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HOSPITAL GENERAL DE MEXICO

CURSO DE ALTA ESPECIALIDAD ENDOSCOPIA GASTROINTESTINAL

ESTENOSIS BENIGNA DE LOS CONDUCTOS BILIARES
DR. ALFREDO RASCÓN RAMÍREZ R1 EG

ÍNDICE
• • • • • • • • Introducción Patofisiología de la obstrucción biliar Etiología de las estenosis benignas Clasificaciones Presentación clínica Estudios paraclínicos Opciones terapéuticas Nuevas alternativas de tratamiento

INTRODUCCIÓN
• Las causas benignas representan aproximadamente el 20 25% del total de estenosis biliar. • Las principales causas de estenosis biliar benigna son postoperatorias. • El objetivo del tratamiento es aliviar los síntomas de la obstrucción biliar y así prevenir una colangitis y/o la cirrosis biliar secundaria. • Las opciones terapéuticas pueden ser: quirúrgico, radiológico y endoscópico.
Rajesh G, Rao GV. Bening Biliary Stricture. Ind J Gastroenterol;25:202-205, 2006.

EFECTOS PATOLÓGICOS DE LA OBSTRUCCIÓN BILIAR
OBSTRUCCIÓN BILAR

ALTA CONCENTRACIÓN DE SALES BILIARES

ESTADO DE INFLAMACIÓN CRÓNICA

FIBROSIS Y CICATRICES

FISTULA BILIAR

ATROFIA HEPÁTICA CIRROSIS BILIAR HIPERTENSIÓN PORTAL

ESTASIS BILIAR COLANGITIS RECURRENTE

ETIOLOGÍA DE LAS ESTENOSIS BENIGNAS DE LOS CONDUCTOS BILIARES

1. Posquirúrgicas: A. Colecistectomía (Abierta o Laparoscópica) B. Trasplante Hepático Ortotópico C. Anastomosis Bilioentéricas
2. Pancreatitis Crónica 3. Colangitis Esclerosante Primaria

4. Posterior a Esfinterotomía Biliar Endoscópica
5. Quistes de Colédoco

6. Lesión Isquémica
7. Trauma Abdominal 8. Quimio / Radioterapia 9. Colangiopatía Asociada a VIH 10. Colangiopatía Autoinmune 11. Síndrome de Mirizzi 12. Causas Infecciosas: Tuberculosis, Histoplasmosis.

Judah J, Draganov P. Endoscopic Therapy of Bening Biliary Strictures; World J Gastroenterol 13:3531-59,2007

LESIONES POSTCOLECISTECTOMÍA
• Colecistectomía Abierta 0.2 – 0.5% • Laparoscópica 0.6– 2.4% – Lesiones mayores 0.25 -0.74% – Lesiones menores 0.1 – 1.7%

• RAZONES: – Visión bidimensional – Pérdida de la sensación táctil – Aproximación visual diferente al pedículo hepático – Maniobras hemostáticas dificultosas – Abuso del electrocauterio – Experiencia del cirujano

Costamagna G. Bening Biliary Strictures in Clinical Gastrointestinal Endoscopy, 2005, Chap 47, pp 695-708

LESIONES POSTCOLECISTECTOMÍA
MECANISMOS DE LESIÓN • Clips • Ligadura • Disrupción • Transección • Electrocauterio • Daño indirecto por interrupción del flujo vascular a un segmento del árbol biliar. PREDICTORES DE ALTO RIESGO • Obesidad /Cirugía previa • Edad del paciente • Cirrosis / Hepatomegalia • Colecistitis / Pancreatitis • Variantes anatómicas • Vesícula escleroatrófica • Hemorragia de la A. cística • Colangiografía I.O. • Exploración instrumental del CHC transcístico

Costamagna G. Bening Biliary Strictures in Clinical Gastrointestinal Endoscopy;2005,Chap 47,pp 695-708

