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ENFERMEDAD PELVICA

INFLAMATORIA

Dr. Roberto C. Inza


Enfermedad Pelvica Inflamatoria
Criterios Diagnósticos

Principales
Hipogastralgia con o sin Reacción
Peritoneal
Dolor al tacto vaginal en el área
anexial o a la movilización de cuello
uterino, con o sin masa palpable
Enfermedad Pelvica Inflamatoria
Criterios Diagnósticos

Secundarios
Masa Palpable
Masa Ecográfica
Recuento de Leucocitos > 10.000 / mm3
Hipertermia > 38 º
Detección de gonococo o clamidia a partir
de material de exudado endocervical
Eritrosedimentación elevada
Enfermedad Pelvica Inflamatoria
Criterios Diagnósticos

Culdocentesis
 Paciente enposición de Trendelemburg invertida
(por 10 a 20 minutos)
 Obtención de líquido para citología (PMN,
macrófagos)
 Líquido citrino: T. de ovario, quiste de ovario a
pedículo torcido)
 Líquido Serosanguíneo: hemoperitoneo,
embarazo ectópico
 Líquido seropurulento (piocito, células
inflamatoria) siempre cultivar
Enfermedad Pelvica Inflamatoria
Criterios Diagnósticos

Etapas Evolutivas
LOCAL Representa la puerta de entrada
PELVIANA Distribución loco-regional
GENERAL Sepsis
Enfermedad Pelvica Inflamatoria
Etiología

Primaria
DIU
Tampón
Maniobras (Bx cuello uterino, aspirado,
legrado, histeroscopía)
ETS (clamidia, gonococo)
Puerperal (relacionado más con el aborto
que con el parto)
Idiopática
Enfermedad Pelvica Inflamatoria
Etiología

Secundaria
Apendicitis
Diverticulitis
Obstrucción Intestinal
Sigmoiditis
El 25% de el EPI no son en realidad de
origen genital sino secunadrias

Importante rol de la
Enfermedad Pelvica Inflamatoria
Etiología

Microorganismos
Relacionados
Aerobios Gram (-)
Aerobios Gram (+)
Anaerobios Gram (-) o facultativos
Anaerobios Gram (+)
Gonococo
Clamidia
Micoplasma hominis
Enfermedad Pelvica Inflamatoria
Procedimientos Diagnósticos

Laboratorio Clínico
Diagnóstico Microbiológico
Ecografía Transvaginal
TAC y otros Dx por imágenes
Laparoscopía Diagnóstica
Radioisótopos Diagnósticos (trompas)
Enfermedad Pelvica Inflamatoria
EPI Mínima

Clínica
Movilización Dolorosa del Cuello Uterino
Antecedentes repetidos de dolor en ambos
ovarios
Febrícula
Enfermedad Pelvica Inflamatoria
EPI Mínima

Tratamiento
 Tratamiento ambulatorio (por ETS, DIU,
maniobras instrumentales) orientado a clamidia,
Micoplasma y gonococo
 Siempre tratamiento de consolidación orientado a
la clamidia
 Tetraciclinas, Macrólidos, Penicilámicos,
Quinolonas
 Siempre cualquier esquema por 14 a 28 días
Enfermedad Pelvica Inflamatoria
Tratamiento

Criterios Absolutos de
Internación (1)
Masa Palpable (absceso pelviano)
Tº > 38
Adolescente
Emabarazada
Alteración del estado general
Extensión del proceso al abdomen superior
(amenaza de ruptura de absceso)
Enfermedad Pelvica Inflamatoria
Tratamiento

Criterios Absolutos de
Internación (2)
Intolerancia digestiva
Imposibilidad de control a las 48 horas
Urgencia Quirúrgica (Abdomen Agudo
Quirúrgico)
EPI post aborto
Antecedentes de EPI
Enfermedad Pelvica Inflamatoria
Tratamiento

Criterios Relativos de
Internación
DIU (principalmente si fue colocado por uno;
aspecto médico legal)
Cuadro Iterativo (EPI minima)
Sin respuesta a las 48 horas de tratamiento
Diagnóstico incierto
Práctica institucional
Enfermedad Pelvica Inflamatoria
Tratamiento

Objetivos
Inmediato: mejoría clínica (dolor, fiebre,
masa pelviana)
Mediato
– Evitar secuelas
– Prevención del factor tuboperitoneal
(esterilidad)
– Embarazo ectópico
– Algias pélvicas crónicas
– Piosalpinx
Enfermedad Pelvica Inflamatoria
Tratamiento

Terapia de Ataque
 Ampicilina 500 mg cada 6 horas iv
 Gentamina 80 mg cada 8 horas iv
 Metronidazol 500 mg cada 8 horas iv

 Clindamicina 800 mg cada 6 horas iv


 Gentamina 1,5 mg/kg cada 8 horas iv

 Ciprofloxacina 500 mg cada 12 horas iv


 Metronidazol 500 mg cada 8 horas iv
 Ceftriaxona 1 gr cada 12 horas iv
 Metronidazol 500 mg cada 8 horas iv
Enfermedad Pelvica Inflamatoria
Tratamiento

Terapia de Ataque
Se mantiene cualquiera de estos esquemas
hasta cumplir 72 horas de remisión clínica
y no menos de cinco días
Con tolerancia a la vo una alternativa sería:
– Doxiciclina 100 mg cada 12 horas
– Clindamicina 450 mg cada 6 horas
Enfermedad Pelvica Inflamatoria
Tratamiento

