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Colestasia Intrahepática del Embarazo.

Dr. J. Hasbún.

Hospital Clínico
Universidad de Chile
Colestasia Intrahepática del Embarazo.

Esquema del Hepatocito en Colestasis (ME).

Sinusoide

Cambios en retículo endoplásmico

Vesículas con pigmentos


Lisosomas pigmentados
Perdida y edema de
microvellosidad
Golgi vacuolisado
Canalículo

Mitocondrias alteradas
Efectos de los Estrógenos sobre las membranas
canalicular y microsomal.

Sitios de Acción y Mecanismos propuestos

Receptores de Estrógenos
Membrana canalicular

↑ Contenido de ésteres de colesterol


↓ Fluidez

↓ Flujo biliar
N
↓ Transporte máximo de Ac. Biliares

Microsomas

Adenoma Hepático
↑ Actividad de transferasas (Acetil CoA) Hiperplasia Benigna Nodular
↑ Contenidos de ésteres de colesterol.

↓ Actividad de 7 α hidroxilasa
↓ Síntesis de colesterol.
Efectos de Estrógenos.

Efectos Fisiológicos.

Disminución del flujo biliar.


Disminución de la secreción de aniones orgánicos.
Disminución de la síntesis y secreción de ácidos biliares.

Síndromes Clínicos.

Colestasia Intrahepática del Embarazo.


Litiasis Biliar.

Hay controversia sobre la relación entre estrógenos e


hiperplasia benigna nodular del hígado.
Colestasia Intrahepática del Embarazo.

Mecanismos probables en la producción de bilis litogénica.

• Hepáticos.

Exceso de secreción de colesterol.

Disminución de la síntesis y secreción de ácidos biliares.

Disminución de la secreción de lecitina.

• Biliares.

Absorción selectiva de ácidos biliares y/o lecitina.

Vaciamiento biliar defectuoso.


Colestasia Intrahepática del Embarazo.

Sinusoide
Microvellosidades

Microsomas
Anatomía del Sistema ( Conjugación )
Biliar Intrahepático
Hepatocito

Canalículo
Dúctulo

Conducto Biliar
Interlobular Tríada Portal

Conducto Biliar
Septal
Colestasia Intrahepática del Embarazo.

Cirrosis Post Necrótica – Hepatitis Viral Hepatitis Alcohólica

Dubin Johnson, etc.

Teratoma con Sustitución C17 -- Embarazo ¿ Hodgkins?

Proliferación Clorpromazina -- Ictericia Benigna Recurrente


Celular

Cirrosis biliar primaría -- Atresia

Colangitis Esclerosante 1ª - 2ª -- Colangiocarcinoma


CIE

Producción de Acidos Biliares Primarios y Secundarios.

Ac. Ac. Secundario


Primario
OH OH
COOH COOH

HO OH HO
H H

Ácido Cólico Ácido Desoxicólico


Colesterol  17αHidroxicolesterol 3,7,12 - trihidroxicolánico 3,12 - diihidroxicolánico

COOH COOH

HO OH HO
H H
Ácido Quenodesoxicólico Ácido Litocólico
3,7- dihidroxicolánico 3-hidroxicolánico
CIE

Síntesis y Transporte Hepáticode Ácidos Biliares

Sangre Periférica

Acetato

Colesterol

Acido Biliar
No Conjugado
> 90%

Acido Biliar + TAU ó GLI


Conjugado

Ácido Biliar + Albúmina

Ácido Biliar - Albúmina Intracelular

Sangre Portal BILIS Canalículo Biliar


CIE

Síntesis y Transporte Intestinal


de Ácidos Biliares
Circulación Sistémica

Acetato
Colesterol
Ac. Biliares
0,5 gr/día

Vesícula Biliar
Circulación Portal

Yeyuno
Pool 3,5 grs

Ileon

0,5 gr /día
Colon
Colestasia Intrahepática del Embarazo.

