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Compromiso pulmonar en el

huésped inmunocomprometido
Silvia Quadrelli
Instituto de Investigaciones
Médicas Alfredo Lanari
N Diagnóstico diferencial de infiltrados
pulmonares en HIC

• Causas infecciosas
– Bacterias 
– Hongos
– Virus 
– P carinii  
– Mycobacterias
• Causas no infecciosas


Causas infecciosas
• Bacterias
– Pseudomonas aerugenosa
– Staphylococcus aureus
• Hongos
– Aspergillus
– Mucormycosis
– Candida 
• Virus (CMV, VZV, HSV, RSV, parainfluenza,
influenza) 
• P carinii  
• Mycobacteria
– Mycobacterium tuberculosis
– Mycobacterias atípicas
Causas no infecciosas
• Edema Pulmonar
• Progresión de enfermedad de base 
• Neumonitis radiante
• Neumonitis por drogas
• Hemorragia alveolar difusa 
• Sindrome injerto vs huésped
• Sindrome de neumonía idiopática
• Bronchiolitis obliterante (BOOP) 
• Proteinosis alveolar secundaria 
• Injuria pulmonar aguda por transfusión
Immunodeficient condition Disease processes

Asplenia Surgical resection


Neutropenia Bone marrow disease
            Acute and chronic myelocytic
  leukemia
          Angiogenic myeloid metaplasia
  Therapeutic induced
Humoral deficiency (B- Lymphoproliferative disease
lymphocyte)
            Acute and chronic lymphocytic
  leukemia
          Multiple myeloma
            Non-Hodgkin lymphoma
  Medication induced
            Corticosteroids, antimetabolites,
Cellular-mediated deficiency alkylating
Lymphomaagents
(T-lymphocyte)
  Medication induced
            Immunosuppressants
                      Transplant patients, collagen
vascular disease, corticosteroids,
  antimetabolites,
AIDS Radiation therapy alkylating agents

  Sarcoidosis- Renal insufficiency


Immunodeficient condition Disease processes Common pathogens
Asplenia Surgical resection Encapsulated bacteria
Hemoglobinopathies Str pneumonia
N meningitidis, H
influenza
Neutropenia Bone marrow disease Bacteria
Acute and chronic myelocytic E coli, Staphylococcus
leukemia sp, Pseudomonas sp,
Klebsiella sp
Angiogenic myeloid metaplasia Fungal
Therapeutic induced Aspergillus, Candida sp,
Cryptococcus neoformans
Radiation therapy
Chemotherapy
Humoral deficiency (B-lymphocyte) Lymphoproliferative disease Bacteria
Acute and chronic lymphocytic St. pneumoniae P
leukemia
aerueginosa
Opportunistic
P carinii,
Cytomegalovirus
Multiple myeloma
Non-Hodgkin lymphoma
Hypogammaglobulinemia
Medication induced
Cellular-mediated Lymphoma Bacteria
deficiency (T-
lymphocyte)
Hodgkin disease Listeria, Legionella
Non-Hodgkin lymphoma Salmonella
Medication induced Virus
Immunosuppressants Cytomegalovirus, EBV,
Transplant patients, collagen vascular disease, Herpes simplex virus
corticosteroids, antimetabolites, alkylating agents
AIDS Protozoa
Sarcoidosis P carinii, Toxoplasmosis gondii,
Cryptosporidium
Renal insufficiency Fungal
Radiation therapy Aspergillus
Endemic mycosis
Coccidioides immits,
Histoplasma capsulatum
Blastomycosis dermatidis
Yeast
Cryptococcus neoformans
Candida sp.
• En transplante (MO y órganos sólidos) hay
patrones de tiempo predecibles
• En el período temprano se encuentran
infecciones asociadas a la neutropenia o
complicaciones de la cirugía (sobrehidratación,
toxicidad por drogas) o las hemorragias por
trombocitopenia
• Las infecciones oportunistas aparecen después
del tercer mes
• En el período tardío aparece el riesgo de
sindrome de rechazo
Período Infecciosos No infecciosos
Menos de 1 mes Neumonía bacteriana Injuria pulmonar aguda,
infecciones por hongos edema cardiogénico,
invasivos DAH, sangrado por
trombocitopenia

