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Servicio de Salud Metropolitano Oriente Hospital del Salvador Servicio de Obstetricia y Ginecologa

TRABAJO DE PARTO
Dr.Jos Lattus Olmos

Trabajo de parto
Por qu expulsa el tero humano al feto en un lapso de 280 a 284 das, luego de haberlo albergado y haberle facilitado un medio de desarrollo ptimo?

Cmo se desencadena el proceso del parto, en que se burla este mecanismo de proteccin, y lo convierte de un msculo hueco inactivo, que serva hasta entonces de incubadora, en un rgano motor de alto rendimiento?

Trabajo de parto
Hipocrates: El feto Impulsado por el hambre, rompa sus ataduras y se liberaba de su prisin. Mauriceau: La distensin de la fibra muscular , provocada por el crecimiento fetal, desencadena la iniciacin del trabajo de parto.

Determinismo del Parto


Teora de la oxitocina
Niveles de oxitocina no aumentan si no hasta avanzado el T de P. La diabetes inspida no se asocia a embarazo prolongado La hipofisectoma en animales no interfiere con el inicio T de P. La oxitocina en la orina de la emb. de parto no aumenta La oxitocina no atraviesa la placenta

Apoya la teora: Las propiedades oxitcicas de la oxitocina como agente farmacolgico al final del embarazo. La concentracin de receptores para oxitocina aumenta al trmino y durante el parto. Tambin aumentan los niveles en el LA.

Mecanismo de la oxitocina para inducir Contracciones uterinas


DAG PIP2 OT OT - R G GTP AMP PG IP3 Ca++ GDP AMPc Ca++extracelular Ca ++ Na++

PK-C

PLC

Feto y placenta
PROGESTERONA

OT
ESTROGENOS

Amnios Corion

OT OT OTR

PG

PG

Decidua OT OTR Miometrio Canales Na CONTRACCION PGR

Receptores de oxitocina
La sensibilidad miometrial a la oxitocina depende de la concentracin de receptores. La sintesis de OT-R es (-) por la progesterona y (+) por E2. La oxitocina en exceso puede ocupar los receptores de vasopresina y causar antidiuresis , natriuresis e hiponatremia. La OT probablemente regula sus propios receptores con un Up regulation al inicio del T.del P.y Down regulation en etapas tardas. Los receptores de OT estn disminuida en las pacientes con grandes dosis de OT o tiempo prolongado de induccin

Determinismo del Parto


Teoria de la supresin de la Progesterona
Progesterona Estradiol Cortisol

Hiptesis del sistema de comunicacin entre rganos.


Madre Feto Seal (PG) Parto

Determinismo de Parto
Papel del feto en el inicio del parto
Hipotlamo Hipfisis
ACTH

SSRR

oCortisol

P a r t o

Placenta

qProgesterona o Estradiol Oveja

o Prostaglandinas
PGE2 PGF2E

Determinismo de Parto
Amnios Corion PGE2 Decidua

F E T O

Liquido Amnitico Seal (orina)

PGE2

PGE2 PGF2E

PGDH
Ac Araquidonico

PGDH

Ca

Fosfolipasa

PA R T O

Determinismo del parto


Uterotrofinas Uterotoninas

Fase 0
Preludio
Sin respuesta contrctil

Fase 1
Preparacin para el parto
Preparacin uterina para el parto

Fase 2
Trabajo de parto

Fase3
Recuperacin

Parto Activo Involucin uterina (3 etapas del parto) Lactancia

Inicio T de P. Concepcin Inicio del parto

Recup. Fert.

Expulsin del feto

Fase 0
Entre la fecundacin y la semana 35 Hay relajacin activa. Bomba de Calcio eficiente que expulsa calcio del citoplasma de las clulas del msculo liso uterino. Hay produccin de estrgenos que promueven la sntesis de conexina y formacin de gap junction entre las clulas del miometrio. Tambin la sntesis de receptores de oxitocina. Predomina la progesterona que inhibe la produccin de puentes y receptores de oxitocina y estimula la sntesis de enzimas degradantes de OT y PG No hay contraccin uterina y el cuello esta duro y cerrado.