Modelo Esquemático del Transporte Hepático


de Ácidos Biliares
Colestasia Intrahepática del Embarazo.

Etiología

Predisposición genética.

Defecto subyacente de transporte.

Factores concurrentes.
Colestasia Intrahepática del Embarazo.

Factores Concurrentes

Infección tracto urinario.

Embarazo gemelar.

Uso de hormonas esteroidales.

Enfermedad hepáticas.
Consultorio Alto Riesgo – Poli CIE
Relación Consultas (T/CIE) y época del año.

Mes Nº Consultas % Consultas


(T/CIE) CIE
Noviembre 467 / 43 10,57
Diciembre 551 / 56 10,18
Enero 609 / 66 10,83
Mayo 624 / 146 23,39
Junio 606 / 130 21,5
Julio 577 / 103 17,86
Colestasia Intrahepática del Embarazo.

Placenta : Ultraestructura de vellosidad terminal (ME).

Hiperplasia del sinciciotrofoblasto.

Hiperplasia del citotrofoblasto.

Dilatación de pliegues basales.

Dilatación del retículo endopásmico.

Reducción del espacio intervelloso.


Colestasia Intrahepática del Embarazo.
Frecuencia * y Riesgo Materno Fetal **.

Frecuencia.

Prurito : 14% en embarazadas de término.


Ictericia : 2,6 % en embarazadas de término.

Riesgo Materno.

Infección Urinaria : 25 – 30 %.
Toxemia : 10 %.
Embarazo Gemelar : 6 %.

Riesgo Fetal.

Mortinatalidad : 10 %.
Sufrimiento fetal : 25 – 30 %.
Prematurez : 25 %.

* Reyes H: 1969
** Osorio R : 1964-1968.
CIE
Colestasia Intrahepática del Embarazo.

Formas Clínicas *

CIE Moderada.

CIE Severa.

* Hasbun J, 1975.
Colestasia Intrahepática del Embarazo.

CIE Moderada.

Sólo prurito gravídico típico.


Colestasia Intrahepática del Embarazo.

CIE Severa ( Grave ).

Antecedentes.

CIE en embarazo anterior con mortinato, mortineonato, sufrimiento


fetal intraparto.

Enfermedad hepática crónica : Cirrosis biliar, Hepatitis Crónica.


Colestasia Intrahepática del Embarazo.

CIE Severa ( Grave ).

Embarazo Actual.

Comienzo precoz del prurito (< 32 sem).

Síntomas de parto prematuro.

Ictericia.

Meconio en líquido amniótico.


CIE Moderada

Policlínico Especializado
> 38 sem
Control Semanal CIE Moderada
33 %

Pesquisa Patología Tratamiento Pronostico de Parto


P.P. – Ictericia – SPP- Meconio Asociada

67%
Reposo Favorable Desfavorable
Decúbito Lateral
Dieta
Colestiramina
Fenobarbital

Interrupción por Interrupción


Indicación médica Espontánea
Hospitalización 39 % 61 %
Colestasia Intrahepática del Embarazo.

Casuística Hospital Clínico U. de Chile


Enero – Diciembre 1976

CIE Nº Casos
34%

MODERADA 44

SEVERA 86 66%

TOTAL 130
MODERADA
SEVERA
CIE MODERADA

Interrupción – Tipo de Parto – Apgar RN

Parto Vaginal Apgar RN


Interrupción Nº E F Ces <7 >7

Espontánea 27 20 6 1 0 27

Indicación 17 1 11 5 1 16
Médica

Total 44 21 17 6 1 43
CIE GRAVE

Interrupción – Tipo de Parto – Apgar RN

Parto Vaginal Apgar RN


Interrupción Nº E F Ces <7 >7

Espontánea 37 18 16 3 9 28

Indicación 49 13 7 29 12 37
Médica

Total 86 31 23 32 21 65
Colestasia en 3 Maternidades de Santiago.

Hosp. J.J. Aguirre Hosp. S.J. De Dios Hosp. P. J.

