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Maduración , acentuación e Inducción del Parto

Ginecología y Obstetricia
Int. Martin Payet S.

Cada vez oímos con más frecuencia los términos de inducción conducción y acentuación en el parto, dos procesos distintos que tienen como fin último facilitar y hacer más seguro el parto en una mujer embarazada.

Actualmente, se aplican con regularidad. En la inducción, para adelantar el trabajo de parto en caso que sea necesario y en el caso de la conducción, para llevar este trabajo por un camino en el que la madre no sienta dolor y realice una labor eficiente al momento de dar al luz. INDUCCION Gatillar el trabajo de parto en forma artificial, antes del inicio espontáneo de las contracciones.

Es decir, adelantar este momento en situaciones en que es necesario, para cuidar el bienestar de la madre y del hijo al momento del parto. ACENTUACION: estimulación uterina durante el trabajo de parto, para aumentar la frecuencia, intensidad y duración de las contracciones, cuando el trabajo de parto, no progresa o progresa muy lentamente. CONDUCCION Conducción se refiere a usar la tecnología y los conocimientos actuales para favorecer que un trabajo de parto que se inició espontáneamente, sea más fácil. Conducimos un trabajo de parto cuando usamos la anestesia peridural para que la madre no sienta dolor, esté más tranquila y su dilatación sea más fluida o cuando usamos ocitocina artificial para que las contracciones sean sincronizadas y efectivas

Conducimos un trabajo de parto cuando rompemos la bolsa de aguas antes de que se rompa sola para que la cabeza del feto haga mejor presión y descienda más rápido.Riesgo de trabajo de parto prolongado . .Gran distancia del Hospital .Indicacion psicosocial. No respaldada por ACOG (1999) Escepciones: . La induccion del trabajo de parto a menudo esta indicada cuando hay un cuello "inmaduro" Incidencia anual de induccion 20% en 1989 38% en 2003 Induccion Electiva: Cada vez mas frecuente.

Hipertension arterial .Disminucion de LCF .Preclamspia severa . INDUCCION INDICADA: Beneficiospara la madre y el feto rebasan la continuacion del embarazo. FUR vs Eco 1er Trimestre .RPM sin trabajo de parto .Induccion electiva tiene doble a triple riesgo de cesarea.Rotura de membranas con corioamnionitis . .Embarazo post termino Considerado a partir de 41 semanas. Induccion electiva no tiene justificacion.

MADURACION DEL CUELLO UTERINO: Caracteristicas fisicas del cuello uterino y segmento inferior del utero. Mayor incidencia de Corioamnionitis y Cesarea.Macrosomia Fetal : induccion no satisfactoria (Sanchez .Ramos). Puntuacion de Bishop (1964) Menor o igual a 4 = cuello desfavorable. Uterinas: ruptura previa. Maternas: anatomia pelvica. hidrocefalia. Induccion exitosa: >/ 9 . distocia de presentacion. Contraindicaciones: similares a las del parto eutosico. incrementa la tasa de cesareas. Placenta previa Fetales: Macrosomia.. incision clasica o cirugia uterina. tanstornos medicos.

Puntaje de Bishop Consistencia 0 1 +/Blando Semicentr al 30-50% 2 3 Firme Blando - Posición Posterior Central - Borramiento 0-30% Sin dilatació n 50-80% > 80% Dilatación 1 cm 2 cm ³3 cm Apoyo cefálico ³ Espinas.Espinas -2 3 a -1 Espinas 0 ³Espinas +1 .

Puede retirarse si aparece hiperestimulacion.Tecnicas Farmacologicas: Prostaglandina E2 (Dinoprostona) Aplicacion en gel (Prepidil) en jeringa 2.5ml intracervical de 0.3mg/hr. . Intracervical: 11 horas Intravaginal: 16hs.5mg (1992) Dispositivo (lamina) de aplicacion via vaginal de 10mg (1995) Cervidil (R) provee liberacion mas lenta 0.

Observacion 30 min a 2 horas luego de aplicacion.Deben administrarse solo en sala de partos o cerca. vigilando FCF y DU. Retirando la lamina revierte el efecto. suelen presentarse en la 1ra hora y alcanzan actividad maxima a las 4 horas. a pesar de ser un broncodilatador . Cuando hay contracciones. El uso de Oxitocina posterior debe retrasarse 6-12 horas luego de Prostaglandina E2. ( 6 o + contracciones en 10 minutos por 20 minutos). 2 dosis o mas = 59% Cesarea. Efectos Secundarios: Taquisistolia uterina despues de la administracion vaginal de prostaglandina E2 (5%) y 1% para el intracervical. Se recomienda precaucion en pacientes con glaucoma. falla hepatica o renal severa y asma.

