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Le syndrome tumoral

Pr Berrady.R Service de médecine interne

LES ADÉNOMÉGALIES

Plan:
A. Généralités B. Rappel anatomique C. Diagnostic clinique a. Signes fonctionnels b. L·examen physique D. Le diagnostic différentiel E. Les examens Paracliniques F. Étiologies G. Conclusion

Les adénopathies sont des tuméfactions palpées dans les aires ganglionnaires. Généralités Les ganglions sont de petits organes ovoïdes situés sur le trajet des voies lymphatiques. Augmentation pathologique du volume d¶un ganglion > 1 cm . mais le plus souvent groupés là où confluent les lymphatiques d'un territoire.A. Ils sont parfois isolés.

stable. examen général.Étiologie retrouvée dans 50% des cas. avant d¶avoir recours à l¶ histologie Contexte: médecine interne. NFS normaux Renouveler l¶examen clinique . infectiologie. onco-hématologie Tout gg n¶est pas forcément pathologique : gg < 1 cm.

B. Les ganglions lymphatiques sont de petits organes ovoïdes situés sur le trajet des voies lymphatiques. les ponctionner. Les ganglions lymphatiques (1 à 25 mm) Ils sont regroupés en aires ganglionnaires accrochées le long des vaisseaux lymphatiques Les ganglions du réseau superficiels sont plus accessibles: on peut les palper. Rappel anatomique a. . Origine: Origine: Organe lymphoïde périphérique.

b. Siège anatomique .

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Ces deux fonctions sont très étroitement liées. . La fonction du ganglion est double: Il filtre la lymphe qu'il reçoit Produit les cellules immunitaires. abordent ou quittent le ganglion au niveau du hile. Fonction: Les lymphatiques efférents et les vaisseaux sanguins.c.

Lymphatique efférent Zone paracorticale capsule médullaire Lymphatique afférent Ganglion lymphatique Follicule primaire et secondaire .

anneau de waldeyer. oropharynx Région axillaire : membre supérieur et sein Région sus claviculaire droite : médiastin antérosupérieur Région sus claviculaire gauche (ganglion de Troisier) : cavité abdominale Troisier) Région inguinale : organes génitaux externes.Rappel sur les sites de drainage : Région sous maxillaire et jugulo carotidienne supérieure : oropharynx. membre inférieur Région crurale : périné . Région jugulo carotidienne moyenne et basse : thyroïde.

Il existe un sinus marginal sous-capsulaire dans lequel s¶abouchent les canaux lymphatiques afférents et des sinus inter folliculaires et médullaires. Structure histologique: Le ganglion normal comporte: une zone corticale qui contient les follicules lymphoïdes.d. . une zone paracorticale et médullaire riche en vaisseaux.

Les follicules lymphoïdes sont constitués de lymphocytes B. Apparaissant après stimulation antigénique. La zone interfolliculaire est constituée: lymphocytes T. On distingue: les follicules primaires les follicules secondaires. qui comportent un centre germinatif et une couronne de petits lymphocytes formant la zone du manteau. . veinules post-capillaires Ces zones peuvent comporter aussi quelques lymphocytes B dispersés et des plasmocytes.

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sueurs. Diagnostic clinique a. Signes généraux -fièvre. prurit -prise de médicaments -loisirs -âge -Facteurs de risques MST.C. L¶interrogatoire Ancienneté de l¶anomalie. voyage -tabac. Mode de découverte. alcool .

b. L·examen physique
Examen clinique somatique général et du territoire drainé Caractéristiques de l¶adénopathie: 
Siège  Taille  Isolée ou multiples  Consistance  Mobilité / plan profond et superficiel  Inflammatoire ou non

Axillaires: Face au patient assis, main sur l¶épaule Doigts en crochets Cervicaux: Derrière le patient D¶avant en arrière

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Les hernies:  Inguinales Les tumeurs latéro-cervicales non ganglionnaires:  lipomes. . Le diagnostic différentiel Pièges anatomiques :  La grande corne de l¶os hyoïde.  tumeurs des glandes salivaires.  apophyse transverse de l¶atlas.  bulbe carotidien.D.  tumeur des lobes thyroïdiens.  kystes embryonnaires.  glande sous maxillaire.  tumeurs vasculaires et nerveuses.

