factores no son concurrentes y óptimos .

Parámetros FiO2 < 0.5  Ventilación minuto  Frecuencia del Ventilador  MAP  CPAP / PEEP  .

Parámetros Drive ventilatorio  Estabilidad cardiovascular  Electrolitos séricos  Temperatura corporal  Nutrición  Organos y sistemas  .

Parámetros Paciente trabajo/relax  PaO2 >70 mmHg ó FiO2 <50%  PaCO2 <50 mmHg . pH >7. Negativa > -20 cm H2O  Capacidad vital > 10-15 ml/Kg 10 Ventilación minuto < 10 L/min  .25  Fuerza insp.

Parámetros Frecuencia respiratoria < 24 x´ x´  Max. Ventilación minuto voluntario doble a la ventilación minuto en reposo  PEEP < = 5 cmH2O  Vt 5 a 8 ml/Kg  Tasa FR/Vt < 105  No inestabilidad pared tórax ni hemodinámica  Manejo de secreciones  .

Falla de la Bomba Ventilatoria Por incremento del trabajo respiratorio Capacidad muscular disminuida Ambos 3. Resolución lenta del problema clínico subyacente 2.Problemas 1. Psicológico .

Suspender ´weaningµ PaO2 < 55 mmHg  Hipercarbia aguda  Deterioro de signos vitales y status clínico  .

Monitoreo Tirajes  Frecuencia respiratoria  Patrón respiratorio  Frecuencia cardiaca  Presión arterial  Cianosis  Palidez  Agitación  Ansiedad  Diaforesis  .

Traqueostomia y ´desteteµ La mayor resistencia de la vía aérea está en el tracto superior. el TET incrementa marcadamente esta resistencia La traqueostomía es un by pass de la vía aérea superior. disminuyendo la resistencia e incrementando el comfort .

El indicador más importante es la reversión de la causa de soporte ventilatorio .

Métodos  PSV  SIMV  Tubo en T/CPAP .

Extubación La descontinuación de VM y extubación deben de ser considerados eventos diferentes  Secuencia  Vigilancia del tracto alto  .

Sumario           Reversión de la causa de VM Grupo al que pertenece para descontinuar Adecuado intercambio de gases Función de órganos y sistemas FR/Vt MIP Destete prolongado requiere soporte total de noche CPAP/T en destete a largo plazo PSV/SIMV en destete a corto plazo Extubación Estabilidad clínico/emocional .