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NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

TALLER DE ANTIMICROBIANOS, CONSENSOS DE TRATAMIENTOS

DR. OSCAR BARONETTI NEUMONOLOGO UNIVERSITARIO

NAC: DEFINICION

• Es una infección aguda del parénquima

pulmonar que se manifiesta por la presencia de signos y síntomas de infección respiratoria baja , asociado a un infiltrado nuevo en la radiografía de tórax producido por dicha infección y que se presenta en pacientes que no estuvieron hospitalizados durante los catorce días previos.

EPIDEMIOLOGIA
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Sexta causa de muerte en general Quinta causa de muerte en mayores de 60 años 10-15 casos por 1000 hab. Año Predominio en invierno 80 % se manejan en forma ambulatoria De los pacientes internados, 25 % deben hacerlo en U.T.I. Mortalidad promedio 4 %, ambulatorios menor a 1 %, ancianos 18 %, asilados 30 %, UTI 38 % Asociada al embarazo es la 2ª causa de muerte, luego de las causas obstétricas

ETIOLOGIA
• 20-60 % Desconocida • Streptococco pneumoniae 2/3 de las NAC
con germen identificado • H. influenzae 20-24 % • Moraxella catarralis 4-6 % • Bacterias atipicas: M. pneumoniae, C. pneumoniae, Legionellas 10 % • Virus 10 %

CONDICIONES EPIDEMIOLOGICAS RELACIONASDAS A PATOGENOS ESPECIFICOS .

PREVALENCIA SEGÚN EL SITIO DE ATENCION .ETIOLOGIA DE LA NAC.

RESISTENCIA BACTERIANA S. presentan un grado de resistencia intermedia no influyendo demasiado en el tratamiento. ni aumentando la morbi-mortalidad… . pneumoniae resistente a penicilinas • Mayor prevalencia en grandes centros urbanos • Mayor prevalencia en pediatria • Mayor en cultivos de muestras respiratorias que en • sangre Marcador de multirresistencia …En la practica clínica la mayoría de las cepas resistentes aisladas.

catarralis : • Casi todas las cepas producen b-lactamasas • Sensibles a macrolidos. tetraciclinas y fluoroquinolonas .RESISTENCIA BACTERIANA • S. influenzae : • • • • 3ª causa de NAC y predomina en ptes. con EPOC severa Resistencia b-lactamasas Escasa sensibilidad a macrolidos Muy sensible a fluoroquinolonas • M. pneumoniae : • Macrolidos: 10-39 % • Tetraciclinas: 12-40 % • Fluoroquinolonas: menos 3 % • H.

NAC: DIAGNOSTICO • CLINICO • RADIOLOGICO • LABORATORIO • MICROBIOLOGICO .

cerebrovascular. • Sin antecedentes de enfermedad neoplasica. pulso mayor 125 l por min. DBT. TAs menor a 90 mmHg. renal.. • Ausencia de: alteracion del estado mental. hepatica. ICC.LABORATORIO DE ANALISIS CLINICOS • NO NECESARIO : • Menores de 50 años. Tº mayor a 40º o menor a 35ºC . FR mayor a 30.

CONSENSUR II … A TODO PACIENTE INTERNADO POR NAC. CON CO-MORBILIDADES SE LE DEBE REALIZAR SEROLOGIA PARA HIV… .

LABORATORIO MICROBIOLOGICO CONSIDERACIONES GENERALES etiológico de NAC • Sensibilidad y especificidad bajos para establecer el diagnostico • Los resultados microbiológicos no suelen estar disponibles al momento de iniciar el tratamiento ATB inicial • En menos de 10 % de casos el conocimiento del agente causal lleva a un cambio en la conducta terapéutica Debe intentarse descubrir el agente en todo paciente internado. en sala o en UTI. adaptando los recursos disponibles a la necesidad del paciente . aplicando el principio de costo-eficacia.

MICROBIOLOGICO MUESTRAS APTAS • • • • • • • • • ESPUTO ESPONTANEO ESPUTO INDUCIDO ASPIRADO DEL TUBO ENDOTRAQUEAL O CANULA DE TRAQUEOSTOMIA FBC CON BAL Y CEPILLADO (EXAMENES CUANTITATIVOS) HEMOCULTIVOS ESTUDIOS DEL LIQUIDO PLEURAL SEROLOGIAS DETECCION DE ANTIGENOS DETERMINACION DE AGENTES (POR EJ.LAB. PCR) .

OPCION MINIMA Y MAXIMA .

adenovirus. hantavirus. . No se recomiendan los estudios microbiológicos en los pacientes con sospecha de NAC que se tratarán en forma ambulatoria (II). se deben efectuar pruebas de muestras séricas pareadas para Chlamydophila pneumoniae. se pueden investigar los siguientes organismos (II): Coxiella burnetii. virus parainfluenza). Mycoplasma pneumoniae y antígeno urinario para Legionella spp y S. “virus respiratorios” (virus influenza.CONSENSUR II  Recomendación. Todos los pacientes a ser internados en una sala de clínica general o en una institución asistencial deben efectuar cultivo de sangre (dos frascos) y análisis de esputo (tinción de Gram y ZiehlNeelsen y cultivo). como así también en pacientes con mal resultado inexplicable. pneumoniae (III). En caso de sospecha epidemiológica o clínica. virus respiratorio sincicial. En pacientes que ingresen a UCI. Chlamydia psittaci y Pneumocystis jiroveci (ex P. carinii).