CRP. Le bilan biologique: NFS: syndrome mononucléosique. Les examens paracliniques: paracliniques: a. VIH . toxoplasmose.E. VS Sérologies : MNI. cytopénies. blastes. cellules circulantes anormales Frottis: Cellules anormales circulantes Immunophénotypage Syndrome inflammatoire: EPP. Lymphocytose.

Le bilan radiologique: Radio standard: .b.

Échographie: Aide au diagnostic différentiel Non indispensable Peut servir à guider la biopsie Échographie abdominale .

Tomodensitométrie: TDM: 2eme intention PET / TDM: après le diagnostic .

Le bilan histologique: Ponction ganglionnaire et adénogramme Quelque soit le caractère de l¶adénopathie (inflammatoire ou non) Qu¶il existe ou non de la fièvre Avec examen bactériologique direct (avec coloration de Ziehl) Ziehl) et culture parfois sur milieu Spéciaux (Löwenstein pour BK). .c.

glande salivaire ou lipome) L¶affirmation du caractère bénin : la biopsie est alors inutile o Adénite inflammatoire non spécifique (pyogènes«) o Adénite d¶inoculation riche en macrophages (griffe du chat«) o Granulome giganto épithélioïde (tuberculose. sarcoïdose) L¶affirmation ou la suspicion de malignité : la biopsie est obligatoire o Lymphome Hodgkinien ou non Hodgkinien o Métastase .Qu¶apporte la ponction ganglionnaire ? La confirmation ou la constatation d¶une origine non ganglionnaire (kyste brachial.

pus. lymphome N¶a de valeur que si + Ne doit pas retarder la biopsie N¶apporte pas de diagnostic formel ..Peut apporter un diagnostic bactériologique (adénite nécrosante. caséum.) Mais dans la majorité des cas métastastases.

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. Les adénopathies généralisées: Infections virales: Mononucléose infectieuse : les adénopathies sont un signe majeur et précoce de l'infection. Infection à Cytomégalovirus : le tableau peut évoquer une mononucléose. a. mais les adénopathies sont plus modérées.F. Les étiologies: Les étiologies des ADP peuvent être classées selon leur caractère généralisé ou localisé.

Autres viroses : varicelle. Rougeole : les ganglions périphériques sont de petit volume.Rubéole : les adénopathies sont précoces. présentes à la période d'invasion et s'observant dans tous les territoires. . adénovirus sont parfois responsables d'adénopathies de petit volume disséminées. présents dès la période d'invasion. Virus de l'immuno-déficience humaine (VIH) : les adénopathies l'immunopeuvent faire partie du tableau de l'infection à VIH.

Elles ne suppurent jamais. Leishmaniose viscérale (Kala-Azar) : Le diagnostic est (Kala-Azar) porté devant la mise en évidence des leishamies dans le myélogramme.Infections parasitaires ou mycosiques Toxoplasmose acquise : les adénopathies constituent un symptôme présent dans 60 à 80 % des formes à expression clinique. Trypanosomiase : les adénopathies intéressent surtout les chaînes cervicales et sous claviculaires et plus rarement les chaînes axillaires ou inguinales. .

les adénopathies sont plus fréquentes chez l'enfant que chez l'adulte. Le syndrome d¶activation macrophagique : maladie rare.Adénopathies au cours des maladies auto-immunes et autodes proliférations bénignes: L'anémie hémolytique auto-immune autoLupus érythémateux disséminé. La sarcoïdose : les adénopathies périphériques surviennent dans 30% des cas et siègent dans n'importe quel territoire. Les polyarthrites rhumatoïdes où les adénopathies sont avant tout le fait de formes systémiques. .

primidone. carbamazépine. .Adénopathies réactionnelles à une prise médicamenteuse: Les manifestations apparaissent après une exposition hydantoïnes. médicamenteuse en particulier pour les hydantoïnes. Certains antibiotiques comme l'amoxicilline ou la l'amoxicilline pénicilline peuvent également donner une hyperplasie ganglionnaire. ou le primidone. la carbamazépine.

Adénopathies au cours des affections malignes Plusieurs types d¶hémopathies ou de tumeurs solides hémopathies peuvent se révéler par un tableau d¶adénopathies localisées ou diffuses. urgences Dans tous les cas il s¶agit d¶urgences diagnostiques et thérapeutiques en raison de la mise en jeu constante et rapide du pronostic vital. .

