You are on page 1of 110

Vmitos en el Lactante

Asociacin de Mdicos Municipales


Dr. Alejandro Jenik
Hospital Italiano de Buenos Aires

Definiciones
RGE: es el pasaje involuntario del RGE: contenido gstrico al esfago Reflujo laringofaringeo (RLF): cuando el reflujo entra en (RLF): la faringe. Regurgitacin: es la aparicin de contenido gstrico en Regurgitacin: la cavidad orofaringea Vmito: es la expulsin de material gstrico por la boca Vmito:

ANATOMA DE LA ZONA

Zona de alta presin

EEI: Controla el flujo intraluminal entre el esfago y el estmago y sirve como barrera fsica para impedir el RGE El diafragma crural actual como esfinter externo

Mecanismos del RGE


Relajacin transitoria del EEI Aumento de la presin intraabdominal Vaciamiento gstrico lento Disminucin de la capacidad gstrica

2 tipos de relajacin del EEI


Relajacin relacionada con la deglucin:
Permite el pasaje del bolo del esfago al estmago

Relajacin transitoria del EEI


Se relaciona con el pasaje retrgrado del contenido luminal ( RGE, erupto)

EEI
El EEI es primariamente controlado por el parasimptico ( vago) quien regula la contraccin reflejo vagovagal gatillado por la distencin abdominal o por estimulacin faringea produce relajacin del EEI

Relajacin transitoria del EEI


Responsable del 80 % de los episodios de RGE

Aumento de la presin intraabdominal


Compresin externa del abdomen. Tos Flexin de las piernas sobre el abdomen (cambio de paal) Esfuerzo de defecacin en prematuros Luego de ciruga de hernia diafragmtica y cierre quirrgico de los defectos de la pared abdominal.

Reflujo Gastroesofgico
RGE fisiolgico Enfermedad por RGE Pacientes con presentaciones inusuales RGE en nios neurolgicos.

Frecuencia del RGE


Regurgitacin ocurre en 2/3 de los lactantes pero RGEE afecta solamente uno de cada 300 lactantes.

Caractersticas clnicas del RGE Fisiolgico vomitadores felices regurgitacin con normal aumento de peso no hay signos de esofagitis No hay signos respiratorios No hay cambios en el comportamiento neurolgico

Incidencia de reflujo segn la edad


7 6 5 4 3 2 1 1-3 eces/da 4 > eces/da

-3

eses

4-6

eses

7-9

eses

Porcentaje de lactantes vomitadores

me s

me se s

me se s

Regurgitacin con normal aumento de peso y examen fsico normal


Reafirmar a los padres sobre la normalidad de su hijo Excluir sobrealimentacin Tenerlo levantado luego de comer

Caractersticas clnicas de RGEE


Regurgitacin con pobre aumento de peso Esofagitis ( raro en < de meses) Irritabilidad persistente (e) Dolor Disfagia (e) Pirosis Neumona recurrente Estridor Sndrome de Sandifer (e)

E l c rculo vicioso del reflu jo


Reflujo cido
D ism o tilid ad d el E E I C o m p ro m iso d el E E I Au m en to el flu jo san g u n e o y la secreci n d e p ro stag lan d in as en el tejid o lo cal

In flam aci n d e la m u co s a d e la m it ad In ferio r d el es fag o L as p ro st ag lan d in as au m e n tan la p erm eab ilid ad d el cid o a la m u co sa

Au m en ta la su scep tib ilid ad d e la m u co s a a la in f lam aci n

Reflujo primario
Resulta de un desorden primario del funcionamiento del tracto digestivo superior.

Reflujo secundario
Es causado por un enfermedad del tubo digestivo o fuera del mismo

Alergia a la leche de vaca Hipertrofia de ploro DBP Hipertensin endocraneana.

Relacin en RGE y DBP


NO se observ diferencia en RGE en nios con DBP con comparados con aquellos sin DBP
Akinola et al. GER in infants < 32 weeks of GE : lack of relationship to cronic lung disease. Am J Perinatol 2004; 21:57 -62.