LESIONES POSTCOLECISTECTOMÍA
• El 50% de las lesiones suceden durante la disección del conducto cístico ó durante la separación del cuello de la vesícula del conducto hepático común. • La principal causa de lesión es confundir el conducto hepático común con el cístico. • El principal factor de riesgo para fuga del muñón cístico postcolecistectomía laparoscópica es la presencia de cálculos en el conducto biliar común no reconocida previamente. • “Una lesión no intencionada del conducto biliar puede ocurrir incluso durante una colecistectomía fácil realizada por un cirujano experimentado”
Costamagna G. Bening Biliary Strictures in Clinical Gastrointestinal Endoscopy;2005,Chap 47,pp 695-708

LESIONES POSTCOLECISTECTOMÍA
PRESENTACIÓN CLÍNICA:
1. Fístula Biliar Externa 2. Coleperitoneo 3. Ictericia Obstructiva con o sin datos de Colangitis
• La mayoría de las lesiones son identificadas en el postoperatorio inmediato, principalmente la fístula biliar y el coleperitoneo. La ictericia obstructiva puede ocurrir varios meses después de la cirugía. • La fístula biliar y la ictericia obstructiva pueden ser abordados endoscópicamente. El coleperitoneo amerita reintervención quirúrgica.
Costamagna G. Bening Biliary Strictures in Clinical Gastrointestinal Endoscopy;2005,Chap 47,pp 695-708

CLASIFICACIÓN DE BISMUTH (1982)
TIPO I DESCRIPCIÓN ˃ 2 cms de la confluencia de los hepáticos (estenosis distal del conducto hepático común) ˂ 2 cms de la confluencia de los hepáticos (estenosis proximal del conducto hepático común) Estenosis a nivel de la confluencia de los hepáticos, pero hay comunicación entre los conductos hepáticos derecho e izquierdo Estenosis que involucra la confluencia de los hepáticos con pérdida de la comunicación entre ellos Afección de un conducto hepático derecho aberrante con o sin estenosis del conducto Colédoco INCIDENCIA 18 – 36%

II

27 – 38%

III

20 – 33%

IV

14 – 16%

V

1 – 7%

McPartland K, Pomposelli J. Iatrogenic Biliary Injuries. Surg Clin N Am; 88:1329-43;2008.

CLASIFICACIÓN DE BISMUTH

GRADO DE DILATACIÓN SUPRA-ESTENÓTICA A B C ˂ 1.5 cms 1.5 a 3 cms ˃ 3 cms

CLASIFICACIÓN DE MCMAHON (1995)
TIPO DE LESIÓN DESCRIPCIÓN
• Laceración ˃ 25% del diámetro del conducto LESIÓN MAYOR DEL CONDUCTO BILIAR biliar.

• Transección del conducto hepático común ó
colédoco. • Estenosis postoperatoria del conducto biliar

• Laceración ˂ 25% del diámetro del conducto
LESIÓN MENOR DEL CONDUCTO BILIAR biliar. • Laceración de la inserción del conducto cístico

con el conducto hepático común.
Lau W, Lai E. Clasification of Iatrogenic Bile Duct Injury. Hepatobiliary Pancreat Dis Int:459-63,2007

CLASIFICACIÓN DE STRASBERG (1995)
TIPO DE LESIÓN DESCRIPCIÓN Fuga del conducto cístico ó fuga de pequeños conductos en el lecho vesicular. Oclusión de un conducto hepático derecho aberrante. Transección sin ligadura de un conducto hepático derecho aberrante. Daño lateral al conducto biliar principal. • E1 Transección ˃ 2 cms de la confluencia de los hepáticos. • E2 Transección ˂ 2 cms de la confluencia de los hepáticos. • E3 Transección a nivel de la confluencia de los hepáticos. • E4 Destrucción de la confluencia con separación de los hepáticos. • E5 Lesión tipo C + Daño a nivel de la confluencia de los hepáticos.