Se ha utilizado "Fuera de contexto" para la maduracion del cuello uterino via oral y vaginal. . puesto que no se han reportado efectos secundarios a estas dosis y su efecto es similar al de la dinoprostona. Su costo es mucho mas accesible (US 1$) en comparacion con el gel de dinoprostona (US $75).200 microgramos. American College of Obstetricians and Gynecologists (1999) recomienda la dosis de 25 µg ( 1/4 o 1/8 de tableta). Originalmente usado para prevencion de ulcera peptica.Prostaglandina E1 : El Misoprostol ( Cytotec) en tabletas de 100 . Administracion Vaginal: tabletas de eficacia mejor o equivalente al gel.

.Su uso puede aminorar la necesidad de oxitocina. Administracion Oral: tableta de 100µg es igual de eficaz. que 25µg intravaginal.

tiene 2 usos. . Se recomienda vigilar la frecuencia cardiaca fetal y las contracciones.Induccion y Conduccion del Parto con Oxitocina: La oxitocina sintetica es uno de los medicamentos de uso mas frecuente. con o sin rotura de membranas. Induccion: estimulacion de las contracciones antes del inicio espontaneo del trabajo de parto. por palpacion o medios electronicos. Primera hormona polipeptidica sintetizada (1955) En cuanto al trabajo de parto. La presion de las contracciones uterinas es mejor precisada por palpacion. Conduccion: se refiere a estimulacion de las contracciones espontaneas que se consideran inadecuadas por falta de avance de la dilatacion del cuello uterino y el descenso fetal.

asi como en presencia de patrones no alentadores de la frecuencia cardiaca fetal. su concentracion en el plasma decrece rápido porque su vida media es casi 5 min.5 minutos despues . La oxitocina debe descontinuarse si el numero de contracciones persiste con frecuencia mayor de 5 en un periodo de 10 minutos ó 7 en 15 minutos. Cuando se interrumpe. en tanto se impide la aparición de un estado fetal no alentador.Administracion Endovenosa de Oxitocina: El proposito es alcanzar una actividad uterina suficiente para producir cambios en el cuello y descenso fetal. La descontinuacion de oxitocina casi siempre aminora la frecuencia de las contracciones rapidamente. Se dice que hay una respuesta uterina de 3 .

de iniciada la inyeccion de oxitocina en solucion y se alcanza un estado constante en plasma en 40 minutos. el estado del cuello uterino. . 20 gotas = 1 ml = 10 ± 20 mU de Oxitocina. La respuesta depende de la actividad uterina previa. Dosis de Oxitocina: La oxitocina suele diluirse en 1000 ml de una solucion salina fisiologica y se administra mediante una bomba de infusion. la duracion del embarazo y diferencias biológicas individuales. Esta mezcla da una concentracion de 10 a 20 mU/ml. Una solucion usual consta de 10 a 20 U de oxitocina diluidas en 1000ml de solucion de Ringer con lactato.

En 1984. .40 min Dosis Alta: 6 mU/min 6 mU/min 20 . seguida por su reinicio cuando este indicado. O' Driscoll senialo una dosis de 6mU/min con avances en la misma cantidad a intervalos regulares. a la mitad de la dosis en que se interrumpio.5 a 1 mU/min 1 mU/min 30 .40 min (Inicio) (Aumento) (Intervalo) La hiperestimulacion uterina se trata por descontinuacion de la oxitocina. Despues la dosis se aumenta en 3mU/min cuando se considera apropiado en lugar de los 6 mU/min en mujeres sin hiperestimulacion. Dosis Baja: 0.

Los beneficios favorecen los esquemas de mayor dosis. no obstante. . pero ambas dosis se pueden utilizar. la administracion de una dosis de oxitocina en mas de 48 mU/min no conlleva riesgos obvios. Si las contracciones no son mayores de 200 U montevideo y el estado fetal alentador. la hiperestimulacion uterina fue mas frecuente con este esquema. Otros sugieren incrementos aun mayores (cada 15 minutos). Dosis Maxima: Se desconoce. Intervalos: Estudios demostraron mas eficacia con intervalos de 20 minutos. La posibilidad de avanze a un parto vaginal decrece a una dosis de 36 mU/min.

00 5 mIU/mL 10 (5 U en 1000cc NaCl 0.9%) 0.00 1.Oxytocin Drops Time per Since Concentr Minute ation Inductio n (hours) 0.30 2.30 1.00 2.´ . en 10 minutos.30 Same Same Same Same Same 20 30 40 50 60 Approxi Volume Infused mate Dose (mIU/ minute) 3 0 Total Volume Infused 0 5 8 10 13 15 15 30 45 60 75 15 45 90 150 225 ³3 contracciones de 40 segundos .

