Enfermedad Celíaca

Karen Espinosa Esquivel
Interna de Pediatría

Revisión
¢

Current Opinion in Pediatrics
l Octubre

2009

Definición
Enteropatía autoinmune determinada genéticamente desencadenada por la exposición al gluten. ¢ Enfermedad sistémica que afecta primariamente el tracto GI.
¢

Definición
¢

Desencadenante conocido y la dieta que lo excluye, produce remisión en la mayor parte de los casos.

Epidemiología
¢

Distribución mundial:
l Escandinavia,

India y el norte de

África.
¢ ¢ ¢

1% en población EEUU y Europa. Relación Hombre:Mujer=2:1 1 cada 200 habitantes.

village of celiac disease . In: Fasano A, Troncone R, Branski D, editors. Frontiers in celiac disease. vol

Epidemiología
¢

Concordancia genética:
l Riesgo

mayor en parientes de 1er

Grado: hasta 10%.
l Tasa

de concordancia entre

gemelos monocigóticos: 86%.
l Gemelos

dicigóticos: 20%.

C, Coto I, et al. Concordance , disease progression , and heritability of celiac disease in Italian twins.

Epidemiología

Epidemiología
¢

Desórdenes asociados:
• • • • • • Sd. de Down: 4–15%(1) DM Tipo 1: 3–8% Sd. de Turner Sd. de Williams Deficiencia selectiva de IgA: 10%(2) Otros: Enf. de Addison, tiroiditis AI,

alopecia areata, cirrosis biliar primaria, hepatitis autoimmune(3,4)

n, endomysium immunoglobulin A antibodies, and transglutaminase antibody testing for celiac disease in children with Down inst tissue transglutaminase as a diagnostic tool for coeliac disease in selective IgA deficiency. Gut 2003; 52:1567–1571. Med Chem 2008; 8:129–134. A review of the autoimmune disorders associated with celiac disease, the pathogenesis of celiac d

Epidemiología
¢

Fertilidad: se ve afectada en un subgrupo de pacientes portadores.

¢

Embarazo: evolución desfavorable en pacientes no diagnosticados.

¢

Iceberg Epidemiología

Celíaco

Lesión Mucosa

Sintomática

Silente

Mucosa Normal

Latente

Patogénesis
Enteropatía inflamatoria crónica ¢ Enfermedad multifactorial
¢
l HLA

tipo II DQ2 y DQ8 l Gluten / Estresor l Sistema inmune:
• Celular • Humoral

Patogénesis
Trigo Tóxic as Prolamin as Glute n Glutenina s No Tóxicas Centeno Cebada

Ambientales

Gliadina  , ,  , 

Maíz y arroz

Patogénesis
lInfecciones

Ambientales

virales:

• ADV serotipo 12

Patogénesis
ENFERMEDAD TEMPRANA

nidad Celular

o A, Troncone R. Latest developments in the pathogenesis and treatment of celiac disease. J Pediatrics 2

Patogénesis
ENFERMEDAD TARDÍA

nidad Humoral

Manifestaciones clínicas
¢

Enfermedad Celíaca Clásica:
• • • • • • • • Diarrea con o son esteatorrea Constipación Anorexia Vómitos Dolor abdominal Distención abdominal Pérdida de peso Alteraciones crecimiento pondoestatural

Manifestaciones Gastrointestinales

Manifestaciones clínicas
¢

Enfermedad Celíaca Atípica:
• • • • • • • • • • • Dermatitis herpetiforme Talla baja inexplicada Pubertad retrasado Deficiencias vitamínicas Anemia ferropriva refractaria Estomatitis aftosa recurrente Hipoplasia de esmalte dental Transaminasas elevadas Tiroiditis AI Artritis/Artralgias Síntomas neuropsoquiátricos

Manifestaciones Extraintestinales

Manifestaciones clínicas
¢

Lactante menores de 9 meses
l l l

Vómitos frecuentes Diarrea puede ser severa, por infecciones no necesariamente GI Distensión puede no ser importante Falla gradual de ganancia de peso Disminución de peso post introducción cereales Anorexia y alteración deposiciones Con frecuencia muy hipotónicos con marcada distensión abdominal Talla baja Anemia resistente al hierro Raquitismo Alteraciones de la personalidad.