A
B C D

E

Lau W, Lai E. Clasification of Iatrogenic Bile Duct Injury. Hepatobiliary Pancreat Dis Int:459-63,2007

CLASIFICACIÓN DE AMSTERDAM (BERGMAN, 1996)
TIPO DE LESIÓN A DESCRIPCIÓN Fuga del conducto cístico ó fuga de conductos periféricos ó

aberrantes (Luschka).
Fuga del conducto biliar principal con ó sin estenosis biliar concomitante.

B

C
D

Estenosis de la vía biliar sin fuga de bilis.
Transección completa de la vía biliar con ó sin resección de alguna parte del árbol biliar.

Lau W, Lai E. Clasification of Iatrogenic Bile Duct Injury. Hepatobiliary Pancreat Dis Int:459-63,2007

CLASIFICACIÓN DE NEUHAUS (2000)

TIPO
A

DESCRIPCIÓN
Fuga periférica de bilis (en comunicación con el conducto biliar común) A1 Fuga del conducto cístico A2 Fuga de bilis del lecho vesicular Oclusión del conducto hepático común (o de los conductos hepáticos derecho e izquierdo respectivamente, i.e. Clip o Ligadura) B1 Incompleta B2 Completa Daño lateral al conducto hepático común C1 daño pequeño (˂ 5 mm) C2 daño extenso (˃ 5 mm) Transección del conducto hepático común (o conducto hepático derecho sin comunicación con el conducto biliar común) D1 Sin defecto estructural D2 Con defecto estructural Estenosis del conducto biliar común E1 Estenosis corta (˂ 5 mm) E2 Estenosis larga (˃ 5 mm) E3 Estenosis de la confluencia de los hepáticos E4 Estenosis del conducto hepático derecho o de un conducto segmental

B

C

D

E

CLASIFICACIÓN DE CSENDES (2001)
TIPO DESCRIPCIÓN Pequeña disrupción del conducto hepático o de la rama hepática I derecha causada por la disección con el gancho o tijera durante la disección del triángulo de Calot. Disrupción de la unión císticocolédoco por tracción excesiva, II disrupción del conducto cístico muy cerca de su unión con el conducto hepático común ó lesión térmica de la unión cisticocolédoco por electrocauterio. III IV Sección completa o parcial del conducto hepático común Resección mayor a 10 mm del conducto hepático común

Lau W, Lai E. Clasification of Iatrogenic Bile Duct Injury. Hepatobiliary Pancreat Dis Int:459-63,2007

CLASIFICACIÓN DE STEWART-WAY (2004)
TIPO I DESCRIPCIÓN Conducto hepático común confundido por el conducto cístico pero reconocido. Colangiograma con incisión del conducto cístico extendida al conducto hepático común. Daño lateral al conducto hepático común por electrocauterio ó clips colocadas en la vía biliar. Asociado a hemorragia, pobre visibilidad.

II

III

Conducto hepático común confundido por el conducto cístico no reconocido. Transección y/o resección del conducto colédoco, hepático común, hepático derecho o izquierdo.
Conducto hepático derecho confundido por el conducto cístico. Arteria hepática derecha confundida por la arteria cística. Transección de arteria hepático y conductos hepático derechos.

IV

Lau W, Lai E. Clasification of Iatrogenic Bile Duct Injury. Hepatobiliary Pancreat Dis Int:459-63,2007

CLASIFICACIÓN STEWART-WAY

CLASIFICACIÓN DE LA UNIVERSIDAD CHINA DE HONG KONG (2007)
TIPO 1 2 DESCRIPCIÓN Fugas del muñón cístico o de pequeños conductos en el lecho vesicular Daño parcial a la pared del colédoco ó conducto hepático común A Sin pérdida de tejido B Con pérdida de tejido Transección del colédoco ó conducto hepático común A Sin pérdida de tejido B Con pérdida de tejido Daño a los conductos hepáticos derecho ó izquierdo A Sin pérdida de tejido B Con pérdida de tejido Daño al conducto biliar asociadas con lesiones vasculares

