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SCACEST: IAM Q.

“TRATAMIENTO”.

 PREHOSPITALARIO.

 HOSPITALARIO.

 TRAS EL ALTA.
EL SCACEST: IAM Q.
“TRATAMIENTO. MORTALIDAD”.
EL SCACEST: IAMQ.
“TRATAMIENTO. FASE PREHOSPITALARIA”.

 MAYORIA DE LAS MUERTES OCURREN EN LA PRIMERA


HORA.

 MAYORIA DEBIDAS A FIBRILACION VENTRICULAR CON


PARO CARDIACO.

 MAYORES PROBLEMAS EN ESTA FASE:


1.- Retraso de loa pacientes en llegar al hospital.
2.- Retraso en ser atendido en urgencias.
3.- Retraso en poner en marcha tratamiento.
EL SCACEST: IAMQ.
“FIBRILACION VENTRICULAR”.

1.- ONDAS DE FV EN EL ECG. NO COMPLEJO “QRS”


2.- PERDIDA INMEDIATA DEL PULSO.
3.- PERDIDA DE CONOCIMIENTO EN POCOS SG.
EL SCACEST: IAM Q. TRAT PREHOSPITALARIO.
“FIBRILACION VENTRICULAR. PARO CARDIACO”.

DIAGNOSTICO
EL SCACEST: IAM Q. TRAT PREHOSPITALARIO.
“FIBRILACION VENTRICULAR. PARO CARDIACO”.

DIAGNOSTICO
EL SCACEST: IAM Q. TRAT PREHOSPITALARIO.
“FIBRILACION VENTRICULAR. PARO CARDIACO”.

TRATAMIENTO
EL SCACEST: IAM Q. TRAT PREHOSPITALARIO.
“FIBRILACION VENTRICULAR. PARO CARDIACO”.

TRATAMIENTO
EL SCACEST: IAM Q. TRAT PREHOSPITALARIO.
“FIBRILACION VENTRICULAR. PARO CARDIACO”.

50% MUERTOS A LOS 5 MIN

SUPERVIVENCIA SE REDUCE
MINUTOS= VIDAS ENTRE 7-10% POR CADA
MINUTO.

DESFIBRILACION PRECOZ
ES ESENCIAL
EL SCACEST: IAM Q.
TRATAMIENTO HOSPITALARIO.

FIBRINOLISIS

REPERFUSION ACTP PRIMARIA


SCACEST: IAMQ.
REPERFUSION INMEDIATA.
IAM. T. HOSPITALARIO.
MEDIDAS INICIALES.

1.- REPOSO EN CAMA


2.- ECG DE 12 DERIVACIONES.
3.- MONITORIZACION CONTINUA DE ECG, FC Y TA
4.- HISTORIA Y EXPLORACION FISICA.
5.- VIA VENOSA
6.- ANALISIS: ENZIMAS, HEMATOLOGIA, BIOQUIMICA.
7.- AAS (160-325 MG masticada y tragada)
8.- NTG SL COMO PRUEBA DE ISQUEMIA REVERSIBLE
9.- O2 EN TODOS LAS 2-3 PRIMERAS H, LUEGO,
SI SAT O2<90%.
10.- MORFINA PARA EL DOLOR (2-4 mg repetidos)
11.- BETABLOQUEANTES, IECAS, B2B3A, ESTATINAS

NINGUNA MEDIDA INICIAL DEBE DEMORAR EL


COMIENZO DE LA REPERFUSION
>HORAS
>MUERTES
EL SCACEST: IAM Q.
TRAT HOSPITALARIO: “FIBRINOLITICOS”.
EL SCACEST: IAM Q.
TRAT HOSPITALARIO: “FIBRINOLITICOS”.
EL SCACEST: IAM Q.
TRAT HOSPITALARIO: “FIBRINOLITICOS”.

LIMITACIONES DE LOS FIBRINOLITICOS.

1.- APERTURAS PRECOCES DEL VASO ENTRE 54-81%.

2.- FLUJO EPICARDICO NORMAL (TIMI 3) ENTRE EL 29 Y 54%.

3.- FLUJO MIOCARDICO NORMAL 20% DE LOS DE F.EP NORMAL.

4.- REOCLUSIONES PRECOCES ENTRE 5-10%.

5.- REOCLUSIONES TARDIAS DEL 30%.

6.- NO HAY METODO SEGURO DE SABER SI SE ABRIÓ LA ARI.

7.- INDICENCIA DE HEMORRAGIA CEREBRAL 0,3-,5%.