¢

9-18 meses:
l l l

¢

Con constipación
l

¢

En niño mayor:
l l l l

Manifestaciones clínicas

Manifestaciones clínicas
¢

Enfermedad Celíaca Atípica:
• Dermatitis herpetiforme:
• Rash cutáneo pruriginoso, simétrico, sensible al gluten. • Bp de piel.

Manifestaciones Extraintestinales

• Malabsorción:
• Anemia ferropriva refractaria, talla baja, retraso puberal, raquitismo, fracturas(1) . • Hallazgos neurológicos: Vitamina B12, D, y E)(2)

• Crisis celíaca:
• Emergencia médica con diarrea severa, deshidratación y alteraciones H-E.

Med Bull 2008; 88:157–170. c disease: what is the evidence? Pract Neurol 2008; 8:77–89. An in-depth review of the evidence supporting associations of n

Manifestaciones clínicas
¢

Enfermedad Celíaca Atípica:
• Dermatitis herpetiforme

Manifestaciones Extraintestinales

Diagnóstico
Es clínico y serológico, con confirmación de biopsia intestinal (Gold Standard). ¢ Screening:
¢
l Síntomas

concordantes l Familiares de primer grado de pacientes diagnosticados con EC l Pacientes con enfermedades asociadas a EC.

Diagnóstico
¢

Biopsia intestinal bajo dieta con gluten.

l C l n i lre sp o n se to g l te n w i d ra w a li n o t a n i d i to r o f co e l a c d i a se . S ca n d J G a st . i ca u th s n ca i se

Diagnóstico
¢

Métodos para detectar malabsorción:
l Pruebas

de permeabilidad intestinal l Estudios hematológicos y bioquímicos
l

Métodos serológicos ¢ Imágenes ¢ Biopsia intestino delgado
¢

D ia g n ó stico
Estudio de Malabsorción
l Test

de xilosa l Sudan en deposiciones l Esteatocrito l Ferritina sérica l Hemograma l Transaminasas l Ca/P l Protrombina

Diagnóstico

Anticuerpos Antigliadina

Serología •Anticuerpo Antireticulina

¢

¢

¢ ¢

Primeros en ser ¢ Descritos en 1971 descubiertos y utilizados por IFI Tipos: ¢ IgG l IgA Sens 60% Esp ¢ Utilidad 80% controversial l IgG Poco específicos ¢ También se (Falsos positivos encuentran en 30-50 %) otras patologías Determinación con ELISA Ej: Enf. De Crohn Falsos negativos en déficit de IgAo re co m e n d a d o s p o r ¢ Noa senutilizan de N su b a j se si i i a d y b ld e sp e ci ci a drutina fi d

D ia g n ó stico
¢ ¢

Serología

Anticuerpo antiendomisio
IgA . Detección con IFI Sust. interlobulillar del músculo liso
l l

Cordón umbilical humano Músculo liso esófago mono

¢ ¢

¢

¢ ¢

Aumentan con el daño a la mucosa Sensibilidad y especificidad mayor del 90% Menor sensibilidad en menores de 2 años Falsos negativos en déficit de IgA Post tto se negativizan al año
(. ACTA PEDIATRICS 1995 .)

Diagnóstico
Anticuerpo Antitransglutaminasa

Serología

o IgA o Sensibilidad y especificidad 94% y 98% o Detectados por ELISA. o Falsos negativos en déficit de IgA (2-10%)
(Gut

• E n p a cie n te s co n d é ficit Ig A 

Detección de AC IgG anti - tTg y EMA
Nov.2003;52,11:1567)

Diagnóstico

Serología

Test

Diagnóstico
¢

Serología

Screening para identificar necesidad de Bp. ¢ Apoyo diagnóstico. ¢ Monitorizar la respuesta a tratamiento.
1 . Antigliadina ( AGA ) IgA e IgG 2 . AC Antigliadina deamidada 3 . Antiendomicio ( EMA ) IgA 4 . Antitransglutaminasa - 2 IgA e IgG .

Diagnóstico
¢

Serología

No son específicos.
l

AntiGliadina deamidada tiene alta sensibilidad y especificidad (84 y 94.4%) y son más efectivas que AGAIgA solas.
• Falta de evidencia para ser alternativa a los AC Antitransglutaminasa-2

l

EMA-IgA (S y E: 95–100%). Costoso y operador dependiente.

antibodies to deamidated gliadin peptides in Celiac disease dagnosis and follow-up. Dig Dis Sci 2008; 5 osis and treatment of celiac disease. In: Fasano A, Troncone R, Branski D, editors. Frontiers in celiac di

Diagnóstico
¢

Serología

AC Transglutaminasa-2 tiene S y E similar a EMA y no es operador dependiente.

