NODULUL TIROIDIAN

Dr. Diana PAUN

Definitie
‡ Entitate anatomo-clinic perceput pe o tiroid normal sau pe o gu , prin examen clinic (palpare, inspec ie). Tablou clinic: ‡ asimptomatic ‡ manifest ri clinice de tireotoxicoz ‡ manifest ri compresiv ± iritative.

Capacitatea func ional este dovedit scintigrafic:
‡ Nodul hipercaptant, cald ± poate fi:
± hiperfunc ional ± autonom ± toxic ± adenom toxic Plummer

‡ Nodul izocaptant ± nu se deosebe te de restul imaginii scintigrafice ‡ Nodul hipocaptant ± va fi investigat ecografic pentru a se stabili dac este chist sau nodul solid. Dac este nodul solid se practic punc ia ± biopsie cu ac sub ire care eviden iaz dac nodulul solid este:
± adenom (papilar, folicular, cu celule C) ± cancer (papilar, folicular, anaplastic, medular, metastaz ) ± nodul în cadrul unei tiroidite cronice nodulare

Investiga ii paraclinice utile în gu ile uninodulare (1):
‡ Investiga ii imagistice:
± Scintigrama tiroidian ± Ecografia tiroidian ± Punc ia tiroidian cu ac sub ire

Alte investiga iile imagistice: tomografia computerizat , rezonan a magnetic nuclear , angiografia ‡ Markeri tumorali:
± ± ± ± Tiroglobulina (Tg) Antigenul carcinoembrionic (CEA) Calcitonina Con inutul ADN nuclear al celulelor neoplazice

Adenom toxic tiroidian - Ecografie tiroidiana ± nodul hipoecogen neomogen - .Scintigrama tiroidiana .

pentru eviden ierea compresiunii sau/ i deplas rii traheale i a calcific rilor intratiroidiene i tranzit baritat esofagian de profil (pentru eviden ierea compresiunii pe esofag).pentru eviden ierea compresiunii pe nervii recuren i sau laringe. T3.laringoscopie . FT3. ± Examen ORL . T4. . FT4 ‡ Teste pentru patogenia autoimun : ± ATPO ‡ Investiga ii preoperatorii: ± Radiografia cervical anterioar .Investiga ii paraclinice utile în gu ile uninodulare (2): ‡ Teste de func ionalitate tiroidian : ± Dozarea TSH.

Tratament (1): ‡ Adenomul toxic Plummer: ± abla ie chirurgical ± diametrul peste 3 cm ± tiroidectomie radioizotopic dup 4-6 luni de tratament cu ATS necesar revenirii la starea de eutiroidie i bloc rii capt rii iodului de c tre esutul s n tos ‡ Noduli calzi sub 2 cm cu toxicitate la limit ± supraveghere clinico-paraclinic ‡ Adenoame tiroidiene (noduli reci adenomato i) ± lobectomie .

Tratament (2): ‡ Cancere tiroidiene: ± chirurgie (cu examen extemporaneu): tiroidectomie subtotal sau total larg ± radioterapie extern (cancer anaplastic sau medular) ± iod radioactiv ± carncer diferen iat. .

diferential si al complicatiilor ATPO PBI/Iodurie CT gat si mediastin Tranzit baritat esofagian Consult ORL TRATAMENT Medicamentos Chirurgical Monitorizare TSH Ecografie tiroidiana Tratamentul specific complicatiilor . clinic Screening Ecografie tiroidiana INVESTIGATII pt.NODUL TIROIDIAN anamneza. dg. ex. dg. Pozitiv TSH. T4/fT4 Consult cardiologic. EKG Radiografie cord-pulmon RIC + scintigrama tiroidiana Calcitonina Punctie-biopsie tiroidiana/Biopsie ganglionara INVESTIGATII SUPLIMENTARE (in functie de caz) Pt.