EL SCACEST: IAM Q.
TRAT HOSPITALARIO: “FIBRINOLITICOS”.
EL SCACEST: IAM Q.
TRAT HOSPITALARIO: “FIBRINOLITICOS”.
EL SCACEST: IAM Q.
TRAT HOSPITALARIO: “LA ACTP PRIMARIA”.

1.- APERTURAS PRECOCES DEL VASO 90-95%.

2.- TIMI 3 ENTRE 85 Y 95%.

3.- MENOR MORTALIDAD Y REINFARTO

4.- REOCLUSIONES PRECOCES ENTRE 1-3%.

5.- RESTENOSIS TARDIAS ENTRE EL 10-15%.

6.- INDICENCIA DE HEMORRAGIA CEREBRAL NULA.


EL SCACEST: IAM Q.
TRAT HOSPITALARIO: “LA ACTP PRIMARIA”.

OTRAS VENTAJAS.

3-5% DE LOS PACIENTES SON QUIRURGICOS.

5% CON CORONARIAS NORMALES O LESIONES NO


SIGNIFICATIVAS.

MEJOR ESTRATIFICACION DE RIESGO CON ALTAS


PRECOCES, 3-5 DIAS Y BAJA MORTALIDAD 0,4%.
23 estudios randomizados. (7739 pacientes).

Keely et al; Lancet 2003; 361:13-20.


After emergent transfer

On site

Keely et al; Lancet 2003; 361:13-20.


IAM

REPERFUSION Tiempos
Traslado
<90 min

HOSPITAL
< 3h Com Síntomas >3H Comienzo Síntomas
CON HEMOD
ACTP 1ª
Sin Contraind Fblisis CONTRAIND FBLISIS
Tiempo traslado >90 m

ACTP
RESCATE (25%)
FBLISIS Fracaso
Cuanto más precoz
Fblisis extrahospit ACTP INMEDIATA

Exito DIAGRAMA DE
REPERFUSION
EN EL IAM
H
MANEJO IDEAL
R ACTP 1ª*
DE LA
REPERFUSION ACTP 24h

EN EL SCAEST RESCATE

EN HORAS DE TRABAJO* ACTP 1ª*


H
TT <90´
N
FUERA DE HORAS FACILITADA
R (CS-T)>3h
DE TRABAJO
H ACTP 8-15 TT >90´
(CS-T)<3h
LISIS

H COMO EL “HP B” EN HORAS


N FUERA DE TRABAJO * Siempre que se cumplan
R No ACTP Los requisitos de las guías
en cuanto a volumen
y experiencia
EL SCACEST: IAMQ.
“TRAT FARMACOLOGICO”

1.- AAGP: Siempre. AAS. AAS+Clopidogrel o Ticlopidina si ACP 1ª con Stent.


Triflusal. Ticlodipina o Clopidogrel si intolerancia a la aspirina
2.- BB.
Pacientes de < 12 horas sin contraindicaciones. Dolor isquémico continuo o recurrente
Taquiarritmias, como FA con RV rápida. Insuf cardiaca moderada
3.- IECAS.
IAM extenso y/o con FE <40% en ausencia de hipotensión o contraindicaciones.
Insuficiencia cardiaca clínica en ausencia de hipotensión o contraindicaciones.
Todo paciente dentro de las primeras 24 horas en ausencia de contraindicaciones
4.- ACA.
Verapamilo o Diltiazem si BB ineficaces o contraindicados con isquemia en curso
Para controlar la frecuencia ventricular en la FA.
En IAM sin elevación ST, puede añadirse diltiazem al tratam estándar.
Nifedipino contraindicado rutinariamente.
5.- NITRITOS.
Primeras 24 horas. IAM con: HTA, Insuficiencia cardiaca, Isquemia persistente.
Más de 24 horas. IAM con Insuficiencia cardiaca o Angina recurrente
EL SCACEST: IAMQ.
COMPLICACIONES.

MAYORES.
 INSUFICIENCIA CARDIACA.
 ISQUEMICAS.
 ARRÍTMICAS.

OTRAS.
 Ruptura cardiaca.
 Pseudoaneurisma.
 Pericarditis.
 Aneurisma ventricular.
 Trombosis venosa y pulmonar.
 Trombos intracardiacos y embolias sistémicas.
 Síndrome de Dressler.
EL SCACEST: IAMQ. “IC”

1.- FALLO DE BOMBA


DESDE IC LIGERA-EAP-SC

2.- CAUSAS MECANICAS


1.- ROTURA CARDIACA
2.- CIV
3.- IM AGUDA
EL SCACEST: IAM Q.
“IC”. FALLO DE BOMBA
CLASIFICACION DE KILLIP
CLASE HALLAZGOS MORTALIDAD
CLINICOS

I Normal 6

II I. Cardiaca: 17 CLASIFICACION DE FORRESTER


Estertóres, R3
III Edema pulmonar 38 I.- NORMAL II.- CONGESTION
PULMONAR.
IV Shock 81
Diureticos, NTG iv
Morfina iv; IECAS.
IC 2.2 l/m2 III.HIPOPERFUSION IV. CONG PULM
Perfusión PERIFERICA. HIPOPF PERIF.
periférica
Líquidos, Dopa-Dobuta NTP, NTGiv+DOP/DOB
BCPULSAC
18 mmHg PCP
Congestión Pulmonar
IAMQ. C. MECANICAS.

