LESIN DE PLEXO BRAQUIAL

Introduccin:

Traumatismos

Clasificacin

A.- Agente vulnerante:

TRAUMATISMOS

ABIERTOS

Lesiones por arma blanca Lesiones por arma de fuego

TRAUMATISMOS

CERRADOS

Por compresin: Thoracic Outlet Compression Syndrome, TOCS

Thoracic Outlet Compression Syndrome, TOCS

La compresin del paquete neurovascular a la salida torcica puede acontecer en tres desfiladeros anatmicos:
El

tringulo escaleno. El espacio costoclavicular. El espacio retropectoral.

Thoracic Outlet Compression Syndrome, TOCS

Sintomatologa
Dolor

superficial Dolor profundo con plexopata alta (C5-C6-C7) el dolorimiento se suele localizar en la parte anterior del cuello (p. ej., suele sealarse esternocleidomastoideo), irradindose hasta mandbula, cara y ocasionalmente oreja plexopata baja (C8-T1) la politopia dolorosa suele presentarse como dolor profundo supraclavicular, en cara posterior del cuello, escpula y regin romboidea o infraescapular

Relato exhaustivo de la exploracin clnica Exploracin:

La localizacin de uno o ms signos de Tinel a nivel supra y/o infraclavicular; La presencia de puntos dolorosos miofasciculares; El test de Spurling para evaluar el estado de las races a nivel espinal; El test de Adson o del escaleno y el cabeceo lateral en extensin; La compresin costoclavicular; El test de hiperabduccin de Wright; y El test de abduccin con ejercicio de Roos.

Exploracin electromiogrfica sistematizada del plexo braquial. Registro del potencial evocado motor se realiza utilizando electrodos superficiales electromiografa de msculos paravertebrales (cuidado con el posible neumotrax) Estudio de la velocidad de conduccin motora se estudia la onda F. potenciales evocados somatosensoriales y dermatosomales

Por Traccin: Traccin del brazo hacia abajo Traccin del brazo hacia fuera Traccin del brazo hacia arriba Aumento brusco del ngulo formado entre el cuello y el hombro. Depresin sbita y violenta del hombro Desplazamiento del tronco mientras el brazo permanece fijo. Con relacin a los ganglios de las races dorsales las avulsiones del plexo se pueden considerar: Supraganglionares (regeneracin es imposible) Infraganglionares (si es distal, regeneracin es posible.)

degeneracin Walleriana

las consecuencias sern distintas segn el nivel de la lesin, a saber:

C5, C6:

Hombro en abduccin, flexin y rotacin externa Codo en flexin No se afecta el antebrazo y la mano Adems aparece: Parlisis en la extensin del codo, mueca y dedos. Parlisis de la flexin y extensin de los dedos No se afectan la flexin de codo y hombro. Hombro, codo, antebrazo y mano bailantes.

C5, C6, C7:

C7, C8 y D1:

Parlisis de los msculos intrnsecos C5, C6, C7, C8 y D1:

ALORACIN CLNICA DE LOS TRAUMATISMOS CERRADOS

Historia clnica Semiologa Examen fsico Politraumatizado:

Exploracin Mielografa RM Electromiografa

neurolgica

y los estudios de conduccin nerviosa

TRATAMIENTO DE LOS TRAUMATISMOS CERRADOS

El tratamiento de las lesiones cerradas del plexo braquial es muy complejo y engloba el diagnstico, el seguimiento sistemtico de la evolucin de las lesiones, las medidas ortopdicas y de rehabilitacin y tambin las posibles indicaciones quirrgicas, tanto neurolgicas como ortopdicas, por lo que debe ser organizado generalmente de modo multidisciplinario, en una unidad o grupo especialmente motivado.

 B.

Segn el aspecto anatomopatolgico

Avulsin

radicular o lesin preganglionar. Lesin postganglionar.

C.

Dependiendo del nivel topogrfico:

Supraclaviculares Infraclaviculares Lesiones

a doble nivel

CLASIFICACIN TOPOGRFICA Y CLINICA GENERAL

Lesiones radiculares y de troncos primarios.