Diana PAUN .CANCERUL TIROIDIAN Dr.

urmat de stadiul hormonodependent (în care cancerul tiroidian poate produce hormoni tiroidieni) i în final de apari ia cancerului autonom. . Promovarea i stimularea prolifer rii celulare.prin expunere la agen i cancerigeni (de exemplu radia ii ionizante). capabil de metastazare. Inducerea tumoral este un proces lent progresiv i stadializat: primul stadiu este hiperplazia. Conform acestei teorii exist dou procese diferite în carcinogenez : Ini iere .Etiologie: Etiopatogenia cancerului tiroidian poate fi explicat prin teoria carcinogenezei multistadiale. proces reversibil. urmat de transform ri metabolice i neoplazice ireversibile.

este de cel pu in trei ori mai afectat decât sexul masculin. iradierea în antecedente a zonei capului i gâtului pentru diverse afec iuni . stimularea cronic cu TSH .este un factor patogenic sigur stabilit . vârsta copil riei . sexul feminin .ret.like growth factor).derived .stimulatorul fiziologic al prolifer rii tirocitelor este TSH al c rui efect mitogenic are ca mediator AMPC i este dependent de IGF1. factori genetici . b. e.este mai frecvent asociat cu riscul crescut de malignitate al unui nodul tiroidian. IGF (insuline . C . Tiroida poate s reac ioneze îns i la al i factori de cre tere cum ar fi EGF (epidermal growth factor).în special la copii . .F (factorul de cre tere al transform rii F). precum i muta ii la nivelul cromozomului 10 în cazul MEN 2. d.myc. C . c. TGF .growth factor).oncogene cum ar fi: C ± ras.Etiologie: Factorii predispozan i pentru apari ia cancerului tiroidian sunt reprezenta i de: a. C ± fos.dovedi i prin existen a unor muta ii ale unor proto . PDGF (platelet .

Tablou clinic: ‡ Suspiciunea de cancer tiroidian trebuie ridicat în fa a oric rui nodul tiroidian. ‡ Manifest rile clinice ale neoplasmelor tiroidiene pot fi locale tiroidiene. regionale i generale. .

. nemodificat ca volum i consisten dar care include totu i un nodul mic.Tablou clinic: Manifest rile locale pot apare rapid sau lent la un individ cu tiroida anterior indemn sau cu gu preexistent . . Aspectul tiroidei neoplazice este extrem de variat. devenit suspect prin: apari ie recent .nodul tiroidian solitar. . contur prost delimitat. care îns a ap rut recent i cre te rapid. situat bazal sau istmic. moale sau elastic. mai ales în fazele incipiente: . .gu mare global. uniform . consisten dur .nodul bine delimitat. . moale sau elastic . decelabil numai chirurgical.gu multinodular veche dar care cre te brusc în volum.tiroid aparent normal . cre tere progresiv .

.

aderen a puternic de esuturile din jur i planurile profunde. . Elementele semiologice ce trebuie luate în considerate pentru diagnostic sunt: . .consisten a ferm a forma iunii. simptomatologia local este ceva mai bine conturat . durere continu sau înso ind numai puseul evolutiv. durere spontan sau la palpare. elementul care treze te suspiciunea de neoplazie este hipertrofia tiroidian care apare brusc i se dezvolt rapid sau în cazul unei gu i preexistente. Hipertrofia neoplazic a tiroidei poate determina: jen .tergerea contururilor.Tablou clinic: În fazele incipiente. În fazele avansate. . un puseu hiperplazic survenit intempestiv.

Metastazele ganglionare pot prinde ganglionii lan ului jugular.Tablou clinic: Manifest rile regionale.pe esofag (disfagie).pe nervi (cu dureri cervicale). . . mediastinali. asfixie). . prelaringieni. dispnee. traheo . supraclaviculari.esofagieni. Tumorile tiroidiene pot s determine compresiune pe forma iunile din jur: . . .pe trahee (apare tuse.pe jugulare (produce turgescen a acestora i cianoza fe ei).pe nervul recurent (apare disfonie). mastoidieni.

apar simptome legate de sediul metastazelor (pl mâni.Tablou clinic: Manifest ri generale. . La început pot apare: astenie. În ceea ce prive te func ia tiroidian . alterarea st rii generale. Foarte rare cazuri pot s prezinte hipertiroidie. Semnele generale pot fi prezente în carcinoamele anaplazice (nediferen iate) i în fazele avansate de boal . majoritatea cazurilor evolueaz cu eutiroidie sau hipotiroidie. Bolnavii cu cancer tiroidian prezint rar manifest ri generale neoplazice. oase. În situa iile de metastazare. pierdere în greutate. uneori febr neoplazic . rinichi). ficat.

