ENTREVISTA LA4/17/12 FICHA PSICOPEDAGGICA

I. DATOS PERSONALES
Nombre:____________________________ Fecha de nacimiento:__________________ Edad cronolgica:_____________________ Centro educativo:_____________________ Telfono:___________________________ _ Direccin:__________________________ __ Curso:______________________________ _Escolaridad:_______________________ ___Fecha de evaluacin: __________________ Nivel socioeconmico:_________________ Evaluador: ___________________________

II. MOTIVO DE LA CONSULTA III. QUIN LO REFIERE?

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IV. ANTECEDENTES ANAMNSTICOS Padece actualmente alguna RELEVANTES

enfermedad? Toma actualmente algn medicamento? Presenta anomalas en su apetito? Presenta anomalas en la vigilia o en el sueo? Ha recibido algn apoyo o tratamiento especfico? Qu o Cul? Quin lo atendi? Tiene problemas auditivos o visuales? Qu tipo de problemas? Tiene algn tipo de reacciones alrgicas con algn alimento, animal u otra cosa? Se la ha hecho alguna intervencin quirrgica? Ha padecido fiebre/convulsin? 4/17/12

V. COMTEXTO FAMILIAR

Qu personas componen su familia actual o donde viven? Cuntos miembros de la familia tienen un trabajo? Con qu otros grupos familiares se relacionan y con qu frecuencia? Cmo son las relaciones en familia? Qu actividades suelen realizar juntos como familia? Cmo es la relacin entre hermanos si los hay? Qu acontecimientos celebran juntos o son de mayor importancia para la familia?
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La escuela a la que asiste a qu distancia est del hogar? El nio se encuentra a gusto en su escuela? Las instalaciones escolares son adecuadas para su funcin? Tienen personal suficiente para las atenciones de los nios? Cmo es el barrio o zona donde est ubicada la escuela? Cmo se traslada el menor a la escuela? Cmo considera su desempeo escolar? Cmo es la relacin con sus compaeros y maestros? Cmo es su desempeo en la lectura? Cmo es su desempeo con la escritura? Con qu recursos materiales cuenta para hacer su tarea? Qu materia se le dificulta ms? Recibe algn tipo de apoyo extraescolar? Cmo es el grado de atencin o concentracin del menor? En la escuela 4/17/12 En otras actividades que requieren atencin o

VI. CONTEXTO A qu edad ingres a la escuela? ESCOLAR Ha repetido algn grado escolar?

Quines son sus amigos? Tiene especial admiracin por algo o alguien en particular? Forma parte de algn grupo o equipo adems del escolar? Tiene dificultades para adaptarse a nuevas situaciones o lugares? Tiene asignadas algunas responsabilidades asignadas en casa? Cmo es su relacin con los adultos? Cules son las conductas ms frecuentes que presenta el menor? En relacin con sus figuras de autoridad: En relacin con sus compaeros: Ante los conflictos: Ante sus responsabilidades: Obedece reglas:
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VII. CONTEXTO SOCIAL Con quines se relaciona con mayor frecuencia?

VIII. ANTECEDENTES DEL DESARROLLO Tuvo algn problema durante el embarazo?

Tom algn medicamento durante el embarazo? Consumi algn tipo de sustancia txica durante el embarazo? Existi algn problema en el parto? Tiene dificultades al dormir? Ha recibido algn apoyo o terapia especfica? Con qu profesional (es) acude? A qu edad sostuvo su cabeza? A qu edad pinz objetos? A qu edad comenz a gatear? A qu edad comenz a caminar? A qu edad comenz hablar? A qu edad comenz a controlar sus esfnteres? Cmo es un da tpico del nio? Pruebas aplicadas: Se le ha aplicado algn tipo de prueba o test? Cul/es? Dnde y quin lo evalu? Cul fue el diagnstico? Hubo alguna intervencin? Qu especialistas le intervinieron? 4/17/12 Se le dio seguimiento?

IX. HIPTESIS DIAGNOSTICA

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X. ORIENTACIONES PARA LA PROPUESTA CURRICULAR

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XI. OBSERVACIONES GENERALES

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