Caractersticas de los pacientes con alergia a la leche de vaca


Diarrea Deposiciones con sangre Rinitis Excema Dermatitis Urticaria Prurito

Reflujo Gastroesofgico Disfagia Hematemesis Melena Rumiacin Nauseas/ eructos Arqueo hacia atrs Bradicardia Hipo Laringitis / estridor Infeccin respiratoria

llanto irritabilidad clicos ansiedad familiar rechazo del alimento falla de crecimiento vmitos regurgitacin anemia sideropnica sibilancias Apnea / alte Disturbios durante el sueo

Alergia a la leche de vaca diarrea deposiciones con sangre rinitis congestin nasal excema dermatitis angioderma urticaria prurito anafilaccia

Caractersticas distintivas entre RGE primario y alergia a la proteina de la leche de vaca.

Sntomas que comparten los pacientes con RGEE y los pacientes con alergia a la proteina de la leche de vaca.
Llanto Irritabilidad Clicos Ansiedad Rechazo del alimento Falta de crecimiento Vmitos Regurgitacin Anemia sideropnica Apnea / ALTE Disturbios durante el sueo.

Cambios morfolgicos en la mucosa del esfago


Aumento de la capa de clulas basales Infiltracin con eosinfilos y/o neutrfilos Erosiones Ulceraciones Metaplasia de la mucosa

vmitos con signos de mal progreso de peso, esofagitis o sntomas respiratorios


Considerar otros diagnsticos Considerar la introduccin de hidrolizado de caseina Seriada gastroduodenal para evaluar alteracin anatmica Medicacin antireflujo por 2 0 3 semanas. Si no mejora : interconsulta con GE, reconsiderar el diagnstico, pHmetra o endoscopa.

Diagnsticostico diferencial de RGE


Sepsis Alteraciones metablicas: alteraciones del ciclo de la urea. Acidosis tubular renal Galactosemia Hiperplasia suprarrenal congnita Anormalidades estructurales del SNC. Infeccin urinaria Alergia a la Proteina de la leche de vaca

Diagnsticos diferenciales
Obstruccin gastrointestinal Estenosis de ploro Malrotacin / vlvulo Hirschprung Membrana prepilrica. prepilrica.

Diagnsticos diferenciales
Causas infeccciosas Gastroenteritis Sepsis Neumona Otitis media Hepatitis Infeccin Urinaria

Diagnsticos diferenciales
Desrdenes gastrointestinales ENC Alergia a la leche de vaca Gastroenteritis Ulcera pptida Pancreatitis Apendicitis

Diagnsticos diferenciales
Causas renales Uropata obstructiva Insuficiencia renal Infeccin urinaria

Diagnsticos diferenciales
Causa neurolgicas
Hidrocefalia ( congnita o post hemorrgica) Hemorragia intracraneana Tumor o lesin con efecto de masa Aumento de la presin endocraneana

Diagnsticos diferenciales
Causas Metablicas
Galactosemia Defectos del ciclo de la urea Acidemias orgnicas Intolerancia a la fructuosa

Causas endocrinolgicas
Hiperplasia suprarrenal congnita

Diagnsticos diferenciales
Causas txicas Plomo Hierro Vitamina A o D Sobredosis: digitlicos, xantinas

Presentaciones Inusuales de RGE

Eventos de amenaza aparente a la vida (ALTE) Injuria de la mucosa laringea Exacerbaciones de DBP?? Tos crnica ( el RGE es la 3era causa de tos c) Silbilancias Bradicardia aislada Obstruccin nasal permanente Coneccin RGE SMSL?

Nasofaringoscopa
Enrojecimiento Mucosa aritenoidea edematizada con hipertrofia de la mucosa interaritenoidea edematizada. Edema infragltico Edema de cuerdas vocales. Plipos en las cuerdas vocales Edema difuso de la laringe con granuloma.

Apneas y Reflujo
Bradycardia and gastroesophageal reflux in term and preterm infants: is there any relation?
Suys B et al. J Pediatr gastroenteral Nutr 1994;19:187-190 1994;19:187-

Nios con riesgo aumentado de desarrollar RGEE


Atresia de esfago Fistula traqueoesofgica Onfalocele Gastroclisis Atresia duodenal Malrotacin Hernia diafragmtica Estenosis de ploro Anormalidades neurologicas ( hipotnicos) Asma

Factores que contribuyen al desarrollo de RGEE


Posicin supina Exposicin al tabaco. Medicaciones: xantinas Corticoides antenatales Sonda Nasogstrica Aumento de presin intraabdominal (tos crnica,posicin semisentada) Malposicin del estmogo ciruga de hernia diafragmtica y pared abdominal.

