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Neumonía Comunitaria y Nosocomial.

Aspectos relevantes
Fecha de publicación: 23/04/07 Dra Mildrey Hernández Piard Esp de 1er grado en Medicina Interna Esp de 2do grado en Medicina Intensiva y Emergencias Médicas Servicio de Cuidados Intermedios Polivalentes Hospital Universirario Faustino Pérez Matanzas. Cuba

Criterios de ingreso hospitalario. Neumonía de la Comunidad

1. Score de severidad

CURB-65

Edad>65 años

Confusión

Uremia>7 mmos/l

FR> 30 X min

TAS< 90, D< 60mmhg

CURB 0-1 TTO extrahospitalario CURB 2 _ Ingreso hospitalario CURB>=3 Ingreso en UCI  Más reciente modificación de los criterios de la BTS, de un análisis multivariado de 1068 ptes, que identificaron estos 5 factores indicadores de mortalidad: Por ejemplo: Si CURB 0- O.7%, Si 3, 4, ó, 5- 14.5%, 40% y 57% respectivamente
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Criterios de ingreso hospitalario. Neumonía de la Comunidad

2. Modelo pronóstico

PSI( Pneumonia Severity Index )

- Incluye 20 variables diferentes de un estudio de 38.039 ptes -Los estratifica en 5 clases de riesgo de mortalidad, lo que se ha validado en estudios subsecuentes -Clase I y II- TTO extrahospitalario -Clase III- Ingreso en una unidad de observación o corto ingreso hospitalario -Clase IV-V Ingreso hospitalario -Clase V- Ingreso en UCI  Fine MJ et al: A prediction rule to identify low-risk patients with comunity acquired
pneumonia.NEJM 1997;336:243 ( Búsqueda en Google)

-El uso del CURB 65 ó el PSI para ingreso hospitalario tiene un nivel I de evidencia
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asplenia. acidosis metabólica inexplicable. lactato sérico b)Se pueden sustituir por la necesidad de Vent no invasiva IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. S 27 .Criterios de Severidad de la Neumonía Adquirida en la Comunidad Criterios menores a) FR > 30 x min b) Pao2/FiO2 < 250 b) Infiltrados multilobares Confusión/Desorientación Uremia(BUN>= 20mg/dl ) Leucopenia (< 4000 cel/mm3) Trombocitopenia(<100. cirrosis. etilismo agudo.000/mm3) Hipotermia ( temp< 36 º C ) Hipotensión que requiera reanimación agresiva con líquidos Criterios mayores Ventilación mecánica invasiva Shock Séptico con necesidad de vasopresores a)Otro criterios considerados menores son: hipoglicemia. CID2007:44(Suppl 2).

Criterios de ingreso en UCI. Ptes con Shock Séptico y necesidad de vasopresores o con Fallo Respiratorio Agudo que requiera ventilación mecánica ( Nivel II de Evidencia )(Criterios mayores de severidad) 2. Ptes con 3 de los criterios menores ( Nivel II de evidencia) Lo que deberá ser validado prospectivamente . Neumonía Comunitaria 1.

41: 272 .289 .Arch Bronconeumol 2005.

Continuación Arch Bronconeumol 2005.Mínimos de técnicas diagnósticas.289 . 41: 272 .

Servir de validación para el resultado posterior del cultivo IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults.1. CID2007:44(Suppl 2). S 27 . Ampliar la terapéutica empírica inicial para patógenos menos comunes: Por ejemplo: S Aureus o Gramnegativos Dos beneficios del GRAM del ESPUTO 2.

influenzae Legionellas Aspiración Virus respiratorios* S.Etiología más frecuente. Sincitial respiratorio y Parainflueza IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. Neumonía Comunitaria Tipo de paciente Extrahospitalario Etiología Sptreptococo pneumoniae Micoplasma pneumoniae Haemophilus influenzae Chlamydophila pneumoniae Virus respiratorios* S. pneumoniae C. pneumoniae H. Adenovirus. pneumoniae Staphylococo Aureus Legionellas Bacilos gramnegativos H. CID2007:44(Suppl 2). pneumoniae M. S . influenzae Ingresado(No UCI) Paciente en UCI * Influenza A y B.

433 . 42: 430 . Arch Bronconeumol 2006. España. Hospital Universitario de Canarias.Neumonía adquirida en la comunidad por gérmenes atípicos: tratamiento y evolución Servicio de Neumología.