3

4

5

Lau W, Lai E. Clasification of Iatrogenic Bile Duct Injury. Hepatobiliary Pancreat Dis Int:459-63,2007

CLASIFICACIÓN DEL INSTITUTO DE CIENCIAS MEDICAS DE LA INDIA (KAPOOR, 2008)
CLASE DESCRIPCIÓN TIPOS

B
C

FUGA BILIAR
CIRCUNFERENCIA

By – yes (conducto abierto) Bn – no (conducto ligado ó clipado)
Cf – full circunference (transección ó resección) Cp – partial circunference (agujero, clip, incisión, electrocauterio) Ds – significant duct (colédoco, conducto hepático común, conducto hepático derecho, conducto hepático periférico o conducto segmental) Di – insignificant duct (cístico, conducto subsegmental ó conductos subvesicales)

D

DAÑO AL CONDUCTO

Kapoor VK. New Clasification of Acute Bile Duct Injuries. Hepatobiliary Pancreatic Dis Int;7:555-6,2008

ESTENOSIS POSTRASPLANTE HEPÁTICO
• La estenosis biliar ocurre en un 4 – 13% en los adultos receptores de trasplante hepático ortotópico.
• La estenosis puede suceder en la ducto-ducto anastomosis (colédoco-colédoco) ó en la hepático-yeyuno anastomosis.

Mönkemüller K, Wilcox C, Muñoz M. Interventional and Therapeutic Gastrointestinal Endoscopy, 2010.

PANCREATITIS CRÓNICA
• La pancreatitis crónica representa del 10 - 30% de las estenosis biliares benignas. • La estenosis ocurre en la parte distal del conducto biliar principal • En la mayoría de los casos la estenosis es asintomática y suele identificarse incidentalmente en una colangiografía.

Mönkemüller K, Wilcox C, Muñoz M. Interventional and Therapeutic Gastrointestinal Endoscopy, 2010.

COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIA
• La colangitis esclerosante primaria puede desarrollarse en pacientes con enfermedad intestinal inflamatoria.

• Pueden ocurrir múltiples estenosis en cualquier parte del árbol biliar, pueden coexistir con litiasis.
• Es mandatorio tomar una citología por cepillado para buscar Colangiocarcinoma (10%).
Mönkemüller K, Wilcox C, Muñoz M. Interventional and Therapeutic Gastrointestinal Endoscopy, 2010.

OTRAS CAUSAS
• ESTENOSIS POST-ESFINTEROTOMIA ENDOSCÓPICA
– Es una complicación rara, asociada al uso de corriente de coagulación.

• ESTENOSIS BILIARES ISQUÉMICAS
– Se desarrollan con resultado de un pobre flujo arterial hepático.

• COLANGIOPATÍA AUTOINMUNE
– Manifestación extra-hepática de la pancreatitis autoinmune (17%).

• COLANGIOPATÍA INDUCIDA POR VIH
– Pueden desarrollar colangitis esclerosante ó estenosis papilar.

• TUBERCULOSIS BILIAR
– La estenosis de desarrolla por el crecimiento de los ganglios linfáticos de la zona que comprimen áreas de la vía biliar.
Gupta R, Rao G, Reddy N. Benign Biliary Strictures. Indian J Gastroenterol,25:202-205;2006.

ABORDAJE DIAGNÓSTICO
EL DIAGNÓSTICO SE BASA EN LOS SIGUIENTES 3 HALLAZGOS:

1. Ictericia 2. Pruebas función hepática con patrón colestásico 3. Dilatación de los conductos biliares (usualmente por ultrasonido)
Bergman J. Management of Postsurgical Bile Leaks and Bile Duct Strictures in Cotton P. ERCP, Chap 7, 2005

Historia Clínica y Examen Físico Pruebas iniciales de Laboratorio: Bilirrubinas, Fosfatasa Alcalina, Transaminasas Pruebas adicionales: ACE y CA 19-9 Ultrasonido transabdominal Estudios radiológicos adicionales: MRCP, ColangioTAC, PET-FDG