Fisiologa del RGE en prematuros: relajacin transitoria del EEI


El EEI ( Esfinter esofgico inferior) forma una barrera de contencin que previene la entrada de material gstrico al esfago. El EEI es incompetente en prematuros Prdida crnica de la integridad del EEI

Frecuencia de RGE en prematuros


Frecuencia entre 3 al 0 % asociadas Apneas Bradicardia Exacerbaciones de DBP
Restein, Am J Med 1977; 103: 114S-119S 114S-

Can pH monitoring realibly detect gastroesophageal reflux in preterm infants? Arch Dis Child fetal neonatal Ed 200 ;8 :F -f . En neonatos relativamente pocos episodios de RGE causan acidificacin con pH < La alimentacin frecuente ( cada 2 horas) induce a una menor respuesta secretoria cida que la que se observa en lactantes ms grandes y adultos.

Position of feeding tube impedance and pH sensors

Lopez-Alonso, M. et al. Pediatrics 2006;118:e299-e308

Copyright 2006 American Academy of Pediatrics

Caractersticas del RGE en prematuros Pediatrics 200 ; 8; 299-308 299 Promedio de 0 eventos de RGE en 24 horas : 25 % cido ( pH < de 4) 3% debilmente cidos 2% debilmente alcalinos

Falta de asociacin temporal o causal de RGE con apneas


Gastroesophageal reflux: a critical review and its role in preterm infants Poets. Pediatrics 2004; 113: e128 e132 The relationship between gastroesophageal reflux and apnea in preterm infants AradArad- Cohen N et al. J of Pediatr 2000; 137:131-326 137:131 Apnea is not prolonged by acid gastroesophageal reflux in preterm infants Difiore. Pediatrics 2005; 116:1059 Gastroesophageal reflux and apnea of prematurity. No temporal relationship. Peter CS. Pediatrics 2002; 09:809:8-

Apnea is not prolonged by acid GER in Preterm Infants


Se reafirma la no asociacin entre RGE y apnea. de 000 episodios de RGE solo en % el RGE se asociaba con apnea. No diferencia en la frecuencia de apneas o duracin de la apnea antes o durante el episodio de RGE. Disminucin de la frecuencia de apneas inmediatamente luego del episodio de RGE por el arousal causa do por el RGE.
Juliann M. Di Fiore. Pediatrics 2005; 116: 1059-1063. 1059-

AradArad- Cohen et al. The relationship between gastroesophageal reflux apnea in infants. J Pediatr 2000;137:321 -36 2000; 37:321

Solo el 19 % de 741 apneas se relacionaron con RGE

Las apneas precedieron al RGE.

Editoreal del artculo de Arad-Cohen AradGastroesophageal reflux and infant apnea J Pediatr 137 (2000)

Amin especula que el reflujo induce inflamacin de la va area superior y promueve el colapso de la va area al aumentar la adhesividad de las mucosas

Falta de asociacin temporal o causal de RGE con apneas


Impedancia y evaluacin de apneas en 19 RNPret tratados por apneas del prematuro no mostraron relacin temporal entre apneas y RGE

Peter et al.gastroesophageal reflux and apnea of prematurity. prematurity. Pediatrics 2000; 109:8-11 109:8-

Apneas y RGE
Los eventos de apnea ocurren + comunmente en el prematuro durante la alimentacin y luego del perodo post prandial
Pediatrics 1997;60: 924- 928 924-

Estudios en RNT muestran que la estimulacin laringea con solucin fisiolgica evoca apnea y bradicardia.
Thach; reflux asocciated apnea in infants : evidencew of a laryngral chemoreflux . AM J Med 1997; 103: 1320S.

Apneas y reflujo
Clinical correlations in infants in the neonatal intensive care unit varing severity of gastroesophageal reflux
Khalaf MN et al. J Pediatr gastroenteral Nutr 2001;32:45-49 2001;32:45-

Medicacin antirreflujo y apneas


El tratamiento farmacolgico de las apnea con cisapride o metroclopramida fall en disminuir los eventos de recin nacidos prematuros
Kimmbal et al. Gastroesophageal reflux medications in the tretment of apnea in premature infants .J of Pediatr 2001; 138:355 -360.