Elles sont diffuses. fermes. .Les leucémies aiguës : les adénopathies s'observent dans 75 % des leucémies aigües lymphoblastiques et leur évolution est assez parallèle à celle de l'hépatosplénomégalie. indolores. tumorales elles représentent un élément de mauvais pronostic. symétriques. Très volumineuses.

Les métastases ganglionnaires : elles donnent classiquement des adénopathies très dures.La maladie de Hodgkin :une atteinte médiastinale est associée dans près de la moitié des cas. Les lymphomes malins non hodgkiniens : les adénopathies peuvent révéler la maladie et ont la particularité d'augmenter extrêmement rapidement de volume. mobiles. . parfois volumineuses.

. Elles sont très modérées à côté de l'énorme splénomégalie. maladie de Niemann-Pick).Adénopathies des maladies de surcharge et de l'histiocytose langerhansienne: l'histiocytose langerhansienne: L'histiocytose langerhansienne: L'histiocytose langerhansienne Les maladies de surcharge: les adénopathies existent surcharge dans certaines (maladie de Gaucher.

Les adénopathies tuberculeuses . Ces adénopathies sont sensibles. accompagnent une infection. Adénopathies cervicales: Les adénopathies microbiennes à germes banals.b. . noyées dans une périadénite modérée. Adénopathies localisées Il s'agit le plus souvent d'une étiologie infectieuse dans le territoire de drainage du groupe ganglionnaire atteint. Toutefois une adénopathie isolée peut être révélatrice d'un lymphome ou être une métastase d'un cancer.

. teigne. impétigo . Adénopathies inguinales Les adénopathies inguinales sont secondaires le plus souvent à une infection bactérienne des membres inférieurs. Adénopathies pré-auriculaires préNombre d'infections chroniques des yeux ou des paupières . pédiculose.. Adénopathies axillaires Une infection de la main ou des doigts représente la cause la plus fréquente des adénopathies de ce siège..Adénopathies occipitales Il faut systématiquement rechercher une cause locale au niveau des cheveux.

Conclusion: Symptôme fréquent en consultation Caractérisation de l·adénopathie Étiologie infectieuse domine +++ Diagnostic assurée par l·histologie .G.

LA SPLÉNOMÉGALIE .

Diagnostic clinique a. Signes fonctionnels b. Rappel anatomique C. Le diagnostic différentiel E. Les examens Paracliniques F. Étiologies G.Plan: A. Généralités B. Conclusion . L·examen physique D.

Augmentation du volume de la Rate toujours pathologique Impose une recherche étiologique Une rate palpable est toujours pathologique.A. Généralités La rate est un organe du système réticuloréticulo-endothélial connecté sur le système porte. .

.SYNDROME CLINIQUE FRÉQUENT.

il existe de multiples variations morphologiques avec des formes tantôt allongées tantôt compactes. d'épaisseur. Rappel anatomique: a. Origine: Organe lymphoïde périphérique Si les dimensions habituelles d'une rate de l'adulte sont de 12 cm de hauteur. de 8 cm de longueur et de 4 cm hauteur. . Il est fréquent de rencontrer dans les formations péritonéales du voisinage des petites formations parenchymateuses spléniques : les "rates accessoires".B. d'épaisseur.

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 une face rénale concave.  une face colique et un bord antérieur souvent crénelé. Le siège anatomique: La rate est située dans l'hypochondre gauche sous la coupole diaphragmatique.b.  une face gastrique très proche de la grosse tubérosité. La loge splénique est séparée de l'angle colique gauche par le ligament phrénico-colique. La rate a une forme de tétraèdre irrégulier avec  une face diaphragmatique convexe. phrénicoLa rate est entourée d'une capsule mince mais résistante. .

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des neutrophiles . l¶hypertension portale ou enfin une infiltration de la rate Splénomégalie. à un moindre degré. destruction des bactéries (essentiellement encapsulées) ou des cellules sanguines recouvertes d¶anticorps . La fonction: Défense immunitaire : Synthèse d¶immunoglobulines (par les plasmocytes).c. et. Destruction des hématies âgées ou altérées Hématopoïèse (chez le f tus). Stockage des plaquettes (1 tiers des plaquettes circulantes). . La stimulation anormale d¶une de ces fonctions.