1–3 meses CMV, infecciones Toxicidad por drogas,


oportunistas neumonía idiopática

> 3 meses CMV tardío, BOOP, sindrome injerto


mycobacterias vs huésped
Infecciones: bacterias
• Entre 50 y 70% de los infiltrados en un
HIC son infecciosos
• Las bacterias más comunes son P
aeruginosa y S aureus pero cualquier
germen puede ser causante
• La Legionella es rara y si se presenta,
cavitada y con derrame pleural
• Los anaerobios son extremadamente
infrecuentes
Infecciones: hongos
• La más común es Aspergillus 1-8% de los pacientes con
transplante
• Aparentemente en aumento
• Síntomas típicos: dolor pleurítico y hemoptisis.
• Muchas asintomáticas
• Sólo 30% tienen fiebre
• RTx normal hasta en 10%
• La TAC aumenta el rédito diagnóstico
• Signos típicos (signo del halo, lesiones tipo wedge
cavitadas) son sugestivas pero no específicas
• Sólo presentes en 50%
• Rédito de la broncoscopía: sólo 50%
• PCR en estudio
Aspergillosis y transplante
Muertes
Tipo de Incidencia de Mortalidad por secundarias a
transplante IPA IPA IPA
MO 6.4 92 10
Pulmón 8.4 55 9.3
Hígado 1.7 87 16.9
Corazón 6.2 78 15.4
Riñón 1.3 100 ND
Infecciones: hongos
• También deben considerarse micosis endémicas
(Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitus, y
Blastomyces dermatitidis), y hongos emergentes
(trichosporon, fusarium,y zygomycetes)
• Candida es aislada frecuentemente pero raramente es
patógena (neumonía por Candida en sólo 0.4% de las
autopsias).
• Cuando hay candidiasis sistémica puede dar
compromiso miliar en la RxTx
• Debe demostrarse invasión por Candida en tejido ya que
es un contaminante frecuente
Infecciones: virus
• Distintos virus pueden ser causa de neumonía: CMV,
herpes virus, virus sincicial respiratorio (RSV), influenza,
parainfluenza , adenovirus y varicella
• No sólo producen morbilidad sino aumento de la
probabilidad de rechazo
• Pueden ser reactivaciones de infecciones previas o
infecciones recientes
• RSV, influenza,y parainfluenza son más estacionales
mientras que CMV tiene más que ver con la
seropositividad previa
• Los síntomas son inespecíficos aunque es común que
produzcan mucho compromiso de la vía aérea
Infecciones: virus
• CMV es el patógeno más común en no HIV+ (30% de
las neumonías de transplantados)
• Es más frecuente en transplante de MO(50% de las
neumonías)
• Hay tres patrones radiográficos: consolidación lobar,
opacidades focales e infiltrados reticulonodulares
bilaterales.
• CMV puede asociarse a otros patógenos y es difícil
saber si es la causa del infiltrado o predispone al otro
germen
• En transplante de MO con serología + se indica
tratamiento preventivo con gancyclovir
• BAL y TBB tienen alto rédito diagnóstico para CMV
Infecciones: Pneumocystis
• La incidencia ha disminuído con el uso de profilaxis
• 90% de los casos de PCP en no HIV son por consumo
de corticoides y dentro de las 4 primeras semanas
• Se describen dos patrones radiológicos: infiltrados
perihiliares y pequeños infiltrados nodulares
• La broncoscopía tiene un alto rédito diagnóstico
• El BAL es positivo en 80% (vs 95% de los HIV+)
• El esputo inducido es menos positivo que los HIV
Infecciones: mycobacterias
• La chance de infección por mycobacterias tiene que ver con la
causa de inmunosupresión
• La tuberculosis raramente complica la QT de la leucemia o el TMO
(0.5%)
• En transplantes de órganos sólidos: hasta 15% en sujetos en área
endémica adquieren infección pulmonar activa
• El riesgo es más alto en transplante renal
• Puede ocurrir en cualquier momento de la evolución
• Es más frecuente que tenga aspecto neumónico y adenopatías
• En transplantados 25% de las TBC son miliares
• La presencia o ausencia de adenopatías no es específica
Etiologías no infecciosas
• Son múltiples y variadas
• Explican 25-50% de los infiltrados
pulmonares
• Los signos clínicos son inespecíficos
• Muchas de las causas tienen mal
pronóstico
• Hay causas privativas del transplante de
MO como el sindrome injerto vs huésped
o el sindrome de neumonía idiopática
No infecciosas: edema de pulmón
• Aumento de la presión hidrostática:
– La sobrehidratación es frecuente en los post-quir´purgicos o en
la hidratación agresiva de la QT
– El transplante hepático sufre importantes pérdidas de volumen y
requiere reemplazo de fluidos
– Muchos agentes de QT (eg, anthracyclines) producen
cardiotoxicidad
• Aumento de la permeabilidad:
– Injuria por radiación, drogas o sepsis