GER causing respiratory distress and apnea in newborn infants


14 RN/ 2.418 admisiones en UT I( 0.6%) RGE crnico que contribua con empeoramiento progresivo de la enfermedad pulmonar, apneas y bradicardia.
Herbst J, The Journal of Pediatrics, 1979

Sospecha Clnica de RGE en Prematuros


Leche o bilis en aspirado de fauces/traquea durante apnea Hematemesis Emesis frecuente Visualizacin de laringoespasmo Apneas resistentes a xantinas Enfermedad pulmonar

pHmetra: pHmetra: Gold Standard para RGE y Apneas?


Limitaciones metodolgicas
no tiene adecuada reproductibilidad. La severidad de la respuesta no se relaciona con la sensibilidaad del paciente. Que es RGE normal en lactantes? Sonda va area / intestinal: Apneas & RGE

Que evalua la phmetra


Nmero de episodios de RGE. Nmero de episodios que duran 5 o ms. 5 La duracin del episodio ms largo. El % de tiempo que el pH es < de 4.

Que es RGE normal en lactantes?


Indice de reflujo: reflujo: % del da que el reflujo es < de 4.

RNT: RNT: Nios y adultos

Lmite de anormalidad(%) > 12 > 6

Variabilidad de la phmetra

Se Pueden Reproducir los Resultados de la pHmetria?

Reproducibility of 24 hour oesophageal pH studies in infants. Hampton. Arch Dis Child 1990. Reproducibility of 24-hour oesophageal pH 24monitoring in pediatric patients. Pediatrics 1998.

Sunskind D. Laringoscope116;august 2006


Improved infant swallowing after gastroesophageal reflux disease tratment: A function of improved laryngeal sensation? EL RLF comprome la funcin de deglucin con la subsecuente microaspiracin

Tratamiento del RGE

pHmetra: pHmetra: Gold Standard para RGE y Apneas? Limitaciones tcnicas


no evalua reflujo alcalino. no cuantifica el volumen del reflujo no detecta el RGE postprandial precoz. No es un buen predictor de esofagitis

Tratamiento del RGE en Prematuros


Sospecha la presencia de RGE Decbito prono o decbito lateral izquierdo Disminuir los volmenes de cada toma y acortar los intervalos entre ellas. Si los sntomas persisten considerar pHmetra o IIL.

Tratamiento del RGE


Ambiente libre de cigarrillo. Espesamiento de la leche. Posicin: Cual es la mejor? Chupete? Medicamentos: anticidos: ranitidina (1 a 2 mg / dosis: 2-3 2veces x da) , IBP Proquinticos: cisapride: 0.2 mg / kilo: 4 veces x da. metroclopramida: 0.1 mg/ kilo: 4 veces x da.

drogas proquinticas
Cisapride El nico proquintico que demostr eficacia en el tratmiento del RGEE. Domperidona ha demostrado mnimo efecto pediatrico del RGEE. Metoclopramide No hay evidencias convincentes de su efectividad

Contraindicaciones del Uso del Cisapride


Drogas que inhiben la enzima CYP 3A4. Drgas que prolongan el QT Drogas que recibe la madre durante el amamantamiento Hipersensibilidad a la droga QT prolongado congnito o idioptico

Precauciones
Electrocardiograma Fallo renal/heptico: 50% dosis En prematuros :0.1mg/kilo, 4 veces por da. Evaluar disturbios electrolticos

Domperidona
Efficay of domperidone in infants and children with gastroesophageal reflux
Journal Pediatric Gastroenterology Nutr,1992;14:400-5. Nutr,1992;14:400-

Metoclopramida para el tratamiento del RGE in lactantes: una revisin sistemtica


Pediatrics agosto; 2006

La actual literatura es insuficiente recomendar u oponerse al uso de la metroclopramida en el tratamiento del RGE en lactantes.

Drogas con efecto sobre las relajaciones transitorias del EEI


Baclofen Oxido ntrico Morfina Atropina Somatostatina disminuye aumenta disminuye disminuye disminuye

Baclofen
Effect of baclofen on gastroesophageal reflux in children with GERD: a randomized control trial
Omari et al, J pediatrics , octubre 2006

Baclofen (gama aminobutiric acid receptor


agonista)

Se usa para la espasticidad Disminuye el nmero de relajaciones transitorias del EEI Disminuye el reflujo cido incrementa el vaciamiento gstrico
Omari et al. Journal of Pediatrics. Octubre 2006

En qu posicin se deben acostarse a los lactantes con RGE?

Posture & GER: a case for left lateral positioning.


Tobin. Arch Dis Child 1997.