în ganglionii pericapsulari tiroidieni i apoi în ganglionii locoregionali.6% decese în 15 ani).FORME ANATOMO . gradul s u de malignitate e direct propor ional cu vârsta. metastazarea hematogen la distan nu este frecvent . unde persist asimptomatic mul i ani i cre te lent. supravie uirea este de 6 . Carcinomul papilar cre te cel mai lent dintre cancerele tiroidiene i este asimptomatic mul i ani. prin c i intraglandulare.reprezint aproximativ 60 .70% din forma iunile maligne tiroidiene la adult i aproximativ 80% la copil. afecteaz îndeosebi decada a 3 . Metastazeaz predominant limfatic.3 ori mai frecvent la sexul feminin. chiar în prezen a metastazelor loco-regionale ganglionare.CLINICE DE CANCER TIROIDIAN a) Carcinomul papilar .a i a 4 . Rar.7 ani i mortalitatea redus (4. . se poate dezvolta din tiroide ectopice sau din canalul tireoglos.a de vârst i este de 2 . Datorit evolu iei lente.

Carcinomul papilar este par ial dependent de stimularea TSH. Pacien ii cu carcinom papilar au o concentra ie ridicat a tiroglobulinei i antigenului carcinoembrionic. de dimensiuni variabile. ceea ce explic faptul c metastazele regreseaz dup administrarea de hormoni tiroidieni. consisten dur .a) Carcinomul papilar Clinic se prezint sub forma unui nodul unic (arareori multinodular). cu contur policiclic. . dând la palpare senza ia de microcalcifieri intratumorale.

bine circumscris. . carcinomul folicular se manifest printr-un nodul tiroidian voluminos. Unele cancere foliculare moderat diferen iate sunt foarte agresive. plamânul i ficatul. Carcinomul folicular metastazeaz i în ganglionii limfatici locoregionali dar invazia se realizeaz predominant pe cale hematogen . De obicei modific rile intratiroidiene i metastazele la distan persist asimptomatic mul i ani. Rata de supravie uire este de 84% peste 10 ani dup vârsta de 40 de ani. malignitatea crescând cu vârsta. De remarcat c m rimea metastazelor i nu locul lor reprezint un factor de prognostic pentru supravie uire. predomin la sexul feminin i prezint un grad de malignitate ceva mai ridicat decât cel papilar.b) Cancerul folicular Reprezint 25 . Supravie uirea este între 6 luni i 12 ani. invadând precoce structurile adiacente i determinând fenomene de compresiune. Clinic. este frecvent peste vârsta de 40 de ani. apare adesea precoce i intereseaz : osul (metastaze osteolitice). Cre terea carcinomului folicular este par ial dependent de TSH cu regresia par ial a metastazelor dup administrarea de hormoni tiroidieni în doze supresive.30% din carcinoamele tiroidiene.

cu invadare rapid a structurilor de vecin tate i metastazare precoce i masiv . cu poten ial de dezvoltare rapid. Carcinomul anaplazic are o radiosensibilitate mic i rezist de regul la chimioterapie. . având celule nediferen iate.c) Carcinomul anaplazic (nediferen iat) Reprezint aproximativ 10% din cancerele tiroidiene i apare de obicei dup 50 de ani. adesea cu aspect difuz i tendin marcat de invadare a esuturilor din jur. prin înlocuirea rapid a parenchimului tiroidian pot ap rea fenomene de hipotiroidie. Supravie uirea este în medie de 4 luni (interval 1 lun . Autonomia crescut fa de TSH este probabil determinat de pierderea receptorilor pentru TSH. Clinic se eviden iaz ca o mas tumoral voluminoas . nu capteaz iodul.1 an). Rar. Este foarte malign. dur . Carcinoamele anaplazice.

cu evolu ie rapid sau lent . Clinic se prezint sub form de noduli multipli.Carcinomul medular tiroidian Cu punct de plecare în celulele C parafoliculare ± se asociaz adesea cu alte tumori endocrine în cadrul sindromului de neoplazie endocrin multipl tip 2. Deoarece tumora nu capteaz iodul. i metasazeaz pe cale hematogen . radioiodoterapia este inutil în acest tip de cancer tiroidian. . de multe ori la nivel osos.

Carcinom medular tiroidian Piesa operatorie Aspect histopatologic de cancer medular tiroidian imunohistochimie pentru calcitonin .