30 Same Same 50 60 Approxi Volume Infused mate Dose (mIU/ minute) 15 90 Total Volume Infused 315 20 25 30 45 60 75 360 420 495 ³3 contracciones de 40 segundos .00 10mIU/ml 30 (10 U/ 1000cc) 3.Oxytocin Drops Time per Since Concentr Minute ation Inductio n (hours) 3.30 Same 40 4. en 10 minutos.´ Multípara o cesárea anterior = Cesárea. Primigestas = continuar Inducción.00 4. .

30 6.´ o de lo contrario CSTP.00 Same Same Same Same 40 50 60 60 Approxi Volume Infused mate Dose (mIU/ minute) 30 90 Total Volume Infused 585 40 50 60 60 45 60 75 90 630 690 765 855 ³3 contracciones de 40 segundos . en 10 minutos.9%) 5.30 7. .00 20mIU/ml 30 (20U / 1000cc Nacl 0.00 6.Oxytocin Drops Time per Since Concentr Minute ation Inductio n (hours) 5.

No es de sorprender que se presente actividad antidiuretica significativa. por ello puede presentar actividad antidiuretica.Beneficio: Rotura uterina es poco frecuente. salvo que el utero tenga cicatrices La oxitocina tiene homología de aminoácidos con la arginina ± vasopresina. . la depuración renal de agua libre disminuye notoriamente. sobre todo cuando se administra a 20 mU/min o mas.Riesgo .

1987 y Rouse. la intoxicación por agua puede generar convulsiones. coma e incluso la muerte. sin cambios en el cervix por +2 horas American Collage of Obst and Gynecology (1989) Algunos utilizan un limite de 4 horas con solo 1.3% de cesareas. (Arulkumaran.1999).Si se coloca soluciones acuosas en cantidades apreciables junto con oxitocina. . Analgesia epidural prolonga 1 hora la fase activa. Duración de la administración de oxitocina: Detención del trabajo de parto: Fase latente completa con contracciones.

Tecnicas Mecanicas: Cateter Transcervical: Sherman (1996) describio el uso de cateteres con punta de globo para la dilatacion del cuello uterino y concluyeron que con o sin inyeccion de solucion salina. el metodo mejora rapido la puntuacion de Bishop y acorta el trabajo de parto. .

6 . se secan. cuyo tallo es seccionado.5mm. absorviendo agua de los tejidos dilatando el cuello poco a poco. y 8-10mm). un alga parda.8mm.Inyeccion extramniotica de solucion salina (EASI) mediante una sonda Foley 26 F introducida a traves del cuello uterino. Laminaria digitata o Laminaria japonica. Demostrado ser mejor que Misoprostol via oral y vaginal. . esterilizan y empacan segun su calibre ( 3 . El globo de 30 ml se infla con solucion salina y se jala suavemente hasta alcanzar el orificio interno con sujecion de la sonda al muslo con cinta adhesiva. Dilatadores Higroscopicos del Cuello Uterino: Dispositivos que dilatan lentamente el cuello uterino. se le quita su corteza. y que la dinoprostona.

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horas despues se hincha y con ello hay dilatacion y reblandecimiento del cervix. aunque ha habido reacciones anafilacticas despues de la insercion de tallos. el tallo puede romper las membranas. Existen dilatadores higroscopicos sinteticos como Lamicel (esponjas de polimero de alcohol polivinilico impregnadas con sulfato de magnesio). . su extremo superior queda a traves del orificio interno. Lo atractivo de los tallos es su bajo costo y facilidad de colocación y retiro. Si el tallo se introduce en un punto demasiado alto del orificio externo.Al ser colocado. El uso de dilatadores higroscopicos parece seguro. Durante mucho tiempo fueron utilizados para la interrupcion del embarazo.

Se estimula elevados niveles sericos aumentados de prostaglandinas endogenas con el despegamiento. . y disminuye la incidencia de embarazo post.termino. Despegamietno es seguro. infeccion y hemorragia no aumenta. La incidencia de membranas rotas.Despegamiento de Membranas: Es frecuente la induccion del trabajo de parto por despegamiento de las membranas.

Menor perdida de liquido a traves de varias punciones de membrana con aguja calibre 26. Valorar frecuencia cardiaca fetal antes y después de la amniotomía. . Romper membranas durante la contracción. Puede utilizarse un espejo vaginal. pero implica una obligación y el intervalo de inicio es impredecible.AMNIOTOMIA: La rotura artificial de membranas se puede usar para inducir el trabajo de parto. Evitar desalojar la cabeza para disminuir el riesgo de prolapso de cordon.

. Mercer 1995. que la tardía (5cm dilatación).Amniotomía electiva: Con 5 cm de dilatación se acelera trabajo de parto 1-2 horas sin necesidad de oxitocina (Fraser 1993). Amniotomía temprana (1-2cm dilatación) se vinculó con un trabajo de parto 4 horas mas corto. Corioamnionitis (23%) y compresión del cordón (12%).

