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Evaluación Preoperatoria

Ricardo Poveda Jaramillo  R1 Anestesiologia y Reanimacion

Objetivo

Incrementar el conocimiento sobre la condición medica del paciente

Valoración de riesgo postoperatorio

…y el Goldman?

Establece el riesgo de complicaciones cardiacas EXCLUSIVAMENTE

…y el John Hopkins Risk Classification System?
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Se focaliza en riesgo quirúrgico

Detectando enfermedad en valoración preoperatoria
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En enfermedad cardiaca, la historia hace el diagnostico en dos tercios de los casos; el EF contribuye con un 25% adicional

Componentes de la historia medica

Examen físico
• Signos vitales, incluyendo BMI • Examen cardiaco y pulmonar • Examen neurológico: documentar déficits previos • Cuello > 17 In M  > 16 In F •

Componentes de la valoración de la vía aerea

HTN

• Identificar causas, factores de riesgo cardiovascular, daño a órgano blanco y terapia • Cirugía programada debe ser pospuesta si PAD>115, PAS >200 • No bajar PA muy rápido (6-8 semanas)

Evaluación cardiaca para Cx no cardiaca

Falla cardiaca
• Es considerada una condición de alto riesgo, y si esta descompensada la cirugía debe ser pospuesta. • Determinar niveles de BNP • Pacientes con falla III o IV deben ir con el cardiólogo • No descontinuar medicación • Y si hay una exacerbación, por cuanto tiempo posponer la Cx???

Soplos cardiacos

Estenosis aortica
2-4% de los adultos > 65 años Marcador independiente de CAD Siempre solicitar EKG Eco en: aquellos pacientes con cambios en el EKG (Cambios en el ST-T, HVI, Bloqueo de rama izq., desviación del eje a la izq.) • NO PROFILAXIS • • • •

Insuficiencia aortica
• • • • • Solicitar EKG Bien tolerada Bajo riesgo de complicaciones NO PROFILAXIS

Estenosis mitral
• Incluir en el Dx diferencial de edema pulmonar • Frecuentemente asociado a FA • EKG & Eco • Controlar FC • Cardiólogo define anticoagulación • NO PROFILAXIS

Regurgitación Mitral • Bien tolerada en el perioperatorio • NO PROFILAXIS

Prolapso Mitral

• Continuar β- bloqueador • NO PROFILAXIS

Insuficiencia tricuspidea
• • Manejar con el especialista de HTP • NO PROFILAXIS

Cardiomiopatía hipertrófica
• Sospechar ante antecedente familiar de muerte súbita o sincope • Cambios en el ST/onda T => ecocardiograma • Continuar β- bloqueador • ICD??? • NO PROFILAXIS

Válvulas protésicas
Tomar la decisión de hacer la transición de un anticoagulante de larga acción por anticoagulantes de corta acción en comunión con el cardiólogo y el cirujano

Alteraciones del ritmo

Bloqueos AV

Bloqueos de rama
• • BRI= CAD • BRD= enf pulmonar, Brugada, enf congénita

Fibrilación auricular
• El control de la frecuencia es MAS importante que el control del ritmo= Continuar β- bloqueadores, Ca antagonistas, digoxin • Anticoagulacion profiláctica= No es necesaria la terapia puente • Anticoagulacion terapéutica= hacer terapia puente

WPW
• Evitar β- bloqueadores, Ca antagonistas, digoxin • Utilizar procainamida, lidocaína • Realizar ablación antes de Cx • •

Arritmias ventriculares

Enfermedad Vascular Periférica
• De los pacientes que van a Cx vascular mayor, 60% tienen oclusión critica en al menos una coronaria. • Suspender aspirina 48 hrs antes • Suspender Aggrenox (aspirina + dipiridamol) 7 días antes

ENFERMEDADES PULMONARES

ASMA
• Individuos con asma leve bien controlada no tienen un riesgo aumentado en Cx • Recientes exacerbaciones?/ Ha sido necesario intubarlo? • La espirometria no tiene valor predictivo perioperatorio • Usar β agonistas para bajar el riesgo de broncoespasmo en la inducción • Prednisona 60mg/ día por 5 días

EPOC
• Espirometria no predice el resultado perioperatorio • Rx solo si se sospecha infección • Pulsioximetria para establecer baseline

Enfermedad restrictiva pulmonar

Rx tórax y Espirometria

Factores de riesgo para complicaciones respiratorias post-Cx

NO usar Rx de tórax, espirometria,

gases como predictores de riesgo de complicaciones pulmonares

Hipertension pulmonar
• PA pulmonar > 25mmHg • Signos de severidad: disnea en reposo, acidosis metabólica, hipoxemia, falla cardiaca derecha, historia de sincope • EKG, Rx Tórax, ecocardiograma • Manejar con el especialista en HTN pulmonar

…y si fumo???