Investiga ii paraclinice: Pentru diagnosticul preoperator al cancerului tiroidian. Parametrii biologici obi nui i nu sunt concluden i pentru diagnosticul unui cancer tiroidian.ului i diferite grade de anemie. Unele cazuri pot s prezinte cre teri ale VSH . Investiga iile necesare pentru orientarea diagnosticului sunt: . exist explor ri orientative. Diagnosticul de certitudine este îns stabilit numai prin examen histologic postoperator.

zona necaptant circumscris (³nodul rece´). Carcinoamele foliculare i papilare pot concentra iodul radioactiv dar mai pu in decât esutul tiroidian normal. .zone captante situate în afara corpului tiroidian (metastaze tiroidiene func ionale). Pentru a eviden ia metastazele de cancer tiroidian pe scintigram este necesar tiroidectomia total ini ial i oprirea timp suficient a tratamentului substitutiv tiroidian pentru realizarea unui nivel crescut de TSH endogen.zona necaptant prost delimitat . Carcinoamele tiroidiene nediferen iate. .Scintigrama tiroidian In neoplasmul tiroidian se poate prezenta în mai multe variante. .fixare neomogen . cu contur ters. limfoamele. carcinoamele medulare nu fixeaz radioiodul. nici una patognomonic : . .

Nodul hipocaptant lob drept - .Nodul acaptant lob stang - Scintigrama tiroidiana .Scintigrama tiroidiana .

angiografiei . fiind necesare pentru eviden ierea unei invazii tumorale tiroidiene. . Investiga iile imagistice de tipul tomografiei computerizate. rezonan ei magnetice nucleare. dar confirm faptul c un nodul ³rece´ (cu cea mai mare suspiciune de malignitate din punct de vedere scintigrafic) este solid.Investiga iile imagistice Ecografia tiroidian . chistic sau are structur mixt .În general.sunt prea costisitoare pentru investigarea de rutin a gu ilor nodulare. ecografia nu poate preciza natura benign sau malign a nodulilor tiroidieni.

vacuole intracelulare (mai frecvent în cancerul folicular). . .celule bi.polimorfism celular i nuclear. . .Punc ia tiroidian cu ac sub ire Examenul citologic prin punc ie aspirativ cu ac sub ire este deosebit de valoros pentru diagnosticul preoperator al cancerelor tiroidiene.prezen a tireomacrofagelor.celularitate bogat (indiciul hiperplaziei celulare). Cele mai importante elemente citologice pentru diagnostic sunt: ‡ pentru carcinoame diferen iate: .prezen a oncocitelor (în oncocitoame diagnosticul diferen ial între ³benign´ i ³malign´ este dificil citologic i histopatologic). .sau trinucleate (mai frecvent în cancerul folicular). .

polimorfism celular i nuclear marcat.celularitate bogat . ‡ pentru limfoame maligne: . predominant limfobla ti dispu i difuz. .pot fi prezente tireomacrofage i granulocite neutrofile. mitoze atipice. ‡ . scintigrafice. .celule tumorale intens atipice: mici sau gigante. Se consider c utilizarea coroborat a constat rilor clinice. ecografice i citologice prin punc ie tiroidian determin o precizie a diagnosticului de 95% în cancerul tiroidian . din punct de vedere citologic este dificil diagnosticul diferen ial cu tiroidita limfocitar cronic .Punc ia tiroidian cu ac sub ire pentru carcinoamele tiroidiene nediferen iate: . multinucleate sau fuziforme.numeroase celule. .

. boala Graves. fiind un ³marker´ al agresivit ii tumorale. Determinarea lui se face prin citomorfometrie cantitativ . Calcitonina este markerul hormonal al carcinomului medular tiroidian. Tiroglobulina poate fi îns crescut nespecific i în alte boli tiroidiene cum sunt: gu a endemic . . Astfel dozarea calcitoninei este util pentru: .diagnosticul diferen ial între carcinomul medular i carcinomul anaplazic. .diagnosticul precoce al CMT. Con inutul ADN nuclear al celulelor neoplazice ofer date importante de prognostic.Alte investigatii Tiroglobulina (Tg) reprezint cel mai bun sprijin de diagnostic dar mai ales de urm rire a evolu iei pacien ilor cu carcinoame tiroidiene diferen iate (papilar i folicular). celulele neoplazice parafoliculare C p strând capacitatea de sintez hormonal .diagnosticul precoce al recidivelor cancerului medular (local sau metastaze). Antigenul carcinoembrionic (CEA) este folosit pentru supravegherea pacien ilor opera i de cancer tiroidian i în special în urm rirea recidivelor i/sau a apari iei metastazelor carcinomului medular tiroidian. fiind considerat ³marker´ al recidivelor i metastaz rilor.screeningul familial al pacien ilor cu MEN 2. Anticorpii antitiroglobulinici au aceea i semnifica ie diagnostic cu cea a tiroglobulinei. tiroidita subacut . .