Prone and left lateral positioning GER in preterm


Ewer AK. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1999

Posicin
La posicin semisentada aumenta la presin intraabdominal y se asocia con ms RGE
Orestein. NEJM. 1983

ESPESAMIENTO Disminuye los vmitos pero no el RGE


Vanderhoof JA. Clin Pediatr 2003.

Conclusiones Importantes acerca del RGE en los prematuros


La pHmetra es de uso limitado en los prematuros con RGE Los episodios de reflujo cido disminuyen con la reduccin del volumen de cada toma y el acortamiento de los intervalos entre ellas. La apneas del prematuro no se relaciona con el RGE. La relacin entre el RGE y la enfermedad respiratoria crnica no ha sido confirmada en prematuros El crecimiento y la evolucin nutricional podran beneficiarse con una intervencin farmacolgica.

Evento de amenaza ante ALTE


INICIO
Inesperado Espontneo Sbito Cambio de color Alteracin del tono Pausa respiratoria

FINAL
Asusta al observante
Espontneo Estimulacin RCP

NearNear- miss sudden infant death syndrome Sindrome Muerte Sbita Frustra

Consenso sobre Apneas del Lactante y Monitoreo Domiciliario del NIH (1986)

Apparent life threatening event Evento de aparente amenaza a la vida

Frecuencia del ALTE

Pediatric Emergency Care, 1999

Asociacin temporal entre reflujo y apnea

Caractersticas del ALTE


Es una descripcin no un diagnstico
La International Classification of Diseases no lo incluye Vigilia, alimentacin, sueo Definicin subjetiva Faltan programas de seguimiento Estudios diagnsticos:
no confirman el diagnstico no tienen valor predictivo a veces no son reproducibles

ALTE: Experiencia de 10 aos


Centro de Apneas del Hospital Italiano
RGE SNC
n=302 ptes. ptes.

32%

10% 15%

Infeccin vas reas inferiores

26%
Causa desconocida

17%

Otras causas:

Laringopatas: 10 Trastornos de succin deglucin: 5 Arritmia: 1 Respiracin peridica por anemia: 3 HiperHiper-reactividad vagal: 2 Espasmo del sollozo: 10 Intoxicacin medicamentosa: 2

Sobrecalentamiento: 3 Hiperflexin de la cabeza: 4 Obstruccin de va area: 3 Vlvulo: 2 Alergia de leche de vaca: 2 Hipotiroidismo: 1 Hipertrofia de partes blandas: 3

Causes of ALTE: a systemic review


Reflujo Gastroesofgico enfermedad SNC

11% 31% 23% 8% 27%

Infeccin vas reas bajas

Causa desconocida

Otras causas:

Patologa nariz, garganta y oido Cardiopatas Infeccin urinaria Enfermedades metablicas Muchausen Txica / drogas

. Smith & McGovern . Arch. Dis Child 2004; 89: 1043-1048

Carta al lector ALTE and gastro - oesophageal reflux


J W Puntis , IW Booth

No distinguen entre coincidencia y causalidad. causalidad. El objetivo fue determinar los diagnsticos luego de una primera evaluacin del ALTE La publicacin se titula: Causas de ALTE La mayora de estudios citados no diagnostican la ERGE correctamente. No hay evidencias para realizar pHmetra en un ALTE sin sintomatologa de enfermedad por RGE.

En ausencia de clnica se debe investigar RGE en un paciente con ALTE ?

RGE y ALTE
Evidencia sugiere que los nios con ALTE y RGE responden a las medidas antirreflujo ALTE coincide con regurgitacin / vmito Nio despierto / posicin supina Episodio de apnea obstructiva

wake apnea associated with gastroesophageal reflux: A specific clinical syndrome. J Pediatr 1984. North America Society for Pediatric Gastroenterology and NutritionJ Pediatr Gastroenterol Nutr, 2001.

Reflujo y ALTE
No hay publicados estudios aleatorizados que hayan evaluado la utilidad de la pHmetra en pacientes con ALTE En pacientes con ALTE FRECUENTE la pHmetra puede ser de utilidad en determinar una asociacin temporal entre RGE y apnea. apnea.

RGE y ALTE: Hay Relacin Temporal?

NO
Lack of temporal relation between acid reflux in the proximal oesophagus and cardiorespiratory events in sleeping infants.
Kahn A. Eur J Pediatr 1992.