Hospital Universitario de Canarias. .Resultados: El grupo de estudio lo constituyeron 89 pacientes con neumonía causada por gérmenes atípicos (39 en el grupo A y 50 en el B).Arch BNM 2006 . España . Las variables estudiadas no mostraron diferencias significativas entre ambos grupos Conclusiones: En esta serie de neumonías extrahospitalarias la cobertura antibiótica frente a gérmenes atípicos no mejoró la evolución clínica y radiológica de los pacientes Del estudio español Neumonía adquirida en la comunidad por gérmenes atípicos: tratamiento y evolución Servicio de Neumología.

289 .Arch Bronconeumol 2005. 41: 272 .

Abscesos. sospecharlo en ptes con infiltrados cavitados sin factores de riesgo para anaerobios (etilismo. Shock y Fallo Respiratorio . Neumococo resistente a las drogas: Su incidencia se ha estabilizado en los últimos 5 años. toma de conciencia. .Algunos estudios plantean que incrementando la dosis de estos Ab se puede lograr resultados en el tto 2. incluso disminuido para Penicilinas y Cefalosporinas. SAMR como causa de NAC ( CA MRSA): Reciente incremento de su incidencia. fenotípica.Frecuentemente asociado con Influenza previa. y genotípicamente diferente.RESISTENCIA ANTIBIÓTICA 1.Factor de riesgo más importante: Tto Ab previo con BLM. gingivitis) PROBLEMA EMERGENTE ! IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). con 2 patrones típicos: el similar a la NNosocomial por SAMR y otro epidemiológica. Empiemas.Este último con menos resistencia pero con un nuevo tipo IV de SCC mec gen y el gen para una toxina: Panton Valentine Leukocidin( PVL) que se asocia con Neumonía NECROTIZANTE. S 27 . Macrólidos o Quinolonas . sin embargo continúa incrementándose para Macrólidos. y Quinolonas como Cipro y Levofloxacino con fallo del tto .

enfermedad hepática o renal.Recomendación empírica de Ab I. inmunosupresión o uso de Ab 3 mese previos: FQ respiratoria (Moxifloxacino. neumopatía. Gemifloxacino. considerar alternativa de la lista 2. neoplasias. CID2007:44(Suppl 2). asplenia.(Nivel III de recomendación) Pacientes ingresados fuera de UCI FQ respiratoria ( Nivel I de evidencia) Un Betalactámico + Macrólido ( Nivel I de evidencia) IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. alcoholismo.Comorbilidades como cardiopatía. o Levofloxacino)Nivel I de evidencia Un Betalactámico + Macrólido ( Nivel I de evidencia) 3. Neumonía Comunitaria Pacientes extrahospitalarios 1. S 27 .En regiones con alta incidencia(>25%) de Spneumoniae resistente a macrólidos(CMI>16 mgr/ml). diabetes mellitus. Antecedentes de salud y sin tto Ab 3 meses previos: Macrólidos( Nivel I de evidencia) Doxiciclina(Nivel II de evidencia) 2.

Neumonía Comunitaria Pacientes en UCI Un Betalactámico ( Cefotaxime. S 27 . o Ampicillín/Sulbactam) + Azitromicina ( Nivel II de evidencia) o una FQ respiratoria( Nivel I de evidencia). Si sospecha de Neumonía Comunitaria por SAMR: Adicionar Vancomicina o Linezolid IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. Ceftriaxona. sustituir Betalactámico por Aztreonam) ( Nivel III de evidencia) 2. Para alérgicos a Penicilina. FQ y Aztreonam son recomendados Consideraciones especiales 1.Recomendación empírica de Ab II. CID2007:44(Suppl 2). Imipenem. Si sospecha de Pseudomona: Un Betalactámico antineumocóccico y antipseudomónico( Piperacilina+Tazobactam. Cefepime. o Meronem) + Cipro o Levofloxacino ó Betalactámico + Aminoglucósido + Azitromicina ó Betalactámico + Aminoglucósido + FQ antineumocóccica( Para alérgicos a Penicilina.

Arch Bronconeumol 2005. 41: 272 .289 .

c/24h Gemifloxacino 320 mg VO c/24h Levofloxacino 750 mg c/24h Moxifloxacino 400 mg EV/VO c/24h Guía Sanford de tto antimicrobiano 2006 .Fluorquinolonas Respiratorias( FQ) con mayor actividad frente a Streptococo Pneumoniae con alto Nivel de resistencia a la Penicilina Gatifloxacino 400 mg EV/VO.

