DIABETES EN EL EMBARAZO

CLASIFICACIÓN DE PRISCILLA WHITE

HORMONAS IMPLICADAS

Hipercorticalismo.
Hiperpituitarismo. LPH. Estrógenos y Progesterona. Sistema Insulinasa

FACTORES DE MAL PRONOSTICO DE PEDERSEN MODIFICADOS  Acidosis química severa o acidosis clínica Hipertensión arterial-preeclamptica Pielonefritis crónica Incumplimiento de las indicaciones    .

DIAGNÓSTICO DE DIABETES DURANTE EL EMBARAZO .

. glucosuria y cetoacidosis no presentan problemas en el diagnostico.DIABETES MANIFIESTA  Las mujeres que tienen concentraciones plasmáticas altas de glucosa.

 Concentración de glucosa al azar > 200mg/dl Glucosa en ayuno que excede 125mg/dl   Signos y síntomas clásicos  Se sospecha si hay antecedentes familiares. han dado a luz a lactantes grandes. . muestran glucosuria persistente o perdidas fetales inexplicables.

DIABETES GESTACIONAL  Se define como intolerancia a carbohidratos de gravedad variable. con inicio o primera identificación durante el embarazo. .

La valoración se efectúa en dos etapas.  .PRUEBAS DE DETECCIÓN  La detección debe llevarse a cabo entre las 24 y 28 semanas en aquellas mujeres que no se sabe tengan intolerancia de la glucosa en etapas previas del embarazo.

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DIAGNÓSTICO .

 .DIABETES GESTACIONAL  Puede ser que la diabetes es inducida por el embarazo o que es diabetes tipo 2 desenmascarada durante el embarazo. Mas de la mitad de las pacientes con diabetes gestacional por ultimo presenta diabetes manifiesta en el transcurso de los 20 años subsiguientes.

  .EFECTOS MATERNOS Y FETALES  Al contrario de la diabetes manifiesta. Los efectos adversos maternos incluyen aumento de la frecuencia de hipertensión y cesárea. En pacientes con diabetes manifiesta el riesgo de muerte fetal es mayor. las anomalías fetales no están aumentadas.

 Los lactantes macrosómicos de madres diabéticas son diferentes desde el punto de vista antropométrico de otros niños grandes para edad gestacional.MACROSOMÍA  Se define como aquellos cuyo peso al nacer rebasa 4500g. .

leptina y adiponectina. .    Otros incluyen al factor de crecimiento epidérmico. Los lactantes GPED tuvieron aumento notable de las concentraciones de estos factores. Hiperglicemia materna >>> Hiperinsulinemia fetal >>> Estimula crecimiento somático >>> Macrosomía Hay pruebas de que los FSI-I y FSI-II también participan en la regulación del crecimiento fetal.

TRATAMIENTO  Se recomiendo el tratamiento con insulina cuando las medidas terapéuticas estándar con dieta no mantiene de manera constante la glucosa plasmática en ayuno < 95mg/dl o postprandial a las 2h en < 120mg/dl .

 .ALIMENTACIÓN  Se recomienda orientación nutricional con individualización con base en la talla y peso. Las obesas con IMC > 30kg/m2 quizá se beneficien a partir de una restricción calórica de 30%. y una dieta que proporcione un promedio de 30kcal/kg/día con base al peso previo al embarazo para mujeres no obesas.

 Se inicia con una dosis total de 20 – 30 U una vez al día antes del desayuno. .INSULINA  El tratamiento con insulina en mujeres con diabetes gestacional si las concentraciones de glucosa en ayuno que exceden 105mg/dl persisten a pesar de medidas terapéuticas con dietas.

HIPOGLICEMIANTES ORALES .

Si no se alcanza la cifra deseada. se agrega insulina de acción rápida. 5mg en la noche.GLIBENCLAMIDA-GLIBURIDA  2. se agregan 5mg hasta un máximo de 20mg al día. Si no mejoran.5mg en la mañana (3-4 días de prueba).5mg en la mañana. Si todavía no mejora.     . Si todo falla. se añaden 2.

TRATAMIENTO OBSTÉTRICO  El parto con cesárea electiva para evitar lesiones del plexo braquial en lactantes macrosómicos es un tema importante.  Se considera la practica de cesárea en aquellas con un peso fetal estimado con ecografía ≥ 4500g .

VALORACIÓN DESPUÉS DEL PARTO .

DIABETES PREGESTACIONAL .

  La incidencia de hipertensión crónica. El embrión. el feto y la madre pueden experimentar graves complicaciones atribuibles de manera directa a la diabetes. la probabilidad de buenos resultados del embarazo disminuye. . Conforme empeora la clasificación de White. gestacional y preeclampsia aumento de manera notoria.