T3.pentru eviden ierea compresiunii pe nervii recuren i sau laringe.Alte investigatii Evaluarea paraclinic a acancerului tiroidian trebuie s cuprind de asemenea i: Dozarea TSH. FT4 . T4. Radiografia cervical anterioar .pentru stabilirea func iei tiroidiene. FT3.laringoscopie . Examen ORL .pentru eviden ierea compresiunii sau/ i deplas rii traheale i a calcific rilor intratiroidiene i Tranzit baritat esofagian de profil (pentru eviden ierea compresiunii pe esofag). .

. Abces. Chist. .Diagnosticul diferen ial Diagnosticul diferen ial al nodulului tiroidian unic: Adenom .Coloidal.Toxic. . .Medular. . Tiroidit limfocitar cronic .Chist intratiroidian de duct tireoglos . .Mixt foliculo-papilar.Folicular. . Anomalii de dezvoltare: .Papilar. Carcinom .Agenezia unui lob.Anaplazic.Folicular.

Adenom folicular multiplu. Tireotoxicoza: .Înaintea terapiei medicale. . Hiperplazia gu ogen .Diagnosticul diferen ial Diagnostic diferen ial al gu ii polinodulare: Tiroidita limfocitar cronic .Virale. Defecte înn scute ale sintezei hormonilor tiroidieni. Carcinom secundar terapiei de iradiere. Deficit de iod.Adenomatoase.indus .Coloide. . Chiste: .Bacteriene. Infec ii: . .Secundar terapiei medicale. .

Evolu ie i complica ii: Evolu ia cancerului tiroidian f r tratament variaz func ie de tipul histopatologic al cancerului. La b rba i evolu ia spre exitus este mai rapid . eroziunea carotidei.3 ani i duce la moarte prin asfixie. . metastazare. tromboze ale venelor gâtului. dar nu dep e te 1 .

care este unicul tratament cu caracter de radicalitate . al turi de metoda chirurgical .radioterapia. . hormonoterapia i chimioterapia.Tratamentul cancerului tiroidian Tratamentul cancerului tiroidian are ca obiective excluderea în totalitate a esutului tumoral urmat de substitu ia tiroidian eficient i este un tratament complex ce utilizeaz .

dar cu un grad important de sechele sau chiar de mutilare. foliculare sau mixte. papilare. dimensiunii esutului tumoral. respectiv stadiului evolutiv i a tipului histopatologic. el este esen ial i trebuie s îndep rteze esutul tumoral în totalitate sau cât mai mult i prin urmare. . unele extinse. altele mai conservatoare . cu preten ii de radicalitate absolut . motiv pentru care s-au descris i se folosesc o gam larg de interven ii.Tratamentul cancerului tiroidian 1. invaziei ganglionare i peritiroidiene. În cazul cancerelor diferen iate. nu exist o indica ie de principiu de evidare ganglionar în lipsa adenopatiei clinic evidente sau/ i a examenului histopatologic extemporaneu. nu este o interven ie standard: extensia interven iei trebuie s fie adaptat cazului. Tratamentul chirurgical este indicat la toate tumorile maligne operabile.

