Toxicologie clinica

curs nr. 3

DIAGNOSTICUL INTOXICATIILOR ACUTE ‡ ISTORIC:

± EXPUNEREA ±UNDE, CAND, DE CE , CAT ? ± MARTORI AI EVENIMENTULUI; CONTAINER ± SIMPTOME-dupa ingestie pana la prezentarea la spital; ex: VOMA, DISPNEE, TUSE, MODIFICARI DE CONSTIENTA, CONVULSII ± CE TERAPIE S-A EFECTUAT

‡ EXAMEN FIZIC
± ALTERAREA ± STATUSULUI MENTAL - PARAMETRI ± SIMPTOMATOLOGIA RELEVANTA

TOXIDROAME
± ALTE SIMPTOME FIZICE ± COME TOXICE ± PARTICULARITATI

‡ DIAGNOSTICUL DE LABORATOR

Simptome relevante pt. dg. toxicologic
‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ HIPER TERMIE HIPOTERMIA HIPOTENSIUNE HIPERTENSIUNEA BRADICARDIA TAHICARDIA DELIR, PSIHOZA COMA CONVULSII ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ MIOZA MIDRIAZA NISTAGMUS NEVRITA OPTICA HEMORAGIE RETINIANA ‡ OFTALMOPLEGIA

Simptome relevante pt. dg. toxicologic
‡ PIELE: CIANOZA, ERITEM, DIAFOREZA, ACNEE, PIELE USCATA ‡ TULBURARI DE GUST SI MIROS ‡ RABDOMIOLIZA ‡ SIMPT. MUSCULARE ‡ NEUROPATIE PERIFERICA ‡ HEPATOTOXICITATE ‡ NEFROTOXICITATE ‡ SIMPT. PULMONARE

HIPOTENSIUNEA
‡ ASOCIATA SAU NU CU HIPOPERFUZIE TISULARA
DEPRIMAREA CONSTIENTEI VASOCONSTRICTIE PERIFERICA ACIDOZA METABOLICA OLIGURIE

‡ MECANISMELE HIPOPERFUZIEI PRESARCINA: NITRITI, NITRATI HIPOVOLEMIE: METALE GRELE, COLCHICINA, INTOX ALIMEN POSTSARCINA CONTRACTILITATEA: CLONIDINA, BARBITURICE, ALTE HIPNOTICE, NARCOTICE, ANTIDEPRESIVE TRICICLICE

60/min
FRECVENTA CARDIACA

DEBIT CARDIAC

150/min DISRITMII: SOLVENTI, FENOL, FLUOROACETAT TULBURARI DE CONDUCERE: DINITROFENOL, As, P, OP, CARBAMATI, Li, CO, CN, H2S, CLORALHIDRAT, ANTIDEP.TRICICLICE, CHINIDIN, FENOTIAZINE, SUCCINILCOLINA, COCAINA, DIGITALICE, -BLOCANTE, TEOFILINA, HIDANTOINA, VERAPAMIL

ARITMIA CARDIACA DE ORIGINE TOXICA
‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ANTID. TRICICLICE CHININA FENOTIAZINE CLOROCHIN MONOXID CARBON CLORALHIDRAT CIANURI FENOL COCAINA ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ARSENIC DIGITALICE DINITROFENOL CALCIU BLOCANTE FLUOROACETAT BLOCANTE SUCCINILCOLINA CLONIDINA ETANOL

COMPUSI CONVULSIVANTI
‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Ag CONTRAST iodati AC. NALIDIXIC ORGANOFOSFORICE STRICNINA ANTIHISTAMINICE ANTIDEPRESIVE ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ANTIPSIHOTICE Ag HIPOGLICEMIANTI OXIGEN HIPERBAR IZONIAZIDA COCAINA CO, Pb, Li

NEUROPATII TOXICE
‡ NEUROPATIE SENZORIALA
¬ETIONAMIDA

‡ PARESTEZII
¬STREPTOMICIN ¬ACID NALIDIXIC

‡ NEUROPATIE MIXTA (S-M) ¬IZONIAZIDA
¬ETAMBUTOL ± PREDOMINANT MOTOR

¬SULFAMIDE ‡ NEVRITA OPTICA
¬METANOL, ARSENIC ORGANIC, ETAMBUTOL, HIN, Pb, SULFAMIDE

COMPUSI MIOTICI
‡ A. CENTRAL ± LOCUS COERULEUS
- scade tonus simpatic central 1. agonisti : CLONIDINA 2. receptori opiacei: MORFINA, HEROINA 3. coma profunda: DEPRIMANTE, BARBITURICE, BENZODIAZEPINE, ETANOL 4. hemoragia pontina

‡ B. EFECTE PE REC. PERIFERICI
5. blocare: PRAZOSIN, FENOTIAZINE 6. anticolinesterazice: CARBAMATI, OF, FENCICLIDINA 7. stimulare muscarinica: AMANITA MUSCARIA

‡ C . EFECTE GANGLIONARE
8. stimulare nicotinica: NICOTINA

COMPUSI MIOTICI
‡ D. EFECTE LOCALE: PILOCARPINA
MIOTICE

‡ DIVERSE: BROMURA
CAI REZISTENTE LA AGRESIUNEA TOXICO-METABOLICA CONSERVAREA RASPUNSULUI FOTO-MOTOR (DIAGNOSTIC DIFERENTIAL CU COMA STRUCTURALA) EXCEPTIE: ANTICOLINERGICE, GLUTETIMIDA

MIDRIAZA MEDICAMENTOASA
ANTICOLINERGICE: Atropina Ciclopentolat Glicopirolat Antihistaminice Aminofilina Bariu (compusi) Carbamazepina Cimetidina Cocaina Etanol Etoclorovinal Eter Glutetimid LSD Mescalina Nicotina Fenfluramida Pralidoxima Chinina Rezerpina Succinimide Efedrina Adrenalina Fenilefrina Antidepresive tricic Amfetamine

Barbiturice (coma) Fenitoina

MIDRIAZA TOXICA
ACONITINA BENZEN TOXINA BOTULINICA CAMFOR DIOXID CARBON MONOXID CARBON CLOROFORM CIANURI BROMURA de ETIL ETILENGLICOL FLUORURI FLUOROACETAT LOBELINA ALCOOL METILIC BROMURA de METIL PSILOCIBINA SOLAMINA TALIU TOLUEN

HEPATOTOXICE (exemple)
INDUSTRIALE
BENZEN BROMOFORM CBr4 CCL4 CLOROFORM ETANOL HIDRAZINA TETRACLORETAN

MEDICAMENTE (doze terapeutice)
NARCOTICE y HALOTAN HIPOGLICEMIANTE orale ANTIMICROBIENE y HIN, RIFAMPICINA PARACETAMOL

NEFROTOXICE (exemple)
INDUSTRIALE
METALE: Pb, Cr, As, Cd, Bi, Fe, Ag, Mn, Be SOLVENTI: metanol, tricloretan, CCl4, metilceluloza TETRACLORETAN ALTE SUBSTANTE TOXICE DIN MEDIU: y Ciuperci, CO

MEDICAMENTE (doze terap)
PROTEINURIE: penicilina, EDTA, captopril TUB PROXIMAL: salicilati, aminoglicozide NECROZA PAPILARA: analgezice NEFRITA INTERSTITIALA sulfamide INSUF. RENALA ACUTA analgezice, aspirina, EAC indometacin, fenilbutazona aminoglicozide, cefalosporine HEMATURIE: cefalosporine, peniciline, ciclofosfamida

COMPUSI care genereaza FEBRA AMFOTERICINA B ocazional
ANTIHISTAMINICE BARBITURICE BLEOMICINA METILDOPA PENICILINE FENITOINA PROCAINAMIDA CHINIDINA SALICILATI SULFONAMIDE STREPTOMICINA ALOPURINOL CEFALOSPORINE CIMETIDINA DERIV. COCAINA HIDRALAZINA IZONIAZIDA IODURI NITROFURANTOIN PAS RIFAMPICIN STREPTOKINAZA

MECANISME TOXICE HIPERTERMIZANTE
1. 2. 3. 4. 5. 6. INTERFERENTA CU METABOLISMUL OXIDATIV: SALICILATI, DINITROFENOL, SDR. INTRERUPERE, H. TIROIDIENI CRESTEREA RIGIDITATII MUSCULARE: STRICNINA, FENCICLIDINA HIPERACTIVITATE: AMFETAMINE, LSD, COCAINA, FENCICLIDINA, MESCALINA, IMAO, GLUTETIMIDA, TRICICLICE IMPIEDICAREA TRANSPIRATIEI: ANTICOLINERGICE, ANTIHISTAMINICE, ADT, FENOTIAZINE HIPERTERMIA MALIGNA: RAR ± ASOCIERE HALOTAN ± SUSCINILCOLINA SDR. NEUROLEPTIC MALIGN: RAR, TERAPIA CU : FENOTIAZINE, BUTIROFENONE, Li, TIOXANTENI, INTRERUPERE L-DOPA - hiperpirexie

- hipertonie musculara - instabilitate vegetativa - constienta fluctuanta - fara corelatie cu durata sau doza

HIPERTERMIA MALIGNA
‡ DEFECT CONGENITAL
± ± ± DELANSARE : NARCOTICE (uzual) DEBUT LENT RAPID EVOLUTIE DRAMATICA: 39 ± 40 C 50 % PREDISPOZITIE /CPK SDR. NEUROLEPTIC MALIGN NARCOTICE INHALATORII: y ENFLURAN, ETER ETILIC, FLUOREXEN, HALOTAN, y IZOFLURAN, METOXIFLURAN, TRICLORETILEN RELAXANTE MUSCULARE (CURARIZANTE) y DECAMETONIU, D-TUBOCURARINA, SUCCINILCOLINA CAUZE ASOCIATE y STRESS (EMOTIONAL, FIZIC)

‡

MEDICAMENTOASA
y y

y

y

HIPOTERMIA
‡ REZISTENTA VASCULARA PERIFERICA CRESCUTA ‡ INDEX CARDIAC SCAZUT ETANOL NARCOTICE NARCOTICE MORFINICE MONOXID CARBON BARBITURICE INSULINA (hipoglicemie) CLORALHIDRAT GLUTETIMIDA

TULBURARI DIGESTIVE TOXICE ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ FIER MERCUR LITIU FOSFOR ARSENIC CIUPERCI TEOFILINA COLCHICINA FLUORURI

VOMA, DIAREE SAU AMBELE

HEMORAGIE (Fe) OP

MIROSURI SPECIFICE PTR. UNELE TOXICE
MIROS ACETONA ACRID (PERE) AMONIACAL MIGDALE OUA ALTERATE PESTE USTUROI TUTUN PERE AGENT POTENTIAL sau circumstanta Alcool etilic, izopropilic, cloroform, cetoacidoza Cloralhidrat, paraldehida Uremie Cianuri Hidrogen sulfurat, mercaptani, disulfiram Insuficienta hepatica, fosfura de zinc Fosfor, telur, arsen, paration, malation, seleniu, DMSO, taliu Nicotina Salicilat de metil

COMPUSI CARE COLOREAZA URINA
CULOARE GALBEN GALBEN-ORANGE ORANGE-ROSU ROZ ROSU ROSU-PURPURIU MARON ALBASTRU ALBASTRU-VERZUI VERDE NEGRU AGENT POTENTIAL CHINACRINA, VITAMINA B2 FLUORESCEINA RIFAMPICINA FENOTIAZINE, FENITOINA DEFEROXAMINA, METILDOPA, FENITOINA FENACETINA L-DOPA, METRONIDAZOL, NITROFURANTOINA ALBASTRU DE METILEN, TRIAMTEREN AMITRIPTILINA INDOMETACIN FIER, METILDOPA, CHININA

COMA
‡ ‡ ‡ ‡ PENTRU DIAGNOSTICUL TOXICOLOGIC: NESPECIFIC DEBUT RAPID: CIANURI, HIDROGEN SULFURAT, MONOXID CARBON, OPIACEE, BARBITURICE NIVEL FLUCTUANT AL CONSTIENTEI: FENCICLIDINA, GLUTETIMIDA SUBSTANTE DEPRIMANTE:
± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ETANOL, METANOL, ISOPROPANOL SEDATIV-HIPNOTICE BENZODIAZEPINE ANTICOLINERGICE (delir) ANTICONVULSIVANTE (FENITOIN, ACID VALPROIC) ANTIDEPRESIVE (IMAO, TRICICLICE) ANTIHISTAMINICE (DIFENHIDRAMINA) BARBITURICE BROMURI OPIACEE TRANCHILIZANTE: minore, majore