Aprobados por la FDA -Vancomicina -Linezolid -Daptomycina -Tigecyclina Vancomicina 15 mg/kg/día.5 mg/kg EV c/8 h por vía central Clindamicina 150 450 mg c/6h VO. EV C/12 h ó c/6h Linezolid 600 mg EV/VO c/ 12h Daptomicina 4 6 mg/kg EV c/ 24 h ( No muy activa en Neumonía ) Tigecyclina 100 mg de inicio.Antibióticos con actividad frente a Stafilococo Aureus Meticillín Resistente ( SAMR ) -No aprobados por la FDA -Quinu/Dalfopristina -Cloranfenicol -Minocyclina -Rifampicina -TMP-SMX -Algunas FQ -Fosfomicina -Clindamicina -Dalbavancina .luego 0. 600 900 mg EV c/8h Dalbavancina 1 g EV de inicio.5 g/ día Guía Sanford de tto antimicrobiano 2006 . después 50 mg EV c/ 12h ( Derivado de la Tetraciclina) Quini/Dalfopristina 7.

FC<100X´. tolerar V/O. estando 48 72 horas sin fiebre. y no más de 1 signo de inestabilidad clínica Estabilidad clínica (Temperatura< 37. SatO2 > 90% con aire ambiental.¿ Cuándo administrar la 1era dosis de Antibiótico ? Deberá ser administrada en el Departamento de Emergencia ¿ Qué tiempo debe durar el tto Ab ? Deben ser tratados por un mínimo de 5 días. TAS > 90 mmhg. S 27 . CID2007:44(Suppl 2). FR< 24 X . conciencia normal) IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults.8ºC.

. para iniciar terapia corticoide Ptes con HIPOXEMIA o SDRA que no requieran intubación inmediata ( PO2/FIO2 < 150. investigar IS Relativa. OTRAS CONSIDERACIONES EN EL TTO: Administrar Drotrecogín alfa activado en las 1eras 24 horas de ingreso. a todos los ptes con NAC y Shock Séptico a pesar de la adecuada resucitación con líquidos ( Nivel II de evidencia) Si persiste Hipotensión a pesar de adecuada resucitación con líquidos. demostró una reducción absoluta del riesgo de morir en un 11% ( Nivel II de evidencia) .. uso de bajos volúmenes tidales (6 ml/kg de peso). Infiltrados alveolares bilaterales) deben iniciar Ventilación no invasiva De ser necesaria Ventilación invasiva.

.

es uno de los pocos factores pronósticos de MORTALIDAD que puede ser MODIFICADO . se acompaña de PEOR PRONÓSTICO. mayor ESTANCIA HOSPITALARIA. e incremento de los COSTOS La elección adecuada del tto ANTIBIÓTICO EMPÍRICO.Neumonía Intrahospitalaria Grave ( NIG ) El retraso en el inicio del tto ANTIBIÓTICO adecuado.

factores de riesgo relacionados y estancia hospitalaria previa al inicio de la Neumonía A partir del 5to día de ingreso hospitalario se produce un cambio en la flora OROFARÍNGEA de los ptes.El uso indiscriminado de antibióticos. colonizándose por flora HOSPITALARIA . con repercusión en la política antibiótica hospitalaria El espectro de los MP está condicionado por: la gravedad de la NIH. y la excesiva DURACIÓN del tto. se acompañan de FLORA EMERGENTE MULTIRRESISTENTE.

esteroides prolongados Legiopnella spp. Flora mixta ( anaerobios más alguno de los restantes MO ) Si coma médico o traumático mayor riesgo de S. aspiración anaerobios GRUPO II. AB previa últimos 15 días MO multirresistentes. Haemophilus influenzae 4. MO multirresistentes y Aspergillus spp. Staphylococcus aureus sensible a meticilina ( SAMS) 2. Streptococcus pneumoniae 5. si aspiración de MO anaerobios y si EPOC H. Bacilos gramnegativos entéricos ( BGN ) Enterobacter spp. influenzae GRUPO I. Microorganismos anaerobios 3. Echerichia coli Klebsiella pneumoniae Proteus spp Serratia marcescens 2. MO potencialmente multirresistentes: Pseudomona aeruginosa Acinetobacter spp Citrobacter spp Stenotrophomonas maltophilia S aureus resistente a meticilina ( SAMR) Si EPOC con FEV1 < 35% Pseudomona.A.40 (11):518-33 . Ptes con hospitalización previa = ó > de 5 días ó con FR: MO potenciales: Los MO del grupo I +: Arch Broncomeumología 2004. Ptes sin FR y con hospitalización previa menor de 5 días: Microorganismos potenciales: 1.CLASIFICACIÓN DE LA NIG 1.