.Tratamentul cancerului tiroidian Opera ia cu preten ie de radicalitate oncologic maxim este tiroidectomia total cu sau f r limfadenectomie. dac o rezec ie par ial de esofag sau de trahee permite abla ia în totalitate a tumorii. o chirurgie extensiv i extrem de mutilant poate intra în mod cu totul excep ional în discu ie. în func ie de stadiul evolutiv al afec iunii i tipul histopatologic. Nu acela i gest este recomandabil în caz de invazie masiv a laringelui. mastoidieni.esofagieni. Tiroidectomia total cu limfadenectomie bilateral mai este cunoscut sub numele de tiroidectomie l rgit sau disec ie radical a gâtului. Prin aceast opera ie se îndep rteaz operator în afar de gland . ganglionii traheo . Când tumora invadeaz viscerele compartimentului central al gâtului. în totalitate. gr simea gâtului (uneori cu mu chiul sternocleidomastoidian i de necesitate vena jugular intern unilateral) de la clavicul pân la mastoid .

. . .lezarea direct (mecanic ) sau indirect (vasculo . iar în cazul neoplasmelor i în scop supresiv hipofizar (hormonoterapie). Postoperator se instituie tratament cu hormoni tiroidieni în scop substitutiv.insuficien a tiroidian primar iatrogen . cu apari ia fenomenelor de tetanie.interesarea nervilor recuren i. terapie care se întrerupe numai cu ocazia explor rilor sau a tratamentului cu iod radioactiv.ischemic ) a paratiroidelor.Tratamentul cancerului tiroidian Complica iile tiroidectomiei constau din: .

distructive. 2. urm rindu-se cre terea TSH-ului la valori de cca 50 QU/ml. IODUL . supresie ce se suspend cu aproximativ 2 s pt mâni înaintea administr rii iodului radioactiv.regionale i la distan .Tratamentul cancerului tiroidian RADIOACTIV este recomandat postoperator în cancerele diferen iate (cancere papilare pure sau cu component folicular i cancere foliculare).3 s pt mâni înaintea intern rii. pentru stabilirea conduitei iod . Distruc ia cu izotopi I 131 se aplic asupra resturilor de esut tiroidian imposibil de a fi exclus chirurgical i a metastazelor iod captatoare loco . se va realiza cu triiodotironin 80 . care s asigure o captare eficient . Folosirea TSH sintetic permite mentinerea terapiei de substitutie si inlatura inconvenientele sistarii terapiei si instalarii hipotiroidismului. tramentul substitutiv i supresor al TSH-ului. Cu 2 .100 Qg/zi.

cu efectuarea scintigramei i eviden ierea topografiei esutului tiroidian captant local sau metastatic. .i îl va distruge. favorizând mixedemul. Cancerele nediferen iate nu fixeaz iodul radioactiv i în caz de administrare. Aceasta variaz de la 50 mCi la 200 mCi.Tratamentul cancerului tiroidian Doza terapeutic este precedat de o doz trasoare de 2 3 mCi.12 luni). doz repetabil la intervale de timp variabile (6 . în func ie de eviden ierea în continuare a resturilor de esut tiroidian func ional sau în scop de profilaxie a recidivelor. informa ie absolut necesar stabilirii dozei distructive.6 ani.dac acesta mai exist . el se va fixa pe esutul tiroidian înc normal . timp de 5 .

4.000 . în cancerele diferen iate.Tratamentul cancerului tiroidian 3.000 U se aplic strict pe loja tiroidian sau pe metastazele osoase. ‡ inoperabili i cei cu metastaze nefixante de iod. Radioterapia extern în doze de 3.din cauza posibilei invazii ganglionare cervicale i mediastinale. ‡ bolnavi cu exerez chirurgical imposibil sau incomplet . RADIOTERAPIA EXTERN se recomand postoperator în caz de: ‡ cancere medulare i sarcoame . ‡ cancere anaplastice. de necesitate. .

cu un oarecare efect tranzitor asupra metastazelor pulmonare. în preg tirea preoperatorie loco . Doxorubicinul. 5 . Remisiunile sunt par iale i de scurt durat .regional sau în cazurile cu evolu ie rapid i f r r spuns la iradierea intern . osoase. Cisplatinul. Methotrexatul. CHIMIOTERAPIA. Citostaticele pot fi îns utilizate paleativ în unele situa ii. Bleomicina.Tratamentul cancerului tiroidian 4. Pe cale general sunt folosite: Adriamicina. . ganglionare. niciodat asupra celor hepatice.Fluorouracilul.

Prognosticul Prognosticul depinde ‡ de varietatea histopatologic a cancerului. ‡ de precocitatea i ‡ corectitudinea diagnosticului i tratamentului aplicat. .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful