TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO.

DrC. Omar López Arbolay Profesor Auxiliar Dr. Eduardo Martínez Suárez Profesor Auxiliar Servicio de Neurocirugía Hospital C. Q. ³Hermanos Ameijeiras´´ Ameijeiras´´

CONCEPTO:
‡ El traumatismo craneoencefálico se define como la lesión recibida por el cráneo, sus cubiertas y su contenido encefálico producto de la acción que ejercen sobre él fuerzas externas.

EPIDEMIOLOGÍA:
‡ Los accidentes en general son la primera causa de muerte en los cubanos menores de 50 años. ‡ Es probable que cerca de la mitad de los fallecidos por traumatismos en general (en países sin guerra), la causa de la muerte sea un traumatismo craneoencefálico grave. ‡ La mortalidad en el grupo de los traumatismos craneoencefálicos graves está entre 36 y 50% aún en los centros de gran experiencia en su manejo, pudiendo llegar a duplicarse si en algún momento durante su manejo la TA sistólica desciende por debajo de 90 mmHg.

FISIOPATOLOGÍA:
MECANISMOS PRIMARIOS DE PRODUCCIÓN DE TCE: (Mecanismos que producen las lesiones primarias) ‡ CARGA ESTÁTICA: También llamado compresión. Fuerza lenta y progresiva ejercida sobre el cráneo comprimido entre dos superficies. Puede afectar mucho el cráneo óseo, y si llega a vencer su resistencia, también al encéfalo. ‡ CARGA DINÁMICA: Puede ser IMPULSIVA (aceleración sin impacto directo, es poco frecuente), o IMPACTIVA (impacto que transmite aceleración al cráneo y su contenido, por ejemplo, al ser golpeado un peatón por un auto en movimiento).

provocada por la acción de la fuerza externa sobre el cráneo y su contenido. Entre éstos tenemos: ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Isquemia local Glicólisis anaeróbica Edema de los astrositos Activación de cascadas enzimáticas Activación de las Endotelinas Formación y liberación de Radicales Libres de O2 . si existió lesión encefálica. se activan varios mecanismos que provocan aumento del daño al encéfalo.FISIOPATOLOGÍA: ‡ MECANISMOS SECUNDARIOS DE PRODUCCIÓN DEL DAÑO ENCEFÁLICO: Después de establecida la lesión primaria.

formación de radicales libres) LESIONES SECUNDARIAS (Edema cerebral. daño neuronal. MECANISMOS SECUNDARIOS (Isquemia local. edema de los astrositos. impulsiva e impactiva) LESIONES PRIMARIAS Lesiones al cráneo y su contenido que abarcan desde lesiones leves hasta injurias incompatibles con la vida. Glicólisis anaeróbica.MECANISMOS PRIMARIOS (Carga Estática y Carga Dinámica. aumento de la PIC) . activación de endotelinas.

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TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO CON LESIÓN DE CUBIERTAS EPICRANEALES: ‡ Heridas epicraneales incisas ‡ Heridas epicraneales contusas ‡ Heridas epicraneales avulsivas ‡ Pérdida de tejidos epicraneales ‡ Hematomas subgaleales ‡ Hematomas subperiósticos .CLASIFICACIÓN ANATÓMICA DE LOS TRAUMATISMOS CRANEOENCEFÁLICOS I.

II.De la bóveda craneal: Frontales Temporales Parietales Occipitales Múltiples b.De la base craneal: Fosa anterior Fosa media Fosa posterior Según su forma: a. Deprimidas (en bloque. Lineales b. Diastasadas . Estrelladas d. conminutas o en ping-pong) c.TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO CON LESIÓN DEL CRÁNEO ÓSEO: Fracturas craneales: Según su localización: a.

‡Hematomas intracraneales: -epidurales -subdurales -intraparenquimatosos -intraventriculares ‡Daño axonal difuso. ‡Contusión cerebral.TRAUMATISMOS CRANEOENCEFÁLICOS CON LESIÓN DE CONTENIDO INTRACRANEAL: ‡Conmoción cerebral. .III.

‡ Cuadro clínico rápidamente reversible. ‡ Perturbación de consciencia (< 6 horas). ‡ No hay manifestaciones focales. ‡ Perturbación de memoria (antes 24 horas). .Conmoción cerebral. ‡ Lesión orgánica limitada.