Se han utilizado drogas como la mifepristona para detener la acción de esta hormona y para inducir el trabajo de parto o para permitir que el embarazo sea terminado. tiene una vida media larga. de 20 a 40h). Es activa por vía oral. agonista parcial débil de la Progesterona. . La revisión de ensayos encontró que no hay evidencia suficiente para apoyar el uso de la mifepristona para inducir el trabajo de parto. La hormona sexual femenina conocida como progesterona detiene las contracciones del útero durante el embarazo. con buena biodisponibilidad.Mifepristona Es un compuesto esteroidal.

hay evidencia que indica que la mifepristona puede reducir la necesidad de cesárea. . Sin embargo.Hay poca información acerca de los efectos adversos para la madre y para el bebé. de manera que se requiere de más investigaciones.

. La revisión de los ensayos halló un estudio que reveló que la hialuronidasa era más eficaz que el placebo y resultó en una reducción de las cesáreas.Hialuronidasa La inyección de hialuronidasa en el cuello uterino aumentó el cambio favorable del mismo pero se desconoce su efecto sobre la inducción del trabajo de parto y no se recomienda su uso. Uno de estos métodos es la inyección de hialuronidasa en el cuello del útero. Se considera en ocasiones que la inducción al trabajo de parto de manera artificial es beneficiosa y existen muchos métodos utilizados actualmente. de la inducción con oxitocina y un aumento del cambio favorable del cuello uterino.

la hormona que estimula las contracciones.Sin embargo. Estimulación de las Mamas La estimulación de las mamas parece beneficiosa con relación al número de mujeres sin trabajo de parto después de 72 horas y las tasas reducidas de hemorragia postparto. los autores de la revisión no lo recomiendan para la práctica clínica. aunque el mecanismo sigue siendo poco claro. . Por esa razón. La estimulación de las mamas causa que la matriz se contraiga. es un procedimiento invasivo que muchas mujeres pueden considerar inadmisible en presencia de métodos menos invasivos de maduración cervical. Puede aumentar los niveles de oxitocina.

Corticosteroides: Se desconoce el papel que cumplen los corticosteroides en la inducción del trabajo de parto. . como la administración de corticosteroides para madurar el cuello uterino. La revisión no encontró investigaciones suficientes para evaluar la seguridad de la estimulación de las mamas en una población de alto riesgo y no debe ser considerado su uso en este grupo hasta que los temas de seguridad hayan sido evaluados plenamente.Es un método no-farmacológico que le permite a la mujer un mayor control del proceso para intentar inducir el trabajo. En ocasiones se considera que la inducción al trabajo de parto de manera artificial resulta beneficiosa. Existen muchos métodos utilizados para tal fin.

no hay evidencia suficiente para mostrar si el coito es efectivo.No existen pruebas de la efectividad de los corticosteroides en la inducción del trabajo o en la maduración cervical. o para mostrar cómo se compara con respecto a otros métodos. Coito Se desconoce el papel que cumple la interacción sexual como método para la inducción del trabajo de parto. . una sustancia hormonal que madura la cerviz y que ayuda a iniciar el trabajo de parto. Se necesitan más investigaciones al respecto. A veces es necesario ayudar en el inicio del trabajo de parto y se ha sugerido que el coito puede ser un método efectivo. El esperma humano contiene una alta cantidad de prostaglandinas. Sin embargo.

Aceite de Ricino El aceite de ricino ha sido ampliamente utilizado como un método tradicional para inducir el trabajo de parto dentro de la práctica de las parteras. La revisión de ensayos encontró que no se han hecho estudios suficientes como para mostrar los efectos que tiene el uso del aceite de ricino sobre la maduración del cuello del útero. o para compararlo contra otros métodos de inducción. La revisión encontró que todas las mujeres que tomaron aceite de ricino por vía oral tuvieron náuseas. . Puede administrarse por vía oral o mediante enemas. Se necesitan más investigaciones.

Aceite de ricino Ricinus communis L .

el "caulophyllum" es un tipo de tratamiento homeopático que se ha utilizado para inducir el trabajo de parto. Caulophyllum thalictroides .Homeopatía Un tipo de hierba. No hay pruebas suficientes para demostrar el efecto de la homeopatía en la inducción del trabajo de parto.

Se necesita investigación adicional. La evidencia con respecto a la efectividad clínica de esta técnica es limitada. Se ha utilizado para ayudar a inducir el trabajo de parto y a reducir los dolores del mismo.Acupuntura La acupuntura es la inserción de finas agujas en puntos específicos de energía del cuerpo. .

GRACIAS .