Fase 1
Entre las semanas 36 y 40 Disminuye el efecto de la progesterona. Empieza a predominar el estrgeno: aumentan las PG y los puentes entre miocitos y los receptores de OT. Ocurren contracciones uterinas aisladas no dolorosas que son ms intensas en el cuerpo uterino que en el istmo, por lo que este ltimo es tirado hacia arriba y adelgazado formndose en su lugar el segmento inferior. Las PG aumentan el contenido de agua del cuello uterino lo que lo reblandece.

Fase 2
Semana 40 Las contracciones alcanzan mxima intensidad y frecuencia. El cuello se abre Las contracciones ocurren con una triple gradiente descendente. Todo esto produce un verdadero estrujamiento del contenido.

Teoras sobre el inicio del parto


Aumento de las Uterotoninas
Oxitocina Prostaglandinas Endotelina -1 (ET-1) Factor de agregacin plaquetaria (FAP)
Producen intensa Contraccin del msculo liso uterino, son producida por la placenta y las membranas fetales, su concentracin en el LA y plasma materno es mayor en la fase 2 que en fase 1.

Disminucin de los factores de relajacin uterina:


Progesterona . Bloque la transcripcin de los genes de Conexina y ET-1 . Al final de la gestacin el miometrio produce FTCF -1 que antagoniza a la progesterona.

Disminucin de Cifras ineficaces la sensibilidad de ag. Uterotnicos miometrial


o Razn P4 /E2 q OT qCRH (libre) q Citocinas q PG oPTHrP q GJs q Receptor de OT q Receptor de PG o sensibilidad NO o Conductos Ionicos

Cifras eficaces de ag. uterotonicos


qRazn P4 /E2 q OT (local, sist) o Eicosanoides o CRH (libre) o Citocinas q ET qPTHrP

Aumento de la sensibilidad miometrial


oGJs o Receptor de OT o Receptor de PG o Reactividad a CRH q Sensibilidad NO

Sostenimiento del embarazo

QUIETUD MIOMETRIAL

ACTIVACION MIOMETRIAL

Cambios tempran previos al trabajo de parto

Inicio T de P

Trabajo de parto y parto inevitable

Trabajo de parto y parto establecido

Gap Junction
Puentes celulares
(-) Sntesis Progesterona Inhibidores de la de sntesis de Prostaglandinas Prostaciclina (+) Sintesis Estrgenos Prostaglandinas
PGE2 PGF2E

Tromboxanos Endoperoxidos

Propiedades del msculo liso


Tiene un grado de acortamiento mayor que el msculo estriado Las fuerzas se ejercen en cualquier direccin Filamentos finos y gruesos en haces largos y sin orden a lo largo de las clulas lo que permite mayor acortamiento y capacidad de generar fuerzas. Genera fuerzas multidirreccionales lo que permite la adaptacin direccional de la fuerza expulsiva que lleva finalmente al parto.

Contraccin
Cadena ligera de Miosina
CLM - Kinasa

Ca++

Cadena ligera de la Miosina - P Actina Actomiosina -P ATP


ATPasa

ADP

Ca++

La energa qumica se convierte en fuerza y el msculo se contrae

Relajacin
CLM - fosfata

1.- Actomiosina - P

Actina + Miosina
Cadena ligera de la Miosina

+AMPc

2.- CLM - Kinasa


Protein Kinasa AMPc dep.

CLM- P - Kinasa

3.- Secuestro del Calcio (-)


PGE2 PGF2E

Aumentan el Caii

Cuello Uterino
Composicin
Msculo liso ( 25% - 6%) Colgeno Tejido conectivo La sustancia fundamental
Glucosaminoglicanos Dermatan sulfato Ac. Hialurnico

Con la maduracin cervical se producen cambios en el colgeno y tej. Conectivo. Asi con la maduracin, la flexibilidad cervical aumenta a medida que disminuyen las concentraciones de colgeno y protenas.

