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ALIMENTACIÓN PARENTERAL EN NEONATOLOGÍA

Copyright 2002, Juan Fco Marín Pozo

Objetivos
‡ Justificación e Indicaciones de N.P. en Neonatología. ‡ Aporte Fluidos, Glucosa, Lípidos, Nitrógeno y Electrolitos. ‡ Control metabólico de la Nutrición Parenteral. ‡ Ejemplos.

Justificación y Objetivos de la Nutrición Parenteral

‡ Objetivo Análogo a la Nutrición Oral (Aporte de Nutrientes para energía y crecimiento). 
Promover la retención de nitrógeno y ahorro de proteínas. Aportar energía para los procesos metabólicos. Establecer el crecimiento y la maduración durante el periodo postnatal crítico

Factores que influyen en la supervivencia de un organismo sometido a ayuno

‡Valoración de Necesidades Energéticas. ‡Magnitud de las reservas de hidratos de carbono, lípidos y proteínas. ‡Aparición de Factores que aumenten el gasto energético, estrés, infecciones, hipotermia.

Necesidades energéticas del recién nacido

Semana

Necesidades basales 35-40 kcal/kg/día

Mantenimiento actividad motora etc.. 100 kcal/kg/día

45-50 kcal/kg/día

120 kcal/kg/día

Reservas y composición orgánica del recién nacido
% grasa % proteínas Reserva calórica total (kcal/kg) 450 950 1.980 Reserva calórica no proteica ((kcal/kg) 110

r.n. pretérmino 1000 g r.n. 2000 g de peso r.n. a término 3000 g

1,5

8,5 11,5

5 16

485 1.580

11

Indicaciones de N.P. Neonatología
‡1. Recién nacidos de bajo peso (<1500 g) que no toleren la alimentación oral a causa de hipomotilidad, baja capacidad gástrica y otros aspectos propios de su prematuridad. ‡2. ‡3. ‡4. ‡5. Enterocolitis necrotizante (NEC), Niños con problemas de absorción, Síndrome de intestino corto, Diarrea intratable,

‡6. Niños con malformaciones gastrointestinales corregibles quirúrgicamente como: onfalocele, fístula toraco-entérica, volvulo, etc..

Aporte de Nutrientes
‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Fluidos. Aminoácidos Hidratos de Carbono Lípidos Electrolitos Micronutrientes (Vitaminas y Oligoelementos)

Fluidos (I)
‡Aporte inicial: 80-100 cc/kg/d + 10 cc/kg/d ‡Volumen Carga: 150-175 cc/kg/d ‡Control de Fluidoterapia 

Peso Recién Nacido (Una vez al día, si <1000 g dos veces día) Balance urinario (24 cc/kg/d) Densidad orina (1,004 ± 1,008 g/l)

Fluidos (II)
‡Situaciones Especiales 

Perdidas no medibles, transpiración en caso de fototerapia (200-300 cc/kg/d), vómitos, hiperventilación, drenajes, etc. Patologías asociadas, fallo renal, ductus arterioso, distrés respiratorio, displasia broncopulmonar. En general si ganancia de peso >25 g/kg/d debe sospecharse retención de fluídos.

Hidratos de Carbono (I)
‡Capacidad metabólica de calorías totales ‡Necesidades: 35-55% del organismo: ‡r n pretérmino: 5-6 mg/kg/min. ‡r n a término: 3-5 mg/kg/min. ‡Aporte 6-7 mg/kg/min Basal ‡7-15 mg/kg/min Aumenta Síntesis grasa ‡20 mg/kg/min Infiltración grasa hígado
Equivalencia

0,2 g/kg/hora - 5 g/kg/día 0,8 ± 1 g/kg/hora - 20 g/kg/día

Hidratos de Carbono (E.A.1)
‡Hiperglucemia (>125 mg/dl) Administración Insulina
‡Incidencia: 45% r n peso < 1000 g ± 80% r n peso < 750g

Glucemia: >160-180 mg/dl ‡0,05 UI/kg/h en una solución de Insulina de concentración 0,1 UI/ml (Dextrostrix 2-4 h)
‡Hipoglucemia ‡Aumento Presión CO2