Parar de fumar disminuye la estancia hospitalaria y disminuye la tasa de admisión a la ICU

ENFERMEDADES ENDOCRINAS

DM
• Vaciamiento gástrico retardado • Factor de riesgo intermedio para complicaciones cardiacas perioperatorias • Manejo de la hiperglucemia reduce complicaciones post-Cx • Movilidad cervical disminuida • Solicitar EKG, electrolitos, BUN, Creatinina y glucosa

Enfermedad tiroidea
• La cirugía electiva debe ser pospuesta hasta que el paciente este eutiroideo • Y si la cirugía es de urgencia? Consultar al endocrino, continuar βbloqueadores, antitiroideos y esteroides •

ENFERMEDAD RENAL
• Factor de riesgo de morbilidad & mortalidad cardiovascular • Enf renal + medios de contraste IV + DM= catástrofe • Suspender AINES • Cuidado en pacientes tomando LMWHs y RD • Evitar accesos venosos periféricos y centrales en la extremidad no dominante (futuras fistulas) • En Cx electiva operar dentro de las primeras 24 hrs post- diálisis

ENFERMEDAD HEPÁTICA

Child-Turcotte-Pugh

Enfermedad hepática
• Metas: INR <1.5 & plaquetas >50.000 • Evitar síndrome hepatorrenal: lactulosa 30 cc e/6hrs por 3 días antes de Cx + hidratación IV+ corregir anemia • Reducir ascitis mejora función pulmonar • Retrasar Cx hasta la resolución del episodio agudo o la exacerbación

TRASTORNOS HEMATOLOGICOS

Anemia
• Hb>6% sin CAD= transfundir si no se prevén riesgos de complicaciones por inadecuada oxigenación. (ASA TASK Force)

NO

…y si el paciente rehúsa la transfusión en cirugía electiva? 

Tratar con eritropoyetina + hierro

Coagulopatias

• NO solicitar PT & aPTT y tiempo de

sangría rutinariamente • PT prolongado: valorar función hepática • aPTT prolongado: valorar exposición a heparina, vWF

ENFERMEDAD NEUROLÓGICA

Enfermedad cerebrovascular
• Realizar evaluación completa si hay Hx de ACV o signos de insuficiencia CV • Anticoagular por 1-3 meses si hay trombos en cavidades izquierdas o AF

Trastorno convulsivo
• En pacientes pobremente controlados posponer Cx hasta valoración por neurología • Continuar anticonvulsivantes en el periodo perioperatorio • Solicitar CBC, plaquetas y electrolitos

TRASTORNOS REUMATOLÓGICOS

Artritis Reumatoide
• Compromiso de articulación temporomandibular y cartílago cricoaritenoides • Subluxación atlantoaxial e inestabilidad cervical • Rx AP, lateral y odontoides • Considerar intubación con laringoscopio de fibra óptica • Continuar esteroides; parar inmunosupresores y antiagregantes plaquetarios

LES
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Considerar Hipertension pulmonar, trombosis arterial y venosa(sind. antifosfolipido), y nefritis.

CANCER

Pacientes quienes han recibido radiación en cuello pueden tener una vía aérea difícil Radiación es un predictor importante de CAD Doxurrubicin = corazón / bleomicin = pulmón 7-10 días de nutrición enteral o parenteral antes de la cirugía

…que hacer si el paciente tiene una gripa?

Operar

…y si es un paciente trasplantado?
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Trabajo con el equipo de trasplante

…y los alérgicos?

NO usar anti- histamínicos o

esteroides en la premedicación

…y los gordos?

Intubación difícil, oxigenación disminuida, volumen gástrico incrementado, infección de la Hx operatoria, embolismo pulmonar y muerte súbita

…y los pacientes HIV+?
• Kaposi intraoral puede hacer difícil la intubación y ventilación • Continuar terapia antirretroviral

…y los pacientes con Hx de abuso de substancias?
Contactar al equipo de dolor Prueba en orina Heroína = metadona EtOH, sedantes, hipnóticos = benzodiazepinas • Evitar inadecuada analgesia • Usuarios de heroína hacen tolerancia a los narcóticos • • • •

Suspender Suspender Continuar Suspender

disulfiram 10 días antes naltrexona 3 días antes metadona marihuana 7 días antes

Meta de albumina >3.5% en población quirúrgica general y >3.9 para aquellos que van a remplazo total de cadera

…que hacer con los flaquitos?

…resucitar o no?
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Siempre discutir los detalles de la orden “No resucitar” con los pacientes en la valoración preoperatoria

ASPECTOS LEGALES DEL PREOPERATORIO
• NUNCA
care” alejarse de los “standard of medical tener un adecuado consentimiento

• SIEMPRE

informado • Documentar en la historia las discusiones sobre riesgos y alternativas, y que TODAS las preguntas del paciente fueron resueltas.

• NO

ordenar los mismos exámenes a todos los pacientes