Kahn a et al. Sleep apneas and acid esophageal reflux in control infants and infants with ALTE. Biol Neonate 57(1990),pp144-149 57(1990),pp144-

18 apneas centrales ( 7.2% del total) fueron diagnosticadas dentro de los 5 minutos luego del episodio de Reflujo No hubo correlacin entre duracin y/o el nivel ms bajo de pH esofgico y la duracin o el nmero de las apneas.

NO Relacin entre Apneas y RGE con IIM Testing the Association Between GOR and Apnea in Infants. J PGN. Agosto 2005 Wenzl TG. Associaton of apnea and not acid GOR in infants. Investigation with de intraluminal impedance tecnique. Pediatr Pulmonol 2001.

RGE y ALTE: una incgnita?

Es la causa de episodio de hipoxia. Gatilla el evento en un nio suceptible. Es un hecho asociado.

La deteccin de una patologa luego de un episodio de ALTE no necesariamente significa que ambos estn asociados

Se debe ser muy cauto cuando se diagnostica y trata un RGE como presunta causa de ALTE

Luego de ciruga antirreflujo se determin que los episodios reiterados de ALTE en este paciente eran debido de episodios de sofocacin intencional.
Meadow R. Soffocation, recurrent apnea, and sudden infant death. J Pediatr 1990; 117:351 7

Apnea of Infancy, Seizures, and Gastroesophageal Reflux: An Important but infrecuent Association
Tirosch E et al. J Child Neurol 1996;11:98 -100

Convulsiones y RGE (sin tratamiento)

Convulsiones y RGE (con tratamiento)

Proteccin de la Via Area


Degluciones
Breve Pausa Respiratoria Esfuerzos Inspiratorios Obstructivos

Despertares
Tos - Estornudos

Microdespertares (MD) y SMSL


Los factores de riesgo ms importantes para el SMSL

Posicin prona Tabaco materno Prematurez Infeccin reciente Cabeza cubierta Apneas obstructivas Hipertermia Privacin del sueo

Disminuyen Disminuyen los MD

Porqu la Proteccin de la Va Area podra estar Comprometida en Posicin Prona

Reflejo Quimiolaringeo
RQL apnea central bradicardia Laringoespasmo apnea obstructiva

Estimulacin del RQL


Apnea Central Laringoespasmo

Estimulaci Estimulacin del RQL


Reflujo gastroesofgico. Incoordinacin succin deglucin. Secreciones nasofarngeas por una infeccin de vas areas superiores.

Riesgo aumentado de estimulacin del RQL


Cigarrillo. Sobrecalentamiento. Infeccin viral reciente Hipoxemia sostenida Anemia

Posicin para dormir

NASPGN

Para el tratamiento del RGE en edad de riesgo de SMSL la posicin supina es la recomendada. La posicin prona no est recomendada excepto cuando la posicin supina implique efectos adversos que sobrepasen los riesgos potenciales del SMSL. Cuando es necesaria la posicin boca abajo, los padres deben ser advertidos de no usar corderitos, almohadas u otras superficies blandas.

RGE y ALTE
El RGE puede contribuir a aumentar los despertares y entonces ser un factor de proteccin para el SMSL
Ivan Vandenplas. Eur J Pediatr 2000

A 5 year prospective study to evaluate the effects of position on GOR in infants


Resultados anormales en prono: 42.7% en supino: 33.9% de costado: 23.4% (184 / 431) (146 / 431) (101 / 431)

Mahler.Dep of Pediatric Gastroenterology and Sleep Unit. Blgica

Incidencia del SMSL vs Posicin Prona

Comentario sobre la Recomendacin de la Posicin para Dormir para la Prevencin del SMSL
(AAP Task Force Positioning - Pediatrics, Junio 1992)

Riesgos subestimados Beneficios sobreestimados

Aspiracin y /o apnea sin aspiracin Nios internados para evaluar RGE. Estricturas esofgicas. Orenstein, Pediatrics 1993

Does the Supine Sleeping Position Have Any Adverse Effects on the Child?
Presenta vmitos frecuentes? supina costado prono % de vmitos 1.8 2.4 3.2 9518 OR 1.00 1.07 1.43 8117
Hunt, Pediatrics 1997

The GER Connection: Can GER Cause SIDS Thach B. Am J Med 2000; 108

No
La idea (erronea) de que el SMSL es unicausal. Teora de Gardener

SI
La regurgitacin agnica durante el coma hipxico podra interferir con la autoresucitacin y resultar en SMSL

Gracias
www.sids.org.ar