Hidratos de Carbono (E.A.2)
‡Agravar patología Respiratoria ‡Colestasis (Aporte Excesivo de Glucosa) ‡Hiperosmolaridad ‡Deshidratación por diuresis osmótica

Hidratos de Carbono (Monitorización)
‡Glucemia c/8 horas punción capilar y glucosuria
Nivel glucosa < 120 mg/dl 120-180 mg/dl >180 mg/dl

Actuación Incrementar cantidad de glucosa Mantener el mismo porcentaje de glucosa, se asume que la glucosa en orina es negativo o trazas Disminuir la cantidad de glucosa

‡Incrementos de 0,1 ± 0,2 g/kg/h cada día ‡Nunca sobrepasar 20 mg/kg/min (28g/kg/día ±1,16 g/kg/h)

Aporte Nitrógeno
"La cantidad y calidad óptima de las proteínas a administrar a un recién nacido sería aquella capaz de proporcionar un crecimiento global y cerebral normal sin ocasionar estrés metabólico teniendo presente la inmadurez funcional y enzimática del paciente"

Características (A.A.S.)
‡Contenido en aminoácidos esenciales 40-50%. 1. Cisteina y Taurina esenciales en r.n. (deficit cistationasa), ‡Patrón Aminoácidos: retina, SNC, y musculo ‡Aminograma plasmático recién nacidos alimentados 2. con leche materna aparición de colestasis. Serina, previene la 3. ‡Aminograma capacidad antiamoniogénica. Arginina, con sangre cordón umbilical ‡Aminograma leche materna 4. Alanina, por su capacidad gluconeogénica y anticetogénica. 5. Glicina, interviene en funciones de desaminación, y trasaminación. 6. Prolina que interviene en la síntesis de colágeno.

Aporte Nitrogenado (I)
‡Debe representar el 10% del aporte calórico total ‡Tiene como misión mejorar el balance nitrogenado ‡Nunca debe utilizarse como aporte energético ‡Dosis Inicial 0,5 g Aas/kg/día + Incrementos de 0,5 g Aas /kg/día ‡Habitual1,5 ±2,5 g Aas/kg/día Máxima de 3 g Aas /kg/día

Relación 1g N:100-150 cal no proteicas En caso de Estrés severo --- 1 g N : 80 cal no proteicas ---

Aporte Nitrogenado (Monitorización)
Amonemia (18-72 mcmol/l adultos) <150 mcmol/l 150-200 mcmol/l >200 mcmol/l Acción Comenzar o incrementar la cantidad de proteínas Disminuir las cantidad de proteínas y retrasarla Discontinuar el aporte de proteínas

+ Incrementos de 0,5 g/kg/día ‡Dosis máxima de 3 g/kg/día

Aporte Nitrogenado (Situaciones Especiales)
‡La cisteina no debe adicionarse si el PH < 7,28 pues puede producir una acidosis metabólica. ‡Los AAS para insuficiencia hepática se deben usar cuando existe y se da hiperamonemia. ‡En caso de Insuficiencia Renal los aminoácidos se usaran con precaución dependiendo de la amonemia, electrolitos y del equilibrio ácido-base, no sobrepasando 1g/kd/d.

Aporte Lipídico
‡Poseen una alta densidad calórica ‡Baja Osmolaridad ‡Son fuente de ácidos grasos esenciales ‡No debe superar el 50% de las calorías totales ‡Aceite soja ‡Linoleico 3-5% de las calorías totales ‡Linolénico 0,5% de las calorías totales ‡Añadir 1 IU alfa-tocoferol por gramo de ac graso insaturado, evita peroxidación lipídica. ‡Carnitina y MCT

Aporte Lipídico (I)
‡Dosis Inicio: 0,5 g/kg/día + Incrementos de 0,5 g/kg/día ‡Dosis máxima de 3 g/kg/día ‡Monitorizar Trigliceridos por cada gramo incremento

‡Monitorización

Trigliceridos <150 mg/dl 150-200 mg/dl >200 mg/dl

Acción Comenzar o incrementar dosis Disminurir o retrasar aporte Discontinuar aporte

Aporte Lipídico (Complicaciones)
‡Depósito de lípidos en el retículo endotelial y bloqueo de su funcionamiento. ‡Efecto adverso sobre la capacidad de difusión del oxigeno en pulmones. ‡Competencia entre acidos grasos y bilirrubina por los sitios de union en albúmina. ‡Aumento del Recuento de Células sanguíneas y clumping de plaquetas. ‡Reducir dosis de lípidos en casos de: ‡Sepsis, SDR, Trombocitopenia, Hiperbilirrubinemia (Si Trigliceridos <100 m/dl, añadir pequeñas cantidades para aporte de ac grasos esenciales)

Estabilidad Emulsión Lipídica (I)

Estabilidad Emulsión Lipídica (II)
REPULSION

‡Aniones acetato y fosfato tienen efecto estabilizante por su efecto tampón sobre el PH (6)

Estabilidad Emulsión Lipídica (III)
‡Na+ y K+: Generalmente no hay problema a las concentraciones clínicas. ‡Ca++ y Mg++: Son los que más frecuentemente pueden neutralizar la carga negativa de los glóbulos. ‡Al+++: Tienen un fuerte poder neutralizante y genera alto riesgo de inestabilidad en la emulsión ‡El pH estándar de las mezclas debe estar alrededor de 6,0. Un pH bajo disminuye la estabilidad, por bajar el potencial superficial del glóbulo. Un pH alto no se considera crucial para la estabilidad ‡Altas concentraciones de glucosa son peligrosas para la estabilidad de la emulsión por cuanto su acidez puede neutralizar el potencial superficial del glóbulo graso.

Estabilidad Emulsión Lipídica (IV)
Número Agregación Crítica (CAN)

(CAN) = a + 64b + 729c a = Cationes monovalentes (mmol/l) b =Cationes divalentes (mmol/l) c =Cationes trivalentes (mmol/l)

Aporte Electrolitos
‡SODIO: Localizado en espacio extracelular.
‡Requerimientos 3 mEq/kg/d. ‡En niños con pobre función renal tubular pueden verse aumentados hasta 8 mEq/kg/d. ‡Los niveles de Sodio debe monitorizarse en casos de fallo cardiaco congestivo, fallo renal agudo o terapia crónica con diuréticos. ‡En prematuros con acidosis metabólica puede ser útil dar el aporte de sodio como acetato (50%).

Aporte Electrolitos
‡POTASIO: El potasio es un ión intracelular se encuentra
en un 75% en el tejido muscular. ‡Es importante en caso de aportación de glucosa y para la síntesis de glucógeno. ‡Su déficit puede ocasionar glucosuria. ‡Debe mantenerse una relación potasio:nitrógeno (3,5:1) intracelular para una óptima síntesis proteica. ‡Los requerimientos pueden aumentar en caso de estado anabólico del niño. ‡Se asumen unos requerimientos de 2 mEq/kg/d. ‡Hay que ajustar esto valores en caso de tratamiento con diuréticos o pobre balance urinario.

Aporte Electrolitos
‡ CLORURO: Se encuentra presente como anión extracelular, aunque en la mucosa gástrica contiene cantidades significativas de este anión. ‡Interviene en el equilibrio ácido-base del organismo. ‡La ingesta normal es de 2-6 mEq/kg/d.

Aporte Electrolitos
‡ CALCIO: Se encuentra en huesos, la cantidad de calcio en suero se encuentra unido a proteinas (albúmina) por lo que en niveles de calcio puede ocurrir que el calcio ionizado clinicamente importante, esté normal mientras que el calcio sérico se encuentre bajo ‡La dosis usual es de 18 mg/kg/d en niños a término, pudiendo aumentarse a 36 mg/kg/d, llegando incluso a 72 mg/kg/d para mantener estable los niveles de calcio durante la primera semana. ‡Los nives se ajustaran si el niño toma diureticos, o padece asfixia neonatal o la madres es diabética.

Aporte Electrolitos
‡ FOSFORO: Es importante como sustrato para el hueso, está implicado en la transferencia de oxigeno y energía, influye también en la fagocitosis y resistencia microbiana. ‡La dosis usual es de 20 mg/kg/d . ‡Se requiere ajuste de dosis si nutrición parenteral prolongada por desarrollo de osteopenia y/o fracturas patológicas.

