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VIH – SIDA en Pediatría

Dra. Rina Moreno


Aspectos particulares de
VIH-SIDA en los niños
• Enfermedad multigeneracional
• 40% son huérfanos, conviven con abuelos,
familias sustitutas, o Instituciones.
• 90% concurren a la escuela
• Toman una larga lista de medicamentos
• “Desconocen” su enfermedad
Transmisión VIH
• Transmisión sexual
• Transmisión por sangre o derivados
• Transmisión Vertical
- Periparto
- Lactancia
Transmisión VIH

SI DA NO DA
 Relaciones sexuales sin  Relaciones sexuales con
protección protección
 Transfusión sangre sin  Estudiar, trabajar, jugar
control con infectados
 Adicción, Compartir  Darse la mano, besarse,
jeringas y agujas abrazarse
 Transmisión de madre a  Picaduras de insectos
Hijo  Compartir los sanitarios
TRANSMISION VERTICAL
FACTORES DE RIESGO
• Factores virológicos: genotipo, fenotipo, HLA
• Factores maternos: Clínicos, Carga viral, CD4
• Factores obstétricos: corioamnionitis, ruptura
membranas > 4 hs., tipo de parto, ITS
• Complicaciones embarazo: Prematuros, bajo peso
al nacer
• Lactancia
Prevención de T.V. de VIH

• Diagnóstico materno temprano


• Tratamiento durante la gestación
• Control de CV para decidir vía de parto.
• Profilaxis en el momento del parto.
• No lactancia materna.
• Profilaxis al recién nacido.
PROTOCOLO ACTG 076 AZT

EMBARAZO PARTO NEONATO

•500 mg/ día •Dosis inicial 2 •2 mg/ Kg./ oral


•Inicio después mg / Kg. en 1 ó 1,5 mg/ Kg.
14 semanas hora EV cada 6 hs.
•Hasta el parto •Mantenimiento: •6 semanas
1mg/k/hora
Riesgo de T.V.

• Sin profilaxis: 25-30%


• ACTG completo: 8%
• ACTG + cesárea electiva 2%
• TARGA: 1-2%
PROFILAXIS TV
Escenarios clínico de la Embarazada
• Embarazada infectada sin TAR previo
• Embarazada infectada con TAR anterior al
embarazo
• Embarazada infectada en Trabajo de Parto
sin TAR
• RN de Madre infectada que no recibió TAR
Embarazada VVIH
sin TAR previo
EMBARAZADA
• Evaluación clínica, CD4 y CV, serologías
• Inicio de TAR después de las 14 semanas
• CV > 1000 copias/ml: AZT + 3TC + NVP ó NFV
• CV < 1000 copias/ml: AZT + 3TC
• AZT intra parto ó cesárea
RECIÉN NACIDO
• AZT oral: 2 mg/kg/dosis cada 6 horas
• CONTRAINDICAR LACTANCIA
Embarazada VVIH con TAR
anterior al embarazo
Embarazada
• Diagnóstico de Embarazo en 1er T: informe riesgo
⇒ suspender TAR s/ vida media ⇒ reintroducir
• Diagnóstico de Embarazo luego 1er T ⇒
Considerar inclusión AZT (E – P – RN)
RECIÉN NACIDO
• AZT oral: 2 mg/kg/dosis cada 6 horas
• CONTRAINDICAR LACTANCIA
Embarazada VVIH en Trabajo
de Parto (TP) sin TAR
EMBARAZADA
• Durante el parto:
AZT EV + 3TC oral + NVP oral (200 mg)
única al inicio del TP
• Post Parto
Continuar con AZT (600mg/día) + 3TC
(300 mg/día) completar 7 días Post Parto
Embarazada VVIH T P sin
TAR
RECIEN NACIDO
• AZT oral 2 mg/kg/dosis; 6 semanas +
• 3TC oral 2 mg/kg/dosis; 1 semana +
• Nevirapina oral 2mg/kg/ única dosis (entre
las 48 – 72 hs de nacimiento)
• CONTRAINDICAR LACTANCIA
RN de Madre VVIH sin T A R
en embarazo y/o parto
RECIEN NACIDO
• AZT oral 2 mg/kg/dosis; 6 semanas +
• 3TC oral 2 mg/kg/dosis; 1 semana +
• Nevirapina oral 2mg/kg/ al nacer y una
segunda dosis a las 48 – 72 hs
• CONTRAINDICAR LACTANCIA
Escenarios: Modo de parto
• Embarazada 36 S sin TAR y sin resultado de CV y
CD4: aconsejar CESÁREA 38 S
• Embarazada 36 S con TAR CV > 1000c/ml:
continuar TAR, considerar CESÁREA
• Embarazada con TAR y CV < 1000c/ml: continuar
TAR, considerar P VAGINAL
• Embarazada c/elección cesárea, en trabajo de
parto: Con dilatación mínima y RPM < 4 hs →
Cesárea. Con dilatación mayor → P vaginal
INFECCION POR HIV
DIAGNOSTICO
• Detección de anticuerpos
– ELISA
– Western blot o IFI