CPRE (diagnóstico y terapéutico) Citología por cepillado, US intraductal, Spyglass colangioscopía y biopsia con pinza

BAAF-guiada por EUS

Análisis citológico de la muestra de tejido con ó sin FISH

Judah J, Draganov P. Endoscopic Therapy of Benign Biliary Strictures. World J Gastroenterol;13:3531-39;2007

COLANGIOGRAFÍA NORMAL

La distribución normal es llamada por Couinaud “distribución modal” y esta presente en aproximadamente el 60% de la población.
Costamagna G. Bening Biliary Strictures in Clinical Gastrointestinal Endoscopy;2005,Chap 47,pp 695-708

CONDUCTO ABERRANTE Ó PERIFÉRICO

CONDUCTO HEPÁTICO DERECHO DE INSERCIÓN BAJA

ESTENOSIS DE LA VÍA BILIAR

ESTENOSIS DEL CONDUCTO HEPÁTICO DERECHO

ESTENOSIS BILIAR SECUNDARIA A PANCREATITIS CRÓNICA

COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIA

ESTENOSIS BILIAR POSTERIOR A TRASPLANTE HEPÁTICO

SÍNDROME DE MIRIZZI

OPCIONES DE TRATAMIENTO

CIRUGÍA

PERCUTÁNEO

ENDOSCÓPICO

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
• El tratamiento de elección es Hepaticoyeyunostomía en Y de Roux. la • Cirugía reconstructiva temprana 80% de complicaciones vrs 17% en cirugía electiva 8-12 semanas. • Resultados exitosos 75-93%. • Tasa de re-estenosis 17-20%. • La mayoría en los siguientes 7 años. • Tasa de mortalidad 3.2-27%.
Bergman J. Management of Postsurgical Bile Leaks and Bile Duct Strictures in Cotton P. ERCP, Chap 7, 2005

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Investigadores
Pitt et all, 1982 Pellegrini et all, 1984

Pacientes (N)
66 60

Éxito (%)
86 78

Seguimiento (meses)
60 102

Gennest et all, 1986
Innes et all, 1988 Pain et all, 1988

105
22 163

82
95 72

60
72 133

Pitt et all, 1989
David et all, 1993 Lillemoe et all, 2000

25
35 142

88
83 91

57
80 58

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

TRATAMIENTO PERCUTÁNEO
• El primer día se realiza un Colangiograma diagnóstico y descompresión del sistema biliar. • Al segundo día dilatación con balón 8 – 10 mm. • Dilataciones cada 6 semanas. • Requiere de varias sesiones. • Resultados exitosos 55 -93%. • Morbilidad (17%) hemorragia, fuga biliar, hemobilia. • Intubación transhepática por largo período. • Dilatación de anastomosis postquirúrgicas y técnica de Rendezvous. • Posibilidad de colocar prótesis por esta vía.
Bergman J. Management of Postsurgical Bile Leaks and Bile Duct Strictures in Cotton P. ERCP, Chap 7, 2005

TRATAMIENTO PERCUTÁNEO
Investigadores Müeller et all, 1986 Pacientes (N) 61 Éxito (%) 70 Seguimiento (meses) 36

Williams et all, 1987
Moore et all, 1987 Pitt et all, 1989 Citrön et akk, 1991 Lillemoe et all, 1997

64
18 20 28 25

78
83 55 93 64

28
33 59 38 28

CIRUGÍA VRS PERCUTÁNEO

TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO
OBJETIVOS: • Reducir el gradiente de presión transpapilar. • Reabrir el conducto biliar para asegurar el libre flujo de bilis. • Prevenir la re-estenosis por un largo período. PROCEDIMIENTO: • Se canula la papila de Vater y se pasa una guía hidrofílica a través de la estenosis. • Esfinterotomía biliar. • Balón dilatador de 4-8 mm, se infla a 4-10 atmósferas. • Se coloca uno ó varios stents plásticos 10 Fr.
Bergman J. Management of Postsurgical Bile Leaks and Bile Duct Strictures in Cotton P. ERCP, Chap 7, 2005

TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO

Costamagna G. Endotherapy of Postoperative Biliary Strictures, Gastrointes Endosc; 72(3):551-7;2010.

