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Ciruga de revascularizacin miocrdica con y sin circulacin extracorprea

Silvero M., Siri M., Browne L., Solari G., Rosales G., Badino E., Metz G.

Hospital San Juan de Dios de La Plata

El By Pass Cardiopulmonar tcnica convencional desde los 60 para la Cx : campo exange y quieto. Porque es deletreo el CPB? Hematolgica-Inflamatoria-Sufrimiento endotelialInjuria pulmonar-Neurolgico, RenalHipoperfusin tisular

La alternativa de ciruga sin CPB a partir de los 80 permitira evitarlas????

La comparacin de resultados corto, mediano y largo plazo


Comorbilidades

En Ciruga la influencia de la experiencia del cirujano no es evaluada en los resultados

BRAZIL
Aumento del 18 al 49 % de OP en los ltimos 25 aos
1 1

49

18

Ventajas sin CPB


Menos sangre y derivados Menor Respuesta inflamatoria Injuria pulmonar Menos Stroke-AIT Menos Isquemia miocrdica Menos Inotrpicos y BIA Menor Estancia Menos COSTOS MORTALIDAD

Investigaciones ??? ??????????? ????????

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= 14 - 30 % A LARGO PLAZO SE REOPERAN +

OBJETIVO
Comparar variables de outcome en ciruga de revascularizacin miocrdica con y sin circulacin extracorprea

Material y mtodos
Estudio retrospectivo observacional analtico. CRM Hospital San Juan de Dios de La Plata 1/4/07 - 30 de Abril de 2008. Exclusicin: urgencias - >70 aos. Base de datos Epi Info 6.0 Anlisis estadstico:diferencia entre grupos Chi2, para comparar variables numricas entre grupos, el test de KruskalWallis. Significativa una p < 0.05. 142 pacientes

Caractersticas de la poblacin
Variable Edad media (aos) Masculinos % Operado por CX >10 aos - 10 aos de experiencia (%) DBT % Glucemia media ingreso ( mg/dl) ASA III-IV (%) Lctico medio ingreso (mMol/L) Nmero de puentes (media) Sin CEC n=26 57 70 50-50 23 113 92-8 1,5 2,2 Con CEC n=116 57 77 34-66 23 118 58-42 1,3 3,7 p 0.63 0.42 0.08 0.98 0.1460 0.001 0.21 0.001

Variables independientes
Diabetes ASA III: coronariopata estable, en sala general, tratamiento oral. ASA IV: coronariopata inestable, en Unidad Coronaria, tratamiento parenteral. Experiencia del cirujano. Gnero Edad Glucemia y lactacidemia inicial. Tiempo de clampeo-CPB y destete

Pre-Anestesia
Laboratorio Serologa Evaluacin neumonolgica Evaluacin hematolgica Evaluacin cardiolgica Continuidad del TTO . Ayuno 8 horas. Alta odontolgica. Preparacin higinica Premedicacin: clonazepam 0,5 mg 22 hrs da previo y 05 hrs da de intervencin. Ficha y consentimiento

Intra Anestesia
AVP-PAM-IOT-SNG MH en FEVI 40 %. PVA-VME-VTE ECG 6 derivaciones.

Oxicapnografa-Temperatura Esofgica, Diuresis. Nomograma, ionograma, glucemia, lactacidemia y ACT post induccin y post destete de CPB o 30' antes del egreso en las OP Premedicacin: Cefazolina., Midazolam. Induccin: Fentanilo, Midazolam, Lidocaina y Vecuronio. Mantenimiento: Sevofluorano, Fentanilo y Vecuronio.

La modalidad de VM, terapia antifibrinoltica y drogas inotrpicas, vasodilatadoras y antiarrtmicas a discrecionalidad del anestesilogo.

Intra Ciruga
La anticoagulacin 300 IU/Kg. Heparina en la AD o va central . Revirti 1:1 En la OP se traccion el margen izquierdo del pericardio para la exposicin Estabilizadores: Starfish TM, CTS TM y Octopus TM. Bomba CobeTM - Intercambiador de To Stockert TM. Oxigenador membrana fibra 905 Dideco TM Canulacin raz artica, y canulacin simple auricular Cardioplegia sangunea a normotrmica antergrada y retrgada en seno venoso a preferencia cirujano . Circuito cebado: con VoluvenTM y Ringer lactato.Flujo 2,3 l // m2 50% oxgeno/aire El tiempo XCL medio 45 ' y CPB 76. Todos los pacientes fueron ingresados a una sala de recuperacin de ciruga cardiovascular donde cursaron su estancia postoperatoria.

Resultados
Variable Glucemia egreso (mg/dl) Lctico egreso (mMol/L) Apoyo Inotrpico (horas) ARM (horas) Reoperaciones (%) Estancia POP (das) Mortalidad (%) Sin CEC Con CEC n=26 n=126 155 2,7 12 13 8 7,7 0
Mortalidad general 10,6 %.

p 0.0001 0.0001 0.0001 0.49 0.71 0.56 0.004

185 4,5 43 20 6 7,9 12,9

Conclusin
Evolucin POP de los pacientes con CPB + Hiperglucemia egreso + Hiperlactacidemia egreso Mayor tiempo de apoyo inotrpico Mayor Mortalidad Sin embargo en composicin de la muestra, ASA y el nro puentes es estadsticamente significativo ;lo cual impide arriesgar conclusiones definitivas