• Detección de antígeno
– P24 - DA
– PCR
– Cultivo viral
Algoritmo diagnóstico

M a d r e V IH +

M enor de 18 m eses M ayor de 18 m eses

R N - 3 0 D ÍA S E L IS A V IH

P C R D N A , R N A c u a n tita tiv a P O S IT IV O N E G A T IV O
C U L T IV O ó A g p 2 4

P O S IT IV O N E G A T IV O IN F E C T A D O N O IN F E C T A D O

C o n f ir m a r 2 ª m u e s t r a R e p e tir a lo s 2 m e s e s

P O S IT IV O N E G A T IV O

IN F E C T A D O R e p e t ir e n tr e lo s 4 y 6 m e s e s

N E G A T IV O

E L IS A > 1 2 M E S E S
EVOLUCION CLINICA

Rápidamente progresiva 15 a 25 %
• Infecciones oportunistas y / o encefalopatías
antes de 12 meses
• CD4: inmunosupresión severa
• Detención marcada curva pondoestatural
• Alta mortalidad
EVOLUCION CLINICA

Lentamente Progresiva 75 a 85 %
• Largo período asintomático
• Manifestaciones clínicas inespecíficas
• Infecciones bacterianas a repetición
• Infecciones oportunistas según CD4
• CD4 estables
ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA
FACTORES DE RIESGO:

• Padres con conductas de riesgo

• Padres HIV +

• Transfusión de sangre o hemoderivados

antes de 1995

• Abuso sexual
ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA: CLÍNICA
• Fiebre prolongada o de origen desconocido.

• Retraso del crecimiento o pérdida de peso mayor del 10%


sin causa aparente.

• Retraso madurativo o pérdida de pautas adquiridas.

• Diarrea persistente o recurrente durante dos o más


meses.

• Neumonitis persistente.

• Infecciones bacterianas recurrentes.


• Candidiasis persistente.

• Otras infecciones por gérmenes oportunistas.

• Linfadenomegalias.

• Hepatoesplenomegalia.

• Parotiditis persistente o recurrente.

• Infecciones crónicas del tracto respiratorio superior


ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA
LABORATORIO

• Hipergammaglobulinemia

• Hipogammaglobulinemia

• Anemia (Hb < 8 g %)

• Neutropenia ( < 1000/mm³)

• Trombocitopenia (< 100.000 / mm)

• Transaminasas persistentemente elevadas


Categorías Inmunológicas
Edad
< 12 meses 1 –5 años 6 – 12 años
C. CD4 % CD4 % CD4 %
Inmune
1. ≥ ≥ 25 ≥ ≥ 25 ≥ ≥ 25
1.500 1.000 500
2. 750 - 15 – 24 500 - 15 – 24 200 - 15 – 24
1499 999 499
3. < 750 < 15 < 500 < 15 < 200 < 15
Clasificación clínica Inmunológica
Categorías clínica

Categorías N A B C
Inmune Sin leves moderados graves
síntomas
1.Sin N1 A1 B1 C1
Compromiso
2. Moderado N2 A2 B2 C2
Compromiso
3. Severo N3 A3 B3 C3
Compromiso
Tratamiento Antirretroviral
precoz
• Ventajas
Suprimir la replicación viral
Preservar o demorar el compromiso del sistema
inmunitario
Reducir el desarrollo de resistencia
Disminuir el riesgo de transmisión