Aporte Electrolitos
‡ Relación

Calcio-Fósforo:

‡La relación Calcio y Fosforo óptima es 1,7:1 ‡Una buena relación Ca:P promueve una óptima mineralización ósea. ‡ La relación Ca:P invertida provoca hipocalcemia e incremento de secreción de Paratormona, (con perdida de fósforo en orina), y osteopenia.

Aporte Electrolitos
‡ Magnesio: Aproximadamente el 60% del magnesio en el cuerpo se encuentra en hueso y el resto como ión intracelular. ‡La dosis usual de magnesio es de 0.5 mEq/kg/d. ‡ Esta dosis raramente requiere ajusta salvo en niños con hipocalcemia debida a hipomagnesemia o en niños con niveles anormales de magnesio debido a tratamiento con sulfato magnésico de la madre.

Estabilidad Calcio-Fósforo
Fosforo mMol/l mEq/l GluCa 3 6 9 10 12 15 20 25 30 35 40 60 80 100 100 X 80 X 60 X 40 C * X X X 35 X 30 C C X X 25 C X 20 C C C X X 15 C C C 10 C C C C 8 C 6 C 4 C 2C

Estabilidad Calcio-Fósforo
Alexander y Arena (pH 6,6)
‡ Y = -0.455 X + 2.951 ‡Y = Log(10) (concentración GluCa, mg/100ml) ‡X = concentración fosfato, mM/100ml

‡60 mg/100ml de GluCa ‡0.6 mM/100 ml Fósforo

Estabilidad Calcio-Fósforo
Alexander y Arena
P m g / 1 0 0 m l m g Ca / 1 0 0 m l ( m á 0 83.20 5 70 .26 l l dad a e n Y 1 0 455 51 59.34 15 50 .1 1 20 42.32 25 35.74 30 30 .1 8 35 25.49 40 21 .52 45 1 8.1 8 50 1 5.35 55 1 2.96 60 1 0 .95 65 9.25 5 3 35 70 4 45 5 55 6 65 7 75 7.81 F o sf o r o ( mg / 1 0 0 ml) 75 6.59 80 5.57
          ¢  ¢

5

1

 

 

¡     £
7 6 5 4 3 1

¡      ¡      ¡      ¡      ¡      ¡      ¡     
15

¡     ¢

Estabilidad Calcio-Fósforo
Solubilidad Ca:P (pH) Ca (m ol/l)

7 6.8 6.6 6.4 6.2

25 20 15 10 5 0 3 5 10 15 25

6 5.9

P (m ol/l)

Vitamina

Comp/ml

Biotina Dexpantenol Folico, ácido Niacina Riboflavina Tiamina Vitamina A Vitamina B6 Vitamina Bl2 Vitamina C Vitamina D Vitamina E Vitamina K

6 mcg

Vitaminas 6-7mcg
1.5 mg 40-50 mcg 6 mg 0.5 mg 0.4 mg 800 IU 0.3 mg 1 mcg 27 mg 136 IU 2 IU 70 mcg

D.D.R.

1.5 mg 40 mcg 4 mg 0.36 mg 0.25 mg 330 IU 1.0 mg 0.5 mcg 10 mg 20 IU 1 IU 1.5 mcg

Oligoelementos (II)
Elemento / Niveles Acción en el Organismo Signos deficiencia / Sobredosis
Cromo 5-17.5 ng/ml -Mediador en reacciones de la insulina. -Importante en función nerviosa -(D) Hiperglucemia, Neuropatía periférica, ataxia, confusión. -(S) Nauseas, Vómitos, daño hepático y renal, convulsión y coma -(D) anemia, neutropenia -(S) diarrea, hipotonía, cambios de comportamiento, fotofobia y edema -(D)Nausea, vómitos pérdida de peso, dermatitis -(S) No recogidos en la bibliografía. -(D) Hemólisis, cardiomiopatias -(S) irritabilidad, perdida de pelo

Cobre 20-70 mcg/dl Manganeso Descon. Selenio 70-120 mcg/dl Zinc 88-112 mcg/dl

-Producción de tranferrina, leucocitos y formación de médula

-Cofactor de muchos enzimas como colinestreasa, y piruvato carboxilasa -Componente de la Glutatión peroxidasa, ayuda a prevenir la formación de radicales libres y protege las membranas Cofactor de aproximadamente 70 enzimas, ayuda a mantener el crecimiento, hidratación piel.