• Produce infiltrados difusos a veces con aumento de


peso y frecuentemente sin fiebre
• El manejo es similar a los no HIC
• El edema no cardiogénico es más frecuentemente
asociado a drogas: cytarabine, interleukin-2, gemcitibine
No infecciosas: Progresión de enfermedad

• En linfomas o tumores sólidos suele


presentarse como masas o nódulos con o
sin adenopatías
• Los tumores sólidos también pueden
producir infiltración linfática:
carcinomatosis linfática (patrón intersticial)
• Generalmente en tumores conocidos pero
puede ser primera manifestación
• Tos y disnea de semanas de aparición
No infecciosas: progresión de enfermedad

• La infiltración leucémica tiene dos formas:


– sindrome de leucostasis
• obstrucción de la circulación por acúmulos de blastos
• sólo presente con altos recuentos de GB > 100.000, produce
pseudo-hipoxemia
• La RxTx puede mostrar infiltrados nodulares difusos pero
tambien focales
• El tratamiento requiere leucoféresis y QT
– Infiltración leucémica del intersticio y el espacio
alveolar (infiltrados uni o bilaterales ocasionalmente
con derrame pleural)
No infecciosas: progresión de enfermedad

• La broncoscopía es útil en estas causas


• La citometría de flujo del BAL puede
identificar las poblaciones clonales de las
células y detectar recaída
• En la carcinomatosis linfática la citología
de la sangre capilar del SG puede ser
positiva
No infecciosas: toxicidad por drogas

• Los patrones más comunes de injuria son daño alveolar


difuso, reacciones granulomatosas y neumonitis
inespecífica
• El daño alveolar difuso puede ser indistinguible del
ARDS
• El diagnóstico de toxicidad por drogas se basa en:
1. Relación temporal
2. Mejoría con la suspensión
• Es crucial descartar la infección
• Existen situaciones de mayor riesgo por potenciación:
por ejemplo bleomicina + oxígeno o globulina
antithymocítica en transplantados renales para producir
ARDS
• Siempre debe tenerse presente esta posibilidad
No infecciosas: neumonía radiante
• La RT libera múltiples sustancias pro-inflamatorias y
mediadores fibróticos
• La RT puede causar neumonitis aguda o crónica
• La broncoscopía en pacientes asintomáticos demuestra
aumento de la actividad de las citokinas con evidencias
de inflamación más allá del foco de radiación
• La neumonitis clínicamente evidente suele mostrar
opacidades leves perivasculares que pueden progresar
a infiltrados francos
• Las manifestaciones clíncas aparecen de 1 a 9 meses
después de la RT
• Uno o dos años después se puede desarrollar fibrosis
No infecciosas: neumonía radiante

• Puede haber fiebre y leucocitosis


• El patrón en la RxTx o la TAC puede ser típico:
bordes extremadamente marcados
• Los factores de riesgo son la dosis total, el
fraccionamiento, la enfermedad pulnmonar
previa, el tratamiento con radiosensibilizantes, la
suspensión de esteroides
• Probablemente es útil el tratamiento con
esteroides (1-2 mg/kg/d de prednisona)
No infecciosas: DAH
• El diagnóstico requiere la presencia de macrófagos
cargados de hemosiderina en el BAL (>20%)
• Es difícil el diagnóstico diferencial con la infección
• 2-15% de los transplantes de MO se complican con DAH
• Son factores de riesgo el régimen de QT, la RT total y la
mayor edad
• No correlaciona con el grado de neutropenia y su
patogenia es poco clara (daño endotelial y liberación de
citokinas?)
• Generalmente ocurre en el período temprano post-
transplante de MO
• Se trata con altas dosis de esteroides
• Mortalidad: 80% - Sobrevivientes: función pulmonar
normal
• Hay también DAH secundaria a trombocitopenia
Estrategia diagnóstica: Interrogatorio