Maduracin cervical
1.- Destruccin del colgeno 2.- Alteracin de las cantidades relativas de los diversos glucosaminoglicanos
Casi a trmino hay un importante aumento del ac. hialurnico (retiene agua),junto a una disminucin del dermatan sulfato cervical.

Factores reguladores de la Contraccin y maduracin cervical


Las prostaglandinas (-) el secuestro de calcio al reticulo sarcoplasmico aumentando al concentracin citoslica de calcio. Activan la Kinasa que cataliza la fosforilacin de la miosina necesaria para la interaccin miosina fosforiladaactina. Las prostaglandinas E2 y F2E actuan originando puentes celulares miometriales. Las E2 y F2E inducen los cambios de maduracin cervical.

Perodos del parto


I. Borramiento y dilatacin II. Expulsin del feto III. Desprendimiento y expulsin de la placenta.

Caractersticas de las Contracciones uterinas


Son dolorosas por:
Hipoxia de las clulas del miometrio Compresin de los ganglios nerviosos en el cuello y segmento inferior distensin del cuello durante la dilatacin distensin del peritoneo suprayacente.

Son involuntarias Marcapaso cercano a unin uterotubarica

Triple Gradiente descendente


Normalmente una onda de contraccin se origina en los marcapasos, de all se propaga en sentido descendente. La concentracin de fibras musculares es mayor en el fondo que en el segmento inferior, lo que determina que la intensidad de la fuerza contrctil tambin siga un patrn descendente. La relajacin es prcticamente simultana en todo el tero.Por lo tanto el cme de la contraccin se alcanza simultneamente en todos los segmentos. Esto afecta a la duracin que es mayor en el fondo que en el segmento inferior.Esta coordinacin entre los diferentes segmentos del tero se carcteriza por poseer una TRIPLE GRADIENTE DESCENDENTE

Triple gradiente descendente


Origen Intensidad Duracin . Propagacin descendente

Reflejo de Ferguson
El estiramiento del cuello uterino aumenta las contracciones uterinas. No esta claro el mecanismo:
Oxitocina Prostaglandinas

Hipotlamo

Neurohipfisis

OXITOCINA
Mdula Espinal

T, 3, 4, 5

Pezn

(Succin) (Parto)

Cuello uterino

Vagina

Fenmenos activos
Contraccin Uterina Contraccin de la musculatura abdominal Contraccin del Diafragma Msculos del perine

Formacin del Segmento Inferior

Fenmenos pasivos
Formacin del segmento inferior. Expulsin del tapn mucoso Borramiento y dilatacin del cuello Formacin y rotura de la bolsa de las aguas Dilatacin de la vagina , vulva y perine Mecanismo del parto Deformaciones plsticas fetales

Fenmenos pasivos
Mecanismo del parto
Acomodacin Descenso o encaje Rotacin interna Desprendimiento

Deformaciones plsticas fetales


Cabalgamiento Bolsa serosangunea

Cuello uterino
Primipara

Multipara

Borramiento y dilatacin

Accin de las membranas en el borramiento y dilatacin

Accin hidrstatica de las membranas con dilatacin cervical completa

Qu es el trabajo de parto?
La actividad uterina aumenta gradualmente durante el embarazo, apareciendo en las ltimas 6 - 8 semanas las contracciones de Braxton-Hicks, las que al aumentar la frecuencia e intensidad dan inicio al perodo de preparto con una actividad mayor de 50 U Montevideo y en el perodo de parto con una actividad mayor de 100 U Montevideo

Trabajo de parto
Las contracciones
Tienen una frecuencia de 3 o ms en 10 minutos Tienen una duracin de 30 o ms segundos Son dolorosas Por a lo menos 1 hora

El cuello uterino
Esta centrado Tiene algn grado de borramiento Tiene una dilatacin de 2 cm.

Mxima pendiente
Fase de aceleracin

Fase de desaceleracin

10
Dilatacin Cervical (cm)

8 6 4

2
Fase latente Fase activa

Secundo periodo

10 6 8 Tiempo (horas)

12

14

Curso del parto