Diagnóstico
¢

Histopatología

Endoscopía en:
l Estudio

serológico (+) l Niños menores con serología (-) con clínica adecuada (déficit IgA).
¢

Los cambios de la mucosa son altamente variables y en parche. Múltiples Bp en múltiples puntos del duodeno.

Diagnóstico

Histopatología

a , g a stri s p o r h . p yl ri y d u o d e n i s n o e sp e cí ca . ti o , ti fi

Diagnóstico

Histopatología

Diagnóstico de EC

Podría considerarse diagnóstico EMA (+) + Marsh < 3

Diagnóstico
1. Esprue tropical 2. Enteropatía del VIH 3. Estados de inmunodeficienci a combinados 4. Daño por radiación 5. Quimioterapia reciente 6. Enfermedad injerto vs. huésped 7. Isquemia crónica 8. Giardiasis

Histopatología

Enf. que pueden dar lesión intestinal similar a EC:
9. Enfermedad de Crohn 10.Gastroenteritis eosinofílica 11.Síndrome de Zollinger-Ellison 12.Enteropatía autoinmune 13.Linfoma de células T asociado a enteropatía 14.Esprue refractario

Diagnóstico
¢

Histopatología
Aumento de linfocitos intraepiteliales

¢

Infiltración de células inflamatoria en lámina propia

M u co sa n o rm a l

¢

Aumento índice mitótico en criptas

¢ ¢

Elongación de criptas Ausencia de borde en cepillo, células cuboides y aplanadas.

E n fe rm e d a d ce l a ca i
¢

D ia g n ó stico

Histopatología

Infiltrado Linfoplasmocitario

Diagnóstico
¢

Estudios Genéticos

HLA DQ2 y DQ8 determinan susceptibilidad para EC.
l DQ2

(+): >90% de EC. l DQ8 (+): el 10% restante. l 1-3% de (+) en población general (bajo VPP) l Alto VPN: resultado (-) excluye la enfermedad.

Diagnóstico

Estudios Genéticos

Video Diagnóstico

Cápsulo Endoscopía

Video Diagnóstico
¢

Cápsulo Endoscopía

Método no invasivo que visualiza en intestino delgado en su totalidad.
l Daño

duodenal severo (Marsh 3) detecta atrofia de vellosidades, fisuras y patrón de mosaico de la mucosa. l Altamente operador dependiente. l No puede reemplazar a la EDA (muestra).

, Akin E, Ugras S, et al. Capsule endoscopy findings in celiac disease. Dig Dis Sci 2009; 54:8

Tratamiento
¢

Mantención de una estricta dieta libre de gluten, independiente de la edad de diagnóstico.

Tratamiento
¢

Pilares del Tratamiento son Report del NIH):

(Consensus

1.Consulta con una nutricionista experimentado. 2.Adherencia de por vida a DLG. 3.Identificación y manejo de los déficit nutricionales. 4.Acceso a grupos de ayuda. 5.Seguimiento a largo plazo y continuo por un grupo profesional multidisciplinario. f Health consensus conference report. In: Fasano A, Troncone R, Branski D, editors. Frontiers in celiac

di

Tratamiento
¿ Y Si la EC permanece sin tratamiento?
¢ ¢ ¢ ¢ ¢

Cáncer

(globalmente 1.3 : 1.0) (sin contar el cáncer colorectal)

¢ ¢ ¢

Linfomas malignos Neoplasia del intestino delgado Tumores orofaríngeos Adenocarcinomas del intestino grueso Infertilidad inexplicada (12%) Osteoporosis (riesgo aumentado en los pacientes
con sintomatología clásica)

Detención del crecimiento

Tratamiento
¢

Manejo médico:
l Monitorización

de niveles

serológicos / DLG.
l Monitorización

de su estado

nutricional.

Tratamiento
¢

EDA repetida para asegurar mejoría en niveles serológicos y sintomática no es necesaria. Prueba terapéutica con gluten luego de la mejoría histológica presenta riesgos innecesarios.

¢ ¢

¢

fect of a gluten-free diet on growth and small-bowel histology in children with celiac disease in India

Tratamiento
¢

Catassi et al.: [32]
l Más

de 50 mg/día de gluten puede inducir daño de mucosa en EC.