Parlisis

totales. de C5 a D1

Parlisis completa de toda la musculatura de la extremidad superior adems de la parlisis de los msculos paravertebrales, romboides y serrato, cuando se trata de una avulsin radicular. En estos casos hay que explorar siempre el diafragma del lado afecto para descartar una parlisis del nervio frnico (lo que indica una avulsin de C4). anestesia global del miembro trastorno simptico vegetativos: lceras cutnea, anhidrosis, trastornos trficos cutneos y seos.

 Parlisis

parciales

superior

(Duchenne-Erb): Races C5-C6 o tronco primario superior

Parlisis: deltoides (el hombro se encuentra en aduccin y rotacin interna), supraespinoso, infraespinoso, bceps, braquial anterior y supinador largo, rombiodes y serrato dependiendo del nivel pre o post ganglionar. Hay por tanto una imposibilidad para flexionar el codo. Anestesia en la cara externa de hombre y en ocasiones en la cara externa del brazo, antebrazo y pulgar. Reflejos bicipital y estilorradial abolidos

 Remack.

Raiz C7 o tronco primario media:

Parlisis: extensores del codo, mueca y dedos a excepcin del supinador largo Anestesia: en la zona dorsal, central del antebrazo y mano. Reflejo tricipital abolido

Inferior

(Dejrine-Klumpke). Raz de C8-D1 o tronco primario inferior

Parlisis: musculatura flexora de la mano y de los dedos, as como la intrnseca de las manos. Anestesia: en el borde interno del brazo, antebrazo y mano. Reflejo cubitopronador abolido Vegetativo: en la avulsin de D1 se presenta el sndrome de Horner (miosis, ptosis, y enoftalmia) por lesin de los

Lesiones de tronco secundarios.

Tronco

secundario anteroexterno. Parlisis del biceps coracobraquial, braquial anterior y parte del nervio mediano (musculatora flexora extrnseca y sensibilidad de la zona autnoma). Tronco secundario anterointerno. Parlisis completa del nervio cubital y parcial del nervio mediano. Musculatura intrnseca tenar. Tronco secundario posterior. Parlisis asociada del nercio circunflejo (deltoides y redondo menor) y del nervio radial.

Diagnostico

Signo de Tinel: presencia de axones en el neuroma proximal. Nivel pre (-) o postganglionar (+) Signos clnicos motores.
Parlisis

del M. Serrato: lesin preganglionar de C5 y C6. Parlisis del Romboide: Lesin preganglionar de C5.

Signos vegetativos. Prueba de la histamina (Lewis), positiva en el dermatoma correspondiente a una lesin preganglionar. Prueba de la NINHIDRINA (MOBERG): + postganglionares

El signo de Horner :lesin preganglionar de D1 La EMG: De deteccin de la musculatura paravertebral cervical homolateral muestra signos de denervacin (fibrilacin, ondas positivas, etc) en las lesiones preganglionares. Dicha musculatura estar indemne en las lesiones postganglionares.

EMG

determinacin de:
El

nivel funcional de la lesin, es decir, si es pre o posganglionar. El nmero de races lesionadas. La severidad del dao. Los signos de reinervacin.

conduccin nerviosa:
la

confirmacin de potenciales nerviosos de accin sensitivos en zonas anestesiadas indica lesin preganglionar

mielografa cervical:
visualizacin

indirecta de las lesiones yuxtamedulares por arrancamiento, por paso del contraste en el espacio subaracnoideo.

TAC RM

TRATAMIENTO

La evolucon y la electromiogrfica durante uno o dos meses despus es fundamental:

Recuperacin

coherente No hay recuperacin: necesario una intervencin microquirrgica. si:

Edad:

rpida, completa y

no en mayores de 50 aos, salvo en casos de parlisis parciales Tiempo transcurrido: los resultados son muy pobres tras un ao de la lesin por razones biolgicas Condiciones psicolgicas y nivel intelectual del paciente?