SCALA GLASGOW pentru COME (3 ± 15 p)
OCHII
4 DESCHISI SPONTAN p LA COMANDA VERBALA 3p LA DURERE 2 p FARA RASPUNS 1 p COMANDA VERBALA RASPUNS STIMUL ± LOCALIZARE p DUREROS - FLEXIE 4p p
- EXT.DECEREBRARE

RASPUNS MOTOR

6p 5

- EXT. DECORTICARE

3

2p
- FARA RASPUNS

1p COERENT

SCALA COME REED
Gra d Nivel constienta Raspuns verbal Raspuns durere Reflex Respirati e Circulatie

0 I II III IV

stuporos comatos comatos comatos comatos

pozitiv negativ negativ negativ negativ

pozitiv pozitiv negativ negativ negativ

intact intact intact absent absent

normal normal normal normal cianoza

normal normal normal normal soc

HIATUS ANIONIC
‡ ACIDOZA METABOLICA a) INGESTIE
PRODUCTIE b) EXCRETIE PIERDERE ALCALINA

Hiatus anionic normal= [Na+]-([HCO3-]+ [Cl-])=12 mEq/l Hiatus anionic toxic = acumulare de acizi organici
ACID LACTIC (CO, CN-, HIN, Fe) ACID FORMIC

ETANOL TOLUEN METANOL UREMIA CETOACIDOZA SALICILATI

PARALDEHIDA FIER IZONIAZIDA ACIDOZA LACTICA ETILENGLICOL STRICNINA

HIATUS ANIONIC
‡ ACIDOZA LACTICA TOXICA: ¬ COMPUSI HIPOTENSORI ¬ COMPUSI CONVULSIVANTI ¬ DEPRIMANTE RESPIRATORII ¬ COMPUSI HEPATOTOXICI ¬ COMPUSI NEFROTOXICI

HIATUS OSMOLAL
‡ Hiatus osmolal= osmolalitate masurataosmolalitate calculata ‡ Osmol. calculata = 2[Na+] + glucoza + BUN
18 ‡ VALOARE > 10 Mosm = anormal MANITOL GLICEROL SORBITOL ETILENGLICOL PARALDEHIDA TRICLORETAN ETANOL CLOROFORM METANOL IZONIAZIDA ACETONA ETER 2,8

Exemple TOXIDROAME mai frecvent intalnite TOXIDROM SIMPTOME COMPUSI IMPLICATI

COLINERGIC relaxare sfincteriana, MUSCARINIC colici, hipersecretie bronsica,bronhospas m bradicardie, hTA, emeza, mioza, lacrimatie, salivatie COLINERGIC tahicardie, HTA, NICOTINIC fasciculatii musculare, paralizii musc. striata

acetilcolina, pilocarpina, Amanita muscaria, carbamati, organofosforice nicotina, anticolinestera zice, ³vaduva neagra´

Exemple TOXIDROAME mai frecvent intalnite TOXIDROM
ANTICOLI NERGIC

SIMPTOME

COMPUSI IMPLICATI

tahicardie, piele si mucoase rosii si uscate, sete, disfagie, midriaza, retentie, delir, halucinatii, insuf. respiratorie deprimare centrala, hTA, deprimarea centrului resp,hipoventilatie, mioza

alcaloizi din belladona, antihistamini ce, antidepre sive triciclice morfina, heroina, codeina, pentazocina

NARCOTIC (opioid)

Exemple TOXIDROAME mai frecvent intalnite TOXIDROM SINDROM INTRERUPERE SIMPTOME COMPUSI IMPLICATI

midriaza, diaree, tahicardie, lacrimatie, colici, halucinatii agitatie, convulsii, halucinatii, tremuraturi, tahicardie, HTA, diaforeza, hiperreflexie

SIMPATOMIMETIC

alcool, barbiturice, benzodiazepine, opiacee, cloralhidrat cocaina, amfetamine, teofilina, cofeina fenciclidina LSD