.  La diabetes manifiesta es sin duda un factor de riesgo del parto prematuro.  Se cree que el riesgo aumentado de malformaciones graves es consecuencia de diabetes mal controlada tanto antes de la concepción como en etapas tempranas del embarazo. El aborto temprano durante el primer trimestre se relaciona con control inadecuado de la glucemia.

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 Puede aparecer restricción del crecimiento fetal en mujeres con diabetes.ALTERACIÓN DEL CRECIMIENTO FETAL  La incidencia de Macrosomía aumenta de modo significativo cuando la concentración de glicemia materna promedio rebasa 130mg/dl. .

RCF u oligohidramnios.  Las muertes fetales explicables se dan por insuficiencia placentaria y cetoacidosis. DPP. .MUERTE FETAL INEXPLICABLE  Se declaran así porque no quedan de manifiesto factores como insuficiencia placentaria.

MORBILIDAD Y MORTALIDAD NEONATALES        SDR Hipoglicemia (<45mg/dl) Hipocalciemia (<8mg/dl) Hiperbilirrubinemia y Policitemia Miocardiopatía Desarrollo Cognitivo a Largo Plazo Herencia de Diabetes .

EFECTOS MATERNOS  Nefropatía Diabética Retinopatía Diabética Neuropatía Diabética Preeclampsia     Cetoacidosis Diabética Infecciones  .

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TRATAMIENTO DE LA DIABETES EN EL EMBARAZO .

CUIDADOS PREVIOS A LA CONCEPCIÓN  Se recomiendo un cuidado medico antes de la concepción. . Se prefieren concentraciones de glucosa preprandiales autovigiladas de 70 a 100mg/dl y valores postprandiales <140 y <120mg/dl a 1 y 2 h respectivamente.   Se administra folato 400µg/día alrededor de la concepción y en el curso temprano del embarazo.

 Se recomienda la autovigilancia de las concentraciones de la glucosa con un glucómetro. los hipoglicemiantes orales han tenido éxito en la diabetes gestacional. .PRIMER TRIMESTRE TRATAMIENTO CON INSULINA  Se recomienda la insulina para la diabetes manifiesta.

TIPOS DE INSULINA Y ACCIONES. INSULINA INICIO ACCION DURACION PICO DE ACCION CORRIENTE 6-8H LENTA 8-22H 30 MIN 1-3 H 2-4 H 7-15 H NPH 4-12 H ULTRALENTA 24-28 H 1-2 H 4-6 H 4-12 H 8-20 H .

6 a 0. 2/3 se dan en el predesayuno (2/3 NPH y 1/3 insulina regular).5U/kg de peso actual Segundo Trimestre: 0.25 a 0. En la precena se administra 1/3 de la dosis restante (1/2 insulina intermedia y 1/2 insulina regular)     .8 a 1U/kg de peso actual De la dosis total.CÁLCULO DE LAS DOSIS  Primer Trimestre: 0.7U/kg de peso actual Tercer Trimestre: 0.

Predesayuno Prealmuerzo Premerienda Precena Precolacion Nocturna 1 I/R I/R 2 I/R R I/R 3 I/R R I/R 4 I/R R R I 5 R R I/R 6 R R R I .

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Si el peso es subnormal. se aumenta a 40kcal/kg/día. 120% o mas 24kcal/kg/día.ALIMENTACIÓN  Se recomienda una ingestión calórica de 30 a 35kcal/kg en forma de tres comidas y tres colaciones al día. 55% CHO 20% Proteínas 25% Lípidos <10% Grasas Saturadas    .

De ahí que en ocasiones se puede desarrollar una hiperglucemia matutina que se debe al rebote de una hipoglucemia.  .EFECTO SOMOGYI  El efecto Somogyi es una “hiperglucemia de rebote”. A veces durante la noche se puede tener una hipoglucemia y seguir durmiendo.

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 Puede estar causado por dosis insuficiente de insulina en la noche anterior. uso de dosis incorrectas o comer carbohidratos antes de dormir.FENÓMENO DE DAWN (ALBA)  Es un termino utilizado para describir un estado hiperglicemico anormal en la mañana (usualmente entre 2am-8am). .

SEGUNDO TRIMESTRE  La concentración de Fetoproteína α en suero materno a las 12-20 semanas se usa en relación con la ecografía a las 18-20 semanas para detectar malformaciones. .  La euglicemia con autovigilancia sigue siendo la meta del tratamiento.

Es importante tanto suprimir como reducir de modo considerable la dosis de insulina de acción prolongada que se administra en el momento del parto. se usa con frecuencia la cesárea para evitar un parto traumático.   .TERCER TRIMESTRE Y PARTO  Si es clase B o C. Se puede intentar la inducción del TDP cuando el feto no es excesivamente grande y el cuello uterino se considera favorable.

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  . No se recomienda el uso de DIU por el riesgo de infecciones pélvicas.ANTICONCEPCIÓN  Pueden resultar problemáticos debido al riesgo de enfermedad vascular. Muchas mujeres prefieren la esterilización puerperal.

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