-(D) Bajo crecimiento, hipogonadismo, dermatitis, alopecia, anosmia. -(S) Nauseas, vómitos, dolor abdominal.

Aporte Oligoelementos (II)
Addamel/ml D.D.R. 150 mcg/kg, <14 d 400 mcg/kg, >14 d 20 mcg/kg 2-10 mcg/kg 0.14 - 0.2 mcg/kg 2.5-3 mcg/kg 140 mcg No establecida 5 mcg/d 38 mcg/kg Dosis 0,2 ml/kg N.P. 130 mcg/kg 25 mcg/kg 5.5 mcg/kg 0.2 mcg/kg 6 mcg/kg 22 mcg/kg 60 mcg/kg 2.6 mcg/kg 19 mcg/kg Zinc Cobre Manganeso Cromo Selenio Hierro Molibdeno Yodo Fluor 650 mcg 127 mcg 27.5 mcg 1 mcg 3.2 mcg 112 307 13 95

Resumen Requerimientos (I)
Dosis Inicio Fluidos Cantidad Incremento Dosis mantenimiento o de Carga Monitor

Usualmente 10 cc/Kg/d 5-10 g/kg/d 0.5 g/Kg/d 0.5 g/Kg/d 2 g/kg/d

150-175 cc/Kg/d

Peso y Balance urinario Glucosa en suero y orina Panel II Triglicéri dos

Glucosa

10-20 g/kg/d, max 20 mg/Kg/min (28 g/kg/d) 2.5 g/Kg/d (Max 3g/kg/d ) 3.0 g/Kg/d

AAS Lípidos

0.5 g/Kg 0.5 g/Kg

Resumen Requerimientos (II)
Dosis Inicio Na K Ca P Mg Hep Oligo Vita

(
N/A N/A N/A

Dosis mantenimineto Usualmente 3 mEq/kg/d Usualmente 2 mEq/kg/d Usualmente 38-76 mg/kg/d 20 mg/kg/d 0.5 mEq/Kg/d 0,1 ml Hep 1%/ 100 ml NP 0.2 ml/kg/d 1 ml/kg/d

Monitor Na K Ca, P Ca, P Mg N/A Cu, Zn N/A

Relación Ca:P 1.5-2:1 N/A 0.5 mEq/Kg/d 1UI/ml N/A N/A N/A N/A

Resumen Monitorización (I)
Parámetro Na Pauta Regular Días 1, 2, 3, 7, 10, 15, semanalmente Otros Criterios Si Na <130 o >145 Si NP contiene <2 o >5 mEq/kg/d Si K <3.0 o >5.0 Si NP contiene <1 o >3 mEq/kg/d Si Ca <8.0 o >11.0 Si NP contiene >40 mg/kg/d Diariamente si P <3.5 Días Alternos si P 3.5-4.5 Si Fosfatasa Alcalina>400 Si Mg <1.0 o >3.0 Si NP contiene >1 mEq/kg/d Mg Si BUN >15 Si Creatinina >1.0

K

Días 1, 2, 3, 7, 10, 15, semanalmente

Ca

Días 1, 2, 3, 7, 10, 15, semanalmente como parte del Panel II Días 1, 5, semanalmente como parte del Panel II

P

Mg

Días 1, 5 semanalmente como parte del Panel II

BUN Creatinina

Días 3, 8 y semanalmente Días 3, 8 y semanalmente

Resumen Monitorización (II)
Glucosa Glucemia capilar

Panel II (bilirrubina fraccionada, proteínas totales, albúmina GOT, GPT, fosfatasa alcalina, parámetros anteriores, etc.) Amonemia

Día 4, y semanalmente

Si bilirrubina total >3.0 o bilirrubina directa bili >1.2 y no estabilizada. Si Amonemia >150

Solo si está indicado clínicamente

Trigliceridos

Día 1, después de cada incremento de 1 g/kg/d, y cada semana si la dosis es estable. Mensualmente

Si Trigliceridos >150

Cobre, Zinc