RUPTURA DE LA PARED LIBRE

 Reponsable del 15% de la muertes


 Reperfusión precoz disminuye incidencia.
 10% de los muertos en hospital.
 Aparición brusca.
 Entre 1 y 3 semanas (1-4 días).
 En la unión sana-infartada
 Mas frecuente en ancianos, mujeres, HTA
 7 veces más frecuente en VI que en VD
 Pared lateral o anterior (DA).
 En IAM extensos >20%.
 Mayoría sin IAM previo.
 Muerte por hemopericardio y TC
 Mortalidad >90%.
IAMQ. C. MECANICAS.

RUPTURA SEPTO IV

CARACTERÍSTICAS.
En 1-2% de los IAM.
A los 3-5 días.
Edad; HTA, Tbolisis, No colaterales
Tan frecuente con Ant como Inf
S pansístolico 3-4/6 en zona amplia
Thrill en el 50%
Insuf Cardiaca biventricular rápida
DIAGNÓSTICO.
Eco-Doppler;, Isótopos
CATETERISMO.
Salto oximétrico. Angiografía.
TRATAMIENTO.
Médico
Quirúrgico (mejor 2-4 sm)
Intervencionista: Doble disco
IAMQ. C. MECANICAS.

RUPTURA MUSCULO PAPILAR


CARACTERÍSTICAS.
En 1% de los IAM.
A los 3-5 días.
Edad; HTA, Tbolisis, No colaterales
Más frecuente en Inferoposteriores (MPP)
S pansístolico 3/6, puede ser suave o no sopl
Thrill raro
Insuf Cardiaca izquierda con EAP
DIAGNÓSTICO.
Eco-Doppler;, Isótopos
CATETERISMO.
Ondas “V” prominentes. Angiografía.
TRATAMIENTO.
Médico
Quirúrgico (mejor 2-4 sm)
EL SCACEST: IAMQ.
“CP MAYORES: ISQUEMIA RECURRENTE”

 Dependiendo del tratamiento (5-30%)


 Puede ser debida a:
1.- Reoclusión de la arteria abierta previamente:
Extensión o RIAM
2.- Espasmo.
3.- Zona diferente a la del primer infarto
 Problemas diagnósticos: Enzimas pueden estar
elevados. ECG puede ser ya anormal.
 Mal pronóstico siempre.
 Nuevo tratamiento de reperfusión inmediato.
EL SCACEST: IAM Q.
“CP MAYORES: ARRITMIAS”

VENTRICULARES.-
 EXTRASISTOLES VENTRICULARES
 RITMO IDIOVENTRICULAR ACELERADO
 TAQUICARDIA VENTRICULAR.
 FIBRILACION VENTRICULAR.
BRADIAARITMIAS.-
 BRADICARDIA SINUSAL.
 BLOQUEO AV: 1, WENCK, MOBITZ, COMPLETO
 BLOQUEOS INTRAVENTRICULARES: HBAI, HBPI, BRD, BBF
SUPRAVENTRICULARES.-
 TAQUICARDIA SINUSAL, EXTRAS AURICULARES
 TPSV.
 FLUTTER Y FIBRILACION.
 RITMOS DE LA UNION.
EL SCACEST: IAM Q.
“CP MENORES: PERICARDITIS”

DERRAME.-
 En 25% de los pacientes. Mayoría sin pericarditis
 Más frecuentes con IAM Ant, IAM extensos e IC.
 Mayoría asintomáticos. Resolución lenta. ACO no.
PERICARDITIS.
 Desde el primer día a 6 semanas post
 Dolor parecido a isquémico.
 Roce más frecuente que dolor o cambios ECG.
 ACO aumenta el riesgo de P hemorrágica.
IAMQ. COMPLICACIONES. ANEURISMA V.

Menos del 5-10% de los IAM.


Más frecuente en anteriores.
Pared más fina. 1-8 cm de diámetro.
Generalmente oclusión DA sin Colateral
Mortalidad x6 que sin él.
Clínica:
1.- Insuficiencia cardiaca.
2.- Arritmias, MS
3.- Embolias.
Diagnóstico:
1.- ECG: persistencia elevación ST
2.- Eco, Isótopos o Angio.
Tratamiento
Quirúrgico.
IAMQ.
COMPLICACIONES. PSEUDOANEURISMA.