Quinolonas
Tipos Indicaciones
Norfloxacina + + + Gonococo
Ciprofloxacina + + + Ureaplasma
Ofloxacina + + Micoplasma
Pefloxacina + + Clamidia
No para Treponema o
grupo GAMm
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Tratamiento

Macrólidos
Tipos Indicaciones
Eritromicina +++ Ureplasma
Roxitromicina +++ Clamidia
Azitromicina +++ GAMm
Claritromicina + Gonococo
+ Micoplasma
+ Treponema
Enfermedad Pelvica Inflamatoria
Tratamiento

Tetraciclinas
Tipos Indicaciones
Tetraciclina +++ Clamidia
Doxiciclina +++ Micoplasma
Minociclina +++ Ureaplasma
++ Gonococo
++ GAMm
++ Treponema
Enfermedad Pelvica Inflamatoria
Tratamiento

Consideraciones Importantes
(1)
 Existe hasta un 40 % de resistencia a
penicilámicos
 La dosis única intenta descolonizar el gonococo
 La etapa de consolidación del tratamiento, con
tetraciclinas o macrólidos, apunta a la clamidia y
el micoplasma
 En EPI mínima se acepta el uso de monodosis tal
cual para el gonococo
Enfermedad Pelvica Inflamatoria
Tratamiento

Consideraciones Importantes
(2)
 La duración de la etapa de consolidación en EPI
se acepta de 21 a 28 días
 Esquema para mejorar la tolerancia con
doxiciclina:
– 14 días 100 mg cada 12 horas + 14 días 100 mg por
día
– 7 días 100 mg cada 12 horas + 14 días 100 mg por
día
– 7 días 100 mg cada 12 horas + 21 días 100 mg por
Enfermedad Pelvica Inflamatoria
Tratamiento

Consideraciones Importantes
(3)
 En el resto de las entidades clínicas que reúnen
los criterios de EPI el tratamiento no debe ser
menor a los 10 días
 En formas severas de EPI la etiología en general
es polimicrobiana
 Luego de finalizado el tratamiento en forma
ambulatoria o con internación, se deberá
investigar a los siete días la presencia de
gonococo y a la las 6 semanas de clamidia
Enfermedad Pelvica Inflamatoria
Tratamiento
Causas de Fracaso de Tratamiento
ATB (1)
 No debiera indicarse un esquema ATB mayor sin
un diagnóstico preciso de EPI, ya que hasta un
25 % de EPI no lo son
 Ante el fracaso de un esquema ATB bien
cumplido en 48 a 72 horas deberá investigarse el
abdómen por vía laparoscópica o laparotómica
 Ejemplos de esquemas ATB insuficientes:
– Enterococo no cubierto con clindamicina y gentamina
(agregar penicilámicos)
– Anaerobios con cefalosporinas (agregar metronidazol
Enfermedad Pelvica Inflamatoria
Tratamiento
Causas de Fracaso de Tratamiento
ATB (2)
Tromboflebitis pelviana, en general en
relación con gram (+): peptoestreptococo,
peptococo
Constitución de un absceso con tumor
fluctuante mayor o igual a los 8 cm
(alrededor de 100 cm3)
El diagnóstico diferencial es con asas de
intestino delgado o epiplón adherido al
Enfermedad Pelvica Inflamatoria
Tratamiento
Metodología frente al Absceso
Tuboovárico
Con sospecha de ruptura
– Compensar
– ATB
– Cirugía
Sin sospecha de ruptura
– Similar al anterior + Tratamiento para
anaerobios
– Cirugía
• Colpotomía + Drenaje
Enfermedad Pelvica Inflamatoria
Tratamiento Quirúrgico

Indicaciones
Falta de respuesta al tratamiento
médico
Tumoración fluctuante
Colección purulenta de 8 cm de
diámetro
Ruptura de absceso
Enfermedad Pelvica Inflamatoria
Tratamiento Quirúrgico
Via Vaginal
Indicación
– Tumor palpable en fondo de saco posterior
– Tumor medial
– Tumor que desplaza el recto en sentido
posterior
Aspectos Técnicos
– Colpotomía posterior y drenaje
– Existe hasta un 50% de fracaso que se debe a
que los abscesos son tabicados con evacuación
parcial de los mismos
Enfermedad Pelvica Inflamatoria
Tratamiento Quirúrgico

Via Abdominal (1)


Indicación
– Absceso en pelvis superior
– Fracaso de la via vaginal
– EPI crónica con reagudización
– Secuelas de EPI (dolor crónico, esterilidad,
cuadros obstructivos)
Enfermedad Pelvica Inflamatoria
Tratamiento Quirúrgico
Via Abdominal (2)
 Aspectos Técnicos
– Evacuación de las colecciones purulentas
– Lavado del lecho con solución Ringer, la congestión
del peritoneo facilita el intercambio iónico
– Cuidado: la sc fisiológica en exceso puede producir
hipokalemia
– Resecciones mínima, sólamente los tejidos con
vitalidad comprometida
– Criterio conservador: en la actualidad la FA ha
cambiado el concepto de la cirugía conservadora
(dejar utero y ovarios en ausencia de trompas)
– En paciente con paridad cumplida proteger la función
hormonal