¢

Tendencia general a aceptar 20 partes por millón como un límite seguro de contaminación con gluten.

Direcciones futuras
¢

Mejorar el cumplimento efectivo de DLG:
l El

gluten es un aditivo frecuentemente no etiquetado l Los productos libres de gluten son caros. l No están ampliamente distribuidos. l No se ha establecido un nivel aceptable de gluten en la dieta.

Direcciones futuras
¢

Corrección de los defectos de barrera intestinal usando nuevas terapias:
l Terapia

enzimática con enteropeptidasa bacteriana.

¢

El desarrollo de “granos seguros” con tecnología transgénica.

Direcciones futuras
¢

Bajo estudio:
l Supresión

de la AC antitransglutaminasa-2 con inmunomoduladores para contrarrestar la respuesta inmune. l Prevención de EC con el retraso en la introducción del gluten en niños con FDR.

ell M, et al. Complementary feeding: a commentary by ESPGHAN committee on nutrition. J Pediatr Gastroent

Caso clínico

Caso clínico
¢ ¢ ¢

S.J.C.N. Sexo femenino 13 años (FN: 10/10/1996)

Caso clínico
¢

Antecedentes personales:
l Perinatales:

• • • • •

RNT 40 semanas. Parto vaginal. Peso al nacer: 2920 g. Talla al nacer: 47 cm. Apgar 1’: 6 / 5’: 9.

l Alimentación

completa, LM durante 2 años. l Quirúrgicos (-)

Caso clínico
¢

Antecedentes familiares:
l Madre:

sana. Talla 159 cm. Menarquia 13 años. l Padre: sano. Talla 175 cm. l 2 Hermanas mayores sanos.
• 29 años: SAM. 157 cm. Menarquia 10 años. • 21 años: SAM. 160 cm. Menarquia 12 años.

Caso clínico
¢

14-17/07/97: Pediatría
l Hospitalización

por ITU a los 9 meses de edad. l MC: SDA.

Caso clínico
¢

23/12/05: Endocrinología Infantil
l Se

deriva por TALLA BAJA. l 9 años 2 meses (4to básico) l Peso: 28 Kg l Talla: 125 cm l Diarreas a repetición
l l

Caso clínico
¢

Rx Carpo:
l EO

< EC en forma significativa.

Caso clínico
¢

Diagnóstico:
l Talla l

baja severa

¢

Se indica estudio con exámenes:
l EMA

(+) título 1/80 l AC antitransglutamidasa (+) (<200 U). l Se planea EDA con Bp intestinal para certificar el Dg.

Caso clínico
¢

03/05/06: Endoscopía Digestiva Alta
l Conclusión:

duodenopatía

inespecífica. Obs Enfermedad Celíaca.
l Toma

de Bp.

Caso clínico
¢

05/05/06: Informe de biopsia duodenal
l

Mucosa de tipo duodenal con acortamiento y ensanchamiento de las vellosidades intestinales. La lámina propia presenta aumento del infiltrado linfoplasmocitario y el epitelio de revestimiento, signos de regeneración e infiltración linfocitaria. Porción glandular sin alteraciones significativas. No se identifica parásitos, úlceras ni evidencias de neoplasia.

l Conclusión:

“Duodenitis crónica inespecífica con atrofia vellositaria moderada,

Caso clínico
10 / 05 / 06 ( 9a7m ): P: 31,100 kg. T: 129, 5 m. 09 / 08 / 06 ( 9a10m ): P: 32 kg. T: 132 m. 22 / 11 / 06 ( 10a1m ): P: 33,300 kg. T: 134,5 m. 25 / 07 / 07 ( 10a9m ): P: 38,200 kg. T: 141,1 m.

Caso clínico
¢ ¢

TAC Encefálico: normal Diagnóstico y tratamiento de Déficit atencional.

¢

Referencias
¢

¢

¢

¢

¢

S. Zawahir, A. Safta, A. Fasano: Pediatric Celiac Diease. Current Opinion in Pediatrics. Oct. 2009. Peter H.R. Green, M.D., and Christophe Cellier, M.D., Ph.D.: Celiac Disease. N Engl J Med 2007;357:1731-43. Gladys Guevara P.1Rev. Chil. Pediatr. 73 (4); 394-397, 2002. Enfermedad celíaca. World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines: Enfermedad celíaca. Información disponible en

Muchas gracias