Alteración de la consciencia (> 6 horas). reflejo y funcional). rigidez nucal.Contusión Cerebral. sensitiva. vértigos. vómitos. ‡ Cuadro clínico ESTABLE . moderada o severa. Leve. ‡ Manifestaciones focales ( motora. ‡ ‡ ‡ ‡ Lesión orgánica más extensa. Irritación del SNC (cefalea. convulsiones y agitación psicomotora).

Cefalea. Cuadro clínico PROGRESIVO. Deterioro del estado de consciencia. Alteraciones pupilares (anisocoria). Alteraciones hemodinámicas y respiratorias. vómitos y agitación psicomotora. Crisis de decorticación o descerebración.Compresión cerebral. Disminución de la motilidad voluntaria. ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Hipertensión endocraneana aguda. .

‡ Orificio de entrada y/o de salida. .Herida cráneo cerebral penetrante. ‡ Déficit de consciencia y motor. variable según la zona. ‡ Lesiones en el encéfalo y sus envolturas.

Contusión cerebelosa. vómitos. ‡ No debe confundirse con el Síndrome Vestibular post-traumático de región temporal (vértigo. . ‡ Difícil explorar por el estado de consciencia del paciente. ‡ Trastornos de la coordinación estática y dinámica. nistagmo unilateral y signo de Romberg). ‡ Hipotonía.

Trastornos hemodinámicos. . Difícil manejo. ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Coma inmediato. Trastornos respiratorios. Mal pronóstico.Contusión de tallo cerebral.

sino que suelen imbricarse las diferentes categorías. contusión cerebral y hematoma subdural. Así puede existir un traumatismo craneoencefálico que incluya. herida epicraneal contusa. Esto nos da una idea del grado de complejidad que pueden llegar a adquirir estas lesiones. fractura craneal deprimida. por ejemplo.Estas lesiones generalmente no se presentan de forma pura. todo a la vez. lo difícil de su manejo. y por tanto. .

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El menor valor posible es 3 y el mayor es 15 ‡ .CLASIFICACIÓN INICIAL Escala de Glasgow para el coma ‡ MEJOR RESPUESTA OCULAR 4----Abre los ojos espontáneamente 3----Abre los ojos al estímulo verbal 2----Abre los ojos al estímulo doloroso 1----No hay apertura ocular ‡ MEJOR RESPUESTA VERBAL 5----Orientado y conversa 4----Desorientado y conversa 3----Palabras inapropiadas 2----Sonidos incomprensibles 1----No hay respuesta verbal MEJOR RESPUESTA MOTORA 6----Obedece órdenes 5----Localiza el dolor 4----Retirada en flexión 3----Flexión anormal (rigidez de decorticación) 2----Extensión anormal (rigidez de descerebración) 1----No hay respuesta motora El valor de la EGC en un paciente será la suma de la puntuación otorgada a cada uno de los 3 parámetros.

salida de LCR o encéfalo ‡Proyectil de arma de fuego o arma blanca ‡Fractura craneal deprimida .8 ‡Déficit motor o reflejo ‡Síndrome de HEC ‡Penetración Intracraneal dura abierta. vómitos. rigidez de nuca o agitación ‡Posible fractura lineal GRAVE: ‡EGC 3.CLASIFICACIÓN INICIAL Trauma craneal LEVE: ‡EGC-15 MODERADO: ‡EGC 9-14 ‡No déficit motor ni reflejo ‡Irritación SN no progresiva a: Cefalea. convulsiones.

Lateral y Towne. Angiografía Carotídea: Tomografía Axial Computarizada: Constituye en la actualidad el estudio imagenológico más eficaz frente a este grupo de patologías. . higromas.ESTUDIOS IMAGENOLÓGICOS A UTILIZAR EN LOS TRAUMATISMOS CRANEOENCEFÁLICOS: Radiografia de cráneo: A-P. contusiones). Se deben indicar tres vistas fundamentales: Otras radiografias: en caso de politrauma Permite apreciar desplazamientos de los patrones vasculares normales debido a lesiones intracraneales con efecto de masa (hematomas.

Trauma Craneoencefálico moderado ‡ Anisocoria o déficit neurológico lateralizado Posible lesión ocupativa intracraneal ‡ Ingreso cuidados progresivos ‡ Manitol 20% 1g/kg EV ‡ Fenitoina 125 mg EV c/6h ‡ Oxigenación PO2>60 ‡ TA media>90mmHg ‡ Rx de Cráneo Urgente ‡ TAC de Cráneo Urgente ‡ Neurocirujano Urgente .