Ruptura sellada
Paredes: Per y Tromb
Pueden ser tan grandes
como el V
Pueden dar embolias
Dx por Eco
Ruptura sintomática o no
Si compromiso, Cg urg
IAMQ. COMPLICACIONES. TROMBO VI
Y EMBOLIAS
SISTEMICAS.
TROMBO MURAL
En 20% sin ACO
60% si IAM Ant Ex/Aap
Ecocardiografía
Mal pronóstico si precoz

EMBOLIAS STS.
En 10% de Tb murales
Predispone:
Tb móvil, sesil
Sobre zonas acinéticas TRATAMIENTO.
Hep+Aco(3-6 meses).
1.- Tras accidente embólico.
2.- Con IAM Ant extenso.
3.- Con evidencia en Eco de mal pronóstico.
EL SCACEST: IAMQ.
“CP MENORES: S DE DRESSLER”

 Síndrome post-IAM.
 1-8 semanas tras IAM.
 Incidencia hoy menor que la citada (3-4%).
 CL: Malestar, fiebre, pericarditis, leucocistosis,
Vsa, derrame pericárdico
 Probable origen inmunológico.
 AAS como primera opcción.
 Corticoides si no responde.
EL SCACEST: IAMQ.
“CP MENORES: TROMBOSIS VENOSA Y EP”

 Hoy en día casi inexistente por la movilización


precoz.

 Más frecuente con IC, encamados y con IAM


extensos complicados.
EL SCACEST: IAMQ.
“TRAT: EVALUACION ANTES DEL ALTA”.

1.- EN PACIENTES TRATADOS CON ACTP 1ª.

EN EL PRIMER CATETERISMO: FE Y CORONARIAS

1.- ECOCARDIOGRAFIA.
2.- VALORACION FUNCIONAL DE OTRAS
LESIONES SI LAS HUBIERA.
EL SCACEST: IAMQ.
“TRAT: EVALUACION ANTES DEL ALTA”.

2.- EN PACIENTES NO TRATADOS CON ACTP 1ª.

VALORACION NO INVASIVA
1.- ESTADO DE LA FUNCION VENTRICULAR. (FE, Viabilidad)
2.- ISQUEMIA ESPONTÁNEA O INDUCIDA.
3.- INESTABILIDAD ELECTRICA.

VALORACION INVASIVA
CATETERISMO A TODOS. CORO Y ANGIO.
EL SCACEST: IAMQ.
TRAT: PREVENCION SECUNDARIA”.

1.- CONTROL DE LOS FACTORES DE RIESGO


2.- MEDICACIONES.
1.- ANTIAGREGANTES.
2.- IECAS: IC clínica. Fed, An extensa en mov regional
3.- BETABLOQUEANTES
4.- NITRATOS.
5.- ANTICOAGULANTES:TVP, EP, TbMural en Eco, GalMR
6.- ANTAGONISTAS DEL CALCIO.
7.- ANTIARRITMICOS.
8.- HORMONAL.
EL SCACEST IAMQ. “DE VENTRICULO DERECHO”.

• Casi el 50% de los pacientes con IAM inferior

• Hemodinámicamente significativo solo en 10%.

• Mortalidad hospitalaria es mayor que el simple Inf


EL SCACEST IAMQ. “DE VENTRICULO DERECHO”.

SOSPECHA CLINICA EN PAC CON IAM INFERIOR E

1.- HIPOTENSION
2.- CAMPOS PULMONARES LIMPIOS
3.- DISTENSION YUGULAR (PAD>10mmHg).
4.- PULSO YUGULAR CON “Y” > AL VALLE “X”
5.- SIGNO DE KUSSMAUL.
6.- SOPLO DE INSUFICIENCIA TRICUSPIDEA.
7.- PRESENCIA DE R3 Y R4 DERECHOS.
8.- PULSO PARADOJICO.
9.- BLOQUEO AV DE ALTO GRADO.
EL SCACEST IAMQ. “DE VENTRICULO DERECHO”.

 ECG
ELEVACION ST EN V4R O OTRAS DERECHAS (V5r, V6R)

 ECOCARDIOGRAMA
DILATACION Y DISMINUCION DE LA FE VD
AUSENCIA DE DERRAME PERICARDICO

 TRATAMIENTO.-

1.- REPERFUSION.
2.- EXPANSION DE VOLUMEN ELEVACION (SALINO, HC)
3.- DOBUTAMINA CON CUIDADO.
4.- DIURETICOS Y VD CONTRAINDICADOS.