CATEGORIZACION CLINICA DE LOS PACIENTES CON NAC • Objetivo primario de las guías • Determinan la necesidad de estudios adicionales • Definen el tipo y lugar de atención • Definen el tratamiento antibiótico empírico inicial .

R.S.B.T.B.-65.): P.CATEGORIZACION DEL PACIENTE CON NAC • BTS Y BTSm : C. C. • CONSENSO INTERSOCIEDADES (2005) .I.R.-65 • A.T.R. (P.U.O.S.R.U. C.B.

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CONSENSO INTERSOCIEDADES PREDICTORES DE MAL PRONOSTICO .

CONSENSO INTERSOCIEDADES .

CONSENSUR II .

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CRITERIOS MODIFICADOS DE LA ATS PARA DEFINIR NEUMONIA GRAVE DE LA COMUNIDAD .

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TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO EN LA NAC .

pneumoniae Restringir el uso de cefalosporinas de 3 generación y vancomicina en internados Restringir el uso de macrolidos Usar con prudencia las fluoroquinolonas Evitar el uso de cotrimoxazol En NAC a repetición rotar los esquemas ATB .PAUTAS GENERALES • El tratamiento ATB solo debe aplicarse ante un • • • • • • • diagnostico de NAC bien fundado Un retraso de 8 hs en la instauración del mismo aumenta la mortalidad Recomendable en todo tratamiento antibiótico inicial en NAC tenga adecuada actividad frente a S.

CLASIFICACION DE PTES CON NAC • GRUPO I: (CRB-65: 0. PAC. MENORES DE 60 AÑOS I b.MAYORES DE 60 AÑOS O CON FACTORES ANTES MENCIONADOS . AMBULATORIO ). AMBIENTE SOCIAL ADECUADO. I a.SIN EVIDENCIA DE EPOC. ALCOHOLISMO O DBT.

MODIFICADOS DE LA ATS PARA ADMISION EN UCI) II a: INERNADOS EN SALA GENERAL II b: TRATAMIENTO AMBULATORIO . SMART-COP MENOR A 3. AUSENCIA DE CRIT.CLASIFICACION DE LOS PTES CON NAC • GRUPO II : (CRB-65: 1-3 PTES HOSPITALIZADOS EN SALA GENERAL.

CLASIFICACION DE PTES CON NAC • GRUPO III: (CRB-65: 2-4. PTES HOSPITALIZADOS EN UCI. SMART-COP MAYOR A 3 O CUMPLE CRITERIOS DE ATS MODIFICADOS PARA NEUMONIA GRAVE) III a: SIN SOSPECHA DE PSEUDOMONAS III b: CON SOSPECHA DE PSEUDOMONAS .

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CONSENSUR II .

CONSENSUR II .

CONSENSUR II .

8ºC durante al menos 8 hs seguidas Adecuada ingesta oral y absorción gastrointestinal …QUE EL PACIENTE PUEDA ROTAR RAPIDAMENTE A LA VIA ORAL NO NECESARIAMENTE QUIERE DECIR QUE TENGA UN ALTA TEMPRANA… DURACION DEL TRATAMIENTO ANTIBIOTICO : AMBULATORIOS: 7 DIAS INTERNACION: 10 – 14 DIAS .ROTACION A VIA ORAL Y DURACION DEL TRATAMIENTO ROTACION : Secuencial o desescalonada REQUISITOS: Mejoría en la tos y la taquipnea Temperatura menor a 37.

DOLOR TORACCICO O DISNEA MAS ALLA DEL TIEMPO ESPERADO PARA SU RESOLUCION… TEMPRANA TARDIA EVALUAR : TRATAMIENTO INAPROPIADO ERROR DIAGNOSTICO PRESENCIA DE COMPLICACIONES • • • . PRODUCCION DE ESPUTO. ACOMPAÑADO DE FIEBRE.NEUMONIA QUE NO RESPONDE AL TRATAMIENTO • PERSISTENCIA DEL INFILTRADO.

TRATAMIENTO NO ANTIBIOTICO • • • • • • • • • HIDRATACION SOPORTE NUTRICIONAL OXIGENOTERAPIA MANEJO DE SECRESIONES BRONCODILATADORES PROT. C RECOMBINANTE HUMANA GLUCOCORTICOIDES TRATAMIENTO DEL FALLO RESPIRATORIO MANEJO DEL DERRAME PLEURAL .

PREVENCION • VACUNA ANTINEUMOCOCCICA • VACUNA ANTIGRIPAL • VACUNA ANTI HAEMOPHILUS • ANTIVIRALES .

MUCHAS GRACIAS .

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