Trauma Craneoencefálico moderado ‡ Lesión abierta Posible fractura o lesión penetrante ‡ Ingreso cuidados progresivos ‡ Oxigenación PO2>60 ‡ TA media>90mmHg ‡ Rx de Cráneo Urgente ‡ TAC de Cráneo Urgente ‡ Neurocirujano Urgente .

Trauma Craneoencefálico moderado ‡ Toma de conciencia Posible contusión cerebral ‡ Ingreso cuidados progresivos ‡ Oxigenación PO2>60 ‡ TA media>90mmHg ‡ Rx de Cráneo Urgente ‡ TAC de Cráneo Urgente ‡ Neurocirujano Urgente .

PaCO2=35.Trauma Craneoencefálico Grave ‡ Mantener funciones vitales Intubación ET. sedación. anticonvulsivante. Manitol 1g/Kg. PO2>60. TA media >90. Focalización Neurológica Progresiva Rápida Si TAC Urgente Lesión Quirúrgica Quirófano No TAC evolutiva Seguimiento .

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Clasificación de las lesiones intracraneales por Trauma Craneoencefálico descrita por Marshall LESIÓN DIFUSA TIPO I: (no se visualiza patología) LESIÓN DIFUSA TIPO II: (cisternas presentes. no presencia de lesiones hiperdensas o mixtas > 25 cc) LESIÓN DIFUSA TIPO III: (cisternas ausentes o comprimidas. resto igual al tipo II) LESIÓN DIFUSA TIPO IV: (desplazamiento de línea media > 5 mm. desplazamiento de línea media < 5 mm. resto igual al tipo II) LESIÓN DE MASA NO EVACUADA : (cualquier lesión hiperdensa o mixta > 25 cc de volumen) LESIÓN DE MASA EVACUADA : (cualquier lesión evacuada mediante cirugía) .

La lesión tipo IV es causada por edema predominante en un hemisferio cerebral. . si no se inician. similar a las lesiones focales. ocupación de cisternas mesencefálicas y pronóstico. de inmediato. Presenta una imagen de desplazamiento de estructuras de línea media.Se muestran esquemas de 4 tipos de LESIONES DIFUSAS o hipodensas (en las que predomina el edema cerebral) y sus pronósticos de elevación de la PIC y de mortalidad por herniación cerebral. acciones preventivas de tratamiento clínico con técnicas de neurointensivismo.

. puede detectar lesiones proclives a elevar la PIC a niveles que faciliten la herniación del borde inferomedial del lóbulo temporal hacia las cisternas mesencefálicas y provocar compresión del tronco cerebral. Clasificación inicial por TAC en pacientes con traumatismos craneoencefálicos.TAC INICIAL EN LOS TCE: ACCIONES PREVENTIVAS. aunque todavía sean clasificables clínicamente como TC moderado.

Previniendo así. que un TCE intermedio se convierta en grave (con secuelas o muerte del paciente). .Se muestran aquí las relaciones normales de dichas estructuras y en el dibujo inferior izquierdo un esquema de su apariencia en una TAC normal. el esquema de una LESIÓN FOCAL o hiperdensa con pronóstico de elevación de la PIC de 100% y mortalidad mayor de 50%. si no se extrae quirúrgicamente de inmediato. A la derecha.

LESIÓN DIFUSA TIPO I ‡ TAC Normal .

no presencia de lesiones hiperdensas o mixtas > 25 cc LESIÓN DIFUSA TIPO II .‡ Cisternas presentes. desplazamiento de línea media<5 mm.

LESIÓN DIFUSA TIPO III ‡ Cisternas ausentes o comprimidas. resto igual al tipo II .

resto igual al tipo II .LESIÓN DIFUSA TIPO IV ‡ Desplazamiento de línea media >5 mm.

LESIÓN FOCAL NO EVACUADA ‡ Lesión hiperdensa o mixta > 25 cc de volumen .

LESIÓN FOCAL EVACUADA ‡ Lesión evacuada mediante cirugía .

Hematoma Epidural .

Hematoma Subdural agudo .

Hematoma Subdural Crónico .

Contusión cerebral .

Contusión cerebral por arma de fuego .

Monitoreo de la PIC . Tratamiento clínico intensivo . . aspiración y hemostasia.Craneotomía amplia: Evacuación de hematoma y hemostasia.Exquirlectomía en fracturas deprimida.Monitoreo del metabolismo cerebral.CLASIFICACIÓN POR TAC Lesión focal Lesión difusa III-IV Operación Neuroquirúrgica . Dependiendo del monitoreo aplicar tratamiento intensivo . .Craniectomía pequeña en herida por proyectil: Limpieza.