C. Signes fonctionnels: Les splénomégalies sont le plus souvent asymptomatiques. Le clinicien est parfois orienté par : Douleur de l¶ hypochondre gauche Augmentée à l'inspiration profonde Irradiant épaule G pesanteur post-prandiale. . Diagnostic clinique: a. post-prandiale.

b. L·examen physique: .

Décubitus dorsal Main droite à droite du patient Respiration profonde Mobile avec la respiration Inspiration profonde Bord antérieur crénelé Pas de contact lombaire .

Décubitus lateral droit Main droite à droite du patient Respiration profonde .

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Le diagnostic différentiel .D.

immobile à l'inspiration)  Tumeur angle colique G (immobile. pôle inférieur mal limité)  Kyste du mésentère  Kyste ou tumeur de la queue du pancréas  Une tumeur gastrique  Lobe gauche hépatique . Gros rein gauche (contact lombaire.

E. thrombopénie Le reste du bilan biologique sera orienté selon l¶étiologie . lymphopénie. Les examens Paracliniques: a. Biologie: NFS: Cytopénie: anémie.

L·imagerie: Elle est essentielle en cas de doute et permet souvent d¶orienter le diagnostic.b. Radiographie standard: ASP: ombre splénique >13 cm. . .Poids : < 250 g.Hauteur : < 13 cm. . Une rate normale a les dimensions suivantes : .Diamètre transversal : < 8 cm. L·échographie Examen de choix : elle permet de mesurer la rate. de juger de son aspect (homogène ou non) et de trouver d¶éventuelles adénopathies profondes.

.Le doppler: Est particulièrement utile pour détecter une hypertension portale. Il ne se pratique qu¶en 2nde intention. rates accessoires. Le scanner abdominal: Est d¶une aide capitale pour rechercher des tumeurs ou des adénopathies .

Étiologies Organe « vasculaire » (système porte) HTP Le plus gros des gg Lymphomes et autres tumeurs Organe impliqué dans l·hématopoièse embryonnaire Syndromes myéloprolifératifs Organe riche en macrophage Hémolyse Maladies de surcharge(Gaucher) Organe impliqué dans les phénomènes immunitaires et défenses antimicrobiennes Septicémies.F. infections bactériennes et virales Maladies autoimmnues paludisme .

allo-immunes allo- Anomalies membranaires : .hémoglobines instables Anomalies enzymatiques : .déficit en G6PD .drépanocytose (chez l¶enfant) .auto-immunes auto.elliptocytose -ovalocytose.sphérocytose . Anomalies de l·hémoglobine : .a.thalassémie majeure . Stimulation réticulo-endothéliale réticuloDestruction des cellules âgées ou anormales :Les anémies hémolytiques chroniques : Immunologiques : . ovalocytose.

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CMV Bactériennes : .toxoplasmose .endocardite d¶Osler .b. Stimulation immunitaire : infections Virales : .VIH .paludisme .septicémie .abcès splénique .mononucléose infectieuse .tuberculose Parasitaires : .leishmaniose .hépatites virales .

Stimulation immunitaire : désordres immunitaires:  Polyarthrite rhumatoïde (syndrome de Felty) Felty)  Lupus érythémateux disséminé  Thrombopénies et neutropénies autoautoimmunes  Sarcoïdose .c.

Hématopoïèse extra médullaire Splénomégalie myéloïde e. aiguës et chroniques . Hypertension portale f.kyste. Mécanismes inconnus Carence martiale .syndrome myéloprolifératif .lymphomes. métastases - g.hyperlipidémies Infiltration cellulaire : leucémies.hématome. hodgkiniens et non hodgkiniens . splénomégalie idiopathique . pseudo-kyste pseudo. Infiltration splénique Dépôts : .d. bérylliose .amylose .maladie de Gaucher .

G. Conclusion La splénomégalie est une circonstance fréquente posant un problème étiologique différent selon Qu¶elle s¶inscrit dans le cadre d¶une pathologie connue ou évidente (infectieuse. L¶examen clinique et des examens paracliniques simples permettent dans la plupart des cas de retrouver la cause de la SMG. . hémopathie) Qu¶elle est apparemment isolée. HTP.