CIRUGÍA VRS ENDOSCÓPICO

Davids P. Benign Biliary Stricture Surgery or Endoscopic? Ann Surg 217(3):237-243,1993.

CIRUGÍA VRS ENDOSCÓPICO

Davids P. Benign Biliary Stricture Surgery or Endoscopic? Ann Surg 217(3):237-243,1993.

TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO
Bergman
(Amsterdam, 2001)

Costamagna
(Italia, 2001)

Draganov
(EEUU, 2002)

Pacientes
Nº Stent Recambios Duración Tasa de éxito Seguimiento Complicaciones: • Tempranas •Tardías •Muertes

74
2 de 10 Fr 3 meses 12 meses 80% 9.1 años 19% 34% 2

45
Máximo número posible (± 3.1) 10 Fr

29
Colocación sucesiva de stents 10 Fr

3 meses 12.8 meses (3 – 24) 89% 48 meses 9% 18% 1

8 – 12 semanas 11.5 meses (2 – 33) 80% 36 meses 3.4% 6.9% N/A

10.69 mm

• Método: Inserción secuencial de mayor número de stents plásticos 10 Fr cada 3 meses hasta la resolución de la estenosis. • N = 20; éxito en 90% (18) en un promedio de 14.5 meses (3 – 22); máximo diámetro alcanzado 20 Fr (10 – 30 Fr); 10% (2) recurrencia de la estenosis a los 10 y 20 meses respectivamente.

SELF-EXPANDING METAL STENTS (SEMS)
• Los SEMS inducen una respuesta hiperplásica del tejido inflamatorio al nivel de la estenosis. • Los SEMS no son removibles. • El 100% obstruidos a los 48 meses. • La reapertura abrupta de la estenosis que provocan los SEMS parece ser menos efectiva que la dilatación progresiva que se puede lograr con los stents plásticos.

• Los SEMS han resultado ser inadecuados para el tratamiento de las estenosis biliares postoperatorias.
Costamagna G. Bening Biliary Strictures in Clinical Gastrointestinal Endoscopy;2005,Chap 47,pp 695-708

STENTS BIODEGRADABLES
• Stents auto-expandibles fabricados de Polidioxanona. VENTAJAS (estudios en modelos porcinos): • Mejoran la tasa de permeabilidad. • Reducen la acumulación de residuos. • Menos cambios proliferativos . • No necesitan ser retirados. • Pueden ser impregnados con productos farmacéuticos como antibióticos, agentes antineoplásicos ó anti-inflamatorios.

Judah J, Draganov P. Endoscopic Therapy of Benign Biliary Strictures. World J Gastroenterol;13:3531-39;2007

CONCLUSIONES
• Las lesiones durante la colecistectomía laparoscópica son la principal causa de estenosis benigna de la vía biliar. • La clasificación de Amsterdam (Bergman) es la más difundida a nivel mundial. • El ultrasonido abdominal es el estudio radiológico inicial en casos de sospecha de estenosis biliar. • Es mandatorio la toma de muestras para estudio citológico en casos de Colangitis Esclerosante Primaria.

CONCLUSIONES
• La Cirugía y Endoscopía son las primeras líneas de tratamiento para las estenosis benignas de la vía biliar. • Para el tratamiento endoscópico se deben colocar al menos 2 stents plásticos de 10 Fr, recambiarlos cada 3 meses por un período mínimo de 12 meses. • Los stents metálicos no son adecuados para el tratamiento de las estenosis benignas. • Los resultados iniciales con los stents metálicos recubiertos son prometedores, principalmente en casos de estenosis por pancreatitis crónica y postrasplante hepático.

“CARPE DIEM”