1976 1976 1980

Nº Casos 130 537 147

Op. Cesárea 29% 42% 59%

Mortinatos 0 14 5

Mortineonatos 0 15 2

Apgar < 7 22 33 ?
Colestasia Intrahepática del Embarazo.

Feto en situación clínica de riesgo.

Enfermedad materna grave.

Disminución o ausencia de movimientos fetales.

Ausencia persistente de reactividad.

Contractilidad uterina anormal.

Meconio en líquido amniótico.


Ictericia y Embarazo.

Frecuencia.

2 a 4 casos por 1.000.000 (en el mundo)

2 casos por 1.000 (chile)


Ictericia y Embarazo.

Frecuencia Relativa (Chile).

Ictericias concomitantes con el embarazo.


Litiasis biliar 40,3 %
Hepatitis viral 5,3 %
Misceláneas (drogas, etc) 0,7 %

Ictericias propias del embarazo.


Colestasia Intrahepaticas 50,2 %
Infección 3,0 %
Hígado graso agudo 0,5 %
Hígado Graso Agudo.

Atrofia Amarilla Aguda Obstétrica.

Enfermedad de Sheehan.
Colestasia Intrahepática del Embarazo.

20 años después......
Colestasia 1992 – 1998.
Frecuencia.

Partos 12.892 100 %

Colestasia 373 3%
Colestasia 1992 – 1998.
Edad Materna

N
120

Edades N % 100

15 – 20 35 9,4 80
21 – 25 105 28
60
26 – 30 113 30
31 – 35 71 19 40

36 – 40 35 9,4 20
41 – 45 14 3,8
0
15-20 21-25 26-30 31-35 36-40 41-45
Edades
Colestasia 1992 – 1998.
Edad Gestacional al Parto

N
180
160
E.G. N %
140
28 – 32 3 0,7 120
33 – 34 14 3,7 100

35 – 36 24 6,4 80
60
37 – 38 79 21,2
40
39 – 40 164 44 20
41 – 42 23 23,7 0
28-32 33-34 35-36 37-38 39-40 41-42
Edad Gestacional ( sem )
Colestasia 1992 – 1998.
Tipo de Parto.

Parto N %
P. Vaginal 175 46,6
Cesárea 201 53,4 Vaginal
47%
Cesarea
53%

Vaginal
Cesarea
Colestasia 1992 – 1998.
Peso de Nacimiento.

N 250

Peso N % 200

< 2500 33 8,7 150


2500 – 2999 76 20,2
100
3000 - 3999 234 62,2
50
> 4000 34 8,8
0
< 2500 2500 - 2999 3000 - 3999 > 4000
Pesos RN (grs)
Colestasia 1992 – 1998.
Apgar – Recién Nacido.

Puntaje Apgar 1 min Apgar 5 min


<7 8 % ( 28) 0,5 % (2)
7 – 10 92 % ( 345) 99,5 % (371)
González MC et al :

Intra hepatic cholestasis of pregnancy in


twin pregnancis.
I. Hepatology 9: 84 – 90, 1989.

CIE 10 % embarazos únicos.


20,9 % embarazos gemelar

Riego de recurrencia 70 %
Palma J, et al :

Effects of Ursodeoxycholic acid in patients with hepatic


cholestasis of Pregnancy.
Hepatology 15: 1043 – 1047, 1992.

Acido Ursodeoxicólico

450 mg/d – 1000 mg/d en 3 días V.O.


CIE – P.P. – Ácido Cólico

Respuesta Contráctil Miometrial a


Ocitocina in vivo.
Mínima dosis efectiva de
Ocitocina ( mU)
5

0
Control CIE
(n=7) (n=7)
Germain. AM et al
CIE – P.P. – Ácido Cólico

Curva dosis respuesta a Ocitocina in vitro.

Germain. AM et al
CIE – P.P. – Ácido Cólico

Curva dosis respuesta a Ocitocina con


ácido cólico.

Germain. AM et al
CIE
CIE