• Registro cuidadoso de tratamiento


predisponente (tipo de inmunosupresión o
toxicidad por tratamiento: drogas o RT)
• Relación temporal
• Historia ocupacional y de viajes
• Relevamiento de posibles focos epidémicos
(neumonía por Aspergillus en construcciones)
• Infeciones previas (serología para CMV, status
de PPD)
Estrategia diagnóstica: interrogatorio

• Uso de profilaxis
– TMS disminuye PCP
– Profilaxis con quinolonas selecciona
Streptococcus viridans resistentes
Probablemente profilaxis con fluconazol
aumenta la incidencia de Aspergilosis masiva
(probablemente por aumento de la sobrevida)
– Mayor prevalencia de especies emergentes
de Candida glabrata, Candida krusei, y otras
nonalbicans
Estrategia diagnóstica: cultivos
• Deben ser realizados siempre, pero pocas veces dan el
diagnóstico excepto en:
– Gérmenes muy afines a la sangre (Streptococcus pneumoniae)
– Neutropénicos
• Se requieren cultivos especiales para MB atípicas o
Nocardia
• Pueden obtenerse otros cultivos dependiendo de la
presentación clínica: piel, biopsia, LCR
• Las serologías y antigenemias suelen ser de escaso
valor
• Estos métodos NO reemplazan la investigación directa
del foco pulmonar
Estrategias diagnósticas: imágenes

• Ningún infiltrado es patognomónico


• Infiltrados unilaterales pueden ser
neumonías bacterianas, infecciones
por hongos o aún DAH.
Estrategias diagnósticas: imágenes
• La RxTx es sólo un primer screening y la
TAC es usualmente necesaria
• La TAC muestra infiltrados en 50% de
pacientes IS con fiebre y RxTx normal
• Permite además localizar el área para un
BAL o una TBB
Etiologíampotenciales
Patrón radiológico Infecciosas No infecciosas
Infiltrado Focal Cualquier organismo BOOP, DAH, progresión
de enfermedad, toxicidad
por drogas, GVHD,
neumonitis radante

Infiltrado Difuso Legionella, mycobacterias DAH, progresión de


(tuberculous y enfermedad (infiltrados
nontuberculous), P carinii, leucémicos o
virus carcinomatosis),
toxicidad por drogas,
GVHD, neumonitis
radiante
Infiltrados o nódulos Bacterias, hongos Progresión de
cavitarios mycobacteria, P carinii, enfermedad o toxicidad
virus (nódulos pequeños) por drogas
Estrategia diagnóstica: broncoscopía
• El esputo tiene un rendimiento juy bajo y es difpicil de
interpretar peropuede ser útil para ciertos gérmenes
(mycobacterias, legionella, algunos hongos).
• El BAL puede diagnosticar etiología NO infecciosas
(DAH) e infecciosas (CMV,P carinii, infecciones
bacterianas)
• Sensibilidad del BAL: depende del huésped, ej: CMV en
transplantes sólidos 20-60% vs MO 85-95%
• En general el BAL da diagnóstico en más de 80% de las
infecciones
• El agregado de TBB aumenta el rédito pero tambipen las
complicaciones
Pronóstico y diagnóstico

• Variables que predicen mortalidad:


1. Severidad de la enfermedad
2. Necesidad de ventilación mecánica
3. Retraso en el diagnóstico (más de 5d
aumenta x 3)
• La elección inicial inadecuada de ATB
empeora el pronóstico
Biopsia quirúrgica?
• La biopsia a cielo abierto conlleva
mayores riesgos pero puede estar
justificada
• En menos de la mitad de los pacientes
modifica la conducta, menos en pacientes
ventilados o neutropénicos
• Los transplantados tienen bajo rédito pero
pocas complicaciones
• Decisión personalizada
Pronóstico

• Mortalidad variable, pero superior al


30%
• Más severa cuanto más severa la
enfermedad de base y la complicación:
transplante MO + ventilación mecánica:
80% mortalidad