Ante recuperacin que se inicia en los msculos proximales y un signo de Tinel, en progresin distal: abstencin quirrgica, y a los dos o tres meses controles clnico y EMG para poder seguir una correcta cronologa de la regeneracin axnica. Ante una recuperacin incoherente, la conducta ser expectante durante 8-10 semanas. Si en ese tiempo no existen signos de clnicos de reinervacin de los msculos que quedan sin reinervar de forma incoherente, se optar por la abstencin o la exploracin microquirrgica segn la importancia de la funcin de estos msculos. La recuperacin puede ser disociada si el cuadro clnico de recuperacin motora no coincide con la recuperacin sensitiva y que se debe a que la lesin por traccin ha respetado cierto nmero de axones o fascculos. Como norma general se impone la abstencin quirrgica y dar por buenos los resultados espontneos, ya que un eventual exploracin quirrgica puede perturbar las funciones recuperadas

Tratamiento Quirurgico

A pesar de los grandes avances en cuanto al diagnstico y la microciruga, no es posible reparar satisfactoriamente todas las lesiones del plexo braquial. El tipo de lesin y el momento de la ciruga determina el uso de la tcnica. Solamente las lesiones abiertas hay que operarlas con urgencia, mientras que las cerradas no.
En las primeras se supone que hay una seccin del nervio y hay que evitar que se retraiga. En las cerradas. Hay que esperar 3 meses como mnimo y 6 como mximo. A partir del ao, la microciruga no obtiene resultados y solamente es eficaz la ciruga paliativa.

TRATAMIENTO FISIOTERPICO

Clasificacin la de Seddon, tres grados de lesin: neuroapraxia, axonotmesis y neurotmesis. La rehabilitacin y fisioterapia de estos pacientes se basa en distintos procedimientos:
Las

inmovilizaciones: pueden tener tres indicaciones:

La proteccin de una sutura o de un injerto, cuando se haya realizado una intervencin quirrgica.

posicin ideal sera aquella que no provocara tensin de la sutura o la minimizara, o la que se aproxima ms a la apostura funcional. La duracin es variable, desde unos das

asociadas al trauma nervioso, como una luxacin o una fractura.

El tipo y el tiempo depender de la naturaleza de la lesin y de su tratamiento quirrgico u ortopdico.

Las rtesis:

prevencin de una postura viciosa ligada a la parlisis motora

De reposo: inmovilizar la articulacin en una posicin funcional y se emplea generalmente en las parlisis completas. De sustitucin: que sustituyen la funcin. Diferentes modelos teniendo en cuenta la recuperacin motriz y sensitiva. deben adaptarse a la recuperacin motriz de la lesin. Pueden ser:

Estticas: por ejemplo las rtesis de los dedos en el caso de parlisis del nervio radial que va a permitir la flexin de los dedos Dinmicas: que se utilizan sobre todo con resortes o medios elsticos, y lo que hacen es suplir o ayudar a los msculos que estn todava demasiado

Prevencin de las complicaciones cutneas y subcutneas: tratar el edema

Tratamiento

postural, colocando en miembro elevado Drenaje venoso, mediante masajes Drenaje linftico. Aplicando tcnicas de fro, iontoforesis o baos compresivos, etc.

Movilizaciones pasivas y estiramientos musculares.

Las

movilizaciones pasivas tienen como objeto prevenir las retracciones cpsuloligamentosas secundarias a la inmovilizacin. El estiramiento muscular tiene como objetivo prevenir las retracciones msculo-tendinosas que sern secundaria al desequilibrio entre los msculos agonistas y los antagonistas. Se harn siempre en el msculo antagonista.

Reeducacin motriz.
Se le har ejercer resistencia a los movimientos de elongacin desde la posicin inicial, realizando un nmero de contracciones limitado. Luego, cuando es posible hacer movimientos contra resistencia lo que se realizan son tcnicas de facilitacin. En general, los msculos que son ms potentes, ayudan a la contraccin de los que estn ms dbiles Cuando haya progresado la reinervacin y la recuperacin, se realizan ejercicios de trabajo muscular esttico, y luego dinmico Al final del tratamiento, cuando existe una recuperacin notable, se introducen tcnicas de educacin propioceptiva, como la tcnica de Robert cuyo objetivo va a ser el conseguir una mayor estabilizacin y mejor coordinacin.

Reeducacin de la sensibilidad.
Se

comienza siempre con las fibras de pequeo dimetro, que corresponden a la sensibilidad dolorosa y trmica. Despus se recuperan las fibras correspondientes a los corpsculos de Meissner superficiales, que permite la recuperacin de la sensibilidad a las vibraciones y al contacto de desplazamiento. Las fibras de adaptacin lenta, que son ms gruesas, corresponden al tacto fino y se regenerarn generalmente despus (corpsculos de Meckel) Las ltimas seran las fibras de adaptacin rpida, que corresponden a los corpsculos de Paccini.