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HIPERTENSION SECUNDARIA

Se debe sospechar en:


Hipertensión severa o refractaria.
Elevación aguda en pacientes con valores
previos estables.
Inicio de la hipertensión antes de la
pubertad o después de los 50 años de edad.
En menores de 30 años de edad, blancos,
no obesos y con historia familiar negativa.
CAUSAS
Enfermedad renal parenquimatosa.
Renovascular.
Anticonceptivos orales.
Feocromocitoma.
Hiperaldosteronismo primario.
Síndrome de Cushing.
Apneas del sueño.
Coartación de la aorta.
Otras causas endócrinas.
HIPERTENSION RENOVASCULAR

Excluyendo al alcohol y a la obesidad es la


causa corregible más común.
Ocurre en menos del 1% de los casos leves de
hipertensión y entre el 10 y el 45% de los casos
de hipertensión severa.
Es poco habitual en la población negra.
Se debe sospechar hipertensión
renovascular en:
Hipertensión severa o refractaria con
hemorragias retinianas o papiledema.
En pacientes con creatinina > 1,5 mg%.
Elevación aguda en pacientes con valores
previos estables.
Elevación aguda de la creatinina cuando los
pacientes inician tratamiento con IECA o
bloqueantes AT 1.
Hipertensión moderada a severa en pacientes
con ateromatosis difusa o asimetría renal.
Presencia de soplo sisto-diastólico
abdominal. (Sensibilidad del 40% y
especificidad del 99%)
Historia familiar negativa para
hipertensión.
Hipertensión moderada o severa en
pacientes con edema agudo de
pulmón recurrente.
ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS
Arteriografía: Es el gold standard. Es el estudio
de elección ante la sospecha de displasia
fibromuscular ya que las lesiones en general se
encuentran en la porción más distal de las arterias
renales. Los estudios menos invasivos tienen baja
sensibilidad (22 al 28%).
Angio-resonancia: Es el estudio de elección para
el screening de hipertensión renovascular. Tiene
sensibilidad del 100% y especificidad del 96% para
detectar lesiones en vasos renales principales.
Está contraindicado en claustrofobia, implante
metálico, clip en aneurisma o marcapasos.
Tomografía helicoidal: Tiene sensibilidad y
especificidad del 98 y el 94% respectivamente. Se
debe observar la creatininemia para evitar la
toxicidad por el contraste.
Ecografía doppler: Tiene sensibilidad y
especificidad del 98% pero es un estudio que
requiere mucho tiempo de realización, es
dificultoso técnicamente y operador dependiente.
Renograma con captopril: Se realiza con
DTPA o con hipurato. Se observa la disminución
en la captación y excreción del radiotrazador.
Cuando el test se sensibiliza con captopril tiene
una sensibilidad y especificidad del 90%.
Actividad renina plasmática: Se observa un
incremento en la actividad renina plasmática
después de la administración de captopril. Es
un test de poca utilidad ya que sólo tiene una
sensibilidad de 75% y además se deben
suspender los fármacos antihipertensivos
previamente.
Pielografía intravenosa: Se ve demora en la
aparición de los cálices del riñón con estenosis
además de la disminución en el tamaño.
RECOMENDACIONES
Sólo deben estudiarse los pacientes que van a
someterse a un procedimiento de revascularización.
Los pacientes con sospecha de displasia
fibromuscular deben ser evaluados con arteriografía.
El resto de los pacientes deben ser evaluados por
angio-resonancia o TAC helicoidal.
En los casos de alta sospecha clínica, una angio-
resonancia negativa no excluye el diagnóstico.
En los pacientes con insuficiencia renal se debe
evitar el contraste.
SIGNIFICADO CLÍNICO DE LAS
LESIONES
Las estenosis mayores al 75% (o al 50% con
dilatación post-estenosis) son sugestivas de ser
responsables de hipertensión renovascular.
Si el hallazgo de la estenosis significativa es
incidental, no se debe tomar ninguna conducta activa.
La decisión de corrección de la estenosis debe
tomarse en función del cuadro clínico.
El índice de resistencia, obtenido por eco-doppler,
nos da la pauta de si la corrección de la estenosis va a
ser beneficiosa. Si el índice es mayor de 80, no se
debe intervenir.
TRATAMIENTO
Farmacológico con IECA o bloqueantes AT 1. Se
puede adicionar un diurético si es necesario.
Controla la hipertensión en el 90% de los casos. A
pesar de que fue referida la progresión de la
estenosis, observaciones recientes señalan que la
progresión de la falla renal sería muy poco común.
Angioplastia percutánea: Las lesiones del ostium
(se necesita un stent) o las estenosis completas no se
pueden abordar con esta técnica. Es la indicación de
la displasia fibromuscular. Se cura en el 50 al 85%de
los casos, mejora en el 30 al 35% y sólo hay fracasos
en el 15%.
Cuando la lesión es por ateroesclerosis, se cura en
el 8 al 20% de los casos, mejora en 50 a 60% y
fracasa en el 20 a 30%. La tasa de reestenosis puede
llegar al 30% a los 2 años.
Las complicaciones se ven entre el 5 y el 15% de
los procedimientos y en general consisten en
hematoma en el sitio de la punción o disección de la
arteria. Hay complicaciones más serias como
trombosis o perforación de la arteria renal (requiere
cirugía) o insuficiencia renal por ateroembolia o por
el contraste.
Cirugía: Está indicada en lesiones completas o
para extirpar riñones atróficos.
RECOMENDACIONES
El tratamiento óptimo para la enfermedad
renovascular depende de la causa de la lesión, su
ubicación y la preferencia del paciente.
La angioplastia percutánea es el tratamiento de
elección de la displasia fibromuscular.
La mayoría de los pacientes responden
favorablemente a la terapia farmacológica.
Se indica la revascularización en aquellos
pacientes que tienen edema agudo de pulmón a
repetición, no responden a la medicación o no la
toleran por efectos adversos o falla renal.