MO GRUPO I Enterobacter spp. Echerichia coli Klebsiella pneumoniae Proteus spp Bacilos gramnegativos entéricos ( BGN ) + MO potencialmente infectantes.40 (11):518-33 . en cualquier grupo Se les define como MO principales core Arch Broncomeumología 2004.

akc Indicaciones de ingreso en UCI 1. Presencia de sepsis grave con hipotensión o DMO.40 (11):518-33 . oliguria o alteración del estado mental) b) Necesidad de admon de vasopresores or más de 4 horas c) Diuresis < de 0.5 ml/ kg/hora. definida como cualquiera de los sgtes: a) FR > de 30 x min b) Imposibilidad de mantener Sat O2 > del 90% con mascarilla y FiO 2 >35%* (excepto ptes con hipoxemia crónica ) a) Necesidad de soporte ventilatorio por cualquier motivo 2.ó IRA que requiera tto dialítico una vez descartadas otras causas * 5 L/min de O2 = FiO2 del 40% Arch Broncomeumología 2004. Insuficiencia respiratoria grave. cualquiera de las sgtes: a) Shock ( sepsis con hipotensión a pesar de un adecuado aporte de volumen unido a hipoperfusión periférica: acidosis láctica.Datafstd.

40 (11):518-33 . es un criterio para algunos autores y signo de mal pronóstico si se asocia a alguno de los anteriores. La afección radiológica grave: Afección multilobar y progresión de los infiltrados pulmonares > 50% en menos de 48 horas. lo que obliga el ingreso en UCI Arch Broncomeumología 2004.

40 (11):518-33 .TTO EMPÍRICO DE LA NEUMONÍA NOSOCOMIAL DEL GRUPO I TTO EMPÍRICO Monoterapia Amoxicillín/Ác clavulánico Cefalosporina de 2da/ 3era no antiseudomonal TTO ALTERNATIVO Glucopéptido + Aztreonam* * 1-2g EV c/ 6-8 h Quinolona de 3era (Levo. Moxifloxacino) Arch Broncomeumología 2004.

40 (11):518-33 .TTO EMPÍRICO DE LA NEUMONÍA NOSOCOMIAL DEL GRUPO II Cefepime o Piperacilina-tazobactam o Carbapenémicos + Aminoglucósido (Tobra o Amika según sensibilidada del hospital) Considerar Glucopéptidos o Linezolid si hay SAMR. Sustituir Aminoglucósidos por Cipro si IRA Usar de inicio Carbapenémicos si Acinetobacter spp multirresistente Arch Broncomeumología 2004.

40 (11):518-33 .000 uds = 33. 000.3 mg colistina base En aereosol: 16 33 mg diluido en 5 ml de SSF c/6h Sistémica: 2.Habitualmente: 0.5 a 5 mg/kg/día en 3 subdosis Arch Broncomeumología 2004.5 1g c/6 8h Otra opción terapéutica: Imipenem + Rifampicina + Colistina Ticarcilina 3g EV c/ 4 6 h Colistina 1.

40 (11):518-33 .Arch Broncomeumología 2004.

ALGORITMO DE ACTUACIÓN EN EL TTO DE LA NIG Criterios gravedad: IRG.Modificar tto según antibiograma -Buscar patógenos no habituales PCIP >= 6 Microbiología PCIP<6 -Suspender tto -Buscar causa no infecciosa Respuesta clínica Correcta: . Sepsis Grave NIG NIG precoz (Grupo I) Revaluar a las 72 horas NIG tardía( Grupo II) Microbiología + Respuesta clínica Correcta: Mantener tto o Desescalonamientos Incorrecta: -Descartar causa no infecciosa .Mantener tto Incorrecta: -Obtener muestra pulmonar invasiva -Aumentar espectro Ab .