• Desventajas
Efectos adversos
Desarrollo de resistencia si la supresión es suboptima
Limitación de futuras opciones de tratamiento
INDICACION INICIO TRATAMIENTO

Menores de 2 años de edad

SIEMPRE
Independiente del estadío clínico, inmunológico o
virológico, por riesgo de progresión y
encefalopatía, y ausencia de buenos marcadores
predictivos
INDICACION INICIO TRATAMIENTO

Edad entre 2 – 4 años


• Presencia de SIDA o CD4 < 20%:
TRATAR
• Síntomas clínicos moderados o con CD4
20% - 24% ó CV > 100000 c/ml:
CONSIDERAR TRATAMIENTO
• Asintomático con CD4 > 25% y CV <
100000 c/ml: DIFERIR TRATAMIENTO
INDICACION INICIO TRATAMIENTO

Edad entre 4 – 12 años


• Presencia de SIDA o CD4 < 15%:
TRATAR
• Síntomas clínicos moderados o con CD4
15% - 24% ó CV > 100000 c/ml:
CONSIDERAR TRATAMIENTO
• Asintomático con CD4 > 25% y CV <
100000 c/ml: DIFERIR TRATAMIENTO
INDICACION INICIO TRATAMIENTO

Edad mayor 13 años


• Presencia de SIDA o CD4 < 200 cel/mm³:
TRATAR
• Síntomas clínicos moderados o con CD4
201 – 350 cel/mm³ ó CV > 100000 c/ml:
CONSIDERAR TRATAMIENTO
• Asintomático con CD4 > 350 cel/mm³ y CV
< 100000 c/ml: DIFERIR TRATAMIENTO
INDICACION INICIO TRATAMIENTO

DIFERIR TRATAMIENTO
Monitorear estrechamente el estado clínico,
inmunológico y virológico
INDICAR TRATAMIENTO
• Aparición compromiso clínico
• Aumento de la CV
• Disminución CD4 < 25 %
Tratamiento antirretroviral de alta eficacia
(HAART)
Eventos clínicos adversos
 Anemia y/o neutropenia
 Acidosis láctica / esteatosis hepática
 Hiperglucemia / diabetes mellitus
 Alteración de la distribución adiposa
 Hiperlipidemia
 Osteopenia / osteoporosis
 Exantema
 Pancreatitis
 Neuropatía periférica
Inmunizaciones básicas del
calendario
BCG RN
Hepatitis B RN, 2 y 6 meses
Cuádruple (DPT - Hib) 2, 4, 6 y 18 meses
Polio inactivada (IVP) 2, 4, 6, 18 meses y 6 años
Triple viral 12 meses y 6 años
Triple bacteriana 6 años
Inmunizaciones recomendadas

Antigripal Cada otoño


Hepatitis A 12 meses
Varicela 12 meses en A1, N1
Anti neumoccócica 2 – 4 – 6 y R 12 meses
conjugada
Anti neumoccócica 24 meses
23 serotipo
Uso de Inmunoglobulinas
Inmunoglobulina inespecífica
• Niños expuestos Sarampión
IM: 0,5 ml/kg/dosis
• Infecciones bacterianas recurrentes o
Hipogammaglobulinemias
EV: 200 a 400 ml/kg/dosis
Uso de inmunoglobulinas
Inmunoglobulina específica
• Hijo de madre HBsAg y HBeAg reactiva:
Anti Hepatitis B
• Heridas severas: Antitetánica
• Exposición a infecciones por virus VZ: Anti
Varicela Zoster
VIH y la escuela

 Exposición a sangre por:


• Peleas
• Sangrado nasal
• Encías sangrantes
• Mordeduras
Condiciones necesarias para la transmisión
VIH en lesiones hemorrágicas

• Presencia de un niño infectado por VIH


• Presencia de lesiones exudativas y/o herida
hemorrágica en niño con VIH
• Presencia de un niño NO VIH con lesiones
cutáneas
• Contacto sostenido entre el sitio de entrada
en el niño susceptible y el material
infeccioso
Manejo de lesiones con sangre

Heridas
• Realizar curación adoptando precauciones
estándar
Superficies contaminadas con sangre
• Colocar toallas descartables, eliminar en
bolsas de residuo, luego limpiar con
solución de lavandina al 1%, recién
preparada